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ARTIGO ORIGINAL MÉTODO HALLIWICK COMO ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM UMA PACIENTE COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Débora Pereira Martins1*, Rodrigo da Rosa Iop **. * Acadêmica do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). ** Professor Orientador da disciplina de Fisioterapia aplicada a Neurologia II e especialista em Neurociência da UNISUL. Resumo A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa e fatal. A perda maciça de células do corno anterior da medula espinhal e dos núcleos dos nervos motores cranianos no tronco cerebral, resulta na atrofia. A desmielinização dos tratos córticospinhais e corticobulbares levam aos sintomas do neurônio motor superior. Utilizando o método Halliwick, que tem o conceito baseado no conhecimento sobre fluidos mecânicos associados com as reações do corpo humano no ambiente aquático conduziram as respostas neurobiológicas do corpo para uma seqüência de aprendizado sensório-motor, chamado de programa de dez pontos. Este programa conduz a pessoa a uma adaptação na água para uma progressão básica de natação. Um tópico central no programa é a realização do controle das rotações em torno dos vários eixos do corpo. O presente trabalho tem como objetivo analisar a influência do Método Halliwick em uma paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica, utilizando a Escala Modificada do Impacto da Fadiga (MFSI), teste de equilíbrio de Berg e Escala de Gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica: membros inferiores, membros superiores, fala e deglutição. Pôde-se verificar uma piora no índice de fadiga no que se refere ao aspecto físico e psicossocial. Já o cognitivo manteve-se o mesmo resultado. Em relação ao equilíbrio e a gravidade da ELA, considerando-se os membros superiores e membros inferiores, foi obtido melhora, na deglutição, manteve-se igual e em relação à fala, piorou. Devido a progressão degenerativa da ELA não pode observar resultados consideráveis através do Método Halliwick. Conclui-se que a ELA não interfere nas funções cognitivas, no entanto no que se refere à performance motora e psicossocial e alterações na fala, estão diretamente relacionadas com a progressão da doença.. Palavras-chave: Esclerose Lateral Amiotrófica, Halliwick, Hidroterapia. 1 Av. Getúlio Vargas, 2789 – Revoredo – Tubarão/SC – CEP: 88704-300 e-mail: débora_pm@hotmail.com Abstract The Amiotrofic Lateral Sclerosis (ALS) is a degenerative and fatal illness. The massive loss of cells of previous horn of the spinal marrow and the nuclei of the cranial motor nerves in the cerebral trunk, it results in the atrophy. The desmielinization of the corticospinals tracts and corticobulbares, they lead to the symptoms of the superior motor neuron. Using the Halliwick method, that he has the concept based on the knowledge of mechanical fluids associates with the reactions of the human body in the aquatic environment had lead the neurobiological answers of the body for a sensory-motor learning sequence, called ten points program. This program leads the person to an adaptation on water for a basic progression of swimming. A central topic in the program is the accomplishment of the control of the rotations around the body axes. The present work has as objective to analyze the influence of the Halliwick Method in a patient with Amiotrofic Lateral Sclerosis, using Modified Scale of the Impact of Fatigue (MSIF), balance test of Berg and Scale of Gravity of the Amiotrofic Lateral Sclerosis: inferior members, superior members, talk and deglutition. A decrease in the index of fatigue as for the physical and psychosocial aspect could be verified. Already the cognitive was remained the same resulted. In relation to the balance and gravity of ALS, considering the superior members and inferior members, a improvement was gotten, in the deglutition, it was remained equal and in relation to the talk, it gets worse. Due to the degenerative progression of ALS cannot observe considerable results through the Halliwick Method. It is concluded that ALS does not intervene with the cognitive functions, however as for motor and psychosocial performance and alterations in speak, it is directly related with the progression of the illness. Key-words: Amiotrofic Lateral Sclerosis, Halliwick, Hydrotherapy. Introdução A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é definida patologicamente como uma condição em que há degeneração tanto de neurônios motores superiores (NMS), como neurônios motores inferiores (NMI). Charcot fez a descrição clínica e patológica inicial e a doença foi designada em sua homenagem na Europa. Nos Estados Unidos, a doença é designada coloquialmente como “Doença de Lou Gehrig”, em memória de um famoso jogador de beisebol que veio apresentar a doença[1]. A esclerose lateral amiotrófica (ELA), patologia neurológica, crônica, degenerativa e letal, de etiologia desconhe- cida, caracteriza-se pela atrofia progressiva dos músculos do corpo, atingindo mem- bros superiores e inferiores, fala e deglutição[2]. O processo degenerativo é amplamente restrito ao sistema motor, afetando os tratos corticobulbar e corti- cospinhal (e talvez, outras vias motoras descendentes) junto com núcleos motores de nervos cranianos e células do corno anterior. Há uma combinação de sinais clínicos do neurônio motor superior e inferior, predominância do último nos estágios terminais da doença[3]. ELA se deve em primeiro lugar à morte dos neurônios motores, que conectam o restante do sistema nervoso aos músculos, possibilitando o movimento. Os neurônios conectados principalmente aos neurônios motores também podem ser afetados[4]. A doença costuma começar com fraqueza e hipotrofia dos músculos da mãos, associados a cãimbras e fasci- culações dos músculos do braço e em seguida, do ombro[5]. Os homens são comprometidos com a freqüência um pouco maior do que as mulheres. A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos e o surgimento dos sintomas e a incidência aumentaram a cada década[5]. A hidroterapia é um recurso da fisioterapia que utiliza a água como agente externo, abrangendo e aplicando exercícios aquáticos terapêuticos em piscina aquecida e coberta, para ajudar na reabilitação de várias patologias, com orientação restrita do profissional de fisioterapia. O objetivo da reabilitação aquática neurológica geral é tornar o paciente o mais independente possível para a realização de suas tarefas de vida diária[6]. O termo “método Halliwick”, é usado para descrever o que é ensinado na piscina. O conceito Halliwick, para ensino de natação foi desenvolvido por James Mac Millan, que iniciou sua elaboração em 1949, em Southgate, Londres, na escola Halliwick para moças, que deu o nome do método[7]. O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e no desen- volvimento humano. Neste método são utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma melhora no equilíbrio e estabilidade postural[8]. Os pacientes tornam-se mental- mente ajustados à água, adquirem habilidade de restauração de equilíbrio, controle da cabeça e respiração (requisitos básicos para independência na água). Enquanto o paciente torna-se mentalmente ajustado e fisicamente equilibrado,vários aspectos psicológicos e físicos asseguram que a confiança e a auto-estima adquiridas na piscina sejam levadas para a vida em solo[9]. Cada paciente tem um instrutor individual, o par paciente-instrutor torna-se um de um grupo de pares, geralmente constituídos de quatro a seis pares por grupo. Jogos são utilizados com freqüência para ensinar as habilidades e reforçar os princípios do método[10]. Os terapeutas ou instrutores utilizam atividades para facilitar os padrões de movimento com cuidadosas considerações do nível de dificuldade das atividades e da quantidade de apoio fornecido[10]. Material e métodos Foram utilizados para a avaliação: � termo de consentimento previamente assinado; � máquina fotográfica, SONY-DSC- P92_cyber shot 5.0 mega pixels; � escala de equilíbrio de Berg; � foi utilizada a escala de gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica: extremidades inferiores, extremidades superiores, fala e deglutição; � escala modificada do impacto e fadiga; � piscina (extensão de 15x9m, com a profundidade mínima de 0.8 metros e máxima de 1.4 metros, sendo a temperatura mantida entre 31° a 34°C), onde eram realizados os atendimentos. O presente relato de caso foi realizado com uma paciente, branca, de 44 (quarenta e quatro) anos, sexo feminino, casada, moradora da cidade de Tuba- rão/SC. Seu grau de acometimento classificado no dia da avaliação pôde ser delimitado como perda de força muscular, principalmente no membro superior direito (MSD) e membro inferior direito (MID). Perda de equilíbrio, com dificul- dade de locomover-se sem apoio, está com dificuldade na fala (articulando lenta- mente) e na escrita (com alteração na motricidade fina). Entramos em contato com a paciente na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, onde esta já recebia atendimento fisioterapêutico. Depois de explicado como transcorreria o atendi- mento, a paciente foi encaminhada ao exame dermatológico, e não teve nenhum tipo de alteração, estando apta para participar do programa. A seguir a paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram aplicadas as escalas já mencionadas, em solo e em seguida o atendimento foi realizado na piscina da Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, no período de março de 2004 a julho de 2004, sendo que foi realizado um total de 15 atendimentos duas vezes por semana, com duração de 1 hora das 18h30min às 19h30min. Durante esses 15 atendimentos foram utilizadas técnicas do Halliwick. Algumas abordagens foram ilustradas, tais como a paciente realizando controle cervical (figura 1). Figura 1 – Paciente realizando controle de cervical Fonte: Dados obtidos pela autora, 2004. Realizou-se uma reavaliação após os 15 dias de atendimento onde verificamos os resultados pós-teste. Os atendimentos terapêuticos foram realizados com grupo de pacientes com Parkinson do Projeto de Hidroterapia Aplicada a Neuro- logia na Clínica Escola de Fisioterapia. Discussão Os esforços da reabilitação são restaurados e direcionados para a melhoria do estado funcional e manejo dos comprometimentos. São também neces- sários programas de manutenção funcional para lidar com os efeitos da doença progressiva. As estratégias para promover exercícios regulares e habilidades de automanejo são elementos chaves[1]. O método Halliwick provou ser seguro e adequado para pessoas de todas as idades, deficientes ou não. Cada nadador é individualmente atendido por um professor exclusivo, até alcançar a sua indepen- dência. Esta parceria, do nadador com seu instrutor, tornam-se uma unidade de trabalho dentro do grupo de atividade. Isto dá ao nadador a oportunidade de interagir socialmente, ao mesmo tempo em que usufrui a atenção constante (mas não obstrutiva) de seu instrutor. Através de jogos apropriados para cada idade e habilidade, formam-se grupos conscientes das propriedades da água, capazes de controlar seus problemas específicos de equilíbrio[7]. Hillel et al[11] desenvolveram uma escala de gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica, para uma avaliação funcional rápida do estágio da doença. A escala com 10 pontos ordinais, permite aos terapeutas classificar os pacientes em quatro cate- gorias de função: fala, deglutição, extremi- dade inferior e extremidade superior. PRÉ PÓS Extremidades inferiores 5 6 Extremidades superiores 3 4 Fala 9 6 Deglutição 10 10 Em relação às extremidades inferiores, na avaliação, a paciente relatou a graduação 5, no que se refere “caminha com dispositivo mecânico e ajuda de alguém”, (não tenta caminhar sem ajuda de outra pessoa, caminhada limitada de aproximadamente 1.525m, evita escadas), correspondente ao estágio 3. É classificado como “doença grave”, pois define um paciente que precisa de assistência por causa de deficiências em duas ou três regiões[1]. No pós-teste, a mesma apresentou um escore 6, que relata, “caminha com dispositivo mecânico” (precisa de bengala, andador ou alguém para auxiliar na marcha, provavelmente usa cadeira de rodas fora de casa.) dessa forma, mantendo-se ainda no estágio 3. A sensação que sentimos quando nos movimentamos na água, seja caminhando na piscina, seja nadando, são totalmente diferentes das que experimen- tamos em solo[7]. Em relação às extremidades superiores, a paciente apresentou uma graduação 3 que classifica como, “paciente ajuda auxiliar” (o auxilio conduz o paciente para quase todas as tarefas; o paciente se move de modo proposital para ajudar o auxiliar, o paciente não começa a realizar os cuidados pessoais), assim sendo, classifica-se como estágio 2, como doença moderada. Pacientes com uma deficiência moderada em uma região, uma deficiência moderada severa em uma outra região e deficiência moderada ou normal, em duas outras regiões. No pós-teste, foi constatado uma melhora em relação à diminuição da dor (SIC) e aumento da ADM de seus membros superiores, observado enquanto realizava movimento[1]. No que se refere a fala, a paciente no pré teste apresentou um escore 9 “presente anormalidades na fala normal” (somente a paciente ou cônjuge nota que a fala mudou, mantém a média e o volume normais), No pós-teste, a paciente apresentou escore 6 “repetição de mensagem ocasio- nalmente”, (a média é muito mais lenta, repete palavras especificas em situações adversas de audição , não limita comple- xidade ou comprimento de mensagens). Assim passando do estágio 1 para o estágio 3, é classificado como “doença grave”, define um paciente que precisa de assistência por causa de deficiências em duas ou três regiões, desta forma apresentando uma piora do quadro[1]. No que se refere à deglutição, não apresentou alteração, o mesmo escore 10 para o pré-teste e o pós-teste , onde na escala consta, uma “deglutição normal”, (onde o paciente nega qualquer dificuldade em mastigar ou em engolir, o exame não mostra nenhuma anormalidade). PRÉ PÓS Aspecto físico 30 34 Aspecto cognitivo 1 1 Aspecto psicossocial 6 8 Total 37 43 O quadro 2 mostra que do pré-teste, onde a paciente atingiu 30 pontos, ao pós- teste, onde a mesma foi para 34, ela obteve piora em relação ao impacto e fadiga. Deve-se também considerar fatores como a espasticidade, idade no inicio da ELA, níveis anterioresda aptidão e atividades, fatores psicológicos, incluindo respostas anteriores a retrações extrema- mente desafiadoras e satisfação com o apoio social[1]. Os efeitos de flutuabilidade e resis- tência da água, tornam possível o consumo de altos níveis de energia com relativa- mente poucos movimentos e esforços nas articulações das extremidades inferiores[10]. No que se trata do cognitivo da paciente, observado no quadro 2, manteve- se igual, desde o pré-teste até o pós-teste, sendo um resultado esperado, porque esta é uma área em que a doença não acomete. O máximo de pontos atingidos seria 40, mostrando maior grau de acometimento. A cognição e a motivação são os principais determinantes no funcionamento individual[12]. No pré-teste a paciente atingiu uma pontuação de 6 e no pós-teste passou para 8, assim mostrando no quadro 2, que ela obteve uma piora em relação ao psicossocial. Para pessoas com deficiência, a natação tem valor tanto terapêutico como recreativo, mas também, pode ter valor social. Eles passam a ter muita satisfação de encontrar outras pessoas com interesses comuns. A alegria de ter vivenciado, quando uma pessoa ao entrar na água, livra-se das cargas físicas necessárias para onde em solo será em si uma realização. Essa sensação de liberdade e de realização pode constituir-se num grande incentivo para o dia-dia[13]. 15 23 0 5 10 15 20 25 Pré Pós Gráfico 1 – Representação gráfica da Escala de Equilíbrio de Berg Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2004. Através do gráfico, é possível observar que a paciente obteve uma melhora considerável, onde, antes atingia apenas 15 pontos, sendo que necessitava de ajuda para realizar qualquer atividade e no pós-teste atingiu uma pontuação de 23 onde conseguiu adquirir uma certa independência nos movimentos. O meio protetor da água e suas forças desestabilizadoras proporcionam um ambiente ideal para o treinamento do equilíbrio. Os outros indivíduos na piscina, geram turbulência e criam forças desestabilizadoras. Essas forças podem ser criadas também pelos próprios movi- mentos do individuo[14]. As avaliações correspondentes foram obtidas a partir de entrevista, sendo realizado por observação indireta. Conclusão A experiência com esse trabalho, com uso de avaliações, tendo como enfoque a hidroterapia e com o contato com esta doença, proporcionou um rico aprendizado a respeito da complexidade dos fatores envolvidos na vida de uma pessoa portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica. O método Hallwick apresenta tanto valores terapêuticos, como recreativos, que através de sua filosofia, proporciona sensação de liberdade e a capacidade de executar atividades que anteriormente eram impossíveis de serem realizadas no solo. Pode-se verificar que após a intervenção terapêutica, a paciente apresentou uma pequena melhora no que se refere a Escala de Gravidade da Esclerose Lateral Amiotrófica. A fadiga, foi um dos fatores identificados como uma condição física que interfere no desempenho das atividades funcionais, assim observados através da escala de Impacto da fadiga. Os humores dos pacientes com incapacidades graves, devido à doença progressiva podem variar. As alterações podem assustar o paciente, sendo impor- tante salientar as causas psicológicas e que não há deterioração mental. Através da Escala de Equilíbrio de Berg, foi observado que a paciente obteve uma evolução positiva, tendo uma melhora de 15%. Pode-se verificar que após a intervenção terapêutica a paciente não apresentou resultados consideráveis, porém, não desencorajaram os profis- sionais de reabilitação a explorar varias abordagens terapêuticas, mesmo se tratando de uma patologia degenerativa. É importante salientar que o profissional da saúde saiba confrontar-se com certas situações onde às vezes pode-se ficar limitado perante a progressão da doença. A reabilitação aquática, mais especialmente o método Halliwick, apre- senta propriedades terapêuticas que vem sendo utilizada efetivamente para melhorar os vários problemas de ordem neurológica proporcionando uma melhor qualidade de vida. Referências [1] UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitação neurológica. São Paulo: Manole, 2004. [2] BEAR, Mark. F.; CONNORS, Barry W.; PARADISO, Michael A. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. Coord. trad. Jorge Alberto Quillfeldt et al. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. [3] KIERNAN, John A. Neuroanatomia humana de Barr. 7. ed. São Paulo: Manole, 2003. [4] KOLB, B.; WHISHAW, J. A. Neurociência do comportamento. São Paulo: Manole, 2002. [5] ADAMS, Lymond D. et al. As principais categorias de doenças neurológicas. 6. ed. Chile: McGraw-Hill Interamericano do Chile, 1998. [6] KOURY, Joanne M. Programa de fisioterapia aquática: um guia para a reabilitação ortopédica. São Paulo: Manole, 2000. [7] GARCIA, Mauricio Koprowski. O método Halliwick: nível 1 – módulos a & b (foundation Course). Apostila. 11. ed. Associação Brasil Halliwick, 2004. [8] MORRIS, David M. Reabilitação aquática do paciente com prejuízo neurológico. In: RUOTTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000. [9] CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: princípios e práticas. Tradução: Mônica Conrado Lange. São Paulo: Manole, 2000. [10] BECKER, B. C.; ALDREW, J. C. Terapia aquática modernas. São Paulo: Manole, 2000. [11] HILLEL. A. D. et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis Averity Scale. In: Neuroepdemiology. n. 8, p. 142-150, 1989. In: UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitação neurológica. São Paulo: Manole, 2004. [12] O’SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento, 4. ed. São Paulo: Manole, 2004. [13] ASSOCIATION OF SWIMMING THERAPY. Natação para deficiente. São Paulo: Manole, 2000. [14] HALL, Carrie M.; BRODY, Lori T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001
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