Nódulo de Schmörl
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Nódulo de Schmörl


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Tradução e adaptação de: The pathogenesis of Schmorl\u2019s nodes https://pdfs.semanticscholar.org/8725/334c829e0891cb8afad0c51078aee310237e.pdf?_ga=2.
223928987.1403080912.1548941421-1303946735.1548941421
PATOGÊNESE DOS NÓDULOS DE SCHMÖRL
Introdução
Nós examinamos a patogênese dos nódulos de Schmörl, correlacionando os achados histológicos de 12 vértebras lombares com as correspondentes convencionais RX, TC e imagens de RM. O último círculo revelado, muitas vezes lesões múltiplas císticas com margens escleróticas indistintas sob a placa terminal cartilaginosa. As aparências são semelhantes às alterações típicas da TC da osteonecrose. Exame histológico de fatias em bloco através dos nós de Schmörl deu evidência clara de osteonecrose subcondral. Abaixo da placa terminal da cartilagem, encontramos fibrose dentro das cavidades medulares com o desaparecimento de células adiposas. Os osteócitos nas trabéculas ósseas estavam mortos ou tinham desaparecido. Sugerimos que os nós de Schmörl sejam o resultado final da necrose isquêmica abaixo da placa terminal cartilaginosa e essa herniação no corpo da vértebra é secundária. Os nodos de Schmörl têm sido amplamente considerados como sendo a herniação do núcleo pulposo através da placa terminal cartilaginosa no corpo de uma vértebra, desde que Schmörl primeiro descreveu-os em 1927. As hipóteses de sua origem e patogênese incluem fatores de desenvolvimento, condições degenerativas, processos patológicos, tais como infecção, neoplasia e trauma. Essas hipóteses não foram examinadas criticamente e portanto, analisamos tanto a histologia dos espécimes de 12 vértebras lombares e as imagens correspondentes de RX convencional, RM e TC. 
Pacientes e métodos
Nós examinamos 12 espécimes cirúrgicos dos nós de Schmörl tirados de 10 pacientes com lombalgia grave, com ou sem dor nas pernas. Sua média de idade foi de 34 anos (14 a 61) e havia 8 homens e 2 mulheres. A duração média da dor desde o início até a 1ª consulta médica foi de 3,5 anos (4 meses a 12 anos). Todos os pacientes negaram história de lesão lombar. Todos os pacientes foram submetidos a RX e TC da coluna lombar e 5 tinham ressonância magnética. Imediatamente antes do exame radiológico e TC, 3 
pacientes foram submetidos à discografia de 5 espaços intervertebrais com os nódulos de Schmörl e em todos os 3 a dor foi reproduzida durante a injeção de material de contraste. Para a fusão do corpo intervertebral anterior, utilizamos uma abordagem retroperitoneal para os pacientes com dor associada
com lesões localizadas na placa terminal anterior ou central. Para fusão do corpo intervertebral posterior com a fixação do parafuso pedicular, utilizamos uma abordagem posterior padrão para nós de Schmörl localizados nas margens posteriores dos corpos vertebrais. O paciente mais jovem, um menino de 14 anos, teve lesão removida sem fixação interna. As lesões foram excisadas em bloco durante o procedimento de fusão, para
exame. Os espécimes foram fixados em formalina neutra a 10%, descalcificados em ácido fórmico, cortados no meio sagital, embebidos em parafina, cortados em seções de 5 a 6 µm de espessura e corados com HE.
Resultados
A manifestação radiológica dos nódulos de Schmörl em nossa série era um recuo da placa terminal com uma linha marginal esclerótica indistinta. Houve vazamento do meio de contraste radiopaco no recuo da placa terminal do disco durante a discografia. O nó apareceu em tomografias computadorizadas como uma área arredondada ou multicística irregular de densidade óssea com uma margem circunferencial esclerótica situada abaixo da placa terminal cartilaginosa. Isso é semelhante às alterações de TC de osteonecrose. Após discografia, a TC mostrou a difusão de contraste radiopaco na camada superficial do recuo da placa terminal cartilaginosa, não na camada profunda (figura 1). O exame histológico dos linfonodos revelou que a área irregular redonda ou multicística abaixo da placa final, mostrada em TC ou imagens de RM, era uma zona de osteonecrose, separada do núcleo pulposo herniado como descrito por Schmörl (figura 2). As placas terminais cartilaginosas sobrejacentes ao osso infartado estavam intactas, o que contrastava com o surgimento de rompimento das placas finais com herniação do núcleo pulposo em corpos vertebrais demonstrados em radiografias. Áreas de fibrose, descobertas dentro das cavidades medulares abaixo da placa terminal cartilaginosa, juntamente com o desaparecimento das células de gordura e o desaparecimento ou morte de osteócitos no interior do osso trabecular (figura 2) foram evidências do estágio final de um infarto. A fibrocartilagem deitada sob a placa terminal apareceu como área lobulada na TC por ser radiotransparente (figura 3). A margem esclerótica em torno das zonas de osteonecrose na TC com ou sem discografia, foi assumida para representar a interface entre o osso osteonecrótico e normal. O chamado nódulo microscópico de Schmörl pareceu ser um crescimento de tecido fibroso ou fibrocartilagem de área necrótica na placa terminal cartilaginosa, uma vez que não havia evidência de herniação do núcleo pulposo através da placa terminal cartilaginosa rompida no corpo vertebral (figura 4). O defeito local da placa terminal pode ter sido consequência da degeneração e necrose de placa terminal cartilaginosa secundária à osteonecrose de base ou, alternativamente, uma fratura por estresse da placa terminal. Das 12 amostras de nós de Schmörl, 4 defeitos de placas cartilaginosas, medindo 0,5 a 4 mm de diâmetro, foram encontradas em 3. As placas terminais cartilaginosas que recobrem as áreas de necrose mostraram degeneração acidofílica, proliferação focal, calcificação e morte celular, mas estavam estruturalmente intactas.
Discussão
	O nó clássico de Schmörl tem pelo menos 2 componentes básicos, a saber, a ruptura da placa terminal cartilaginosa e herniação do núcleo pulposo na região do corpo vertebral. Nosso estudo sugere que a patologia básica da lesão pode ser osteonecrose abaixo da placa terminal cartilaginosa. Se uma herniação do núcleo pulposo é presente ou não, parece ser um fenômeno secundário. Existe uma estreita semelhança histológica entre os nós de Schmörl que estudamos e lesões de necrose avascular da cabeça femoral. Tecido fibroso de textura folgada com múltiplos pequenos vasos sanguíneos substituiu a medula do corpo vertebral subjacente à placa terminal cartilaginosa. Houve um aumento de tecido ósseo reativo com trabéculas espessas e osteoclastos e osteoblastos proeminentes. Recentemente, Hauger et al relataram um tipo especial de nódulo de Schmörl, que tinha uma característica aparência radiológica diferente das outras lesões mais agressivas semelhantes a cistos dos corpos vertebrais. Eles pensaram que tinha resultado de estresse mecânico alterado, levando à perturbação com consequentes focos de osteonecrose. Resnick e Niwayama notaram a semelhança entre a junção disco vertebral e uma articulação sinovial em que ambas as extremidades ósseas foram cobertas com cartilagem hialina. O ânulo fibroso é semelhante a uma cápsula articular e o núcleo pulposo gelatinoso equivalente ao líquido sinovial. Um experimento com animais
revelou que as tensões mecânicas repetitivas no corpo vertebral podem induzir a formação de um nódulo de Schmörl com danos na vascularização da placa terminal. Roberts, Menage e Urban, em estudo bioquímico, demonstraram que a composição da placa terminal cartilaginosa ao redor dos nódulos de Schmörl era diferente daquela de placa final normal com um conteúdo reduzido de proteoglicano, sugerindo que houve degeneração da placa terminal cartilaginosa, antes da formação do nódulo de Schmörl. Com base em nosso estudo, acreditamos que a necrose avascular de ambos, corpo vertebral abaixo da placa terminal e a cabeça femoral, compartilham a mesma patogênese. A relação entre o nódulo de Schmörl e a dor nas costas não está clara. Takahashi et al analisaram os achados de RM em pacientes com doença de Schmörl sintomática e assintomática. Em pacientes