APRENDIZAGEM MOTORA APÓS LESÃO ENCEFÁLICA NO PACIENTE ADULTO APLICABILIDADE NA REABILITAÇÃO

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APRENDIZAGEM MOTORA APÓS LESÃO ENCEFÁLICA NO
PACIENTE ADULTO: APLICABILIDADE NA REABILITAÇÃO
CAMILA TORRIANI­PASIN
GISELE CARLA DOS SANTOS PALMA
TATIANA BELINE DE FREITAS
■ INTRODUÇÃO
A fisioterapia tem procurado embasar sua atuação de forma que os objetivos do tratamento, os métodos de intervenção e os programas de reabilitação sejam organizados de modo
cientificamente consistente. Essa conduta busca garantir um corpo de conhecimentos que a consolide como uma profissão academicamente orientada.
Os esforços no embasamento das intervenções em fisioterapia têm avançado nas últimas décadas, o que se reflete no aumento das produções científicas, possibilitando ao profissional
melhorar sua prática e se aproximar mais da ciência, aplicando na prática clínica os conhecimentos produzidos.
No âmbito da fisioterapia neurofuncional, a produção científica se mostra em amplo crescimento nos últimos 10 anos. No entanto, o corpo de conhecimentos produzidos até o momento
ainda  é  insuficiente  para  responder  a  muitas  perguntas  encontradas  na  prática  e  dar  respaldo  para  a  explicação  das  alterações  no  controle  motor  dos  pacientes  com  déficits
neurológicos.
As ciências básicas podem oferecer suporte ou fornecer  insights para as  intervenções em fisioterapia neurofuncional, a área de comportamento motor é uma das mais próximas
para explicar os fenômenos encontrados na prática clínica.
O comportamento motor é dividido em três subáreas, que podem ser aplicadas na prática da fisioterapia neurofuncional, a saber:
 
controle motor;
desenvolvimento motor;
aprendizagem motora.
Neste artigo, será abordada, de forma mais ampliada, a aplicação dos conceitos de aprendizagem motora na intervenção de pacientes com danos neurológicos.
As investigações em aprendizagem motora são caracterizadas como pesquisas de natureza básica comportamental. Contudo, em função de o nível comportamental ser intermediário de
análise,  existe  grande  correspondência  entre  a  aprendizagem motora  e  a  intervenção profissional.   Ao  observar  o  comportamento motor  dos  pacientes,  os  fisioterapeutas  fazem a
avaliação, planejam o tratamento e realizam os ajustes necessários nos movimentos e nas funções trabalhadas.
Existem dois aspectos que impulsionam o fortalecimento da relação entre os conhecimentos da área de aprendizagem motora e as intervenções da reabilitação de indivíduos pós­
lesão neurológica:
 
o  aumento  das  evidências  sobre  a  neuroplasticidade  induzida  pela  prática,  o  que  permite  a  formulação  da  hipótese  de  que  as  adaptações  no  sistema  nervoso  central
possibilitariam a reaquisição da habilidade motora prejudicada pela lesão encefálica, fazendo com que o indivíduo seja capaz de reaprender;
o fato de a estrutura das sessões de reabilitação dos pacientes ser provida de inúmeros fatores que se enquadram nas linhas de investigação da área de aprendizagem motora.
A  compreensão  dos  conhecimentos  da  subárea  de  aprendizagem motora  se mostra  promissora  e  aplicável  aos  profissionais  da  reabilitação,  em  especial,  aos  fisioterapeutas  que
trabalham na área neurofuncional.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
identificar os conceitos atuais sobre o fenômeno da aprendizagem motora e sua aplicabilidade clínica na fisioterapia neurofuncional;
reconhecer os conceitos de estágios de aprendizagem e as relações entre o paciente com lesão neurológica e um aprendiz em estágios iniciais de aprendizagem;
indicar os testes para verificar a ocorrência de aprendizagem e a forma como eles podem ser utilizados na intervenção neurofuncional;
identificar os fatores que afetam a aprendizagem motora de adultos com lesão neurológica;
reconhecer os fatores que afetam a aprendizagem de habilidades motoras de pacientes com lesão neurológica, a partir das evidências científicas de estudos com sujeitos saudáveis
e com lesão neurológica;
indicar  como  os  fatores  que  afetam  a  aprendizagem  de  habilidades  motoras  de  pacientes  com  lesão  neurológica  podem  ser  utilizados  adequadamente  em  uma  sessão  de
fisioterapia, a fim de torná­la mais efetiva.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
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(home)
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■ APRENDIZAGEM MOTORA: CARACTERÍSTICAS, TEORIAS E PRESSUPOSTOS
A aprendizagem motora  como  fenômeno é  uma  série  de  processos  associados  com a  prática  e/ou  a  experiência  que  levam a  uma mudança  relativamente  permanente  na
capacidade de desempenhar uma habilidade motora.
A aprendizagem motora é investigada pelos pesquisadores da área sob dois aspectos:
 
análise dos mecanismos e dos processos subjacentes às mudanças no comportamento motor como resultado da prática, por meio da investigação de teorias e abordagens;
verificação dos fatores que afetam a aquisição de habilidades motoras.
As habilidades motoras são tarefas com finalidade específica e que exigem movimentação voluntária.
Em  princípio,  parece  prudente  propor  a  reflexão  terminológica  de  “aprendizagem motora”  e  “reaprendizagem motora”.  Ambas  as  expressões  têm  sido  utilizadas  na  literatura  para
expressar o mesmo fenômeno, o que causa inconsistência na interpretação.
No caso de indivíduos com disfunção neurológica, o uso da expressão “aprendizagem motora” melhor reflete a aprendizagem de tarefas das quais o sujeito não possui experiências
práticas anteriores. Por outro lado, “reaprendizagem motora” poderia refletir a reaquisição de padrões predeterminados de movimento de que, anteriormente à lesão, o sujeito possuía
experiência prática.
A aprendizagem motora pode ser observada em fases ou estágios descritos por diferentes autores, apresentados a seguir. Fitts e Posner  propõem três estágios para esse processo,
conforme traz o Quadro 1.
Quadro 1
ESTÁGIOS DO PROCESSO DE APRENDIZAGEM MOTORA
Estágio Descrição Exemplo
Cognitivo Fase em que o aprendiz é engajado em processos cognitivos, e a
compreensão de características da tarefa é fundamental. Nesse
estágio, o aprendiz busca respostas para as seguintes perguntas:
 
qual é o objetivo da tarefa?
qual é o melhor posicionamento corporal para a execução da
tarefa?
quais são as etapas da tarefa?
 
Como tem poucas informações sobre a tarefa e ainda está
traçando estratégias para melhor executá­la, o aprendiz comete
grande quantidade de erros no desempenho, que é inconsistente.E
ele não é capaz de identificar tampouco de corrigi­los. O estágio
cognitivo é a fase propícia para o fornecimento de dicas e
instruções adequadas, já que o aprendiz procura conhecer melhor
a tarefa. Posteriormente, elas não serão necessárias para
desempenhá­la.
Paciente pós­acidente vascular cerebral (AVC) que reaprende uma tarefa de passar de deitado para sentado na
cama. Nos estágios iniciais, fase cognitiva, o paciente tenta traçar um plano avaliando se é melhor virar de lado antes
de levantar ou levantar sem passar pelo decúbito lateral; se considera mais seguro virar sobre o lado comprometido
ou se deve virar sobre o lado menos comprometido. No momento inicial, o paciente está engajado cognitivamente,
tentando planejar as etapas da ação, e a atenção está totalmente voltada para o plano motor. Realiza várias
tentativas de execução da ação de formas diferentes e apresenta muitos erros, não sabendo, por vezes, explicá­los,
pois necessita selecionar um programa motor adequado para solucionar o problema motor.
Associativo O aprendiz começa a desenvolver a capacidade de detecção e
correção dos erros.  Nesse estágio, os erros grosseiros do início
da aquisição da habilidade, como sequências de ações erradas e
respostas a estímulos incorretos, são gradualmente eliminados.
Concomitantemente, há padronização espaço­temporal nas ações
motoras e, emconsequência, nota­se melhora do desempenho.
Observando o desempenho do paciente exemplificado na tarefa anterior, no estágio associativo, a quantidade de
erros diminui, e o paciente já tem uma estratégia para a tarefa; no entanto, ainda há momentos em que ele a executa
de forma incorreta. Nesse estágio, a atenção necessária à execução do movimento não é tão grande; entretanto, em
caso de erro, há esforço para detectá­lo.
Final
ou
autônomo
Ocorre após período prolongado de prática. É caracterizado pela
diminuição da atenção e da demanda de processamento de
informações para a realização da habilidade, de forma que o
indivíduo passa a se engajar simultaneamente em uma segunda
tarefa. Nesse estágio, o desempenho é consistente, e o
mecanismo de detecção e correção de erros está bem
desenvolvido.
O paciente em questão realiza muito bem a tarefa, quase sem erros, consegue levantar­se conversando com a
esposa ou carregando um copo de água, por exemplo, de forma a não afetar a execução da tarefa.
Entende­se como aprendiz, neste artigo, a figura central em todas as experiências de aprendizagem.
A aprendizagem motora se inicia com a compreensão da tarefa (fase cognitiva), etapa em que a atenção é essencial, e termina com a estabilização do comportamento (fase
autônoma), na qual o nível de atenção necessário é muito baixo a ponto de ser possível acrescentar mais uma tarefa, sem prejudicar a tarefa inicial.
Também com o intuito de classificar em fases a aquisição de uma habilidade, Adams  propôs dois estágios: verbal­motor e motor (Quadro 2).
Quadro 2
FASES DE AQUISIÇÃO DE UMA HABILIDADE
Estágio Descrição
Verbal­motor Consiste, essencialmente, no fato de o aprendiz reproduzir verbal e/ou mentalmente as características que compõem a habilidade executada com o intuito de favorecer sua realização.
Motor Não há mais a necessidade da reprodução verbal ou mental.
De  forma sucinta, é esperado que o aprendiz passe pelos estágios ou  fases de aprendizagem descritos e apresente melhora gradual no seu desempenho. Assim, a aprendizagem
motora  é  inferida  com  base  na  observação do desempenho,  pois  as  mudanças  decorrentes  desse  processo  acontecem  internamente,  mas  são  refletidas  no  desempenho.  As
mudanças podem ser vistas como aperfeiçoamento do desempenho, envolvendo a fluência do movimento, a diminuição do erro e do tempo para execução da tarefa.
Cabe  diferenciar  a  aprendizagem  das  mudanças  no  desempenho.  Desempenho  é  um  comportamento  observável,   transitório,   um  conjunto  de  características  de
comportamento e rendimento de um indivíduo em especial comparado a metas definidas. Já a aprendizagem motora é inferida com base nas mudanças no desempenho, sendo
considerada relativamente permanente e adaptável.
O fisioterapeuta deve identificar em qual estágio seu paciente se encontra para cada habilidade ou tarefa praticada e oferecer condições de auxiliá­lo na busca das estratégias mais
adequadas para a resolução de problemas em cada uma das fases.
A aprendizagem é inferida por meio do desempenho em dois testes: teste de retenção e de transferência (Quadro 3).
Quadro 3
TESTES DE RETENÇÃO E DE TRANSFERÊNCIA
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Teste Definição Considerações
Teste de
retenção
Consiste em fazer com que o indivíduo desempenhe
uma habilidade já praticada, em um momento posterior
à aquisição,  após um período sem prática.  Esse
teste avalia a extensão em que a habilidade é retida
pelo aprendiz durante o intervalo de retenção (no
intervalo entre as sessões, por exemplo), refletindo a
força da representação da habilidade adquirida na
memória ao longo do tempo.
Pode ser utilizado na fisioterapia neurofuncional, de modo que o profissional deve inserir o teste de retenção da habilidade
praticada em uma sessão em outros momentos subsequentes, como a sessão seguinte ou um mês depois. Para exemplificar,
é possível testar a retenção de uma tarefa, como a de passar de deitado para sentado, nas mesmas condições de prática
oferecidas na sessão (no tablado), após duas sessões sem prática, sem nenhum tipo de dica. O fisioterapeuta deve selecionar
a tarefa a ser praticada e avaliar o desempenho do paciente antes do início da prática e após algum tempo sem prática (nas
sessões seguintes ou um tempo depois), sem fornecer dicas ou modificações ambientais.
Teste de
transferência
Consiste na avaliação da capacidade de generalização
ou adaptação do comportamento a mudanças no
contexto ou em algum parâmetro característico da
tarefa. Um indivíduo é beneficiado pela transferência
tornando­se capaz de praticar a tarefa aprendida em um
contexto diferente do praticado.
O teste de transferência informa se a prática realizada na fase de aquisição foi capaz de produzir um nível de aprendizagem
que prepara o aprendiz para uma situação de pós­aquisição, diferente daquela anteriormente praticada, refletindo a
flexibilidade da memória motora.  De forma aplicada, é também interessante testar o desempenho do paciente em uma
situação similar àquela praticada em terapia, modificando­se o ambiente ou a situação de utilização da habilidade motora
(realizando a passagem de deitado para sentado no sofá, por exemplo). Assim, torna­se possível inferir a capacidade de
generalização adquirida pelo paciente e, portanto, favorecer a independência funcional. Testar o desempenho de uma
habilidade motora em uma situação similar à situação praticada em terapia, incluindo modificações ambientais ou estruturais
na tarefa, é fundamental.
 
1. Quais são as três subáreas do comportamento motor?
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre os conceitos de aprendizagem motora, analise as afirmativas.
I – As pesquisas na área são caracterizadas por pesquisas básicas comportamentais.
II – A aprendizagem motora é a única subárea do comportamento motor aplicável à atuação do fisioterapeuta neurofuncional.
III – A aprendizagem motora é inferida com base nas mudanças no desempenho, sendo considerada relativamente permanente e adaptável.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
3. Considerando as definições relacionadas à aprendizagem motora, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) As habilidades motoras são tarefas com finalidade específica a ser atingida e que exigem movimentação voluntária.
(  ) No caso de indivíduos com disfunção neurológica, a expressão aprendizagem motora melhor reflete a aprendizagem de tarefas das quais o sujeito não possui experiências
práticas anteriores.
(  ) No caso de indivíduos com disfunção neurológica, o termo “reaprendizagem motora” relaciona­se à reaquisição de padrões predeterminados de movimento, dos quais,
anteriormente à lesão, o sujeito possuía experiência prática.
(  ) O aprendiz é a figura secundária em todas as experiências de aprendizagem.
A sequência correta é:
 
A) F – F – V – F
B) F – V – V – F
C) V – F – F – V
D) V – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
4. Quais são os três estágios da aprendizagem motora segundo Fitts e Posner? Dê exemplos de como poderia ser a atuação da fisioterapia neurofuncional em cada fase.
Confira aqui a resposta
 
5. Defina aprendizagem motora e diferencie­a do desempenho.
Confira aqui a resposta
 
6. Considerando os testes de aprendizagem de retenção e transferência, assinale a alternativa correta.
A) O teste de retenção foca a capacidade de generalização ou adaptação do comportamento a mudanças no contexto ou em algum parâmetro característico da tarefa.
B) No teste de retenção, a extensão em que a habilidade é retida pelo aprendiz durante o intervalo de retenção (no intervalo entre as sessões, por exemplo) é avaliada.
C) No teste de transferência, o indivíduo desempenha umahabilidade já praticada, em um momento anterior à aquisição, após um período sem prática.
D) O teste de transferência informa se a prática realizada na fase de aquisição foi capaz de produzir um nível de aprendizagem que prepara o aprendiz para uma situação de
pós­aquisição, igual à anteriormente praticada.
Confira aqui a resposta
 
■ FATORES QUE AFETAM A APRENDIZAGEM MOTORA E APLICAÇÕES PARA A PRÁTICA
Diversos  são  os  fatores  que  afetam  a  aquisição  de  habilidades  motoras.  Alguns  estão  presentes  antes  da  prática,  como  o  estabelecimento  de  metas,  a  instrução  verbal  e  a
demonstração; outros, durante a prática, como:
 
os diferentes tipos de prática – mental e física;
os tipos de estrutura de prática – constante e variada, variada por blocos e aleatória;
a distribuição da prática – massificada e distribuída;
a motivação.
Finalmente, existem os fatores que se fazem presentes após a prática, como o feedback extrínseco (FE). Há, adicionalmente aos fatores clássicos reportados na literatura, aspectos
que afetam a aprendizagem motora e que têm implicações diretas na reabilitação, como as características da tarefa e da lesão neurológica e o autocontrole sobre alguns fatores, como
feedback e prática.
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feedback e prática.
A Figura 1 apresenta aspectos que afetam a aprendizagem de habilidades.
Figura 1 – Fatores que afetam a aprendizagem de habilidades.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
ESTABELECIMENTO DE METAS
Um importante pré­requisito para que a aprendizagem seja efetiva é o claro entendimento da meta pretendida pelo aprendiz e, nesse contexto, o estabelecimento de metas é o processo
de estabelecer alvos para a performance  futura.  Os  fisioterapeutas  devem,  primeiro,  conhecer  as  metas  dos  aprendizes  para  que  possam  auxiliar  os  pacientes  na melhora  do
movimento e no alcance de tais metas.
O fisioterapeuta deve ter em mente a necessidade de estabelecer metas claras com seu paciente para que trace os objetivos terapêuticos individualizados e focados nas metas
funcionais que aquele indivíduo quer atingir, dentro de suas possibilidades reais e em determinado período.
Alguns  pacientes  podem  chegar  à  reabilitação  com  metas  funcionais  bem  estabelecidas;  já  outros,  não.   Então,  também  é  papel  do  fisioterapeuta  encorajar  seus  pacientes  a
estabelecer objetivos funcionais do tratamento, além de formas de avaliar o progresso dessa meta de modo sistemático. Portanto, a avaliação também deve ser centrada no objetivo
funcional, e as mensurações, sejam elas quantitativas ou qualitativas, devem fazer sentido àquele objetivo almejado.
O paciente deve ser agente atuante e ativo no estabelecimento das metas que serão trabalhadas na reabilitação. Quando os aprendizes participam do processo de estabelecimento de
metas, eles são mais comprometidos com o seu alcance e, normalmente, têm melhor entendimento do objetivo de diferentes atividades de aprendizagem.
As metas devem ser estabelecidas tanto pelo paciente quanto pelo fisioterapeuta e, para que tenham efeito benéfico na performance, devem ser:
 
desafiadoras;
atingíveis;
realistas;
específicas;
mensuráveis.
As metas podem ser centradas:
 
no resultado – envolvendo comparações com a performance de outras pessoas;
na performance – focando as metas de melhora da performance relativa a uma performance passada do indivíduo;
no processo – enfatizando um aspecto particular da execução de uma habilidade.
As metas também podem ser gerais e específicas, estabelecidas a curto e a longo prazo, individuais ou em grupo.  Segundo Tani e colaboradores:
 
as metas específicas podem regular a ação mais precisamente do que as metas gerais;
a utilização de metas de curto prazo associadas às de longo prazo pode levar a melhor performance do que somente a utilização de metas de longo prazo;
as metas centradas na performance podem ser melhores do que as centradas no resultado;
as metas individuais podem ser mais efetivas do que metas em grupo.
Conforme Tani e colaboradores, é mais eficiente estabelecer metas realistas e desafiadoras.
Para que as metas sejam atingidas, é necessário identificar as habilidades que os aprendizes necessitam desenvolver durante o processo, denominadas habilidades­alvo. Uma vez
identificadas essas habilidades, os profissionais devem verificar os comportamentos observáveis que estão relacionados com a habilidade­alvo, denominados comportamentos­alvo.
Por fim, deve­se levar em consideração o contexto­alvo, no qual o aprendiz deseja realizar aquela habilidade (Figura 2).
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Figura 2 – Aplicação prática dos conceitos de meta, habilidades­alvo, comportamento­alvo e contexto­alvo durante a reabilitação.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A Figura 2 ilustra como os conceitos de meta, habilidades­alvo, comportamento­alvo e contexto­alvo podem ser utilizados na reabilitação. Inicialmente, uma meta é traçada pelo paciente
e pelo fisioterapeuta, levando em consideração sua queixa principal e sua possibilidade real de realizar a habilidade. A partir do estabelecimento da meta, o paciente realiza a habilidade
para que o fisioterapeuta a observe e, então, são elencadas todas as habilidades­alvo envolvidas nessa meta. Em seguida, os comportamentos­alvo devem ser avaliados para que o
fisioterapeuta identifique os potenciais e os problemas em cada um deles.
Também deve ser definido em qual contexto o paciente quer realizar a habilidade, e uma avaliação desse contexto se torna necessária. No exemplo apresentado, seria possível verificar
como é o piso do banheiro, se há tapetes no chão, qual é a altura do armário, qual é a forma da escova de dentes do paciente, como é a torneira, etc. A partir da observação/avaliação
de todos esses fatores, são definidos o objetivo funcional e o objetivo específico a serem traçados, podendo ser necessárias reavaliações futuras.
DEMONSTRAÇÃO E INSTRUÇÕES VERBAIS
A demonstração,  também conhecida como modelação, é uma  imagem que o aprendiz observa da execução completa ou parcial de uma  tarefa por alguém e que pode ser
apresentada ao vivo, por vídeo, foto ou desenho.
Além de ilustrar a meta da ação, a demonstração informa o meio para alcançá­la, ou seja, favorece a compreensão do quê e de como fazer.  A instrução verbal se caracteriza, junto
com a demonstração, como um meio normalmente utilizado para comunicar a forma de desempenhar habilidades motoras (Figura 3A e B).
Figura 3 – A­B) Exemplos de demonstração e instrução verbal realizados pelo fisioterapeuta.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A modelação como ferramenta para instruir determinada habilidade motora tem sido alvo de inúmeras pesquisas em indivíduos saudáveis,  sobretudo porque recentes descobertas
na neurociência têm apontado a existência de um canal de transdução direta entre a percepção da ação e sua execução, facilitando a aquisição de padrões motores por meio da
observação. Esse canal é denominado neurônios­espelho.
O efeito da observação na aprendizagem foi  formalizado por Bandura  na Teoria de Aprendizagem Social. Nessa teoria, a aprendizagem de um dado comportamento não ocorre
somente baseada nas experiências práticas ou na execução de  respostas a  serem aprendidas, mas  também mediante a observação  das  respostas de outros  indivíduos. A  teoria
propõe, basicamente, que uma representação cognitiva do comportamento observado fornece um quadro de referência que pode funcionar como um modelo interno de ação, tanto para
produção como para avaliação de ações subsequentes.
A representação resultante da demonstração  é composta por:
 
imagens – obtidas por intermédio das sensações experimentadas;
critérios – modos de funcionamento do sistema;esquemas – estruturas generalizáveis.
A observação de um modelo apropriado durante a prática da habilidade motora pode ser efetiva na medida em que o aprendiz precisa ter uma ideia clara do objetivo a ser atingido, ou
seja, a observação do desempenho de um modelo pode facilitar a aquisição de padrões de respostas,  desde que estejam íntegros os sistemas visual e perceptual do sujeito.
Cabe certa cautela ao tentar aplicar o conceito de observação de um modelo para a execução de uma ação em paciente neurológico, na medida em que a demonstração poderá
ser efetiva caso não haja comprometimento visual, bem como perceptual ou de interpretação das informações visuais relativas ao modelo e relacionadas ao próprio corpo do
paciente.
As explicações dos efeitos da demonstração e da instrução verbal como estratégia de aprendizagem motora se associam com a capacidade limitada de processamento de informação
dos indivíduos,   isto é, as pessoas se concentram em apenas uma pequena quantidade de  informação ao mesmo  tempo. Logo, o excesso de  informação pode ser prejudicial à
aprendizagem, pois sobrecarrega o aprendiz. Por  isso, o princípio da atenção seletiva  também é apresentado, pois é necessário focar no ponto­chave da habilidade motora que se
pretende aprender para facilitar a captação das informações relevantes ao aprendiz.
Cabe ao  fisioterapeuta avaliar a  indicação do uso da demonstração quando os sistemas cognitivo, perceptual e sensorial do paciente  forem íntegros o suficiente para que a
informação obtida por meio da demonstração possa servir de referência para a elaboração e a execução da habilidade. Caso haja problemas de atenção associados ao quadro
clínico neurológico, ressalta­se o benefício do uso da estratégia de focar em pontos mais relevantes da ação, por meio de instrução verbal associada à demonstração.
As instruções verbais podem ser utilizadas para que o paciente foque sua atenção nas características da habilidade ou do meio ambiente com o intuito de melhorar o desempenho ou
direcionar a atenção do paciente a certos aspectos relevantes do desempenho da habilidade.
A instrução verbal pode ser associada à demonstração de uma habilidade motora. Caso a capacidade de atenção do paciente seja muito baixa, a instrução verbal pode ser fornecida de
maneira curta e concisa na forma de pista verbal, ou seja, constituída de uma ou duas palavras  e, ainda, estar associada à demonstração. As pistas devem estar relacionadas com os
aspectos específicos e críticos da habilidade e podem orientar a sequência dos movimentos.
O terapeuta deve refletir sobre quem deve ser o modelo para a demonstração, pois não há evidências científicas suficientes para afirmar que a  imagem ideal e correta (sem
erros) conduz à melhor e mais precisa representação do movimento.  Por  isso, é válido explorar a demonstração não somente com o terapeuta/profissional como modelo,
mas  também  com  uma  pessoa  querida  ou  fonte  de  inspiração  do  paciente,  pois  há  indícios  de  que  o  aprendiz  presta  mais  atenção  a  uma  pessoa  que  lhe  inspira  mais
motivação.  Pode­se fazer uso, também, de foto ou vídeo de outro paciente mais hábil para a execução, ou um colega ou paciente do mesmo centro de reabilitação.
A demonstração da tarefa pode ser associada com a instrução verbal no ensino de uma habilidade motora ao paciente. O fisioterapeuta pode levar em conta as diversas formas
de fornecimento, como foto ou vídeo, além de usar outro paciente como modelo.
Apesar do uso corriqueiro da demonstração na prática clínica, até o presente momento, apenas um estudo foi realizado com o objetivo de investigar o seu efeito na aprendizagem de
uma habilidade motora em indivíduos com lesão encefálica, especificamente em indivíduos pós­AVC.  No levantamento, a demonstração foi realizada por vídeos ou por fotos, com o
objetivo de verificar qual seria o melhor método de demonstração. Os resultados apontam que o fornecimento de da monstração por meio de vídeo foi superior àquela com fotos nas
habilidades treinadas relacionadas à função de membro superior.
Faz­se  necessária  a  investigação  da  aprendizagem da  habilidade motora  na  população  com  lesão  neurológica,  verificando  se  a  demonstração  e  a  instrução  verbal  devem  ser
utilizadas isoladamente ou em conjunto.
 
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7. Que fatores afetam a aprendizagem motora?
Confira aqui a resposta
 
8. Considerando os fatores que afetam a aprendizagem motora, analise as afirmativas.
I – Os fatores mais importantes são aqueles manipulados durante a prática.
II – Os fatores que afetam a aprendizagem motora podem ocorrer antes, ao longo e depois da prática.
III – O fator feedback ocorre durante a prática.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
9. Qual é a importância de estabelecer metas para a fisioterapia neurofuncional? Por que o paciente deve ser um agente ativo nesse processo?
Confira aqui a resposta
 
10. Sobre o estabelecimento de metas, assinale a alternativa correta.
A) O contexto no qual a tarefa será realizada não é relevante para o estabelecimento dos objetivos terapêuticos.
B) O paciente é informado sobre as metas planejadas no seu processo de reabilitação, pois o fisioterapeuta as traça a partir de evidências científicas.
C)  Apenas  avaliações  padronizadas  devem  ser  usadas  durante  a  avaliação  inicial  para  que  seja  possível  comparar  os  resultados  da  avaliação  com  artigos  científicos
relacionados.
D) As metas devem ser desafiadoras, atingíveis, realistas, específicas e mensuráveis.
Confira aqui a resposta
 
11.  Conceitue  demonstração  e  instrução  verbal.  Como  ambas  podem  ser  utilizadas  durante  a  fisioterapia?  A  utilização  desses  fatores  é  mais  indicada  em  qual  fase  da
aprendizagem motora em que o paciente se encontra?
Confira aqui a resposta
 
12. Paciente de 62 anos de idade, que sofreu um AVC na artéria cerebral média à direita há sete meses, chega para avaliação inicial deambulando com auxílio de uma bengala
de quatro pontos e membro superior esquerdo (MSE) flácido. Durante a avaliação, relata que gostaria de se vestir de forma independente. Sobre essa situação, complete o
quadro com as habilidades­alvo e os comportamentos­alvo dessa tarefa, assim como com possíveis objetivos funcionais e específicos.
PACIENTE COM AVC
Meta Vestir­se de forma independente
Habilidades­alvo  
Comportamentos­alvo  
Objetivos funcionais  
Objetivos específicos  
Confira aqui a resposta
 
13. Considerando a demonstração e a instrução verbal na aprendizagem motora, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A representação resultante da demonstração é composta exclusivamente por imagens (obtidas por intermédio das sensações experimentadas) e critérios (estruturas
generalizáveis).
(  ) A observação do desempenho de um modelo pode facilitar a aquisição de padrões de respostas, desde que não haja comprometimento visual, perceptual ou de interpretação
das informações visuais relativas ao modelo e ao próprio corpo do paciente.
(  ) Caso a capacidade de atenção do paciente seja muito baixa, a instrução verbal pode ser fornecida de maneira curta e concisa na forma de pista verbal, ou seja, constituída
de uma ou duas palavras, e, ainda, estar associada à demonstração.
(  ) A demonstração deve ser preferencialmente feita pelo terapeuta/profissional, pois inspira mais confiança ao paciente.
A sequência correta é:
 
A) V – F – V – F
B) V – F – F – V
C) F – V – V – F
D) F – V – F – V
Confira aqui a resposta
 
PRÁTICA
A prática é um esforço consciente de organização, execução, avaliação e modificaçãodas ações motoras a cada tentativa.
A prática tem sido um dos fatores mais estudados no campo da aprendizagem motora, uma vez que é aspecto fundamental para a ocorrência de aprendizagem e, por isso, encontra­se
em muitas definições de aprendizagem motora. Entretanto, além de praticar várias vezes, é preciso  também valorizar a qualidade da prática,  usando estratégias que melhorem o
desempenho, sobretudo nos testes de retenção e transferência, momentos em que os níveis de proficiência são realmente importantes para inferir sobre a aprendizagem.
A  razão principal  para uma pessoa praticar uma habilidade é aumentar a  sua competência para desempenhá­la em situações  futuras que  requererão essa habilidade. No caso da
reabilitação física, a prática em ambiente controlado, em um centro de reabilitação, deve possibilitar a realização dessa habilidade no ambiente diário do paciente.
A prática pode ser dividida em física e mental  conforme apresenta o Quadro 4.
Quadro 4
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Quadro 4
TIPOS DE PRÁTICA
Classificação Considerações
Prática física Mais comumente realizada na prática clínica, é amplamente estudada na literatura em indivíduos pós­AVC.  Alguns fatores já estão bem estabelecidos, tais como os benefícios da
intensidade da prática  e a importância da especificidade da tarefa.
Prática mental Método de treinamento que envolve imaginar repetidas vezes uma ação com o propósito de melhoria de desempenho motor.  Essa prática vem sendo recentemente foco de
estudo em indivíduos pós­AVC.
Nos  últimos  anos,  tem  sido  proposto  o  uso  da  prática mental  para  facilitar  a  recuperação motora  em pacientes  pós­AVC  e  indivíduos  com desordens motoras.   Uma  vasta
literatura tem verificado seus efeitos durante a reabilitação de sujeitos pós­AVC,  porém poucos estudos são encontrados manipulando o fator prática (mental e  física) a  fim de
compreender o processo de aprendizagem motora desses pacientes.
Observa­se grande heterogeneidade de resultados com relação aos efeitos do uso da prática mental na reabilitação. Sabe­se, até o momento, que a associação entre a prática física e
mental mostrou diferentes resultados para os desfechos primários relacionados às atividades de vida diária (AVDs) e à marcha.
Quando se trata da reabilitação relacionada à prática de  AVDs, a associação entre a prática mental e a física vem sendo apontada como mais efetiva do que o seu uso isolado.
Estudos mostram que a prática mental deve ser realizada anteriormente à prática física, na mesma sessão, e que a prática física deve ser feita em dose maior do que a mental. Já
para o treino de marcha, a prática mental isoladamente trouxe resultados semelhantes aos do grupo que realizou o treino com adição da prática física.
Outra  forma de manipular  a prática é mediante a  sua organização ou estruturação. A estruturação da prática,  especialmente em  termos de  variabilidade,  tem sido  intensamente
investigada desde a década de 1970,  e tem havido esforços no sentido de relacioná­la à intervenção profissional no que se refere ao ensino de habilidades motoras.
A estruturação e a variabilidade da prática devem ser de domínio do fisioterapeuta, já que esse profissional realiza a prática de uma ou mais habilidades motoras em uma sessão. A
prática é, invariavelmente, o foco da sessão, de modo que muitas estratégias são selecionadas a fim de promovê­la.
Magill  considera que a variabilidade das experiências ofertadas ao aprendiz é a característica mais relevante para aumentar as chances de um futuro desempenho bem­sucedido.
Isso  inclui diferentes características do contexto em que o aprendiz desempenha a habilidade, assim como variações da habilidade em si, praticada por ele. Portanto, a variação da
prática a ser proposta para os pacientes neurológicos pode levar em consideração as modificações do ambiente, assim como da demanda da tarefa.
Em uma atividade de alcance e preensão de um objeto, é possível variar:
 
o tamanho do objeto, levando o paciente a realizar uma preensão fina, com toda a mão ou até com as duas mãos;
a altura em que o objeto é ofertado ao paciente, fazendo com que ele utilize maiores amplitudes de movimento;
a densidade do objeto, levando em conta seu peso e formato;
o posicionamento do paciente, em pé ou sentado.
 
O paciente também pode alcançar um objeto e levá­lo a outro local, entre outras tantas possibilidades.
Algumas questões podem ser levantadas para reflexão, como:
 
que aspectos do desempenho da habilidade devem ser variados?
quanta variabilidade de experiências é favorável?
como deve ser organizada a variabilidade durante as sessões?
déficits cognitivos e perceptuais podem influenciar na escolha da variabilidade de prática pelo fisioterapeuta?
As investigações sobre os efeitos de diferentes estruturas de prática na aprendizagem de habilidades motoras têm manipulado a prática de diferentes formas, conforme apresenta o
Quadro 5.
Quadro 5
TIPOS DE PRÁTICA E PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
Tipo de prática Características principais
Variada do tipo constante Caracterizada por repetição, sem variações, da execução de várias tentativas da tarefa.
Variada do tipo aleatória Caracterizada pela variação aleatória de aspectos da tarefa.
Variada por blocos Caracterizada pela execução constante da tarefa em um bloco de tentativas para depois passar para outro bloco de tentativas praticado de forma diferente do bloco anterior.
Variada do tipo seriada Caracterizada pela prática de várias tarefas que são apresentadas em uma sequência pré­estabelecida, seguindo sempre a mesma ordem.
De acordo com a Teoria de Esquema,  o aumento no número de variações de uma habilidade ao longo da prática deveria implicar melhor aprendizagem. As primeiras pesquisas sobre
o tema mostraram que praticar apenas uma variação da habilidade foi menos eficaz do que realizar algumas variações, quando a aprendizagem foi mensurada pelo desempenho em
testes de transferência.
A  literatura recente  tem mostrado que, para melhorar a desempenho nos testes de retenção e  transferência, a prática constante deve ser realizada em momentos  iniciais do
processo, antes que qualquer variabilidade seja introduzida.
A prática constante pode proporcionar vantagens quanto ao desempenho durante a fase de aquisição, principalmente no caso de habilidades fechadas. Todavia, muitas repetições da
mesma  habilidade  podem  causar  monotonia  e  falta  de  engajamento  cognitivo,  especialmente  quando  se  considera  que  pacientes  neurológicos,  provavelmente,  necessitarão  de
acompanhamento da reabilitação por períodos prolongados. Os profissionais, por conseguinte, devem tentar evitar a monotonia para garantir a adesão ao tratamento.
De modo geral, a prática variada do tipo aleatória tem sido vista como aquela que promove melhor aprendizagem, comparativamente a outras estruturas de prática,  nos testes de
retenção e transferência.
Alguns estudos foram desenvolvidos com o intuito de investigar a estrutura de prática em pacientes pós­AVC, e os principais achados têm apontado a efetividade da prática variada,
seja aleatória  ou por  blocos,   na  aprendizagem de  habilidades motoras  de  indivíduos  pós­AVC. As  explicações  de  tais  resultados  têm  salientado  que  essa  estrutura  de  prática
possibilita melhor retenção e capacidade de generalização do conteúdo aprendido do que a estrutura de prática constante.
Ainda  em  relação  às  lesões  encefálicas  adquiridas,  foi  investigado   o  efeito  da  variação  da  prática  na  aquisição  de  habilidade  motora  manual  em  pacientes  com  traumatismo
craniencefálico (TCE). Embora seja um estudo de relato de casos (seis pacientes – três para cada estrutura de prática, por blocos e aleatória), os resultados apontaram que apenas o
grupo de prática aleatória foi capaz de manter o desempenhono teste de transferência.
Em pacientes com doença de Parkinson (DP), a investigação  do efeito de dois regimes de estruturação de prática – variada por blocos e aleatória – resultou em achados indicando
que, ao contrário do grupo controle, os pacientes com DP se beneficiaram mais da prática por blocos no teste de retenção.
As evidências apontam para os efeitos benéficos da variabilidade de prática; porém, o fisioterapeuta deve refletir se será indicada a variação da prática, pois, quando se tem um
paciente grave, com disfunções nos diversos sistemas, como cognitivo, perceptual, musculoesquelético, neuromuscular e sensorial, muitas vezes, a prática de uma habilidade
somente será possível se reproduzidas condições iguais a cada tentativa, dada a dificuldade de lidar com variabilidade apresentada pelo paciente. Assim, dependendo de quão
limitadas forem as possibilidades de realização de habilidades motoras pelo paciente, a prática variada se tornará limitada.
O  fisioterapeuta  deve  levar  em  conta  os  benefícios  de  oferecer  uma prática  variada  da  habilidade  que  está  treinando  com o  paciente. A  variação  da  prática  pode  ser  com
modificações ambientais ou estruturais da tarefa. A prática com certa variabilidade é, muitas vezes, essencial.
Recomenda­se ponderar sobre o momento mais adequado para inserir a variação da prática,  levando em conta os estágios de aprendizagem em que o paciente se encontra para a
habilidade praticada. Assim, no início da aquisição de uma habilidade, a prática pode ter pouca variação e, no decorrer do processo, mais variação pode ser implementada.
 
14. Qual é a importância da prática de uma habilidade motora?
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50­52 51
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15. Sobre a prática, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A variação da prática a ser proposta para os pacientes neurológicos pode levar em consideração as modificações do ambiente, bem como da demanda da tarefa.
B) A prática constante é caracterizada por repetição, sem variações, da execução de várias tentativas da tarefa e pode ser indicada nos estágios iniciais de aprendizagem.
C) A prática mental pode ser definida como um método de treinamento que envolve a repetição da imaginação de uma ação com o propósito de melhoria do desempenho
motor.
D) A prática aleatória oferece mais benefícios do que a constante para todos os pacientes, levando à melhora nos testes de retenção.
Confira aqui a resposta
 
16. Qual é a diferença entre a prática física e a mental? Como essas práticas podem ser usadas durante uma sessão de fisioterapia?
Confira aqui a resposta
 
17. O que é variabilidade de prática e de que forma ela pode ser realizada? Em que momento deve ser utilizada durante o processo de reabilitação?
Confira aqui a resposta
 
18. Analise as afirmativas considerando os estudos que investigaram a estrutura da prática em pacientes pós­AVC, com TCE e DP.
I – Na aprendizagem de habilidades motoras de indivíduos pós­AVC, os principais achados têm apontado para a efetividade da prática variada, seja aleatória ou por blocos.
II  – Em pacientes  com  TCE,  os  resultados  apontaram,  quanto  ao  efeito  da  variação  da  prática  na  aquisição  de  habilidade motora manual,  que  apenas  o  grupo  de  prática
aleatória foi capaz de manter o desempenho no teste de transferência.
III  –  Em  pacientes  com  DP,  a  investigação  do  efeito  da  prática  por  blocos  e  aleatória  indicou  que,  ao  contrário  do  grupo  controle,  os  pacientes  com  essa  condição  se
beneficiaram mais da prática aleatória no teste de retenção.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
19. Considerando que a variação de prática pode ser contraindicada para pacientes graves,  com disfunções em diversos sistemas, como pode ser organizada a sessão de
prática para indivíduos com essas condições?
Confira aqui a resposta
 
MOTIVAÇÃO
A motivação é um fator essencial para a aprendizagem motora e pode estar presente de forma adjunta a todos os outros fatores que afetam a aprendizagem.
A motivação é derivada da combinação de fatores pessoais e sociais, incluindo objetivos ou incentivos pessoais, expectativas de eficácia pessoal, experiências perceptuais e afetivas
relacionadas com o movimento e características sociais e físicas do ambiente.  Todos esses aspectos influenciam a habilidade a ser adquirida pelo aprendiz, podendo afetar a retenção
do desempenho em curto e longo prazo.
A motivação foi alvo de alguns estudos em pacientes neurológicos. Em um deles,  realizado com 19 pacientes com DP, a motivação foi avaliada sob a forma de recompensa em uma
tarefa de localização de objetos. A recompensa era dada sob forma de um estímulo auditivo de caixa registradora. Nesse estudo, os resultados apontam que sujeitos em período “on”
(ação da medicação para reposição dopaminérgica) têm sua aprendizagem facilitada quando lhes é ofertada a recompensa; já no período “off” (queda de dopamina no organismo), o
mesmo não ocorreu. Pode­se concluir que a recompensa trouxe motivação para a realização da tarefa.
Estudos anteriores  investigaram a ativação de neurônios dopaminérgicos em macacos por meio da recompensa. Concluiu­se que os neurônios dopaminérgicos transmitem sinais
motivacionais. Essa ativação neuronal era ainda mais acentuada em eventos imprevisíveis, ou seja, quando o animal era surpreendido com a recompensa.
Outros processos ainda modulam o estado motivacional das pessoas, como o sistema de neurônios­espelho,  já mencionados neste artigo. Esse sistema pode ser ativado de acordo
com  o  significado  da  ação  para  o  indivíduo;  por  exemplo,  em  uma  demonstração,  estando  atrelado  a  um  comportamento  sócio­cognitivo­afetivo  entre  a  pessoa  que  assiste  à
demonstração e a que executa a ação.
Pode­se adotar como exemplo um paciente que não demonstra interesse ao assistir a um vídeo com uma pessoa saudável demonstrando uma tarefa de alcance. Se o indivíduo que
executa a ação for  também um paciente que apresenta uma sequela similar à do paciente que está assistindo ao vídeo, pode ser que ele se sinta  interessado e motivado por meio
daquela imagem a também tentar realizar a mesma tarefa.
A motivação também tem uma fonte intrínseca, autonômica,  ou seja, o indivíduo é naturalmente motivado ou não, o que afeta não somente a aprendizagem motora, como também a
capacidade de explorar novas experiências e aceitar desafios. Na motivação intrínseca, o indivíduo pratica uma ação por desejo próprio, sem nenhum interesse específico, a não ser
satisfação pessoal.
Por vezes, a motivação pode ser manipulada externamente, constituindo a motivação extrínseca; nesse caso o indivíduo realiza uma ação não por imposição, mas com o recebimento
de  uma  recompensa ou benefício.  Pode­se  ter  como  exemplo  a  prática  de  atividade  física  entre  os  pacientes  pós­lesão  encefálica,  visto  que  são  orientados  pelo  médico  ou
fisioterapeuta a praticar atividade física, e muitos o fazem sem o mínimo prazer.
A motivação pode sofrer mudanças ao longo do tempo: uma tarefa que era realizada por motivação extrínseca pode passar a ser realizada por motivação intrínseca.
No exemplo da prática de atividade física, o sujeito pode começar a praticar por recomendação médica, momento em que se apresentará desmotivado, com baixo senso de autonomia e
de competência pessoal, além de baixo nível de afinidade com a atividade. Com o decorrer do tempo, o indivíduo pode desenvolver uma afinidade pela atividade física e, a partir de
então,  praticá­la  por  satisfação  pessoal,  não  se  importando  com arecompensa  física. Essa modificação  aumenta  o  senso  de  autonomia  e  de  competência  pessoal, melhorando a
afinidade do indivíduo com a atividade física,  conforme ilustrado na Figura 4.
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CP: conhecimento de performance; CR: conhecimento de resultados
Figura 4 – Aspectos da motivação.
Fonte: Adaptada de Ryan e Deci (2000).
A motivação ainda é um campo a ser explorado, pois as evidências sobre os mecanismos e os processos envolvidos, assim como  fatores que a afetam ainda são desconhecidos,
principalmente em pacientes pós­lesão encefálica.
O  fisioterapeuta  deve  selecionar  as  atividades  funcionais mais  significativas  e  altamente  correlacionadas  com  o  contexto  do  paciente  a  fim  de manter  a motivação  para  a
reabilitação e aumentar o senso de autonomia e competência pessoal do indivíduo.
FEEDBACK
Em aprendizagem motora, o feedback é uma informação sensorial referente ao estado real do movimento de um indivíduo.  Em outras palavras, feedback é toda informação
sensorial disponível como resultado do movimento.
Quando o feedback é advindo de fontes externas, é denominado feedback extrínseco (FE); quando advindo de fontes internas, do sistema sensorial do indivíduo, como resultado do
movimento, é denominado feedback intrínseco (FI). O FE, também conhecido como feedback aumentado, melhorado, artificial, aprimorado ou suplementar, complementa o FI ou, por
vezes, pode substituir a falta de FI, quando o aprendiz apresenta prejuízos nas estruturas e funções somatossensoriais.
A Figura 5 apresenta os tipos de feedback.
CP: conhecimento de performance; CR: conhecimento de resultados
Figura 5 – Diferentes feedbacks relacionados com a aprendizagem e o desempenho de habilidades motoras.
Fonte: Adaptada de Magill (2011).
O FE é dividido em:
 
CR – são fornecidas ao paciente informações sobre o resultado do movimento em relação à meta ambiental (por exemplo, “você errou o alvo” ou “muito bom, você conseguiu finalizar
a ação”.);
CP – são fornecidas ao paciente informações sobre o padrão de movimento (por exemplo, “tente levantar mais o pé” ou “abra mais a mão no momento de pegar o copo”.).
A Figura 6A­C apresenta particularidades do FE.
Figura 6 – A­C) Exemplos de FE.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Durante a aquisição de habilidades motoras, o feedback apresenta alguns mecanismos mediadores da aprendizagem motora, destacando­se:
 
o caráter informativo de como se desempenha a tarefa;
o caráter associativo entre os parâmetros de movimento e o resultado da ação;
o aspecto motivacional.
O Quadro 6 apresenta peculiaridades sobre mecanismos mediadores da aprendizagem motora associados ao  FE, destacando­se o  caráter  informativo de como se desempenha a
tarefa, o caráter associativo entre parâmetros de movimento e o resultado da ação e o aspecto motivacional.
Quadro 6
MEDIDADORES DA APRENDIZAGEM MOTORA ASSOCIADOS AO FEEDBACK EXTRÍNSECO
Caráter informativo Caráter associativo
O FE tem a propriedade de complementar a informação
proveniente do FI e está sob controle dos profissionais, que podem
fornecê­lo em ocasiões oportunas ou, ainda, não o fornecer,
dependendo das metas estipuladas, das características da tarefa e
do nível de experiência e habilidade dos praticantes.
O caráter de comparação entre o movimento planejado e o executado tem importância crucial, já que a prática e a informação
sobre o erro podem ser consideradas variáveis essenciais que modulam a aprendizagem motora.  Nos momentos iniciais da
aquisição de uma habilidade motora, o aprendiz tem que lidar com grande quantidade de incerteza proveniente das demandas do
ambiente, da tarefa e do próprio corpo. Nessa fase, ele dificilmente consegue responder com sucesso a tantas demandas, e as
ações são desorganizadas, pouco eficazes e com muitos erros.
O  feedback  recebido  ao  longo  das  tentativas  de  práticas  pode  constituir  um  fator  essencial  no  processo  cognitivo  para  resolver  o  problema  motor,  mediante  o  qual  o
comportamento vai se tornando cada vez mais consistente e eficiente.
O FE auxilia o aprendiz a reduzir o desvio entre o que foi planejado e o que foi executado.  Essa informação adicional sobre o erro tem o potencial de auxiliar na interpretação das
informações naturalmente disponíveis ao aprendiz, já que age fornecendo uma referência ou uma checagem confiável para o praticante a fim de assegurar que os dados do FI sejam
corretamente processados.   A  informação  sobre  o  erro  servirá  como  base  para  correção  da  próxima  tentativa,  aprimorando  a performance  do  paciente.   Além  disso,  o  feedback
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corretamente processados.   A  informação  sobre  o  erro  servirá  como  base  para  correção  da  próxima  tentativa,  aprimorando  a performance  do  paciente.   Além  disso,  o  feedback
também funciona como importante agente motivador durante a aprendizagem de habilidades motoras.
Após  uma  lesão  encefálica,  o  paciente  pode  apresentar  déficit  na  recepção,  na  detecção,  na  interpretação  e  na  integração  da  informação  sensorial  e,  portanto,  possuir
dificuldade em utilizar o FI durante uma ação motora.  Nesse contexto, o FE se torna uma importante ferramenta terapêutica.
Quando há prejuízos no sistema cognitivo, perceptual ou sensorial, a recepção, a integração e o processamento das informações sensoriais disponíveis antes, ao longo e depois de um
movimento podem não ser corretos ou não estar presentes, dificultando a realização e a aprendizagem de habilidades motoras.
O FE pode ser fornecido:
 
durante a ocorrência do movimento – concorrente;
imediatamente após o movimento – imediato;
ao final do movimento – terminal;
após alguns instantes da execução da ação – atrasado.
O  FE  pode  variar  com  relação  à  frequência,  podendo  ser  fornecido  a  cada  tentativa  de  execução  da  ação  (fornecimento  consistente)  ou  esporadicamente,  sendo  fornecido  após
algumas tentativas realizadas.
Muitos  estudos  são  encontrados  na  literatura  sobre  os  efeitos  do  FE  na  aquisição  de  habilidades motoras,  no  entanto  poucos  são  específicos  para  pacientes  que  sofreram  lesão
encefálica. Desse modo, será apresentada uma síntese de alguns resultados a fim de levantar reflexões sobre as implicações do FE na reabilitação.
Frequência de fornecimento de feedback extrínseco
Verifica­se que frequências menores  e maiores níveis de tolerância de erro  têm obtido melhores resultados na aprendizagem. Resultados como esses podem ser explicados
porque as menores frequências e o fornecimento atrasado possibilitam ao aprendiz a utilização do FI, que, por sua vez, promove o desenvolvimento da própria capacidade de detecção
e correção de erros, o que reflete menor dependência em relação ao FE.
Por meio da manipulação do fator frequência de FE,  foram avaliados 40 indivíduos pós­AVC com lesão em artéria cerebral média, em comparação com 40 indivíduos sadios, em uma
tarefa de alcance e preensão. Metade dos grupos recebeu 100% de FE, e a outra metade recebeu feedback em 67% das tentativas. Os resultados não apontaram diferença entre os
grupos para nenhuma das condições de feedback. Ambos apresentaram melhora da precisão e da consistência de desempenho ao longo da fase de aquisição, mantida nos testes de
retenção.
Salmoni e colaboradores  apontam alguns indicativos sobre o uso do FE na intervenção:
 
o efeito do feedback relaciona­se ao esforço cognitivo no uso da informação sobre o erro, mais do que quando essa informação é utilizada apenas como agente motivador;
parece haver uma tendência clara em relacionar o FE às estratégias cognitivas de concentraçãoda atenção na tarefa a ser aprendida.
Avaliar a capacidade cognitiva –  incluindo atenção e memória dos pacientes neurológicos – parece ser  fundamental antes de utilizar o  FE como estratégia  terapêutica, pois
pacientes com baixa capacidade cognitiva não conseguirão fazer uso do feedback para comparar o executado com o que foi planejado, o que pode modificar o resultado da ação
na próxima tentativa.
Os  pacientes  com  boa  capacidade  cognitiva  devem  ser  encorajados  a  fazer  uso  do  FI  após  a  realização  de  cada  ação,  ou  seja,  em  última  instância,  o  terapeuta  deve  induzir  a
percepção  e  o  uso  das  informações  disponíveis  durante  e  após  a  execução  da  ação  pelo  próprio  paciente  para  que  este  não  se  torne  dependente  do  fornecimento  de  FE  pelo
terapeuta.
O fisioterapeuta deve encorajar o paciente a analisar sua própria ação e buscar seus erros a fim de planejar uma nova tentativa. Caso o paciente não tenha condições cognitivas
de fazer essa análise, o fisioterapeuta pode e deve usar o FE.
Tipo de feedback extrínseco
Com relação ao tipo de FE, pode­se dizer que o CP tem sido mais utilizado, mostrando benefícios para a aprendizagem de habilidades motoras.  O CP sozinho  e em conjunto com
CR  tem sido mais efetivo na aprendizagem quando comparado com o CR isoladamente, em sujeitos saudáveis.
Em estudo de Cirstea e colaboradores,  o CP e o CR foram manipulados com o  intuito de  investigar seus efeitos na aprendizagem de uma tarefa de alcance pós­AVC. Os autores
afirmam que o CP foi superior ao CR, visto que o CP apresentou melhora do tempo de movimento e da variabilidade; contudo, essa melhora não foi mantida no teste de retenção. Por
outro lado, o grupo que recebeu CR obteve melhora da precisão, mantida no teste de retenção, apontando o efeito da aprendizagem e da superioridade do CR em relação ao CP.
Outros autores  sugerem que o fornecimento de CR leva à realização de movimentos compensatórios pelo paciente; portanto, para esses autores, o fornecimento de CP seria mais
benéfico para indivíduos com lesões neurológicas.
Uma  revisão sistemática  recente   indica que pacientes pós­AVC podem ser capazes de utilizar o  FE para a aprendizagem  implícita de habilidades motoras e, consequentemente,
recuperar alguma função motora no membro superior. Especificamente, quando o paciente apresenta prejuízos múltiplos no sistema somatossensorial, o fornecimento de FE pode ser
útil para a aprendizagem de uma habilidade. Fornecer FE em baixas frequências e de forma atrasada ao término da ação tem se mostrado mais efetivo para pacientes pós­AVC.
Como evidenciado anteriormente, a forma ideal para o fornecimento de FE, a frequência e a estruturação desse fornecimento ainda precisam ser mais bem estabelecidas na literatura e,
portanto, dependem da análise individual de cada paciente na prática clínica.
Baixas frequências de fornecimento de feedback e o fornecimento mais atrasado em relação ao término da ação são mais benéficos para a aprendizagem motora e devem ser
considerados na reabilitação neurológica.
 
20. Sobre a motivação, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Trata­se de um fator muito importante para a aprendizagem motora.
B) Pode ser manipulada externamente.
C) Pode sofrer mudanças ao longo do tempo.
D) Está relacionada apenas com fatores pessoais.
Confira aqui a resposta
 
21. Considerando a motivação em pacientes neurológicos, analise as afirmativas.
I – Estudo que avaliou pacientes com DP concluiu que a recompensa trouxe motivação para a realização de uma tarefa de localização de objetos.
II – Se, em uma demonstração, o indivíduo que executa a ação for um paciente que apresenta sequela similar à daquele que assiste à cena, é possível que haja motivação maior
para tentar realizar a tarefa do que se a ação fosse desempenhada por indivíduo saudável.
III – Na motivação intrínseca, o indivíduo pratica uma ação por desejo próprio, sem nenhum interesse específico, a não ser satisfação pessoal.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
22. Como na maioria das vezes a reabilitação neurológica é bem longa, a motivação é um fator crucial durante esse período. Tendo em vista os pressupostos abordados no
artigo, cite medidas para motivar os pacientes.
2 82
83,84
2,20,82
2
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Confira aqui a resposta
 
23. Conceitue feedback. Qual é a diferença entre FI e FE?
Confira aqui a resposta
 
24. Dê exemplos práticos de FE do tipo CR e CP.
Confira aqui a resposta
 
25. Como pode ser aplicado o FE nos estágios cognitivo, associativo e autônomo de Fitts e Posner, na aprendizagem de uma habilidade motora?
Confira aqui a resposta
 
26. Considerando o feedback, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) O caráter informativo do FE consiste na propriedade de complementar a informação proveniente do FI, estando sob controle dos profissionais.
(  ) No FE, o caráter de comparação entre o movimento planejado e o executado assume relevância porque a prática e a informação sobre o erro podem ser consideradas
variáveis essenciais que modulam a aprendizagem motora.
(  ) O FE deve ser concorrente (durante a ocorrência do movimento) ou imediato (imediatamente após o movimento).
(  ) O feedback fornecido frequentemente e sempre antes do término da ação é mais benéfico para aprendizagem motora e deve ser considerado na reabilitação neurológica.
A sequência correta é:
 
A) V – F – V – F
B) F – F – V – V
C) V – V – F – F
D) F – V – F – V
Confira aqui a resposta
 
APRENDIZAGEM AUTOCONTROLADA
A aprendizagem autocontrolada é o fator mais recente nas pesquisas em aprendizagem motora. A condição de autocontrole ocorre quando o aprendiz controla algum aspecto de sua
prática, seja o fornecimento do feedback, a instrução ou a demonstração, a organização da prática ou qualquer outro aspecto da aquisição da habilidade. Dessa forma, o foco não é
mais  a  capacidade de aprendizagem ou o  resultado do processo, mas a  capacidade dos aprendizes de  regular  a  própria  aprendizagem e a  habilidade do  fisioterapeuta  para  criar
ambientes de aprendizagem adequados às necessidades dos seus pacientes.
A forma autocontrolada de aprendizagem é caracterizada por uma atuação mais efetiva e ativa do aprendiz no processo de aprendizagem,  fazendo com que ele fique mais engajado
e, consequentemente, mais motivado. Entretanto, essa estratégia também aumenta a demanda cognitiva, o que pode levar a pior desempenho durante a fase de aquisição.
A maior demanda cognitiva durante a aquisição é responsável pelo melhor desempenho observado em testes de retenção. Nesse contexto, compreender o processo de elaboração de
estratégias e verificá­las têm efeito na aprendizagem de habilidades motoras é fundamental, pois permitirá, no futuro, a otimização desse processo.  A elaboração de estratégias pelos
aprendizes em uma condição de prática autocontrolada é um dos pontos­chave para que a aprendizagem seja efetiva.
O interesse na investigação da prática autocontrolada, na área de aprendizagem motora, é advindo dos estudos realizados em outras áreas, tais como a de aprendizagem social  e
aprendizagem acadêmica,  nas quais a capacidade de utilizar estratégias cognitivas ou comportamentais, em condições controladas pelos indivíduos, tem se mostrado positiva para a
aprendizagem.
Cabe  cautela  na  interpretação  dos  estudos,  pois  ainda  não  há  evidências  sobre  a  efetividade  da  prática  autocontrolada  em  pacientes  com  lesão  neurológica  porque  essa
população pode não ter condições perceptuais e cognitivas de escolher ou controlar quando e por que deseja receber demonstraçãoou feedback, por exemplo.
Caso o paciente tenha integridade cognitiva, o fisioterapeuta pode perguntar a ele se deseja receber feedback após a execução de uma determinada tarefa, a fim de torná­lo
mais ativo no processo. Ou, então, perguntar a ele se prefere receber a demonstração de determinado exercício ou a instrução verbal para fazê­lo.
A Figura 7 resume no que o fisioterapeuta deve focar com relação aos fatores que afetam a aprendizagem motora, como um guia rápido para a aplicação desses conceitos na prática
clínica.
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Figura 7 – Implicações clínicas dos fatores que afetam a aprendizagem.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
CARACTERÍSTICAS ADICIONAIS QUE AFETAM A APRENDIZAGEM MOTORA
Há algumas características adicionais que podem afetar a aprendizagem motora e que não são consideradas fatores por não serem passíveis de manipulação externa. Para aprimorar o
conhecimento e estimular maior investigação na área, algumas peculiaridades secundárias serão destacadas a seguir.
Características da tarefa
A  literatura é clara ao afirmar que a prática orientada à  tarefa é um aspecto crucial à aprendizagem motora após  AVC.  Tarefas manipulativas,  locomotoras ou de estabilidade não
podem ser interpretadas de forma generalizada, tendo em vista as características distintas de seus elementos e requisitos para desempenho.
Considerando as diferenças de utilização dos substratos neurais para o desempenho de  tarefas de natureza distinta,  por exemplo,  em  indivíduos pós­AVC, as  conclusões sobre a
aprendizagem de uma tarefa locomotora podem não ser as mesmas daquelas advindas de uma tarefa manipulativa ou, especificamente, de alcance;  portanto, é necessário estratificar
os achados dentre diferentes tarefas aprendidas por esses pacientes.
Há uma série de pesquisas que indica a ocorrência da aprendizagem após um AVC. Os estudos, em sua maioria, utilizaram tarefas manipulativas ou de alcance.
Observa­se que a melhora de desempenho motor não requer, necessariamente, melhora das estruturas musculoesqueléticas ou neuromusculares, como melhor padrão de coordenação
segmentar, aumento de força ou diminuição do tônus. É possível que a melhora do desempenho seja derivada de um mecanismo compensatório, que, por sua vez, é aprendido e faz
com que o desempenho seja elevado e mantido ao  longo do  tempo.  Aparentemente,  tal mecanismo ocorre com maior  frequência em  indivíduos pós­AVC, quando comparados a
indivíduos saudáveis,  e são mais marcantes naqueles indivíduos com acometimento mais grave, se comparados aos indivíduos com acometimento moderado ou leve.
Em relação às tarefas de estabilidade ou equilíbrio, Orrell e colaboradores  verificaram que indivíduos pós­AVC não melhoraram o desempenho durante a prática de uma tarefa em
um estabilômetro. Contudo, o  tempo de prática  fornecido não foi o suficiente para a aprendizagem da tarefa, uma vez que nem os sujeitos saudáveis melhoraram seu desempenho
durante a fase de aquisição. Desse modo, as conclusões são pouco consistentes e não contribuem para o conhecimento mais aprofundado da aprendizagem de tarefas dessa natureza.
Em tarefas de locomoção, quando investigada a aprendizagem de uma tarefa de marcha,  não houve diferença na aprendizagem entre indivíduos pós­AVC e pacientes saudáveis.
Ambos os grupos melhoraram seu desempenho em função da prática e o mantiveram no teste de retenção, utilizando­se de padrões espaciais distintos para executar a tarefa.
A utilização de padrões motores distintos parece ser relacionada com o nível de comprometimento do  AVC, uma vez que o comportamento compensatório desenvolvido após a
prática apresentou maior  ocorrência em  indivíduos mais graves. Em  relação a  tarefas de estabilidade e equilíbrio,  faz­se necessária a  condução de novos estudos para que a
aprendizagem possa ser efetivamente avaliada. De todo modo, a generalização da aprendizagem – tanto para tarefas locomotoras quanto de estabilidade e equilíbrio – deve ser
cautelosa, pois o número de estudos é muito reduzido.
Indivíduos pós­AVC apresentam capacidade de aprender tarefas manipulativas ou de alcance e tarefas locomotoras, e a melhora de desempenho desses indivíduos pode ser
atribuída à aquisição de mecanismos compensatórios ou de padrões espaciais distintos e pode ser afetada pelo lado da lesão.
Características da lesão
Algumas  particularidades  da  lesão  após  um  AVC,  tais  como  o  local  da  lesão,  em  relação  às  estruturas  lesionadas,  assim  como  o  hemisfério  comprometido,  parecem  afetar  a
aprendizagem motora. Estudos que investigaram a ocorrência do AVC no cerebelo e nos núcleos da base fornecem evidências de comprometimento da aprendizagem nessa condição.
Quando investigada a aprendizagem de uma tarefa de rastreamento com condições de prática implícita de indivíduos que sofreram AVC cerebelar, comparados a indivíduos saudáveis
controles,  os resultados apontaram que, no grupo  AVC, houve reduções nos erros totais de rastreamento durante a fase de aquisição para as sequências repetidas, porém houve
permanência de déficits no rastreamento dos componentes temporais e espaciais.
Notou­se  que  a  aprendizagem  implícita  ocorreu  nas  sequências  de  rastreamento,  pois  houve  manutenção  do  desempenho  aperfeiçoado  no  teste  de  retenção.  Entretanto,  a
aprendizagem motora  ocorreu  em  função  das  características  da  lesão  dos  indivíduos.  Aspectos  de  precisão  espacial melhoraram,  enquanto  não  houve melhora  dos  componentes
temporais envolvidos na tarefa, indicando que os efeitos da lesão no cerebelo podem afetar a aprendizagem dessa tarefa.
O cerebelo desempenha papel fundamental na aprendizagem motora implícita, especialmente relacionada aos aspectos temporais das tarefas. Contribui para o armazenamento
de um modelo interno preditivo para as sequências de movimentos que contêm parâmetros sensoriais antecipatórios e atualizados para a realização da ação.
Estudo de Boyd e colaboradores que buscou determinar os efeitos do  AVC sobre os núcleos basais na aprendizagem de movimentos sequenciais   indica que, para a condição de
sequências aleatórias, o grupo AVC não melhorou seu desempenho. Em contrapartida, para a condição de sequências repetidas, os sujeitos pós­AVC melhoraram seu desempenho e o
mantiveram no teste de retenção, demonstrando, assim, aprendizagem da tarefa.
Foi observado que a lentidão nas respostas apresentadas poderia ser explicada pela dificuldade em agrupar as sequências a serem reproduzidas e que essa função de agrupamento é
feita  pelos núcleos da base.  O  grupo  controle  obteve melhor  desempenho  se  comparado  ao  grupo  pós­AVC,  uma  vez  que  apresentou  segmentação  das  sequências  repetidas,
indicando melhora substancial do programa motor.
Boyd e colaboradores  examinaram se a prática de tarefas específicas para o membro superior  induz a aprendizagem de habilidades motoras de sequências específicas e se  isso
modifica o padrão de reorganização funcional do hemisfério contralesional em indivíduos pós­AVC. Foi possível verificar que apenas o grupo que praticou um treinamento específico
para o membro superior melhorou seu desempenho e o manteve no teste de retenção, evidenciando a especificidade na aprendizagem motora.
A aprendizagem foi acompanhada de mudanças no índice de ativação do córtex motor primário, as quais representaram adaptação cortical para a aprendizagem, sendo relacionadas a
uma ativação menor do hemisfério contralesional e uma maior ativação do hemisfério lesionado, o que gerou melhor equilíbrio na ativação cortical, indicando mudanças neuroplásticas.
Em relação ao lado do hemisfério comprometido após um AVC,  a aprendizagem de uma habilidade motora com alta demanda de planejamento foi investigada para o membro superior
em  indivíduos  pós­AVC  em  função  do  lado  da  lesão.A  hipótese  era  de  que  indivíduos  com  lesão  à  esquerda  apresentassem  limitações  na  aprendizagem  de  uma  tarefa  de
planejamento, visto que o hemisfério esquerdo apresenta grande responsabilidade sobre o planejamento de ações motoras.
Fizeram parte do grupo experimental 22 indivíduos pós­AVC, sendo 10 com lesão à direita e 12 à esquerda. O grupo controle foi constituído por 14 sujeitos saudáveis. A tarefa consistia
em inserir uma barra em um orifício, o mais rapidamente possível. Os sujeitos praticaram a tarefa durante 50 tentativas, e, posteriormente, foram realizados testes de retenção de curto
prazo, longo prazo e de transferência, cada um composto por 10 tentativas. As análises dos resultados apontaram que indivíduos com lesão à esquerda não apresentaram retenção da
aprendizagem no teste de longo prazo, o que foi encontrado nos indivíduos com lesão à direita e grupo controle, confirmando a hipótese do estudo.
Os estudos apontam, em conjunto, que as características da  lesão após um  AVC  interferem na aprendizagem motora.  Indicam que as  lesões que afetam o cerebelo  tendem a
influenciar a aprendizagem de  tarefas que envolvem rastreamento com alta demanda  temporal. Lesões nos núcleos da base afetam a capacidade de elaborar sequenciamento,
lentificando o desempenho e prejudicando a aprendizagem motora. Lesões no hemisfério esquerdo podem impedir a ocorrência da aprendizagem de tarefas com alta demanda de
planejamento. Por fim, a aprendizagem motora após um AVC é específica da tarefa e das mudanças no desempenho, podendo refletir alterações plásticas no funcionamento e na
ativação cerebral entre os hemisférios.
O local da lesão apresentada pelo paciente deve ser levado em conta quando o fisioterapeuta propuser a prática de uma habilidade motora. Lesões no cerebelo e nos núcleos da
base podem afetar ou até impedir a aprendizagem de tarefas com alta demanda temporal e de planejamento.
■ TRANSFERÊNCIA DE APRENDIZAGEM
Um dos aspectos objetivados durante a fisioterapia para pacientes neurológicos é viabilizar a transferência de aprendizagem. No contexto da reabilitação, transferir o que foi praticado
em sessões  terapêuticas  realizadas em ambiente  fechado e previsível  torna­se  fundamental para garantir  funcionalidade e  independência do paciente nas atividades e participação
social, conforme preconiza a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).
A transferência de aprendizagem é a influência de experiências anteriores sobre o desempenho de uma habilidade em um contexto novo ou sobre a aprendizagem de uma nova
habilidade.
Sempre que o fisioterapeuta estabelece o objetivo terapêutico em um ambiente controlado, seu intuito é que a habilidade treinada dentro desse ambiente seja transferida positivamente
para o ambiente habitual do paciente. O Quadro 7 apresenta a transferência positiva e a transferência negativa.
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para o ambiente habitual do paciente. O Quadro 7 apresenta a transferência positiva e a transferência negativa.
Quadro 7
TRANSFERÊNCIA DE APRENDIZAGEM
Transferência positiva Transferência negativa
Ocorre quando a experiência anterior facilita o desempenho de uma habilidade em um contexto novo ou a aprendizagem de
uma nova habilidade. Entretanto, a habilidade treinada também pode influenciar negativamente ou, simplesmente, não
influenciar novas habilidades ou contextos.
Ocorre quando a experiência anterior impede ou influencia o
desempenho de uma habilidade, em um contexto novo ou na
aprendizagem de uma nova habilidade.
Fonte: Adaptado de Magill (2011).
O  aspecto mais  importante  do  conceito  de  transferência  é  a noção de generalização,  também  denominada  transferência  próxima.   A  generalização  promove  a  transferência
próxima de execução de habilidades de um local controlado para outras situações reais. A transferência auxilia o aprendiz a desenvolver habilidades mais gerais para produzir ampla
variabilidade de ações no futuro, denominada transferência para longe.
Para que a transferência ocorra, é necessário que o paciente tenha potenciais no sistema cognitivo, pois é necessário que, ao realizar uma habilidade no ambiente real, ele:
 
identifique qual ação deve ser realizada;
recorde­se do que foi treinado em ambiente controlado;
realize os ajustes necessários para que a ação seja bem­sucedida no ambiente real.
A  fim de que a  transferência ocorra para o ambiente  real, o contexto  terapêutico deve  ter elementos do ambiente  real.  Portanto, o exercício proposto pelo  fisioterapeuta deve  ter
relevância ecológica, ou seja, fazer sentido e estar correlacionado com as situações de vida diária do paciente.
A transferência de aprendizagem foi pouco estudada na população neurológica. Estudo verificou que pacientes com heminegligência pós­AVC à direita foram capazes de transferir a
aprendizagem de uma tarefa de  identificação de objetos em contextos próximos após um treino dinâmico que continha pistas visuais e auditivas, estratégias específicas de  treino e
FE.
Tendo em vista sua importância, a transferência de aprendizagem deve ser mais investigada na população neurológica mediante a verificação dos fatores que a afetam e de como eles
podem ser utilizados na prática terapêutica.
Para que haja transferência funcional das habilidades praticadas em ambiente terapêutico para o ambiente real do paciente, o fisioterapeuta deve inserir elementos do contexto
da vida do paciente em suas sessões.
 
27. Considerando a aprendizagem autocontrolada, analise as afirmativas.
I – A forma autocontrolada de aprendizagem é caracterizada por uma atuação mais efetiva e ativa do aprendiz no processo de aprendizagem, tornando­o mais motivado; todavia,
por aumentar a demanda cognitiva, pode levar a pior desempenho durante a fase de aquisição.
II – A condição de autocontrole ocorre quando o aprendiz controla apenas o fornecimento de feedback.
III – Ainda não há evidências sobre a efetividade da prática autocontrolada em pacientes com lesão neurológica porque essa população pode não ter condições perceptuais e
cognitivas para escolher ou controlar quando quer receber demonstração ou feedback.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
28. Sobre a transferência de aprendizagem, assinale a alternativa correta.
A) A transferência não tem nenhuma aplicabilidade prática.
B) A transferência tem apenas caráter positivo.
C) A transferência de aprendizagem é a influência de experiências anteriores sobre o desempenho de uma habilidade em um contexto novo ou sobre a aprendizagem de uma
nova habilidade.
D) O contexto terapêutico deve ser calmo e controlado para que haja transferência do que foi aprendido nesse ambiente para o ambiente real.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente B.A.S., sexo feminino, 26 anos de idade, estudante universitária, sofreu evento vascular na artéria cerebral média direita há um ano. Chega ao setor de fisioterapia para
avaliação inicial acompanhada de sua mãe, deambulando de forma independente, com auxílio de uma bengala e órtese tornozelo­pé em membro inferior esquerdo (MIE).
Na avaliação  inicial,  foi  possível  observar  que a  paciente  possui  grande  insegurança para  se deslocar  em um ambiente  novo,  e  sua mãe a auxiliou  a  sentar  na  cadeira. A
paciente relata que gosta de ouvir música, dançar e praticar esportes, como corrida e futebol.
Quando foi questionada a respeito do que ela gostaria de melhorar para estabelecer as metas da fisioterapia, B.A.S. respondeu que gostaria de retomar os estudos, pois cursava
a  faculdade  de  nutrição.  Segundo  a  paciente,  após  a  lesão,  sua maior