disfunções da tireoide

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Objetivos de Aprendizagem:
1. Definir as alterações metabólicas da tireoide, relacionando com suas fisiopatologias;
2. Conhecer a epidemiologia das alterações metabólicas da tireoide, associando com os fatores de risco.
3. Caracterizar o quadro clínico das alterações metabólicas da tireoide, entendendo as medidas diagnósticas;
4. Planejar o manejo terapêutico das alterações metabólicas da tireoide, reconhecendo suas principais complicações.
5. Reconhecer as medidas profiláticas para alterações metabólicas da tireoide, relacionando com o prognóstico.
CASO 1-ALTERAÇÕES METABÓLICAS DA TIREOIDE
4
	 	DESEQUILÍBRIOS NO ADULTO II-THAÍS JORDÃO
ALTERAÇÕES METABÓLICAS DA TIREOIDE
FISIOLOGIA
A tireoide está abaixo da laringe, ocupando as laterais e o anterior da traqueia. É uma das maiores glândulas endócrinas, e secreta 2 hormônios principais que aumentam intensamente o metabolismo do corpo: a tri-iodotironina (T3) e a tiroxina (T4). A tireoide é composta de folículos fechados com substância secretora (coloide) e revestimento por células epiteliais cuboides que secretam os produtos dentro deles. A maioria do coloide é composta por pela glicoproteína tireoglobulina. O fluxo sanguíneo tireoidiano é maior do que qualquer área do corpo, além do córtex adrenal.
93% dos hormônios ativos secretados consistem em T4 e 7%, T3. Entretanto, metade do T4 é desiodado e convertido em poucos dias em T3 nos tecidos, e 90% dos ligantes aos receptores intracelulares são T3. As funções deles são qualitativamente iguais, mas diferem na velocidade e na intensidade da ação, sendo T3 4x mais potente que T4.
A ausência de secreção tireoidiana faz com que o metabolismo caia para 50%, e o excesso extremo pode aumentar 60-100%. Esse controle é feito pelo TSH (hormônio estimulante da tireoide). A tireoide também secreta calcitonina, importante para o metabolismo do cálcio. 
Para formar a quantidade normal de tiroxina, é preciso ingerir 1mg/semana de iodeto. Os hormônios são armazenados nos folículos ligados à tireoglobulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades por 2-3 meses. Os hormônios se ligam a proteínas plasmáticas e são liberados lentamente para os tecidos (½ T4 em 6 dias e ½ T3 em 1 dia), ficando armazenadas nas células-alvo ligadas a proteínas intracelulares.
O efeito geral dos hormônios tireoidianos consiste em ativar a transcrição nuclear de grande número de genes, portanto, sintetiza-se enzimas, proteínas estruturais, transporte de proteínas e outras substâncias, aumentando a atividade funcional do organismo de forma generalizada.
A velocidade da síntese proteica aumenta, como também o catabolismo. A velocidade do crescimento de jovens ganha impulso, os processos mentais e as atividades das demais glândulas endócrinas são estimulados. Há aumento do número e da atividade mitocondrial, da velocidade de transporte de íons sódio e potássio (usando energia e produzindo calor). 
Os hormônios promovem: 
Crescimento e desenvolvimento cerebral do feto e nos primeiros anos de vida; 
Maturação dos ossos e fechamento de epífises;
Excitação do SNC;
Tremor muscular (importante p avaliar efeito no SNC);
Efeitos sobre o sono;
Normalização da libido e do ciclo menstrual;
Estímulo do metabolismo de carboidratos; 
Efeito sobre outras glândulas 
Elevando a secreção de insulina pelo pâncreas
Estimulando o fígado a inativar os glicocorticoides
Aumentando o ACTH por feedback
Estimulando a secreção de glicocorticoides pelas adrenais
Normalização da PA
Aumento de:
Concentração de ácidos graxos livres e oxidação celular; 
Respiração;
Necessidade de vitaminas; 
Apetite; 
Motilidade GI;
Fluxo sanguíneo; 
Débito, frequência e força cardíacas;
Vigor muscular (no excesso, pode haver enfraquecimento devido ao catabolismo proteico);
Redução de:
Colesterol, fosfolipídios e triglicerídeos no plasma (pela secreção na bile e perda nas fezes);
Peso corporal;
Acúmulo de gordura 
Regulação da secreção de hormônio tireoidiano
A secreção dos hormônios é feita por mecanismos específicos de feedback que operam por meio do hipotálamo e da hipófise anterior.
O TSH/tireotropina (hipófise anterior) aumenta todas as atividades secretórias das células glandulares tireoidianas:
Atividade da bomba de iodeto
Iodização da tirosina, formando os hormônios
Proteólise da tireoglobulina, liberando os hormônios para o sangue
Tamanho e atividade secretória das células tireoidianas
Número das células tireoidianas
O TSH se liga aos receptores da membrana das células tireóideas e ativa a adenil-ciclase para aumentar a formação de AMPc (Monofosfato Cíclico de Adenosina) intracelular, ativando a proteinocinase que provoca fosforilações celulares, secretando hormônios e aumentando o tecido glandular.
O TRH/Hormônio Liberador de Tireotropina (Hipotálamo) regula a secreção de TSH. O TRH é transportado para a hipófise anterior pelo sangue porta hipotalâmico-hipofisário e ativa o sistema de segundo mensageiro da fosfolipase, provocando uma cascata de cálcio e diacilgliceral que liberam TSH.
O frio excita os centros hipotalâmicos de controle da temperatura corporal, estimulando a secreção de TRH. A exposição ao frio intenso por tempo prolongado aumenta o metabolismo basal em até 50%. Agitação e ansiedade estimulam o SNS aumentam o metabolismo e a temperatura e exercem efeito inverso sobre centro de controle de temperatura do hipotálamo, diminuindo TRH.
Quadro clínico depende do grau de insuficiência e do tempo de duração do hipofuncionamento da glândula, da época da vida em que a deficiência se instalou e de fatores individuais. Reflete a deficiência sobre a modulação da calorigênese e consumo de O2 nos tecidos e efeitos adicionais órgãos-específicos. A carência funcional de T3 induz alterações bioquímicas, hormonais, no transporte de íons e nos processos biológicos celulares em nível genômico.
Feedback do hormônio tireoidiano reduz TSH. 
	Hipertireoidismo é a hiperatividade tireoidiana que pode ser uma das causas da síndrome chamada tireotoxicose (excesso de hormônio tireoidiano).
Tireotoxicose decorrente de hipertireoidismo
Doença de Graves
É uma síndrome causada por hipertireoidismo, oftalmopatia, dermopatia localizada (mixedema pré-tibial) e acropatia raramente. O bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os aspectos predominantes. Predomina 10x mais em mulheres, talvez pela modulação do estrógeno na imunidade. Sugere-se que eventos que afetam o psicológico podem desencadear a doença, tendo relação também com o tabagismo. Iodo suplementar em ambiente iodo-deficiente pode precipitar a doença. Ela representa 70-80% dos portadores de hipertireoidismo. 
O principal fator causal do hipertireoidimo é de natureza autoimune, pela produção de Ig ou anticorpos estimuladores da tireoide (TSI) que mimetizam a ação do TSH, provocando o excesso de produção do hormônio tireoidiano, hiperplasia e hipertrofia dos folículos tireoidianos. Nesse caso, não há inibição de produção por feedback. A patogenia se relaciona com aumento da síntese e deposição de glicosaminoglicanos por fibroblastos locais estimulados pelo processo auto imune.
Na fase ativa da doença, a concentração elevada de TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH) é um marcador patognomônico. Há evidências de ligação com a tireoidite de Hashimoto. 
Oftalmopatia ocorre em 50%.
Dermopatia ou mixedema pré-tibial pode ter prurido e dor, sendo localizada na área pré-tibial e no dorso dos pés. 
Sugere doença tireóidea auto-imune severa.
Acropaquia: baqueteamento e osteoartropatia nos dedos das mãos e dos pés em 2% dos casos, não dói ou tem rubor/calor.
Sugere doença tireóidea auto-imune mais severa.
Pré-adolescentes: crescimento linear e maturação óssea acelerados.
20-50 anos: nervosismo, fatigabilidade fácil, diarreia, palpitações, hipercinesia, intolerância ao calor, sudorese e perda de peso em >50% dos casos. Sinais de comprometimento exoftálmico.
90% <50 anos têm bócio difuso, firme e elático.
Idosos: 20%tem fibrilação atrial. Perda de peso e apetite menos exacerbada, intolerância ao calor menos frequente. Miopatia severa (perda de massa pode impedir a deambulação).
Pode haver piora em pacientes com comorbidade como em doenças psiquiátricas, coronarianas ou outra autoimune, diabetes, predisposição à crise adrenal, paralisia periódica hipocalêmica.
Diagnóstico
Todos os pacientes apresentam TSH diminuídos com T4 livre em níveis altos. Se o T4 der normal, mede o T3 livre pois 10% podem ter T4 normal e T3 elevado (tireotoxicose por T3).
A medida de TSH por ensaio sensível é triagem, pois pequenos incrementos na produção de hormônio tireoidiano suprimem os níveis circulantes de TSH.
75% tem anticorpos anti-TPO ou anti-TG, que confirmam a doença autoimune. 
A cintilografia e a captação de 24h de iodo não são importantes para o diagnóstico, só para planejar tratamento com iodo radioativo ou se tiver suspeita de nódulo autônomo ou ingestão de hormônio. 
TRAb no soro chega a 99% em Graves, porém 25% dos que tem tireoidite de Hashimoto apresentam TRAb circulante. É feita a medição para avaliar mulheres grávidas com passado ou estado de Graves, avaliar risco de disfunção tireóidea fetal/neonatal ou investigar a etiologia do hipertireoidismo quando a clínica não é óbvia.
Cintilografia irregular depende de títulos elevados de TRAb para evidência de Graves em um bócio multinodular preexistente, principalmente em idosos.
Tratamento
As tentativas de produção auto-imune de anticorpos estimuladores da tireoide tem sido infrutíferas. Todas as modalidades terapêuticas são orientadas à tireoide ou às manifestações da produção excessiva do hormônio, são elas:
Agentes antitireóideos 
Tionamidas metimazol (inibe a organificação do iodeto na tireoide) e propiltiouracil* (inibe a captação de iodeto pela glândula, bloqueia a enzima que converte T4 em T3 perifericamente). Ambas inibem a síntese do hormônio tireoideano. 
*Usa-se para grávidas e lactantes.
Tem efeitos imunosupressivos diminuindo os títulos de TRAb, de moléculas imunológicas e da infiltração linfocítica tireoidiana. 30-40% têm remissão prolongada, mas não permanente.
Aspectos favoráveis: sexo feminino, idade de 20-40 anos, títulos elevados de anti-TPO, bócio pequeno, grau moderado de hipertireoidismo e TRAb <30 U/L.
Aspectos desfavoráveis: oftalmopatia, bócio volumoso e paciente jovem. 
As maiores taxas de remissão poderiam se relacionar com uso combinado de hormônios tireoidianos, pois inibindo o TSH também inibiria a liberação de antígenos pela glândula tireóidea, modificando a resposta imune.
Recomenda-se o uso por 12-18 meses, em até 15% pode provocar efeitos como prurido, artralgia, febre, afta, náusea e icterícia e em até 0,5% há reações graves como agranulocitose, hepatotoxicidade, vasculite e anemia plástica.
Pacientes tratados com propiltiouracil tem mais resistência ao tratamento com radioiodo do que com metimazol.
Recidiva: 60-70%
Iodo radioativo
É seguro, eficiente e excelente custo-benefício, produzindo eurotireoidismo em 6-8 semanas. Alguns preverem usar como terapia inicial nos adultos, enquanto outros indicam para casos recorrentes acima de 50 anos (pelo risco de fibrilação atrial). Evita-se usar em <7 anos pois há risco teórico de CA tireoideo, não se usa em grávidas ou lactantes e adverte-se para não engravidar por 3-6 meses após o tratamento. Não há risco teratogênico, mas o uso inadvertido após a 10ª-12ª semanas de gestação pode levar ao hipotireoidismo congênito.
A oftalmopatia pode ser exacerbada, mas previne-se por uso de glicocorticoide no dia seguinte à dose, com redução progressiva em 2-3 meses.
Antitireoidiano imediatamente antes ou após o radioiodo pode reduzir sua eficiência terapêutica. Pacientes com tireotoxicose branda-moderada podem receber radioiodo sem pré-tratamento com antitireoidiano, mas usa-se betabloqueador para prevenir aumento da FC ou outros sintomas adrenérgicos.
O objetivo é o eutireoidismo, mas isso é raro. As tentativas de se estabelecer uma dose ideal para minimizar o surgimento do hipotireoidismo têm resultado em insucesso terapêutico ou hipertireoidismo subclínico persistente.
Recidiva: 5-20%
Cirurgia 
Indicação para casos de alergia às tionamidas, impossibilidade de usar radioiodo por gravidez, nódulo tireóideo de natureza indeterminada, tiromegalia com sintomas compressivos, ser muito jovem ou escolha própria. Se não puder fazer pré-operatório com agente antitireoidiano para levar ao eutireoidismo, usa propranolol e/ou iodeto de potássio/ácido iopanóico.
Complicações: hipotireoidismo e hipoparatireoidismo permantentes, lesão do n. laríngeo recorrente. 25% tem hipocalcemia transitória (corrigida c/ suplementação oral de cálcio {faz venoso se for sintomático ou Ca<4mg/dL} e vitamina D). 
Hipertireoidismo subclínico
É causado por excessiva supressão do TSH com LT4 no tratamento do CA da tireoide e excesso de reposição de LT4 no tratamento do hipotireoidismo. As causas endógenas são frequentes quando faz profilaxia com iodo (idoso).
Nos pacientes com hipotireoidismo em uso de LT4, avalia periodicamente o nível sérico do TSH. Nos que tem CA de tireoide, usa betabloqueador cardiosseletivo e protetores ósseos pela necessidade de supressão prolongada do TSH. 
Independente da causa, principalmente no idoso, recomenda-se tratamento com metimazol seguido de radioiodoterapia ou cirurgia, com associação eventual de betabloqueador cardiosseletivo.
Crise tireotóxica
É raro, os sintomas de hipertireoidismo são exacerbados e o diagnóstico é clínico. É comum febre alta com sudorese profusa, taquicardia, agitação, confusão, delírio ou psicose, que pode evoluir para estupor e coma. 2 mecanismos fisiopatológicos que conduzem do hipertireoidismo grave para a crise tireotóxica:
Aumento súbito de hormônio tireoidiano circulante liberado pela glândula (cirurgia tireóidea, retirada de antitireoidiano, terapia com radioiodo, palpação tireóidea vigorosa, uso de contrastes iodados).
Elevação repentina na disponibilidade de hormônio tireoidiano livre pela redução das ligações das proteínas transportadoras (hipertireoidismo exacerbado com cirurgias não-tireóideas, infecção, acidente cerebrovascular, TEP, parto, cetoacidose diabética, agressão emocional e trauma).
Deve-se conduzir o paciente para UTI afim de reduzir a exposição do organismo aos hormônios tireoidianos, promover bloqueio beta-adrenérgico, medidas de apoio e identificar e tratar o fator precipitante da descompensação.
Bócio multinodular tóxico
É a 2ª causa mais comum de hipertireoidismo, e é originado por: heterogeneidade funcional dos nódulos tireóideos, fatores de crescimento, agentes bociogênicos, disponibilidade de iodo e anormalidades genéticas. Esses nódulos podem tornar-se autônomos. Essa tireotoxicose precipitada pelo aumento da oferta de iodo a pacientes com bócio multinodular através de alimentação, medicamento ou contraste iodado, levando ao fenômeno de iodo-basedow.
A sintomatologia é discreta, com predominância de manifestações cardíacas (fibrilação atrial) pela faixa etária dos afetados (mulher >50 anos). Não tem oftalmopatia/ dermopatia, mas os bócios tendem a ser volumosos e podem provocar sintomas compressivos.
Idosos têm apresentação clínica atípica: hipertireoidismo apático, com queixas de fadiga muscular, perda de apetite, cansaço, fraqueza, inapetência e depressão.
Exame físico: bócio. 
Laboratório: TSH suprimido com níveis normais ou no limite acima do normal de T3 e T4 livre.
USG: identifica pequenos nódulos não palpáveis e descreve características.
Cintilografia: revela distribuição heterogênea de captação do radiotraçador.
TC cervicotoráxica: estabelece desvio traqueal ou compressão de outras estruturas cervicais. Não usar contraste iodado!!
As tionamidas não promovem remissão da doença como em Graves, mas promovem o eutireoidismo antes da cirurgia ou radioiodo. Injeção percutânea com etanol tem sido usada. 
Adenoma tóxico
É a terceira causa de hipertireoidismo que representam alterações de tireócitos,aumentando captação de iodo e síntese de hormônio tireoidiano, independente de TSH. Pode ser causado por mutação somática ativadora do TSHR ou da subunidade alfa da proteína G, inibindo a ATPase e ativando a adenilcilase-AMP cíclico. Se a produção hormonal do nódulo exceder o limite glandular, o TSG é suprimido. Alguns nódulos secretas T3 primariamente, nesse caso, o T4 vai ser normal ou baixo. Anticorpos antitireóide e TRAb são negativos.
A partir de 3-4cm, já se palpa e tem manifestação clínica. O início é insidioso, predominando sintomas cardiovasculares nos mais idosos e ausência de sinais oculares de Graves. Pode-se apresentar na forma de hipertireoidismo subclínico.
Cintilografia: diagnóstico preliminar, sendo o adenoma uma área variável entre morna e quente. Como é uma lesão nodular solitária, o USG não acrescenta nenhuma informação ao diagnóstico funcional.
Tionamidas levam ao eutireoidismo, mas há recidiva da tireotoxicose com a descontinuidade do agente. Devido a possibilidade de aparecimento de hipotireoidismo pós-radioiodo, muitos advogam a remoção cirúrgica. A injeção percutânea com etanol guiado com USG sem anestesia tem bons resultados, mas há o inconveniente de múltiplas aplicações e efeitos colaterais (dor local, hematoma, febre, exacerbação transitória do hipertireoidismo e disfonia temporária por dano do n. laríngeo recorrente). Não injeta em nódulos com volume >30mL.
Tumores trofoblásticos
A mola hidatiforme e o coriocarcionoma constituem a DTG que é uma causa rara de hipertireoidismo pela grande produção de gonadotrofina coriônica. A remoção cirúrgica da mola ou a quimioterapia apropriada do coriocarcinoma cura o hipertireoidismo.
Tireotoxicose não associada ao hipertireoidismo
Tireoidite de Hashimoto*
Ingestão de iodo
Tireotoxicose factícia
O baixo nível sérico de tireoglobulina é evidência de fonte exógena de hormônio tireoidiano.
Tireoidite subaguda (de Quervain)
Tireoidite dolorosa/de células gigantes/granulomatosa
É causada por comprometimento tireóideo pós-infecção virótica do trato respiratório superior. Pode ser de início súbito ou gradual com dor irradiada para os ouvidos, mandíbula ou área occipital. A tireoide fica endurecida e a dor pode ser desencadeada por movimentação da cabeça ou deglutição. Os sintomas sistêmicos são comuns, como febre, indisposição, mialgia e cansaço. É comum em mulher 40-50 anos, raro em criança e idoso. 
VSH fica alto, captação de radioiodo diminui, USG mostra parênquima difusamente hipoecogênico, PAAF identifica as células gigantes características.
Poucos apresentam tireotoxicose (até 6 semanas), e pode haver hipotireoidismo transitório no processo de recuperação da função glandular (até 2 meses). O episódio é autolimitado, de 6-12 semanas mas pode se estender até 1 ano.
AINE alivia a dor moderada, se a dor for intensa, usa glicocorticoide. Os betabloqueadores podem ser úteis para conforto sintomático do hipertireoidismo transitório. Não há tratamento específico.
Struma ovarii
É uma síndrome rara cujo ovário contém tecido tireoidiano ectópico que pode tornar-se hiperativo, causando leve tireotoxicose. Há captação pobre de iodo e não secretam hormônio tireoidiano. Quando há hipertireoidismo, o tumor ovariano primário deve ser removido para começar radioiodoterapia. 
Metástases funcionantes de CA tireóideo 
Investigar metástases funcionantes, principalmente em pulmões, fígado e ossos. A radioiodoterapia é efetiva só após a tireoidectomia total.
Hipotireoidismo
É a alteração funcional endócrina mais comum resultante de produção ineficiente dos hormônios tireoidianos, com espectro clínico que depende da idade, sexo, condição física e do grau de carência hormonal. Se não tratar, pode trazer consequências como:
RN: retardo mental
Crianças e adolescentes: atraso do crescimento e desenvolvimento físico
Adulto: redução generalizada dos processos metabólicos
No idoso, as manifestações clínicas características do distúrbio estão frequentemente ausentes ou são menos perceptíveis.
Pode ser:
Congênito 
Adquirido
Primário: na tireoide (+ frequente)
Secundário*: na hipófise
Terciário*: no hipotálamo
*hipotireoidismo central
Subclínico 
Clínico 
No primário, o TSH sérico está alto e mede T4 livre sérico que está baixo na forma clínica e dentro dos limites na subclínica.
A incidência é maior depois dos 50 anos, e acomete mais mulheres
Cretinismo: complexo de sinais e sintomas que inclui retardo mental, surdez neurossensorial, baixa estatura e fácies característica, que ocorre em indivíduos portadores de hipotireoidismo congênito não tratado.
Em raras situações, o hipotireoidismo pode ser causa de emergência médica (coma mixedematoso) manifestada pela deterioração do estado mental com grau de mortalidade até 60%. Ocorre mais em idosos em condições estressantes ou em pacientes hospitalizados por outros motivos. A evolução clínica de letargia para coma pode ser acelerada por drogas (sedativos, narcóticos e antidepressivos). 
Precipitantes habituais:
AVC
ICC
Infecção pulmonar
Hipotermia
Trauma
Congênito 
Tem causa importante mundialmente na deficiência endêmica de iodo. Resulta de disgenesia tireoidiana (mutação nos genes e fatores de transcrição) ou de defeitos genéticos herdados da síntese hormonal tireoidiana. A mutação inativadora do gene codificador da proteína G-alfa é descrita como causa de hipotireoidismo congênito. A passagem trans-placentária de anticorpos bloqueadores anti-receptor de TSH (TRAb) pode originar hipotireoidismo transitório. A resistência hereditária ao hormônio tireoidiano interfere na sua ação tecidual.
Primário adquirido
Tireoidite autoimune (doença de Hashimoto)*
É a causa mais comum em adultos, 7x maior em mulheres com alta incidência na meia-idade. É comum nas áreas geográficas com aporte de iodo elevado, pois causa um aumento na antigenicidade da tireoglobulina (um dos antígenos no processo). Há infiltração linfocitária na tireoide, auto-anticorpos tireoidianos circulantes e células TCD4 ativadas específicas para antígenos tireoidianos e expressão de proteínas do complexo de histocompatibilidade (MHC) II apresentadoras de antígeno pelos tireócitos. A inflamação da tireoide libera antígenos no sangue e produz anticorpos, que só refletem o dano glandular.
A presença de anticorpos antiperoxidase tireoidiana (antiTPO) nos portadores de Hashimoto com insuficiência tireoidiana mínima eleva o risco de progressão para o hipotireoidismo manifesto. Há predisposição genética com herança autossômica dominante dos auto-anticorpos. Admite-se base poligênica complexa pela associação com vários loci genéticos em familiares afetados.
	Fatores de risco para Hashimoto→ hipotireoidismo clínico
	TSH> 2,5 mcU/mL
Bócio+
antiTG+ (anticorpo antitireoglobulina) 
antiTPO+ (anticorpo antiperoxidade)
>40 anos
Sexo feminino
História familiar
A tireoide pode ser impalpável ou estar difusamente aumentada com consistência firme, móvel à deglutição, sem nódulos e contorno irregular. Se tiver a variante fibrosa, mostra-se endurecida e aumentada. É raro estar dolorosa e macia.
Pode haver hipotireoidismo, eutireoidismo ou tireotoxicose transitória seguida por hipotireoidismo (hashitoxicose). Pode se associar a outras síndromes de insuficiência endócrina. Bócio e hipotireoidismo geralmente diagnosticam, mas podem estar em defeito de síntese de hormônio tireoidiano. 
O exame confirmatório é a determinação dos auto anticorpos tireoidianos. Em portadores de hipotireoidismo de longa duração pode não detectá-los, não excluindo diagnóstico. AntiTPO está em 80% e antiTG, em 60% dos pacientes. USG pode evidenciar uma glândula aumentada com textura heterogênea e hipoecogeneidade difusa ou similar nódulos mal definidos.
Quando a tireotoxicose ocorre em Hashimoto, costuma ser transitória, só precisando de betabloqueadores para melhora sintomática. Se persistir >4 meses, faz avaliação para excluir doença de Graves ou bócio multinodular tóxico.
Outras causas de dano tireoidiano
Cirurgia/irradiação:tratamento para tireotoxicose, radioterapia para tumores de cabeça e pescoço, exposição ambiental ao radioiodo ou uso experimental para tratar CA.
Tireoidite: condição inflamatória que pode levar a um hipotireoidismo transitório por hormoniogênese residual após período prévio de tireotoxicose por liberação da tiroxina estocada. A maioria recupera o eutireoidismo, quase nunca precisa tratamento hormonal.
Subaguda: de Quervain. Etiologia viral, bócio com dor e endurecido.
Linfocítica: pós-parto, silenciosa ou indolor. Autoimune, afeta 10% das mulheres 1-12 meses pós-parto (raro sem história de gravidez e em homem).
Episódio anterior de tireoidite PP aumenta risco de hipotireoidismo, devendo monitorá-las.
Mesmo uma disfunção mínima nas grávidas pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor fetal, por isso é importante a reavaliação da função da tireoide para as que planejam/recém grávidas (catabolismo aumentado da tiroxina pode levar ao hipotireoidismo).
Drogas e substâncias tóxicas causadoras de hipotireoidismo
Talidomida
Estavudina 
Iodo na forma de amiodarona ou expectorantes
Carbonato de lítio: eleva o TSH em 30% transitoriamente e em 10%, permanentemente.
Aminoglutetimida: quimioterapêutico que inibe a síntese hormonal e pode induzir ao hipotireoidismo com bócio
Interferon-alfa: desencadeia auto-imunidade tireoidiana, pode provocar hiper/hipo.
Produtos de produção têxtil
Central: secundário e terciário
Causas mais comuns são os adenomas hipofisários e procedimentos cirúrgicos/radioterapêuticos para tratá-los. Pode resultar de tumores hipotalâmicos ou na haste hipofisária. Sarcoidose, Hemocromatose e histiocitose induzem a produção deficiente de TRH. A disfunção de TSH também pode ser por hipofisite linfocítica, infecção, doença metastática, apoplexia (s. de Sheehan) e pelo bexaroteno (tratamento de linfoma cutâneo).
Diagnóstico 
O quadro clínico do hipotireoidismo manifesto compreende intolerância ao frio, ganho de peso, obstipação, pele seca, bradicardia, rouquidão, parestesia, melancolia e raciocínio lento. A maioria dos achados reflete a redução generalizada do metabolismo e o acúmulo intersticial de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico nos tecidos. O valor preditivo positivo dos sintomas hipotireoidianos é baixa.
Pode provocar depressão, psicose, ataxia, convulsões, coma, deficiência cognitiva, como problemas de memória. É causa potencial reversível de apneia do sono. Pode ter redução sensorial do paladar, audição e olfato; hipotermia; ICC; efusão pericárdica ou pleural; pseudo-obstrução ileal e intestinal e coagulopatia.
Idade e fumo são modificadores da expressão clínica, sendo os mais jovens e os fumantes os que costumam ter manifestações mais evidentes.
A deficiência hormonal além de ser acompanhado de alterações menstruais, pode ter hiperprolactinemia, anovulação e deficiência da fase lútea que diminuem a fertilidade. Há maior risco de perda da gravidez, placenta prévia e partos prematuros. A tireoidite pós-parto é comum em pacientes com doença tireoidiana auto-imune preexistente e DM1, se manifestando com hipertireoidismo mínimo seguido por hipotireoidismo sintomático com bócio pequeno. Pode se resolver espontaneamente ou progredir para o hipotireoidismo evidente permanente.
	Hipotireoidismo congênito: hipotermia, dificuldade de alimentação, bradicardia, icterícia, fontanela posterior alargada, obstipação intestinal e hérnia umbilical.
Maturação óssea retardada, epífises femorais disgenéticas, erupção retardada de dentes permanentes, puberdade retardada ou precoce, pseudo-hipertrofia muscular (s. de Debré-Semelaigne), aumento hipofisário e galactorreia.
Sinais físicos clássicos: bradicardia, hipertensão diastólica, bulhas cardíacas hipofonéticas, hipotermia, pele seca, áspera e fria, queda de cabelos, fala lenta e rouca, dificuldade na articulação das palavras, edema generalizado que não cede à pressão dos dedos, reflexos tendíneo profundos lentos. (Nenhum desses é sensível ou específico para o diagnóstico, estando presentes em caso grave).
Toreoidite autoimune: glândula tireoide pode ter tamanho normal, ser impalpável ou difusamente aumentada com contorno irregular, consistência firme e lobo piramidal perceptível ao tato. É raro ser macia e dolorosa. Sinais relativos a outras deficiências endócrinas podem coexistir, como também evidências de distúrbios autoimunes não endócrinos.
Exames laboratoriais
Alterações em testes rotineiros: elevações séricas do colesterol, homocisteína, creatina-fosfoquinase, prolactina e caroteno. Hiponatremia, hipoglicemia.
Teste de função tireoidiana: medição do TSH sérico é o procedimento inicial e diagnóstico. No distúrbio primário tem altas concentrações, e o valor >3mcU/mL indica risco de progressão ao hipotireoidismo. Para confirmar diagnóstico e definir o grau da deficiência, repete o TSH e determina a concentração da T4 livre sérica. No central, o TSH pode ser baixo, normal ou pouco elevado e se suspeita disso quando há achados clínicos de deficiência tireoidiana ou de insuficiência hormonal hipofisária, antecedente de trauma craniano ou condição causadora de hipopituitarismo.
Pacientes eutireoidianos com insuficiência renal/suprarrenal ou expostos a baixas temperaturas podem apresentar elevações modestas do TSH (5-10mcU/mL).
	T4 livre sérica reduzida (independente do TSH) indica a necessidade de testes laboratoriais adicionais e por imagem para excluir distúrbio hipofisário.
Medida de anticorpos antitireoidianos: a história geralmente é suficiente para identificar a origem do hipotireoidismo primário (irradiação cervical, terapia com radioiodo, cirurgia tireoidiana, pós-parto e medicações indutoras). Se não houver antecedentes, a causa mais provável é a tireoidite auto-imune e a detecção dos auto-anticorpos tireoidianos confirma. Tireoidite auto-imune nem sempre tem alto nível de antiTPO circulantes, podendo não ser detectado dessa forma.
USG tireoidiana: padrão hipoecogênico, com destruição da arquitetura tecidual folicular pelo processo auto-imune, pode ajudar a identificar os pacientes antiTPO negativos com tireoidite.
Tratamento-causa primária
Objetiva fazer o paciente retornar ao eutireoidismo o mais rápido possível, fornecendo hormônio para reduzir o TSH no valor médio dos limites de referência (0,4-4mcU/mL).
Levotiroxina (L-T4): medicação de escolha. Avalia laboratorialmente 6 semanas após a 1ª dose para ver se estabilizou. A dose de manutenção geralmente não se altera e a função tireoidiana deve ser estimada a cada 6-12 meses. Quando for trocar a marca de L-T4, faz controle laboratorial para ajuste de dose. A dosagem do TSH é o melhor indicador de reposição adequada. 
	Em idoso, a reposição começa com doses mais baixas e em caso congênito, maiores pois crianças depuram L-T4 mais rápido. Mantém T4 livre entre 1,4-2,3 ng/dL e o TSH na faixa normal, sem suprimir nos 3 primeiros anos de vida.
Em caso grave de longa duração, a hiperplasia dos tireotrofócitos pode acarretar secreção elevada inadequada persistente de TSH nos 3-6 primeiros meses, dificultando o ajuste terapêutico. 
A assimilação medicamentosa é de 80% via oral, mas algumas coisas podem interferir: síndrome de malabsorção, alimentação, dieta rica em fibras, produtos à base de soja, aumento da TBG* (gravidez, hepatite, estrógenos, hereditário), drogas (sulfato ferroso, sequestrante de ácido biliar, antiácido gástrico, carbonato de cálcio, inibidores da bomba de prótons, fenitoína, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital e sertralina).
*proteína ligadora de tiroxina
Reações adversas à terapia
Tireotoxicose branda e sintomática, aumentando o risco de perda óssea e taquiarritmia atrial. Mulheres depois da menopausa são mais predispostas à osteoporose, e a fibrilação é mais comum >60 anos. Ambas predominam quando o TSH é suprimido <0,1mcU/mL. 
Pacientes com doença cardíaca isquêmica ou insuficiência suprarrenal cortical limítrofe podem ter complicações.
Alguns exibem sintomas simpatomiméticos agudos após o início daterapia, podendo ser superados por redução expressiva da dose do hormônio seguida de aumento lento até a dose ideal.
É normal perda temporária de cabelo nas primeiras semanas de terapia, podendo ter ocasionalmente um distúrbio urticário.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO (HTSC)
Aumento dos níveis de TSH séricos (>4,20mU/L) com T3 e T4 normais em indivíduos assintomáticos/pouco sintomáticos. A tireoidite de Hashimoto é a causa mais frequente, mas pode ser por radioiodoterapia para ablação da tireoide, radioterapia externa na região do pescoço e tereoidectomia parcial. Classifica-se em graus pelo mU/L de TSH: 
4,21-6
6,01-12
>12 (apresentam maiores alterações: aumento do tempo do reflexo aquileu, dos níveis séricos da mioglobina e dos níveis da LDL-colesterol)
75% dos pacientes não passam de 10. 34% estão propensos a desenvolver a forma clínica, são eles: os que apresentam TSH>20mU/L, anti-TPO e etiologia por radioiodoterapia, radioterapia externa e tratamento com lítio.
	População mais prevalente com HTSC
	
	Idosos 
	
	Mulheres >35 anos
	
	Sintomas de hipotireoidismo (bócio+)
	
	Bócio + (mesmo assintomático)
	
	Depressivos 
	
	Doentes auto-imunes
	
	Antecedentes familiares ou pessoais de endocrinopatias
	
	Hipercolesterolemia
Hiperprolactinemia
Alterações cromossômicas
	
São habitualmente assintomáticos, mas podem apresentar sintomas inespecíficos parecidos com o HTC. 
Há diminuição da contratilidade miocárdica reversível. 
É um fator de risco independente para aterosclerose e IAM em idosas por disfunção endotelial. 
HTSC durante a gravidez, afeta o desenvolvimento mental, em especial o QI, quando os filhos tem 7-9 anos.
Quando o TSH está entre 4,5-10mU/L no HTSC, só trata mulheres grávidas/que pretendem engravidar, os demais só acompanham o nível sérico do TSH e T4 livre a cada 6-12 meses. Não há evidência de que o tratamento traz benefícios ou de que a sua falta é benéfica. Circunstâncias clínicas com nível sérico de TSH alterado justifica o tratamento. Pacientes em uso de LT4 com TSH acima da normalidade tem dose aumentada.
Começa LT4 em doses baixas e aumenta a dose a cada 6 semanas diante de alguma dessas indicações:
Nível sérico de TSH >10mU/L
Presença de anti-TPO
Presença de bócio
Melhora dos sintomas com tratamento
Hipercolesterolemia
Infertilidade feminina (por disfunção ovariana)
Gravidez
O objetivo é manter o nível de TSH entre 0,5-4,20mU/mL com a dose de LT4 de 1,6-1,7mcg/kg/dia.