2019 El pac con edemas

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El paciente con
edemas
V Cátedra de Medicina
Prof. Manuel Vázquez Blanco
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edema
 Es la expresión de un incremento localizado o generalizado de liquido en el espacio intersticial
 clínicamente puede ser visible y/o palpable
 la constitución de este liquido es variable
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Agua corporal 
 60 % del peso corporal de un adulto 
 70 % del peso corporal de un niño
 - 66 % en el espacio intracelular (28/l) 
 - 33 % en el espacio extracelular (14/l) 
 - intravascular (5 litros)
 - intersticial (9 litros)
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Edemas: mecanismo
Pf = Ph-Po
Ph = Phc-Phi 
Po = Poc-Poi
Drenaje linfático 
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Edemas: mecanismo
 Musculo
Pf = Ph-Po
Ph = Phc-Phi
Ph = 17-(-3.3) = 20.3 
Po = Poc-Poi
Po = 28-(8) = 20
Pf = 0.3
 Pulmón
Pf = Ph-Po
Ph = Phc-Phi
Ph = 8-(-2) = 10 
Po = Poc-Poi
Po = 26-(18) = 8
Pf = 2
Fenómeno de Starling
Extremo arteriolar 
 - la presión hidrostática supera a la presión coloideo osmótica 
 - en consecuencia salen agua y electrolitos desde el espacio 
 intravascular hacia el intersticio
Extremo venoso
 - la presión coloideo osmótica supera a la presión hidrostática
 - el agua y los electrolitos pasan desde el intersticio al espacio 
 intravascular. El resto queda a cargo del:
Drenaje linfático
 - en condiciones normales estas fuerzas se equiparan y no hay 
 edema 
Edema: mecanismos
Aumento de la presión hidrostática
 - localizada
 - generalizada
Disminución de la presión coloideo osmótica
 - disminución síntesis proteica 
 - perdida de proteínas 
Ruptura de la barrera endotelial
 - inflamatoria
 - traumática
 - tóxicos 
Obstrucción linfática
 - traumática
 - infecciosa 
Edema: mecanismos (1)
Aumento de la presión hidrostática
 1- aumento del volumen plasmático
 - insuficiencia cardiaca
 - embarazo
 - expansión (hidratación parenteral)
 - retención de sodio (renal, hepática, drogas) 
 - idiopática
 2- obstrucción venosa
 3- disminución resistencia arteriolar
 - vasodilatadores (bloqueantes cálcicos)
 - idiopática
Edema: mecanismos (2)
Disminución de la presión oncótica
 1- perdida proteica
 - renal (síndrome nefrótico)
 - entérica (enteropatía perdedora de proteínas)
 2- disminución de la síntesis
 - cirrosis hepática
 - desnutrición
Edema: mecanismos (3)
Aumento de la permeabilidad capilar
 - idiopática
 - quemaduras
 - tóxicos
 - procesos inflamatorios
 - sepsis
 - reacciones alérgicas
 - distress respiratorio del adulto
 - diabetes
 - drogas (interleukina 2)
Edema: mecanismos (4)
Obstrucción linfática
 - lesión quirúrgica
 - enfermedades infecciosas
 - anomalías congénitas
 - hipotiroidismo
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Edemas: interrogatorio 
 Antecedentes
 Tiempo de evolución
 Variación en el día
 Factores desencadenantes 
 Drogas 
 Síntomas acompañantes
 - fiebre
 - dolor 
 - cambios en la coloración de la piel
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Edemas: examen físico
Examen físico completo
 - peso 
 - cardiovascular
 - respiratorio
 - abdomen
 - articulaciones
 - piel
 - características de la orina
 
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Edemas: examen físico
Localización
 - localizado
 - generalizado 
Intensidad
 - fóvea o godet (+ a ++++) 
 - peso diario
 - perímetro 
Consistencia
 - blanda (renal)
 - dura (linfedema)
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Edemas: examen físico
Elasticidad 
 - elástico
 - inelástico 
Temperatura 
 - normal 
 - disminuida (obstrucción vascular)
 - aumentada (inflamación) 
Color de la piel
 - palidez
 - cianosis
 - rubefacción
Sensibilidad
 - doloroso
 - indoloro 
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Edemas: examen fisico
 Localizado
 - obstrucción venosa
 - obstrucción linfática
 - traumatismos
 - procesos inflamatorios
 - infecciosos
 - tóxicos (físicos/químicos)
 
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Edemas: localizados
 obstrucción venosa 
 - asintomático
 - sintomático
 - tumefacción
 - dolor
 - aumento temperatura
 - disminución temperatura
 - dolor a la dorsiflexión (Homans) 
 - dolor a la presión plantar (Payr)
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Edemas: localizados
angioneurótico
 - aislado 
 - asociado
 - urticaria
 - reacción anafiláctica
características
 - indoloro
 - tejidos blandos 
 (cara, genitales, laringe, intestino)
tipos
 - mediado por células plasmáticas
 - mediado por bradiquinina
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Edemas: localizados
 agentes físicos (calor) 
 - doloroso
 - eritema 
 - flictenas
 - duro
 - sin godet
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Edemas: localizados
 
mixedema pretibial
 - enfermedad de Graves
 - indoloro
 - piel hiperpigmentada 
 - sin godet
 - asintomático/pruriginoso/doloroso
 - infiltración de glucosaminoglicanos
 - autoinmune
 - pretibial/dorso de manos
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Edemas: localizados
 
Mixedema 
 - hipotiroidismo
 - indoloro
 - piel pálida amarillenta 
 - sin godet
 - asintomático
 - infiltración de mucopolisacáridos
 - facial/manos
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Edemas: localizados
 
edema conjuntival 
 (quemosis)
 - síndrome nefrótico
 - hiperhidratación
 - lesiones inflamatorias locales
 - reacciones alérgicas
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Edemas: localizados
 
edema pulmonar cardiogénico 
 - insuficiencia cardiaca
 - disnea
 - ortopnea
 - aleteo nasal
 - tiraje
 - palidez, cianosis
 - espectoracion rosada
 - crepitantes
 - galope
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Edemas: localizados
 
edema pulmonar no cardiogénico
 (alteración de la permeabilidad capilar) 
 - sepsis
 - infecciones pulmonares
 - traumatismos
 - tóxicos (radiación, oxigeno, cocaína)
sintomas
 - disnea
 - hipoxemia
 - presión capilar normal
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Edemas: localizados
 
edema pulmonar neurogénico
 (alteración de la permeabilidad capilar)
 - traumatismo de cráneo
 - cirugía SNC
 - hemorragia cerebral
 - convulsiones
síntomas
 - disnea
 - hipoxemia
 - hemoptisis
 - infiltrados pulmonares
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Edemas: localizados
 
ascitis (mas de 500 ml)
 - hipertensión portal
 - neoplasias
 - infección peritoneal
 - linfomas
 - pericarditis
 - hipoalbuminemia
 - hipertensión portal
 - matidez desplazable
 - onda ascítica
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Edemas: localizado
 
facial 
 - angioedema
 - síndrome de vena cava 
 (esclavina)
 - síndrome nefrótico
 - alergia
 - agentes físicos (quemadura)
 - enfermedades colágeno
 - infecciones
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Edemas: localizado
 
linfedema 
 - traumático (cirugía)
 - infeccioso 
 - radioterapia
 - congénito
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Edemas: localizados
 
Edema de papila 
 - hipertensión endocraneana
 - tumor
 - infección 
 - hemorragia
 - idiopático
Síntomas
 - cefalea
 - trastornos visuales
 - vómitos 
Edema generalizado
Causa cardiaca
Causa renal
Causa hepática
Nutricional 
Idiopático 
Edema generalizado
Insuficiencia cardiaca
 - disfunción sistólica 
 - disfunción diastólica 
Síntomas 
 - disnea
 - edemas
 - ingurgitación yugular
 - hepatomegalia
 - ascitis
 - derrame pleural
 - cianosis
Edema generalizado
Síndrome nefrótico
 - proteinuria 
 - edemas
 - hipoalbuminemia 
Síntomas 
 - edema blando
 - matutino
 - cara y parpados
 - orinas espumosas
 - 
Edema generalizado
Cirrosis hepática
 - hipoalbuminemia
 - hipertensión portal 
 - hiperaldosteronismo secundario
Síntomas 
 - edemas
 - ascitis
 - nevos vasculares
 - eritema palmar
 - circulación colateral
 - ictericia
 - caquexia
Edema generalizado
desnutrición- marasmo (global) 
 - kwashiorkor (proteica) 
 - hipoalbuminemia, anemia 
Síntomas 
 - edemas
 - hepatomegalia
 - lesiones dérmicas
 - 
Edema generalizado
Enfermedades endocrinas
 - síndrome de Cushing 
Síntomas
 - obesidad central
 - HTA
 - hirsutismo
 - amenorrea 
 - impotencia 
 - edemas
 
Edema idiopático
Mujeres pre menopáusicas
Causas
 - aumento permeabilidad capilar
 - administración de diuréticos
 - otros
Síntomas
 - edemas: cara, tronco, extremidades
 - diagnostico por exclusión
 - ausencia enfermedad cardiaca, renal, hepática
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Edemas: otras causas
idiopático
embarazo
premenstrual
viajes prologados
estacional
inmovilidad
drogas
edema pulmonar de la altura
Edema inducido por drogas
Minoxidil
Diazoxido
Tiazolidinedionas
Bloqueantes cálcicos
AINES
Estrógenos
Fluorhidrocortisona
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