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Flávia Helena da Silva Nefrologia – Distúrbios eletrolíticos Solutos permeantes e impermeantes Solutos permeantes são aqueles que contribuem para aumentar a osmolalidade do plasma. Entretanto, não induzem qualquer movimento de água porque têm livre trânsito através das membranas celulares. É o caso da ureia e a glicose. Solutos impermeantes não cruzam a membrana celular com facilidade e são capazes de produzir gradiente osmótico e induzir a passagem da água por aquelas membranas. Como o sódio, seu principal representante. A água corpórea total corresponde a aproximadamente 60% do peso de um indivíduo adulto normal do sexo masculino. Deste total, 2/3 está no espaço intracelular e 1/3 corresponde ao espaço extracelular. Assim, um indivíduo de 70 kg apresenta 42L de água dos quais 14L estão no extracelular (20% do peso corpóreo). A manutenção da osmolaridade plasmática requer um balanço preciso entre a quantidade de água livre de solutos ingerida e a quantidade de água perdida pelo organismo. A quantidade de água ingerida é regulada pelo mecanismo da sede e a quantidade de água perdida ocorre pela via renal e por vias extrarrenais. Tonicidade Plasmática: efeito que um fluido tem sobre o volume celular. Assim, a hipertonicidade, resultante do aumento da concentração de solutos impermeantes no VEC, causa uma desidratação do VIC pela saída de água da célula para o VEC uma vez que ela está com a osmolaridade menor do que a do meio que a envolve (VEC). Hipotonicidade é quando há diminuição da concentração dos solutos impermeantes no VEC que resulta em um edema do volume intracelular pela entrada de água na célula que está com a osmolaridade maior do que a do VEC. Regulação do balanço de sódio: importante na manutenção do volume circulante efetivo e do volume extracelular, porque o sódio é o principal íon extracelular. Então, alterações em sua concentração acarretam movimento de água, o que pode alterar o volume circulante. Obs: se as quantidades tanto de água quanto de sódio aumentarem ou diminuírem, a concentração pode permanecer normal, depende da proporção. Controle renal da excreção de sódio (SRAA e PNA) - Sistema renina angiotensina aldosterona: Quando há redução do volume circulante, é liberada a renina que transforma angiotensina, provocando a liberação de aldosterona, o que aumenta a concentração de Na, que atrai água para o volume circulante. Já o peptídeo natriurético, quando há muito volume circulante, ocorre à distensão do átrio direito, provocando a liberação desse peptídeo, fazendo com que o rim perca Na, dessa forma libera água também, para regulação da volemia. ADH – mecanismo da sede: Por exemplo, quando estamos sentido calor, ocorre a transpiração, ocasionando aumento da osmolaridade e provocando a sede. Com isso, se houver queda volêmica, o ADH começa agir no túbulo coletor aumentando a reabsorção de água. A furosemida bloqueia este receptor, então ela diminui a concentração de Na medular. Liberando Na+ na urina, juntamente com a água. Flávia Helena da Silva Balanço negativo de água livre aumento da osmolaridade plasmática osmorreceptores aumento da sede aumento ingestão de água retenção de água normalização da osmolaridade. Um balanço negativo de água induz uma aquisição de água pelo corpo e um balanço positivo de água provoca perda de água. Ação do ADH no sistema renal: Altera o coeficiente da permeabilidade hidráulica glomerular (kf) sem alterar a filtração glomerular; Participa do crescimento das células mesangiais; Aumenta a capacidade de concentrar a urina por ação estimulatória do cotransportador Na+ -K+ -2Cl– presente nas células da porção espessa ascendente da alça de Henle e na permeabilidade a água nas células do ducto coletor; Modula a acidificação urinária devido à ação no trocador Na+ -H+ luminal; • Aumenta a reabsorção dos íons divalentes como o cálcio e o magnésio. HIPERNATREMIA A hipernatremia (Na > 145 mEq/L) é o parâmetro laboratorial que expressa e quantifica o estado hiperosmolar, já que o sódio é o principal elemento da osmolaridade extracelular. Ocorre pela perda de água livre corporal, onde o sódio plasmático se concentra. Por isso, é correto dizer que a hipernatremia é a definição mais precisa do estado de desidratação (perda de água). As hipernatremias podem ser classificadas de acordo com a volemia em: hipernatremia hipovolêmica, hipernatremia euvolêmica e hipernatremia hipervolêmica. CAUSAS DE HIPERNATREMIA (1) Perda de água livre ou de fluidos hipotônicos; (Hipernatremias hipovolêmicas) (2) Incapacidade de ingerir ou ter acesso a líquidos; (Hipernatremias euvolêmicas) (3) Redução patológica da ingestão de água (hipodipsia) (Hipernatremias euvolêmicas) (4) Ingestão de quantidades excessivas de sal ou ganho de soluções eletrolíticas hipertônicas (Hipernatremias hipervolêmicas). Hipernatremias hipovolêmicas: são decorrentes das perdas de água e sódio, sendo que as perdas hídricas são maiores do que as dos eletrólitos. Estas perdas podem ser devidas a causas renais (diurese osmótica, pós- obstrução, doença tubulointersticial) e extrarrenais (queimadura, diarreia, fístulas no sistema digestório). A situação clínica mais frequente de hipernatremia hipovolêmica é a que ocorre nos pacientes portadores de diabetes melito do tipo 2 descompensado. Devido à hiperglicemia, estes pacientes apresentam intensa diurese osmótica com perdas hídricas superiores à dos eletrólitos. O tratamento consiste na administração da insulina e na reposição rápida da volemia através da expansão do volume extracelular com solução salina isotônica. Como as hipernatremias hipovolêmicas geralmente são crônicas, a correção deste distúrbio não deve ser feita em um tempo inferior a 48 h. Flávia Helena da Silva Perda de Água Livre: Está entre as causas mais comuns de perda de água livre e hipernatremia. O suor é um líquido hipotônico, por conter concentrações eletrolíticas muito baixas. A exposição a ambientes quentes é uma causa comum de desidratação hipertônica em lactentes e idosos. Exercícios físicos prolongados e extenuantes, febre alta diária, queimaduras, todos são importantes causas de perda de água livre, com uma perda geralmente desprezível de eletrólitos. Perda de Fluidos Hipotônicos: São causas de hipernatremia por perda de fluidos que, embora sejam hipotônicos, possuem uma quantidade apreciável de eletrólitos, causando, portanto, hipovolemia e hipocalemia. Diarreia Osmótica: a presença em grande quantidade de uma substância alimentar não absorvível pelo trato gastrointestinal causa diarreia por efeito osmótico. O líquido diarreico, neste caso, contém baixas concentrações de sódio e potássio. A perda de água em excesso à perda eletrólitos leva à hipernatremia. Poliúria Osmótica: existem três situações conhecidas de poliúria osmótica. A principal e mais comum é o diabetes mellitus. Uma glicemia > 180 mg/dl excede o limiar renal de reabsorção da glicose, gerando glicosúria. A glicose é uma substância osmótica que leva a água consigo. A urina, portanto, fica rica em glicose e água, mas pobre em sódio. A consequência é a perda de água em excesso ao sódio, causando hipernatremia. Após a reposição de insulina e correção da hiperglicemia, a hipernatremia aparece, demonstrando o real déficit de água livre desses pacientes Hipernatremias euvolêmicas: ocorrem quando há diminuição da quantidade de água no organismo. Este distúrbio pode acontecer em duas situações: (1) em indivíduos que não ingerem água por alterações no centro da sede como ocorre nos idosos; ou (2)
