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Hipernatremia

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Flávia Helena da Silva 
 
Nefrologia – Distúrbios eletrolíticos 
 
Solutos permeantes e impermeantes 
Solutos permeantes são aqueles que contribuem para aumentar a osmolalidade do 
plasma. Entretanto, não induzem qualquer movimento de água porque têm livre 
trânsito através das membranas celulares. É o caso da ureia e a glicose. 
Solutos impermeantes não cruzam a membrana celular com facilidade e são capazes 
de produzir gradiente osmótico e induzir a passagem da água por aquelas 
membranas. Como o sódio, seu principal representante. 
 
A água corpórea total corresponde a aproximadamente 60% do peso de um indivíduo 
adulto normal do sexo masculino. Deste total, 2/3 está no espaço intracelular e 1/3 
corresponde ao espaço extracelular. Assim, um indivíduo de 70 kg apresenta 42L de 
água dos quais 14L estão no extracelular (20% do peso corpóreo). A manutenção da 
osmolaridade plasmática requer um balanço preciso entre a quantidade de água livre 
de solutos ingerida e a quantidade de água perdida pelo organismo. A quantidade de 
água ingerida é regulada pelo mecanismo da sede e a quantidade de água perdida 
ocorre pela via renal e por vias extrarrenais. 
 
Tonicidade Plasmática: efeito que um fluido tem sobre o volume celular. Assim, a 
hipertonicidade, resultante do aumento da concentração de solutos impermeantes no 
VEC, causa uma desidratação do VIC pela saída de água da célula para o VEC uma 
vez que ela está com a osmolaridade menor do que a do meio que a envolve (VEC). 
Hipotonicidade é quando há diminuição da concentração dos solutos impermeantes no 
VEC que resulta em um edema do volume intracelular pela entrada de água na célula 
que está com a osmolaridade maior do que a do VEC. 
 
Regulação do balanço de sódio: importante na manutenção do volume circulante 
efetivo e do volume extracelular, porque o sódio é o principal íon extracelular. Então, 
alterações em sua concentração acarretam movimento de água, o que pode alterar o 
volume circulante. Obs: se as quantidades tanto de água quanto de sódio aumentarem 
ou diminuírem, a concentração pode permanecer normal, depende da proporção. 
 
Controle renal da excreção de sódio (SRAA e PNA) - Sistema renina 
angiotensina aldosterona: Quando há redução do volume circulante, é liberada a 
renina que transforma angiotensina, provocando a liberação de aldosterona, o que 
aumenta a concentração de Na, que atrai água para o volume circulante. Já o 
peptídeo natriurético, quando há muito volume circulante, ocorre à distensão do átrio 
direito, provocando a liberação desse peptídeo, fazendo com que o rim perca Na, 
dessa forma libera água também, para regulação da volemia. 
 
ADH – mecanismo da sede: Por exemplo, quando estamos sentido calor, ocorre a 
transpiração, ocasionando aumento da osmolaridade e provocando a sede. Com 
isso, se houver queda volêmica, o ADH começa agir no túbulo coletor aumentando a 
reabsorção de água. A furosemida bloqueia este receptor, então ela diminui a 
concentração de Na medular. Liberando Na+ na urina, juntamente com a água. 
Flávia Helena da Silva 
 
Balanço negativo de água livre  aumento da osmolaridade plasmática  
osmorreceptores  aumento da sede  aumento ingestão de água  retenção de 
água  normalização da osmolaridade. 
 
Um balanço negativo de água induz uma aquisição de água pelo corpo e um 
balanço positivo de água provoca perda de água. 
 
Ação do ADH no sistema renal: Altera o coeficiente da permeabilidade hidráulica 
glomerular (kf) sem alterar a filtração glomerular; Participa do crescimento das células 
mesangiais; Aumenta a capacidade de concentrar a urina por ação estimulatória do 
cotransportador Na+ -K+ -2Cl– presente nas células da porção espessa ascendente 
da alça de Henle e na permeabilidade a água nas células do ducto coletor; Modula a 
acidificação urinária devido à ação no trocador Na+ -H+ luminal; • Aumenta a 
reabsorção dos íons divalentes como o cálcio e o magnésio. 
 
HIPERNATREMIA 
 
A hipernatremia (Na > 145 mEq/L) é o parâmetro laboratorial que expressa e 
quantifica o estado hiperosmolar, já que o sódio é o principal elemento da 
osmolaridade extracelular. Ocorre pela perda de água livre corporal, onde o sódio 
plasmático se concentra. Por isso, é correto dizer que a hipernatremia é a definição 
mais precisa do estado de desidratação (perda de água). 
As hipernatremias podem ser classificadas de acordo com a volemia em: 
hipernatremia hipovolêmica, hipernatremia euvolêmica e hipernatremia 
hipervolêmica. 
 
CAUSAS DE HIPERNATREMIA 
(1) Perda de água livre ou de fluidos hipotônicos; (Hipernatremias 
hipovolêmicas) 
(2) Incapacidade de ingerir ou ter acesso a líquidos; (Hipernatremias 
euvolêmicas) 
(3) Redução patológica da ingestão de água (hipodipsia) (Hipernatremias 
euvolêmicas) 
(4) Ingestão de quantidades excessivas de sal ou ganho de soluções eletrolíticas 
hipertônicas (Hipernatremias hipervolêmicas). 
 
Hipernatremias hipovolêmicas: são decorrentes das perdas de água e sódio, sendo 
que as perdas hídricas são maiores do que as dos eletrólitos. Estas perdas podem ser 
devidas a causas renais (diurese osmótica, pós- obstrução, doença tubulointersticial) e 
extrarrenais (queimadura, diarreia, fístulas no sistema digestório). A situação clínica 
mais frequente de hipernatremia hipovolêmica é a que ocorre nos pacientes 
portadores de diabetes melito do tipo 2 descompensado. Devido à hiperglicemia, 
estes pacientes apresentam intensa diurese osmótica com perdas hídricas superiores 
à dos eletrólitos. O tratamento consiste na administração da insulina e na reposição 
rápida da volemia através da expansão do volume extracelular com solução salina 
isotônica. Como as hipernatremias hipovolêmicas geralmente são crônicas, a correção 
deste distúrbio não deve ser feita em um tempo inferior a 48 h. 
Flávia Helena da Silva 
 
Perda de Água Livre: Está entre as causas mais comuns de perda de água livre e 
hipernatremia. O suor é um líquido hipotônico, por conter concentrações eletrolíticas 
muito baixas. A exposição a ambientes quentes é uma causa comum de desidratação 
hipertônica em lactentes e idosos. Exercícios físicos prolongados e extenuantes, febre 
alta diária, queimaduras, todos são importantes causas de perda de água livre, com 
uma perda geralmente desprezível de eletrólitos. 
Perda de Fluidos Hipotônicos: São causas de hipernatremia por perda de fluidos 
que, embora sejam hipotônicos, possuem uma quantidade apreciável de eletrólitos, 
causando, portanto, hipovolemia e hipocalemia. 
Diarreia Osmótica: a presença em grande quantidade de uma substância alimentar 
não absorvível pelo trato gastrointestinal causa diarreia por efeito osmótico. O líquido 
diarreico, neste caso, contém baixas concentrações de sódio e potássio. A perda de 
água em excesso à perda eletrólitos leva à hipernatremia. 
Poliúria Osmótica: existem três situações conhecidas de poliúria osmótica. A 
principal e mais comum é o diabetes mellitus. Uma glicemia > 180 mg/dl excede o 
limiar renal de reabsorção da glicose, gerando glicosúria. A glicose é uma substância 
osmótica que leva a água consigo. A urina, portanto, fica rica em glicose e água, mas 
pobre em sódio. A consequência é a perda de água em excesso ao sódio, causando 
hipernatremia. Após a reposição de insulina e correção da hiperglicemia, a 
hipernatremia aparece, demonstrando o real déficit de água livre desses pacientes 
 
Hipernatremias euvolêmicas: ocorrem quando há diminuição da quantidade de água 
no organismo. Este distúrbio pode acontecer em duas situações: (1) em indivíduos que 
não ingerem água por alterações no centro da sede como ocorre nos idosos; ou (2)