Avaliação corporal

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DADOS PESSOAIS 
Nome: 
Idade: 
E-mail: 
Como descobriu o estabelecimento: 
Expectativas com o atendimento: 
 
Queixa estética principal: 
 
DADOS GERAIS DE SAÚDE 
Aspectos alimentares (dieta, momento em que sente mais fome/vontade de comer....): 
 
 
Ingestão de água (quantidade, tipo de líquido ingerido...): 
Ingestão de bebida alcoólica: 
Tabagismo: 
Qualidade do sono: 
Estresse (sinais de baixa de imunidade, baixo rendimento, comprometimento de memória, 
ansiedade, nervosismo, irritabilidade...): 
 
Função intestinal: 
Doenças/alterações pregressas: 
Doenças/alterações atuais: 
Alergias: 
Medicamentos em uso: 
Procedimentos cirúrgicos e/ou estéticos já realizados: 
 
Atividade física: 
Aspectos ginecológicos: 
Características do ciclo menstrual (alteração de peso, aspecto abdominal, retenção 
hídrica...): 
 
Menopausa: 
 
 
 
 
 
 
 
Uso de anticoncepcional: 
Gestante: 
Exames laboratoriais: 
AVALIAÇÃO ESTÉTICA ESPECÍFICA 
FLACIDEZ TISSULAR 
Período de aparecimento da flacidez: 
Questionar aspectos relacionados à hidratação da pele que ocasionam uma diminuição na 
capacidade de reter água. 
Descrever características: 
 
Observar aspectos relacionados aumento da rugosidade e perda de maciez e viço. 
Descrever características: 
 
Realizar pinçamento da pele e observar capacidade de estiramento. 
Descrever características: 
 
Teste da prega: 
 
FEG 
Período de aparecimento da FEG: 
Inspeção visual na posição ortostática: 
Teste da casca de laranja – pressionar o tecido e observar a aparência rugosa (casca de 
laranja). 
Descrever características: 
Teste de preensão – Pressionar o tecido juntamente com tração. Observar sensação 
dolorosa. 
Descrever características: 
Termografia – descrever mapa de cores que estão sendo observados. 
Classificação da FEG: 
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV Grau ( ) V 
ESTRIAS 
Período de aparecimento da estria: 
Localização: 
 
 
 
 
 
 
 
Aspecto atual: ( ) Alba ( ) Rubra 
Largura: ( ) Fina ( ) Larga 
LIPODISTROFIA 
Localização: 
Biotipo: ( ) Ginoide ( ) Androide 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
Peso: 
Estatura: 
Perímetros 
Toráx: 
Cintura: 
Abdômen: 
Braço D: 
Braço E: 
Quadril: 
Coxa D: 
Coxa E: 
Perna D: 
Perna E: 
Dobras cutâneas 
Tríceps: 
Subescapular: 
Suprailíaca: 
Abdominal: 
Coxa: 
Classificação do fototipo na área que será submetida ao procedimento: 
Realizar fotodocumentação 
 
 
Assinatura do paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assinatura do profissional 
 
Local e data 
 
Descrição dos objetivos dos procedimentos: 
 
 
Descrição das condutas escolhidas: 
 
 
 
Descrição da evolução: