Estudo de Caso de Psiquiatria - F 25.0 Ezquizoafetivo

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ESTUDO DE CASO 
 
1. APRESENTAÇÃO 
O estudo de caso foi elaborado sob a orientação da professora Xxxxxxxx, docente da 
disciplina de Estágio Supervisionado de Psiquiatria, pela acadêmica Xxxxxx, graduanda do 
curso de enfermagem do 8º semestre da Universidade XY durante o período de 12 de maio a 
18 de maio de 2015, no Hospital Xxxxxxxxx 
 
2. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: X.X.X 
Data de Nascimento: XX/XX/XXXX 
Idade: 35 
Estado civil: Solteiro 
Data do internamento: 28/04/2015 
Naturalidade: Xxxx 
Escolaridade: 2º Grau Completo 
Alergia: Sem histórico 
Admissão: Encaminhado via CAPS I 
Uso de medicações iniciais: Clonazepan, Carbamazepina e Venalaxina 
Diagnóstico Inicial (CAPS I): TOC e Depressão 
Diagnóstico Final (Hospital Xxx): CID-10 F25.0 Transtorno Esquizoafetivo 
 
 
3. DADOS DO INTERNAMENTO 
Paciente admitido no 1º internamento neste hospital, acompanhado da genitora, D. Fulana de 
Tal e de um irmão, conduzidos pela ambulância de Xxxxx. Apresenta-se parcialmente 
orientado, apragmático, alerta, irritado, exaltado, pensamento acelerado, discurso 
desorganizado, logorreico, delirante. Colocando a mão direita e esquerda sobre os ouvidos, 
como se estivesse falando com alguém, informando que antes falava com a esposa. Diz ter 
vários aviões e toma banho rápido devido à pressa que tem. Genitora informa que o paciente 
tem TOC e Depressão, e que vinha cursando com agitação, ficou desnudo em via pública, 
falando sozinho, insone, sem cuidados com a própria higiene, dizendo que iria derrubar as 
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pessoas referindo-se a matá-las. Como motivo da internação alegou “estar enfadado do 
trabalho”, não estava trabalhando agora “mas estava cansado por causa do trabalho” e que 
“iria tomar posse como prefeito”. 
4. HISTÓRICO DE VIDA E DOENÇA 
Diagnóstico médico de transtorno esquizoafetivo tipo maníaco. Possui transtorno mental 
desde 2006 e é a décima internação, sendo esta a primeira no Hospital Xxxxxx. Segundo 
genitora, há histórico de transtorno mental na família. O paciente faz acompanhamento 
regular no CAPS I em Xxxx/Ba e refere adesão ao tratamento. Nega tabagismo, etilismo e uso 
de drogas ilícitas. 
 
5. ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
Paciente admitido no primeiro internamento neste hospital, acompanhado da genitora, D. 
Fulana de Tal. No momento, receptivo à abordagem, calma aparente, parcialmente orientado, 
pensamento acelerado, discurso desorganizado, delirante, inquieto, em estado de alerta e 
humor exaltado. Medicado e encaminhado ao PA. Sinais vitais PA: 120x80mmhg; FC: 
82bpm; FR: 22rpm; HGT: 92mg/dl; T: 36.6
º
C; Apresenta-se ao exame físico: couro 
cabeludo íntegro, cavidade auricular sem sujidades, mucosas oculares normocrômicas, com 
acuidade visual preservada nariz normal, com ausência de secreções, cavidade oral com 
ausência de dentes na arcada dentária superior, região cervical com ausência de gânglios; 
tórax simétrico, abdome plano, extremidades simétricas, com marcha normal; hidratado, 
estado nutricional adequado, higiene corporal satisfatória e pele íntegra. 
 
6. EVOLUÇÃO 
18/05/2015 às 15:30h 
Paciente calmo, colaborativo, comunicativo, pragmático e globalmente orientado. 
Normovigil, eutímico. Apresenta delírios de influência, ideias deliróides de grandeza, 
alucinações auditivas do tipo imperativa e pensamento pragmático. Eliminações presentes e 
sono preservado. Não referiu queixas. 
 
 
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13/05/2015 às 14:30h 
Paciente lúcido, calmo, pouco colaborativo, pragmático e globalmente orientado. Normovigil, 
eutímico e estável. Durante a abordagem apresentou tangencialidade a algumas perguntas 
realizadas alegando não poder falar demais devido à ética e sigilo. Apresenta delírios de 
influência, ideias deliróides de grandeza, alucinações auditivas do tipo imperativa, 
pensamento desorganizado e alteração da memória de fixação. Eliminações presentes e sono 
preservado. Não referiu queixas. 
18/05/2015 às 14:20h 
Paciente calmo, colaborativo, comunicativo, pragmático e globalmente orientado. 
Normovigil, eutímico e estável. Apresenta sentimento de doença, delírios de influência, ideias 
deliróides de grandeza, alucinações auditivas do tipo imperativa e curso do pensamento 
organizado. Eliminações presentes e sono preservado. Queixa-se de prurido. 
 
 
7. DIAGNÓSTICO 
 
CID-10 
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também 
conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros 
problemas relacionados à saúde. A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de 
doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, 
circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é 
atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10. 
 
F20.0 Esquizofrenia 
Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e 
características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. 
Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits 
cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais 
importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou o roubo do pensamento, a 
divulgação do pensamento, a percepção delirante, idéias delirantes de controle, de influência 
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ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceira 
pessoa, transtornos do pensamento e sintomas negativos. 
A evolução dos transtornos esquizofrênicos pode ser contínua, episódica com ocorrência de 
um déficit progressivo ou estável, ou comportar um ou vários episódios seguidos de uma 
remissão completa ou incompleta. Não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando 
o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no primeiro plano, a menos que 
se possa estabelecer sem equívoco que a ocorrência dos sintomas esquizofrênicos fosse 
anterior à dos transtornos afetivos. Além disto, não se deve fazer um diagnóstico de 
esquizofrenia quando existe uma doença cerebral manifesta, intoxicação por droga ou 
abstinência de droga. 
 
F25.0 Transtornos esquizoafetivos 
Trata-se de transtornos episódicos nos quais tanto os sintomas afetivos quanto os 
esquizofrênicos são proeminentes de tal modo que o episódio da doença não justifica um 
diagnóstico quer de esquizofrenia quer de episódio depressivo ou maníaco. Outras afecções 
em que os sintomas afetivos estão superpostos a doença esquizofrênica pré-existente ou 
coexistem ou alternam com transtornos delirantes persistentes de outros tipos, são 
classificados em F20-F29. Os sintomas psicóticos que não correspondem ao caráter 
dominante do transtorno afetivo, não justificam um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo. 
 
Sintomas 
 
 Mania: estado de euforia exuberante, com valorização da autoestima e da 
autoconfiança, pouca necessidade de sono, agitação psicomotora, descontrole ao 
coordenar as ideias, desvio da atenção, compulsão para falar, aumento da libido, 
irritabilidade e impaciência crescentes, comportamento agressivo, mania de grandeza. 
Nessa fase, o paciente pode tomar atitudes que reverterão em danos a si próprio e às 
pessoas próximas, como demissão do emprego, gastos descontrolados de dinheiro, 
envolvimentos afetivos apressados, atividade sexual aumentada e, em casos mais 
graves, delírios e alucinações. 
 
Esquizofrenia: Envolve uma série de problemas tanto cognitivos quanto comportamentais e 
emocionais. Os sintomas costumam variar e entre eles estão inclusos:7 
 
 Delírios: crenças em fatos irreais que não possuem base alguma na realidade; 
 Alucinações: Eem termos gerais, envolvem ver ou ouvir coisas que não existem. 
Pensamento desorganizado: Esse sintoma pode ser refletido na fala, que também sai 
desorganizada e com pouco ou nenhum nexo; 
 Habilidade motora desorganizada ou anormal: O comportamento de uma pessoa 
com esse tipo de disfunção não é focado em um objetivo, o que torna difícil para ela 
executar tarefas. Pode incluir resistência a instruções, postura inadequada e bizarra ou 
uma série de movimentos inúteis e excessivos. 
Outros sintomas: 
 Não aparentar emoções 
 Não fazes contato visual 
 Não alterar as expressões faciais 
 Ter fala monótona e sem adição de quaisquer movimentos que normalmente dão 
ênfase emocional ao discurso. 
 Além disso, a pessoa pode ter reduzida sua capacidade de planejar ou realizar 
atividades, tais como: 
 Diminuição da fala 
 Negligência na higiene pessoal 
 Perda de interesse em atividades cotidianas 
 Isolamento social 
 Sensação de incapacidade de conseguir sentir prazer. 
 
 
F25.0: Transtorno Esquizoafetivo, tipo maníaco 
Um transtorno no qual sintomas esquizofrênicos e maníacos são ambos proeminentes no 
mesmo episódio de doença. A anormalidade do humor assume usualmente a forma de elação, 
acompanhada por aumento da auto-estima e ideias grandiosas, mas às vezes excitação e 
irritabilidade são mais obvias e estão acompanhadas por um comportamento agressivo e 
ideias persecutórias. Em ambos os casos, há um aumento de energia, hiperatividade, 
concentração comprometida e uma perda da inibição social normal. Delírios de referencia, 
grandiosidade e persecutoriedade podem estar presentes, mas outros sintomas mais 
tipicamente esquizofrênicos são necessários para se estabelecer o diagnostico. Os pacientes 
podem insistir, por exemplo, que seus pensamento estão sendo irradiados ou sofrendo 
interferência que forças alienígenas estão tentando controlá-los ou podem relatar ouvir vozes 
de diversos tipos ou expressar ideias delirantes bizarras que não são meramente grandiosas ou 
persecutórias. Frequentemente é necessário um cuidadoso questionamento para se estabelecer 
que um paciente realmente está experimentando esses fenômenos mórbidos e não meramente 
brincando ou falando por metáforas. Os transtornos esquizoafetivos do tipo maníaco são 
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usualmente psicoses floridas com um início agudo; ainda que o comportamento esteja com 
frequência grosseiramente perturbado, a recuperação total geralmente ocorre dentro de poucas 
semanas. 
 
Diretrizes Diagnósticas 
Deve existir uma elevação proeminente do humor ou uma elevação menos óbvia do humor 
combinada com um aumento da irritabilidade ou excitação. Dentro do mesmo episódio, pelo 
menos um e preferivelmente dois sintomas tipicamente esquizofrênicos. 
Essa categoria deve ser utilizada tanto para um episódio esquizoafetivo tipo maníaco isolado, 
quanto para um transtorno recorrente, no qual a maioria dos episódios seja esquizoafetivo, 
tipo maníaco. 
 
Inclui: 
psicose esquizoafetiva, tipo maníaco 
psicose esquizofreniforme, tipo maníaco 
 
 
8. PLANO TERAPÊUTICO 
 
Clonazepam 10mg VO (Rivotril) 
Indicado para: transtornos de ansiedade: como ansiolítico em geral, distúrbio do pânico 
com ou sem agorafobia, fobia social; transtornos do humor: transtorno afetivo bipolar: 
tratamento da mania, depressão maior: como adjuvante de antidepressivos (depressão 
ansiosa e na fase inicial de tratamento); emprego em síndromes psicóticas: tratamento da 
acatisia; tratamento da síndrome das pernas inquietas. Contra-indicações: não deve ser 
usado por pacientes com história de sensibilidade aos benzodiazepínicos, nem em 
pacientes com evidência significativa clínica ou bioquímica de doenças hepáticas. Reações 
adversas: os efeitos colaterais que ocorreram com maior frequência com Clonazepam são 
referentes à depressão do SNC. Outras reações, relacionadas aos sistemas: Neurológico, 
Psiquiátrico, Respiratório, Cardiovascular, Dermatológico, Gastrintestinal, Genitourinária, 
Musculoesquelético, Hematopoiético e Hepático. 
 
 
 
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Carbamazepina (Tegretol) 200mg VO 
Indicação: Epilepsia; Mania aguda e tratamento de manutenção em distúrbios afetivos 
bipolares para prevenir ou atenuar recorrências. Contra-indicações: Hipersensibilidade 
conhecida à Carbamazepina, a fármacos estruturalmente relacionados (por ex. 
antidepressivos tricíclicos) ou a qualquer outro componente da formulação. Pacientes com 
bloqueio atrioventricular, história de depressão da medula óssea ou história de porfiria 
aguda intermitente. Em consequência de uma estrutura relacionada a antidepressivos 
tricíclicos, o uso de Carbamazepina não é recomendado em associação com inibidores da 
monoaminoxidase (IMAO); antes de se administrar Carbamazepina, o(s) IMAO deve(m) 
ser descontinuado(s) por no mínimo 2 semanas, ou mais se a situação clínica o permitir. 
Reações adversas: Particularmente no início do tratamento com Carbamazepina, ou se a 
posologia inicial for elevada demais ou durante o tratamento de pacientes idosos, certos 
tipos de reações adversas ocorrem muito frequentemente ou frequentemente, como por 
exemplo, reações adversas no SNC (vertigem, cefaleia, ataxia, sonolência, fadiga e 
diplopia); distúrbios gastrintestinais (náusea e vômito), assim como reações alérgicas na 
pele. 
 
Venlafaxina (Venlift® OD) 75 mg VO 
O cloridrato de Venlafaxina é indicado para o tratamento da depressão, incluindo 
depressão associada com ansiedade, tanto em pacientes hospitalizados como ambulatoriais. 
A Venlafaxina mostrou ser eficaz em tratamentos de médio (até 3 meses) e de longo prazo 
(até 12 meses). O medicamento é contraindicado em pacientes que apresentam 
hipersensibilidade ao cloridrato deVenlafaxina ou a qualquer componente da formulação. 
É contraindicado o uso concomitante por pacientes que estão sendo tratados com inibidores 
da monoaminoxidase (IMAOs). 
 
Haloperidol IM (Haldol) 
Indicação: Como agente neuroléptico: em delírios e alucinações na esquizofrenia aguda e 
crônica. Na paranoia, na confusão mental aguda e no alcoolismo; como um agente anti-
agitação psicomotor: mania, demência, alcoolismo, oligofrenia. Contra-indicações: 
estados comatosos, depressão do SNC devido a bebidas alcoólicas ou outras drogas 
depressoras, Doença de Parkinson, hipersensibilidade ao haloperidol ou aos outros 
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excipientes da fórmula, lesão nos gânglios de base, afecções neurológicas acompanhadas 
de sintomas piramidais ou extrapiramidais. Reações adversas: distúrbios extrapiramidais, 
tremor, hipertonia, distonia, sonolência, distúrbios visuais, distúrbios gastrintestinais e 
pseudoparkinsonismo. 
 
Haldol Decanoato IM 50mg/ml 
Indicação: Tratamento de manutenção de pacientes psicóticos crônicos estabilizados. 
Contra-indicação: Estados comatosos; depressão do sistema nervoso central (SNC) 
devido ao álcool ou outra droga depressora; doença de Parkinson; hipersensibilidade ao 
Haldol® decanoato ou aos excipientes da fórmula (contém óleo de gergelim); lesão dos 
gânglios da base. Reações Adversas: Tremor, sonolência, sedação, boca seca, constipação, 
cialorréia, rigidez muscular, disfunção sexual, reação no local aplicado. 
 
Cloridrato de Prometazina 25mg VO (Fenergan) – Anticolinérgica ou Anti-
parkinsoniana 
Indicado no tratamento sintomático de todos os distúrbios incluídos no grupo das reações 
anafiláticas e alérgicas. Graças à sua atividade antiemética, é utilizado também na 
prevenção de vômitos do pós-operatório e dos enjôos de viagens. Pode ser utilizado, ainda, 
na pré-anestesia e na potencializaçãode analgésicos, devido à sua ação sedativa. Contra-
indicações: não deve ser administrado a pacientes com conhecida hipersensibilidade à 
prometazina , associação ao álcool e sultoprida; em mulheres durante o aleitamento; 
contra-indicada para o uso em crianças menores de dois anos. 
 
 
Carbonato de Lítio 300mg VO (Carbolitium) 
Indicação: No tratamento de episódios maníacos nos transtornos bipolares, profilaxia da 
mania recorrente, prevenção da fase depressiva, tratamento da hiperatividade psicomotora. 
Contra-indicações: pacientes com má função renal e em indivíduos recebendo diuréticos 
ou com dieta baixa de sal, porque a depleção do cloreto de sódio aumenta a toxicidade do 
lítio. Não deve ser usado durante a gravidez e o período de aleitamento. Reações 
adversas: A medicação com lítio apresenta ausência de efeitos tóxicos sob “condições de 
controle”. Se por eventualidade, quaisquer dos sintomas abaixo ocorrerem durante a 
“litioterapia” deverá ser interrompida a medicação e o médico deverá ser informado 
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imediatamente. Diarreia persistente, vômitos ou náuseas severas e persistentes, visão 
prejudicada, fraqueza generalizada, dificuldade para andar, pulso irregular, tremores 
intensos, cãibras, grande desconforto, tontura acentuada, sudorese de pés e pernas. 
 
Ácido Volpróico 500mg VO (Depakene) 
Indicação: Está indicado como monoterápico e adjuvante no tratamento de pacientes com 
crises parciais complexas que ocorrem isoladamente ou com outros tipos de crises. 
Contra-indicações: não deve ser administrado a pacientes com doença hepática ou com 
disfunção hepática significativa; está contraindicado para pacientes com hipersensibilidade 
conhecida a esta substância e para pacientes com desordens conhecidas no ciclo da uréia. 
Reações Adversas: Efeitos gastrintestinais: os efeitos colaterais mais freqüentemente 
relatados no início da terapia são náuseas, vômito e indigestão. São efeitos usualmente 
transitórios e raramente requerem interrupção do tratamento. Diarréia, dor abdominal e 
constipação têm sido relatados. Tanto anorexia com perda de peso, quanto aumento do 
apetite com ganho de peso têm sido informados. Foram observados casos raros de ataxia, 
cefaléia, diplopia, disartria, incoordenação motora, náuseas e nistagmo. 
 
Cloridrato de Clorpromazina 100mg VO (Amplictil) 
Indicação: Em quadros psiquiátricos agudos, controle de psicoses de longa evolução, 
ansiedade; soluços incoercíveis, náuseas, vômitos e neurotoxicoses infantis; também 
associado a barbitúricos no tratamento do tétano. Indicado nos casos em que haja 
necessidade de uma ação neuroléptica, vagolítica, simpatolítica, sedativa ou antiemética. 
Contra-indicações: glaucoma de ângulo fechado, comas barbitúricos e etílicos, doença 
cardiovascular grave e depressão severa do sistema nervoso central. Reações adversas: 
Sonolência, torcicolo, queda de pressão, impotência, frigidez, alterações menstruais, 
sedação, boca seca, retenção urinária, alterações na pele ou alergias, ganho de peso e prisão 
de ventre. 
 
 
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Cloridrato de Tioridazina 100mg VO (Melleril) 
Indicação: deve ser usado apenas em pacientes adultos com esquizofrenia crônica ou 
exacerbações agudas não responsivas ao tratamento com outros fármacos antipsicóticos, 
por causa de baixa efetividade ou incapacidade de alcançar uma dose eficaz devido a 
reações adversas intoleráveis destes medicamentos. Contra-indicação: Hipersensibilidade 
à tioridazina ou a outros componentes da formulação, em pacientes com história de reações 
de hipersensibilidade, tais como fotossensibilidade grave ou hipersensibilidade a outras 
fenotiazinas, em estados comatosos ou depressão acentuada do sistema nervoso central, em 
história de condições hematológicas sérias (por exemplo, depressão da medula óssea) e 
doenças cardiovasculares graves, especialmente arritmias clinicamente relevantes e 
síndrome congênita de QT prolongado. Reações Adversas: sedação e sonolência, tontura, 
boca seca, visão borrada, distúrbios de acomodação visual, congestão nasal, hipotensão 
ortostática e galactorreia. 
 
Cloridrato de Flufenazina 5mg VO (Flufenan) 
Indicação: O Cloridrato de Flufenazina está indicado no controle das desordens psicóticas. 
É também indicado no monitoramento da esquizofrenia, estados maníacos e outras 
psicoses. É não somente útil no ambiente hospitalar, mas devido à sua ação duradoura, na 
terapêutica prolongada de manutenção dos pacientes com psicoses crônicas que podem ser 
tratados em ambulatório. É utilizado também como adjunto de antidepressivos tricíclicos 
para tratamento de alguns pacientes em estado crônico de dor, como pacientes com 
síndrome de abstinência de narcóticos e tratamento de sintomas de diabete neuropática. 
Contra-indicação: Os fenotiazínicos são contra-indicados em pacientes com suspeita ou 
danos subcorticais, em pacientes recebendo altas doses de hipnóticos, em estados 
comatosos ou depressivos severos. O Cloridrato de Flufenazina não deve ser utilizado em 
pacientes com discrasia sanguínea ou danos no fígado. Está contra-indicado em pacientes 
que mostrem hipersensibilidade à flufenazina sendo que pode aparecer sensibilidade 
cruzada aos derivados fenotiazínicos, ou aos componentes da fórmula. É contra-indicado 
em pacientes com Mal de Parkinson. Reações Adversas: Sistema Nervoso Central: Os 
efeitos colaterais mais frequentemente relatados com os compostos fenotiazínicos e outras 
drogas antipsicóticas são sintomas extrapiramidais tais como pseudoparkinsonismo 
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(tremor, rigidez, etc.), acatisia, distonia, discinesia, espasmos, crises oculogíricas, 
opistótono e hiperreflexia. São normalmente reversíveis; no entanto, uma síndrome 
pseudoparkinsoniana persistente (discinesia tardia) pode se desenvolver após 
administração prolongada de agentes antipsicóticos. Esta síndrome é caracterizada por 
movimentos rítmicos e involuntários (particularmente da face, boca, língua e queixo e, 
algumas vezes das extremidades) que se assemelham aos trejeitos faciais da encefalite e 
movimentos coreiformes dos membros. 
 
 
Permetrina Creme 5% (Nedax) 
 Indicação: Escabiose e pediculose. Contra-indicação: Hipersensibilidade à Permetrina 
ou outras piretrinas, sintéticas e naturais. Reações adversas: Pouco frequentes: prurido, 
eritema, queimação local. Raros: rash cutâneo, edema. 
 
 
9. TERAPIA MEDICAMENTOSA 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
CAPS I 
 
CLONAZEPAM 2,5mg VO 
CARBAMAZEPINA 200mg 
VENALAXINA 75 mg 
 
Dia: 28/04/15 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
EMERGÊNCIA 
 
HALDOL 5 mg- 1 amp. IM (associado) 
FERNEGAM 50mg - 1 amp. IM 
 
 
 
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 Dia: 28/04/2015 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
MELLERIL - 100mg VO 1 comp. 0 1 comp. 
FERNERGAN - 50mg VO 1 comp. 0 1 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO 1 comp. 0 1 comp. 
 
 
Dia: 29/04/15 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
FLUFENAN - 5mg VO 1 comp. 2 comp. 
FERNERGAN - 25mg VO 1 comp. 1 comp. 
DEPAKENE - 500mg VO 1 comp. 1 comp. 1 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO 1 comp. 1 comp. 
PERMETRINA LOÇÃO - TÓPICO 2 VEZES AO DIA 
 
 
Dia 05/05/15 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
FLUFENAN - 5mg VO 2 comp. 2 comp. 
FERNERGAN - 25mg VO 1 comp. 1 comp. 
DEPAKENE - 500mg VO 2 comp. 1 comp. 2 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO 1 comp. 1 comp. 
LÍTIO - 300mg VO 1 comp. 1 comp. 
 
 
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 Dia 06/05/15 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
HALDOL - 5mg IM 02 02 
FERNERGAN - 25mg VO 1 comp. 1 comp. 
CARBAMAZEPINA 200mg VO 1 comp. 1 comp. 1 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO1 comp. 1 comp. 
 
 
 
 
Dia 15/05/15 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
HALDOL - 5mg IM 02 02 
FERNERGAN - 25mg VO 1 comp. 1 comp. 
CARBAMAZEPINA 200mg VO 1 comp. 1 comp. 1 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO 1 comp. 1 comp. 
 
 
 
Dia 18/05/15 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
POSOLOGIA 
 8h 14h 20h 
HALDOL GOTAS VO 100 100 
FERNERGAN - 25mg VO 1 comp. 
AMPLICTIL - 100mg VO 1 comp. 1 comp. 
DEPAKENE - 500mg VO 1 comp. 1 comp. 
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HALDOL DECANOATO 2 ampolas toda terça-feira 
 
 
10. PLANO DE CUIDADOS 
 
FAZER 
INTERVEÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
APRAZAMENTO AVALIAÇÃO 
Medicação prescrita 
Diariamente às 
08h/14h/20h 
Paciente faz uso regular, 
aceitando bem as medicações 
administradas. 
 
Evolução do quadro 
psicótico e clínico 
 
 
Diariamente 
Paciente bastante cooperativo 
durante as evoluções, 
apresentando-se lúcido, orientado 
auto e alopsiquicamente, sem 
sedação medicamentosa. 
 
Controle dos sinais vitais 
 
Diariamente 
Paciente apresenta-se 
hemodinamicamente estável. 
 
Corte de barba, cabelo e 
unhas 
 
Semanalmente 
Paciente participativo, com barba, 
cabelo e unhas cortados durante 
as oficinas de higiene que foram 
realizadas. 
 
AJUDAR 
INTERVEÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
APRAZAMENTO AVALIAÇÃO 
Oferta da dieta Se necessário Paciente consegue realizar a 
alimentação sozinho. 
 
Higiene Oral 
 
Se necessário 
Paciente realiza sua higiene oral 
sem necessidade de ajuda. 
 
 
Higiene Corporal 
 
Se necessário 
Paciente realiza sua higiene 
corporal sem necessidade de 
ajuda. 
 
Apoio emocional 
 
Diariamente 
 
Paciente tranquilo, sempre 
disposto a conversar, expressa 
desejo e ansiedade relacionada a 
sua alta. 
 
 
Relacionamento com o 
grupo 
 
 
Diariamente 
Paciente sem alteração de humor 
durante os dias de 
acompanhamento tem 
demonstrado bom relacionamento 
com os outros pacientes. 
 
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 ORIENTAR 
INTERVEÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
APRAZAMENTO AVALIAÇÃO 
Cuidados com pele 
lesionada 
Diariamente Orientar quanto a uso de loção 
prescrita, e a evitar está 
“irritando” o local, para não 
causar lesões maiores. 
Cuidados higiênicos e 
aparência 
 
 
Se necessário 
Paciente se apresenta sempre em 
boas condições de higiene e 
aparência adequada. 
Informar sobre a 
importância do tratamento 
psiquiátrico durante o 
período de internamento e 
também após a alta 
 
 
Diariamente 
Paciente mostra-se cooperativo 
em relação ao uso das 
medicações. 
Explicar as possíveis 
reações adversas das 
medicações prescritas 
Diariamente Paciente apresenta sensibilidade 
ao Haldol, é importante orientá-lo 
sobre possíveis efeitos adversos 
desta e das demais medicações 
que faz uso. 
 
SUPERVISIONAR 
INTERVEÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
APRAZAMENTO AVALIAÇÃO 
 Supervisionar nível de 
consciência, orientação, 
comportamento, humor, 
delírios e alucinações 
 
Diariamente Paciente apresenta-se lúcido, 
globalmente orientado, 
mantendo-se eutímico nas 
avaliações feitas, com alucinações 
auditivas, pensamento 
desorganizado. 
Alimentação Diariamente Paciente aceita bem a dieta 
oferecida durante o desjejum, o 
lanche e o almoço. 
Eliminações (intestinais e 
vesicais) 
Diariamente Paciente refere eliminações 
presentes e normais. 
 
 
Medicações, Quadro de 
RND e Intoxicação por Lítio 
 
 
Diariamente 
 
 
 
Durante as evoluções não foi 
observado sintomas de RND ou 
sinais e sintomas de intoxicação 
por Lítio. Supervisionar a 
ocorrência de possíveis efeitos 
colaterais. 
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Sono e Repouso 
 
Diariamente 
Paciente refere não ter problemas 
para dormir e que o sono e o 
repouso se mantêm normais. 
 
 
ENCAMINHAR 
INTERVEÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
APRAZAMENTO AVALIAÇÃO 
Médico Psiquiátrico 
Residente 
 
Diariamente Avaliar a remissão do quadro, 
bem como fazer as adequações 
terapêuticas necessárias. 
 
 
 
Nutrição 
 
 
 
Se necessário 
Solicitar reavaliação nutricional e 
modificação da alimentação (tipo, 
consistência etc.), caso se observe 
alguma dificuldade do paciente 
com a ingestão da alimentação 
fornecida. 
 
Exames laboratoriais 
 
Quando prescrito 
Encaminhar o paciente para 
realização de exames necessário, 
quando os mesmo forem 
prescritos, atentar para exames de 
Litemia. 
 
Gabinete Odontológico 
 
 
Se necessário 
Encaminhar o paciente para 
tratamento dentário quando o 
mesmo referir dor ou incômodo. 
 
Dermatologista ou Médico 
Clínico 
 Solicitar avaliação dérmica e/ou 
modificação da medicação 
prescrita para melhora de 
dermatite observada em região 
cervical e MMSS e II. 
 
 
 
 
11. PROGNÓSTICO 
 
O paciente X.X.X. foi admitido no Hospital Xxxxxx, estando naquele momento, segundo 
registros, parcialmente orientado, apragmático, alerta, irritado, exaltação de humor, 
pensamento acelerado, discurso desorganizado, logorreico, delirante, com alucinações 
auditivas, e normal ao exame físico. 
 
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Durante o contato com o paciente observou-se uma melhora considerável no seu quadro, 
com melhora do humor, apresentando-se eutímico, calmo, globalmente orientado, 
comportamento pragmático, colaborativo, abordável. Entretanto apresenta ainda delírio de 
influência e ideias deliróides de grandeza, alucinações auditivas e pensamento 
desorganizado, bem como uma dermatite em região cervical, e MMSS e II. 
 
O que se espera do paciente é uma boa adesão à terapêutica medicamentosa, não só durante 
o internamento, mas também após a alta, que o mesmo tenha o apoio e o acompanhamento 
da família e de amigos, o que é de extrema importância no acompanhamento da doença, 
esperando-se assim a remissão do quadro clínico do paciente e que o mesmo volte a ter 
uma vida dentro dos padrões da normalidade. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
PORTO, J. A. D. Conceitos e Diagnósticos. Rev. Bras. Psiquiatria [online], São Paulo, v. 21, 
1999, p. 06-11. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v21s1/v21s1a03.pdf>. Acesso 
em: 13 dez. 2014. 
 
VIANA, D. L.; SILVA, E. S. Guia de Medicamentos e Cuidados de Enfermagem. São 
Caetano o Sul: São Paulo. Ed: Yendis, 2010. 
Sites pesquisados: 
CID-10 http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f20_f29.htm 
Esquizofrenia: http://www.minhavida.com.br/saude/temas/esquizofrenia