tese 738

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA COMO COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO 
 
 Rosinéia Martins Lucas
SÃO PAULO
2014
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA
CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA COMO COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO 
ROSINÉIA MARTINS LUCAS
Trabalho de Conclusão de Mestrado Profissional apresentado como requisito para a obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. 
 Orientadora: Prof.ª Drª. Claudia Conforto
SÃO PAULO
2014
RESUMO
A punção percutânea arterial, com cateter sobre agulha, é um procedimento muito utilizado nas unidades de terapia intensiva (UTI) para mensuração contínua da pressão arterial (PA) uma vez que grande parte dos pacientes encontra-se com instabilidade hemodinâmica e em uso de fármacos vasoativos. Conforme Resolução 390/11 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial, para fins de gasometria ou para monitorização da pressão arterial invasiva, a monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) tem por objetivo avaliar as possíveis alterações hemodinâmicas, em tempo hábil, permitindo o estabelecimento de uma terapia adequada imediata. É de suma importância que o enfermeiro possua conhecimento técnico, cientifico e especializado para execução do procedimento e ter ciência de seus possíveis riscos eminentes. 
Estudos mostram (Knobel,2005; Padilha et al., 2010) que esta é uma técnica muito praticada e pesquisada por médicos, mas não exclusivamente.
Palavras chaves: canulação arterial, monitorização invasiva, pressão arterial invasiva, enfermeiro
ABSTRACT
Arterial percutaneous, catheter over needle, is a procedure widely used in intensive care units ( ICU ) for continuous measurement of blood pressure (BP ) since most patients lies with hemodynamic instability and drug use vasoactive . According to Resolution 390/11 of the Federal Council of Nursing ( COFEN ) that regulates the execution , by the nurse , the arterial puncture for blood gas analysis purposes or monitor blood pressure, monitor blood pressure ( PAI) aims to assess possible hemodynamic changes in a timely manner , allowing the establishment of an appropriate immediate therapy . It is critical that nurses possess technical, and scientific expertise to run the procedure and be aware of its possible risks eminent.
Studies show ( Knobel , 2005; . Padilha et al , 2010) that this is a technique widely practiced by physicians and screened , but not exclusively.
Key words : arterial cannulation , invasive monitoring , invasive blood pressure , nurse
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SUMÁRIO
1. Introdução										05
2. Objetivo										06
3. Metodologia										07
4. Discussão										08
4.1 Sistema Cardiovascular		 08
4.2.1 Fluxo Sanguíneo									10
4.2.2 Pressão Arterial									11
4.2.3 Locais de Inserção do Cateter de pressão Arterial Invasiva	 	13
4.2.4 Materiais para Canulação Arterial 		 14
4.2.5 Descrição da Técnica de Canulação Arterial 15
4.2.6 Complicações									16
4.2.7 Recomendações para Minimizar Complicações na Canulação Arterial 18
4.2.8 Sistema de Monitorização da Pressão Arterial Sistêmica 18
4.2.9 Curvas de Pressão 19
5. Conclusão 24
6. Referências	 25
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 INTRODUÇÃO
Até o século XIX, os pacientes críticos, entendidos como aquele que se encontra em risco eminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, eram avaliados por um exame clínico. Embora, o exame clínico forneça dados preciosos para o diagnóstico e tratamento, esse exame nem sempre reflete o que realmente ocorre na perfusão tecidual. No século XX, com os avanços na monitorização hemidinâmica, o surgimento de unidades de cuidados especializados ao paciente crítico e o aperfeiçoamento de técnicas de monitorização contínua de parâmetros clínicos (hemodinâmicos e ventilatórios), iniciou-se uma revolução tecnológica e avanços no diagnóstico, na monitorização e no tratamento do paciente crítico.
A monitorização hemodinâmica invasiva é um recurso tecnológico que auxilia no diagnóstico, direcionando o tratamento do paciente crítico. Porém, exige do profissional que realiza e a utiliza na prática clínica, o conhecimento técnico dos princípios dos sistemas de monitorização e o conhecimento teórico para a interpretação dos dados obtidos e utilização adequada dos resultados no diagnóstico e tratamento do paciente.
A mensuração da pressão arterial geralmente é realizada de forma indireta por meio de esfigmomanômetro e estetoscópio. No paciente crítico este procedimento não permite a obtenção de dados fidedignos, assim, é indicado a medida da pressão arterial invasiva através da cateterização arterial. 
A cateterização arterial consiste na introdução de um cateter em uma artéria por punção percutânea direta ou através de dissecção. A punção percutânea com cateter sobre agulha é o procedimento mais indicado, segundo (Resende et.al,2006), por permitir menor lesão da artéria, e o enfermeiro é autorizado a realizar; deixando a dissecção somente para casos mais graves, após várias tentativas de punção sem sucesso. A dissecção é um procedimento permitido único e exclusivamente aos médicos. 
E ainda, a cateterização arterial permite a monitorização contínua da pressão arterial sistólica, diastólica e média sendo, também útil quando as mensurações da gasometria arterial e amostras de sangue precisam ser obtidas com frequência.
 OBJETIVO
Com base nos princípios éticos e legais da profissão e na Resolução 390/11 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a execução da punção arterial, tanto para fins de coleta de sangue para gasometria, como para monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) é atribuição privativa do Enfermeiro. 
Assim, o presente estudo tem por objetivo incentivar os enfermeiros a realização da cateterização arterial, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva (PAI), principalmente em pacientes que requeiram doses fracionadas e ajustáveis de fármacos vasoativos potentes como: as catecolaminas e vasodilatadores. E ainda, possibilitar a coleta de amostras sanguíneas arteriais contínuas sem causar desconforto e lesões provocadas pela punção arterial frequente, proporcionando, assim, um maior conforto ao paciente gravemente enfermo.
 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão estruturada da literatura, onde as principais fontes de buscas e levantamentos de dados foram referências obtidos por consulta a livros consagrados da literatura médica e de enfermagem na área de unidade de terapia intensiva e cardiologia. 
4. DISCUSÃO
4.1 O SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segundo Brunner (2005), o sistema cardiovascular funciona para fornecer e manter o fluxo sanguíneo aos diversos tecidos do organismo conforme suas necessidades metabólicas. 
Assim, o sistema cardiovascular compõe-se das seguintes estruturas:
Coração
Sistema vascular arterial
Sistema vascular venoso
Coração 
De acordo com Brunner (2005), o coração é muscular oco localizado no centro do tórax,onde ocupa o espaço entre os pulmões (mediastino) e repousa sobre o diafragma. Ele pesa aproximadamente 300g, embora seu peso e tamanho sejam influenciados pele idade, sexo, peso corporal, extensão do exercício e condicionamento físicos e por doença cardíaca. O coração bombeia o sangue para os tecidos, suprindo-os com oxigênio e outros nutrientes. 
A ação de bombeamento do coração é realizada pela contração e relaxamento rítmicos de sua parede muscular. Durante a sístole (contração do musculo), os compartimentos do coração tornam-se menores à medida que o sangue é ejetado. Durante a diástole (relaxamento do músculo), as câmaras cardíacas encham-se com sague na preparação para a ejeção subsequente. O coração adulto normal em repouso bate aproximadamente 60 a80 vezes por minuto. Cada ventrículo ejeta aproximadamente 70 ml de sangue por batimento e apresenta um débito de aproximadamente 5 l por minuto.
Sistema vascular arterial
 Segundo Cintra et al., (2003), as paredes das artérias e arteríolas são composta de três camadas; a camada íntima, uma camada de células endoteliais interna; a camada média de tecido elástico liso; e a camada adventícia, uma camada externa de tecido conjuntivo. A camada íntima, uma camada muito fina, fornece uma superfície lisa para o contato com o sangue fluindo. A camada média constitui a maior parte da parede vascular na aorta e nas outras grandes artérias do corpo. Essa camada é composta principalmente de fibras elásticas e de tecido conjuntivo, o que confere força considerável aos vasos e permite que eles se contraiam e se dilatem por acomodar o sangue ejetado a partir do coração (volume sistólico) e mantenham um fluxo sanguíneo contínuo e uniforme. A adventícia é uma camada de tecido conjuntivo que fixa o vaso ás estruturas circunvizinhas. Existe uma quantidade muito menor de tecido elástico nas artérias menores e arteríolas, sendo a camada média nesses vasos composta principalmente de musculo liso. 
O musculo liso controla o diâmetro dos vasos ao se contrair e relaxar. Fatores químicos, hormonais e do sistema nervoso influenciam a atividade da musculatura lisa. Como as arteríolas podem modificar seu diâmetro, oferecendo, assim, resistência ao fluxo sanguíneo, elas são frequentemente referidas como vasos de resistência.
As arteríolas regulam o volume e a pressão no sistema arterial e a taxa de fluxo sanguíneo para os capilares. Por causa da grande quantidade de musculo, as paredes das artérias são relativamente espessas, contribuindo com aproximadamente 25% do diâmetro total da artéria. As paredes das arteríolas contribuem com aproximadamente 67% do diâmetro total das arteríolas. A camada intima e o terço interno da camada muscular lisa estão em contato tão íntimo com o sangue que o vaso sanguíneo recebe sua nutrição por difusão direta. As camadas adventícia e externa possuem um sistema vascular limitado para a nutrição e exigem seu próprio suprimento sanguíneo para satisfazer as necessidades metabólicas. (Brunner, 2005).
Sistema Vascular Venoso
Para Brunner (2005), o sistema venoso é, portanto, estruturalmente análogo ao sistema arterial; as vênulas correspondem ás arteríolas, as veias ás artérias e a veia cava á aorta. Os tipos análogos de vasos nos sistemas arterial e venoso apresentam aproximadamente os mesmos diâmetros.
As paredes das veias, em contraste com aquelas das artérias, são mais finas e consideravelmente menos musculares. A parede venosa média comporta apenas 10% do diâmetro da veia, em contraste com os 25% na artéria. As paredes das veias, como as artérias são compostas por três camadas, embora não sejam definidas.
Segundo Potter, Perry (2009), a estrutura fina e menos muscular da parede venosa permite que esses vasos se distendem mais que as artérias. A maior distensibilidade e complacência permite que grandes volumes de sangue sejam armazenados nas veias sob pressão baixa. Por esse motivo, as veias são referidas como vasos de capacitância. Aproximadamente 75% do volume sanguíneo total ficam contidos nas veias. O sistema nervoso simpático, que inerva a musculatura venosa, pode estimular a constrição das veias (venoconstrição), reduzindo, assim, o volume venosos e aumentando o volume de sangue na circulação geral. A contração dos músculos esqueléticos nos membros cria a ação de bombeamento primário para facilitar o fluxo sanguíneo venoso de volta para o coração.
Algumas veias, diferente das artérias, são equipadas com válvulas. Em geral, as veias que transportam o sangue contra a força de gravidade, como nos membros inferiores, possuem válvulas bicúspides unidirecionais que interrompem a coluna de sangue, visando evitar que o sangue retroceda, à medida que é impulsionado no sentido do coração. As válvulas são compostas de folhetos endoteliais, cuja competência depende da integridade da parede venosa. 
4.2. 1 FLUXO SANGUÍNEO
Segundo, Cintra, Nunes e Nishide (2003), o fluxo sanguíneo através do sistema cardiovascular sempre prossegue na mesma direção: o lado esquerdo do coração para a aorta, artérias, arteríolas, capilares, vênulas, veias, veias cavas e lado direito do coração. Esse fluxo unidirecional é causado por uma diferença de pressão que existe entre os sistemas arterial e venoso. Como a pressão arterial (aproximadamente 100 mmHg) é maior que a pressão venosa (aproximadamente 4 mm Hg) e o liquido sempre flui de uma área de alta pressão para uma área de pressão mais baixa, o sangue flui do sistema arterial para o venoso.
A diferença de pressão (∆P) entre duas extremidades do vaso fornece o impulso para a propulsão anterógrada do sangue. Os comprometimentos para o fluxo sanguíneo geram a força de oposição, que é conhecida como resistência (R). A velocidade do fluxo sanguíneo é determinada ao se dividir a diferença de pressão pela resistência:
Velocidade de fluxo = ∆P/R
No corpo, um aumento na força de direcionamento é realizado por meio de um aumento na força de contração do coração. Se a resistência arterial está cronicamente elevada, o miocárdio se hipertrofia (aumenta) para sustentar a força contrátil maior.
Na maioria dos vasos sanguíneos lisos longos, o fluxo é laminar ou aerodinâmico, com o sangue no centro do vaso movendo-se com um pouco mais de rapidez que o sangue próximo ás paredes vasculares. O fluxo laminar fica turbulento quando a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta, quando a viscosidade sanguínea aumenta, quando o diâmetro do vaso fica maior que o normal, ou quando segmentos do vaso são estreitados ou contraídos. O fluxo sanguíneo turbulento cria um som, chamado de sopro, que pode ser auscultado com um estetoscópio.
4.2.2 PRESSÃO ARTERIAL 
A pressão arterial segundo Padilha et al., (2010) é o produto do débito cardíaco multiplicado pela resistência periférica. O débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. Na circulação normal, a pressão é exercida pelo fluxo sanguíneo através do coração e dos vasos sanguíneos. 
Sendo, assim, a pressão arterial pode ser classificada em:
A pressão arterial sistólica corresponde à pressão ao final da sístole, a qual é determinada pelo volume sistólico ventricular esquerdo, pela velocidade de ejeção do sangue e pela elasticidade da parede aórtica.
A pressão arterial diastólica corresponde ao relaxamento do ventrículo. É estabelecida pela resistência periférica e pela frequência cardíaca.
A pressão sistêmica média é influenciada pelo volume intravascular e pela capacitância vascular, a qual, por sua vez, é uma função do tônus vascular. 
Normalmente, a pressão arterial média (PAM) é similar em todas as artérias grandes em um indivíduo em posição supina; existe somente um discreto gradiente de pressão entre as artérias aorta e radiais. Aumentos hidrostáticos da pressão relacionados à postura são igualmente compartilhados entre as artérias e veias, de modo que a pressão de perfusão é pouco afetada.
A pressão arterial média é um parâmetro muito utilizado no cotidiano da terapia intensiva, sendo útilpara o manejo da terapia medicamentosa com fármacos vasoativos e no controle da manutenção de perfusão dos órgãos e tecidos.
 De acordo com Padilha et al., (2010), a pressão arterial pode ser mensurada através dos seguintes métodos: 
Indireto ou não invasivo;
Direto ou invasivo;
Método indireto ou não invasivo – a mensuração da pressão arterial é realizada através do método auscultatório de Korotkoff. A medida da pressão por esse método baseia-se na obstrução parcial do fluxo sanguíneo pelo manguito, que produz vibrações e sons de baixa frequência (sons de Korotkoff). Os sons são causados, em principal, pelo sangue que jorra do vaso parcialmente ocluso. O jato causa turbulência no vaso aberto além do manguito, o que provoca as vibrações ouvidas pelo estetoscópio. Esse método tem como desvantagem, a necessidade do auxílio de formulas para encontrar o valor da pressão arterial média (PAM), demorado e pouco fidedigno. Ainda, se tratando do método indireto ou não invasivo, a pressão arterial pode ser mensurada através do método oscilométrico. Para verificar a pressão arterial, o manguito é inflado até que a pressão arterial sistólica seja ultrapassada. Em seguida, o manguito é desinsuflado de forma progressiva. Um microprocessador, que interpreta as oscilações dentro do manguito, fornece os valores pressóricos e estabelece os valores sistólicos, médio e diastólico. Esse método elimina a variação do examinador, é um método não invasivo, possibilita a medição com mais frequência em comparação ao método auscultatório e fornece o cálculo da pressão arterial média (PAM), porém apresenta algumas desvantagens, como a de atividade muscular poder ser confundida pelo equipamento, fornecendo valores falsos de pressão arterial, ser incomodo para alguns pacientes, ser difícil de ser realizado em pacientes com lesões cutâneas, os valores não serem fidedignos em pacientes com choque e vasoconstritos. 
Método direto ou invasivo – a mensuração da pressão arterial é realizada através da punção de artérias periféricas ou centrais e ligação a sistemas que possibilitem a leitura da pressão arterial média (PAM). Esse método é empregado para obter mensurações diretas e contínuas da (PA) em pacientes criticamente enfermos. 
As principais indicações da mensuração da pressão arterial pelo método invasivo são:
 A instabilidade hemodinâmica, hemorragias, pós reanimação cardiopulmonar, choques diversos, infusão de medicamentos vasoativos, medidas frequentes dos gases arteriais, uso de balão intra-aórtico, lesões neurológicas, procedimentos com intervenção coronária, grandes cirurgias, politrauma, instabilidades respiratórias graves, sepse e emergências obstétricas (Uenishi, 2011). 
No quadro 1 elencamos alguns parâmetros para mensuração da pressão arterial.
Quadro 1 - Parâmetros da pressão arterial
	Parâmetros
	Fórmula
	Valores normais
	Pressão arterial (PA)
	
	
	- Sistólica 
	
	90 a 140 mmHg
	- Diastólica
	
	60 a 90 mmHg
	- Média 
	{PAS +(2xPAD)}/3
	70 a 105 mmHg
Fonte.: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
4.2.3 LOCAIS DE INSERÇÃO DO CATETER DE PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA 
 De acordo com Rezende et al., (2006), as vias de escolha mais comuns incluem as artérias radial e femoral, sendo a primeira a mais comum, devido sua utilização tem sido associada com menor número de complicações. Segundo Araújo (2003), a artéria axilar e femoral são os vasos mais calibrosos, porém com mais dificuldade de punção e maior potencial de contaminação. A artéria braquial é pouco utilizada, por sua localização na fossa antecubital e por não permitir outra alternativa de circulação colateral em casos de trombose. 
Para Resende et al., (2006), a artéria pediosa dorsal é utilizada para punção arterial, porém, apresenta menos segurança para monitorização da pressão arterial devido diminuição do diâmetro, e maior probabilidade de complicações isquêmicas e grande distância do coração. 
Para a canulação da artéria radial, é imprescindível a realização do teste de Allen modificado, que permite certificar-se de que o fluxo da artéria ulnar supre o fluxo da artéria radial para a região palmar em casos de isquemia da artéria radial.
Deve-se proceder da seguinte forma:
Realizar a palpação do pulso da artéria radial e ulnar.
Solicitar ao paciente que abra e feche a mão algumas vezes. Em pacientes conscientes ou que não compreendem o procedimento, realizar o movimento de forma passiva.
Quando o paciente fechar a mão, aplicar uma pressão direta sobre as artérias radial e ulnar; solicitar ao paciente que abra a mão lentamente.
Observar a diminuição da perfusão e a palidez da região palmar.
Liberar a pressão da artéria ulnar e observar:
- retorno da coloração em 7 segundos: teste positivo (a punção pode ser realizada).
- retorno da perfusão entre 8 e 14 segundos: teste inconclusivo (a perfusão está letificada e a punção é contraindicada).
- retorno da perfusão superior a 15 segundos: teste negativo (a punção é contraindicada). 
Deve se ressaltar que a técnica de canulação arterial, por ser um procedimento invasivo, é obrigatório o uso de gorro, máscara descartável, luva e capote estéreis, incluindo, o uso de campos estéreis para cobrir o local onde será realizado o procedimento, devendo-se obedecer os rigores preconizados de assepsia e antissepsia na sua realização. 
Qualquer vaso arterial periférico pode ser puncionado, a escolha do melhor local é baseada na palpação dos pulsos, estado hemodinâmico geral, e fatores anatômicos ou fisiológicos próprios de cada paciente, porém, a artéria radial é a mais utilizada.
4.2.4 MATERIAIS PARA CANULAÇÃO ARTERIAL 
Os materiais e a descrição da técnica de canulação arterial foram descritos, segundo os autores pesquisados. De acordo com Padilha et al., (2010) os materiais utilizados para técnica de canulação arterial são:
 
Materiais para assepsia, e campo estéril.
Avental, luva de procedimento, luva estéril, máscara, gorro.
Cateter arterial próprio para artéria escolhida, podendo ser kits específicos para canulação arterial que é composto de: (1 cateter, 1 fio-guia e 1 agulha especial) ou na falta de kits específicos a artéria pode ser canulada com gelcos (20G ou menores). 
Seringa de 5ml e agulha.
Anestésico
Porta agulha
Pinça dente de rato
Fio mononylon 3.0
Solução salina 0,9% de 500ml 
Heparina sódica 0,5ml
Transdutor de pressão
Módulo próprio para aferição da pressão arterial média (PAM)
Micropore
 
4.2. 5 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE CANULAÇÃO ARTERIAL 
A técnica canulação arterial, é um recurso tecnológico que auxilia no diagnóstico e direciona no tratamento do paciente crítico. Porém, exige do profissional que a realiza, nesse caso, o enfermeiro, o conhecimento técnico cientifico, para realização da técnica, e prevenção das complicações.
	
Preparar o material
Realizar a higienização das mãos
Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a sequência do procedimento, para obter o máximo de colaboração.
Selecionar a artéria para punção percutânea
 Realizar, por precaução, o teste de Allen modificado, se a artéria selecionada for a artéria radial.
 Posicionar a região escolhida (braquial, radial, axilar, femoral ou pediosa), para uma melhor exposição do vaso, com o auxílio de um assistente.
Colocar gorro e máscaras descartáveis.
Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.
Vestir capotes e luvas estéreis.
Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica e cobrir a área com campos estéreis. 
Insira o cateter sobre agulha em um ângulo de, aproximadamente, 30º com a superfície da pele e avance para dentro da artéria até que surja sangue no canhão da agulha.
Enquanto a agulha permanece fixamente posicionada, avançar o cateter em direção à artéria.
 Remover a agulha e colocar o tubo conector no canhão do cateter.
O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado para monitorizaçãoda pressão arterial invasiva (PAM). 
Fixar o cateter, firmemente, a pele sedo que, o primeiro curativo deve ser realizado com gazes estéreis e os demais com curativos transparentes.
Segundo Araújo (2005), a seleção da artéria deve ser realizada quanto ao tamanho da artéria, em relação ao tamanho do cateter; a artéria deve ser suficientemente larga para acomodar o cateter sem ocluir ou comprometer significativamente o fluxo. O sitio escolhido deve ser facilmente acessível, e estar isento de contaminação por secreções corporais. O fluxo sanguíneo para o membro distal ao sítio de inserção, deve haver fluxo colateral adequado no caso da artéria canulada se tornar ocluída. 
 Para Woods et al, (2005), a técnica de canulação da artéria pediosa dorsal, é semelhante à técnica de canulação da artéria radial. Embora estudos demostram que aproximadamente em12% da população, a artéria pediosa dorsal está ausente bilateralmente.
A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.
As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção e apresentariam o menor risco de trombose, portanto, os inconvenientes das punções nessas regiões são as dificuldade de realização de curativos e o maior potencial de contaminação.
No caso, da punção arterial axilar, se após três tentativas a artéria não for penetrada, descontinuar o procedimento deste lado e escolher novo local para punção arterial.
Os pulsos das artérias devem ser checados, frequentemente. Caso exista evidência de diminuição ou ausência de pulsos periféricos, o cateter arterial deve ser removido.
6 COMPLICAÇÕES
A canulação arterial é um procedimento extremamente frequente, em unidades de terapia intensiva. Numerosas complicações tem sido descritas, pois trata-se de uma técnica invasiva e que acarreta alto risco de complicações para os pacientes. Dessa forma, compete ao enfermeiro o conhecimento sobre o procedimento e seus possíveis riscos eminentes. 
Segundo Padilha et al., (2010) as principais complicações, relacionadas a manipulação arterial são: hematoma, vasoespasmo, hemorragias, trombose, infecção, dano ou estimulação de nervos e isquemia.
Hematoma: o hematoma no local da punção é a complicação mais comum. Sua incidência está presente em aproximadamente, 10% dos casos. O uso de cateteres de menor calibre (20G ou menores), diminui a incidência dessa complicação.
Causas: calibre da agulha, distúrbios de coagulação e inserção traumática.
Vasoespasmo: algumas vezes, observa-se vasoespasmo arterial no local do acesso vascular no curso da artéria ou nas proximidades da ponta do cateter.
Hemorragias: a punção arterial pode resultar em uma hemorragia, e a compressão do sítio de punção após a retirada do cateter deve ser segura e eficaz. O maior risco de sangramento ocorrem com os seguintes fatores de risco: obesidade, e tratamento com drogas antitrombóticas, terapêutica com anticoagulante.
Trombose: as vezes, assintomática. 
Causas: resíduos no cateter, inserção traumática, estados de hipercoagulabilidade, mau posicionamento do cateter, tamanho do cateter.
Prevenção: flush continuo. 
Intervenções: notifique ao médico, realize trombólise quando indicado e prescrito, avalie indicação de remoção do cateter.
Infecção: área com eritema, inflamação, edema e exsudato.
Causas: contaminação do local de inserção, preparo inadequado do local, condições clínicas do paciente, lavagem das mãos e técnicas inapropriadas.
Prevenção: adesão ás técnicas de controle de infecção e técnica asséptica.
Dano e estimulação de nervos: dormência e formigamento e fraqueza regional.
Causas: dano direto pela agulha, irritação de nervos durante a inserção, cateter fora da artéria, posicionamento do membro canulado.
Prevenção: avalie de forma adequada, posicione de maneira correta, evite cateterizações desnecessárias, faça o avanço lento do cateter e cuidadosamente, apoie o membro puncionado em posição confortável.
Intervenções: realize a prevenção, pare a progressão, reinicie mais lentamente e, se as sensações persistirem, remova o cateter e realize uma nova inserção. 
Isquemia: a isquemia pode ser causada por mau posicionamento do cateter, técnica de punção inadequada. A extremidade do membro canulado, deve ser examinada frequentemente na busca de evidência isquemia. Ao encontro de qualquer sinal isquêmico distal ao cateter, o mesmo deve ser removido. 
As complicações potenciais devidas a inserção do cateter arterial, podem ser reduzidas pelo uso cuidadoso da técnica correta de inserção, escolha de cateteres apropriados ao tamanho da artéria, cuidados no local da punção e um sistema de lavagem (flush) contínuo. A forma correta da curva arterial mostrada no monitor é um dado de segurança. 
4.2.7 RECOMENDAÇÕES PARA MINIMIZAR COMPLICAÇÕES NA CATETERIZAÇÃO ARTERIAL
O enfermeiro deve fazer uma avaliação criteriosa quanto a escolha do cateter, ao local de inserção, ao tipo de fixação, ao uso de assepsia rigorosa durante manuseio e, sobretudo, ao treinamento das equipes no que se refere à prevenção de complicações, a fim de garantir conforto ao paciente, diminuir complicações e minimizar custos na unidade de terapia intensiva (UTI).
Utilização das artérias radial, sempre que possível. 
 Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial.
 Inserção percutânea é preferível à dissecção.
 Uso preferível de cateteres de pequeno calibre (20G ou menores). 
 Fixação segura do cateter, além de fixação do punho ou tornozelo com tala, para evitar movimentação e desconexão acidental do sistema.
Irrigação contínua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando solução salina estéril. Evitar soluções glicosadas (que facilitam a colonização bacteriana).
Checar diariamente o local de inserção do cateter devido, presença de processo inflamatório e, extremidades distais, devido presença de processo isquêmico. 
 Limitar a canulação arterial ao menor tempo possível, evitando-se deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas.
Trocar a solução de heparina a cada 24 hs.
 Obediência rigorosa aos passos técnicos descritos para a realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações.
Observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de antissepsia e assepsia na sua execução.
SISTEMA DE MONITORAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
No paciente crítico, faz-se necessária a monitorização invasiva e continua da pressão arterial, para otimização de drogas vasoativas e norteamento do tratamento.
Para a obtenção de dados fidedignos, o enfermeiro intensivista deve conhecer os cateteres, dominar os conceitos de hemodinâmica, conhecer os cuidados para realização das medidas da pressão arterial invasiva, identificar os potenciais problemas ou artefatos que possam influenciar na obtenção de variáveis, prevenir iatrogenias e identificar as implicações clinicas dos valores mensurados para planejar uma assistência de enfermagem adequada.
Para Padilha et al., (2010) são componentes básicos para monitorização da pressão arterial invasiva:
Linhas de pressão: são sistemas que, preenchidos por solução salina, transferem a pressão intravascular para o transdutor. Geralmente o kit do sistema de pressão já vem com as torneirinhas necessárias, que permitem zerar o transdutor e a coleta de sangue para exames laboratoriais, não sendo recomendadas a introdução de novas torneirinhas e extensões ao sistema, que podem interferir no valor obtido. Recomenda-se que essa extensão não ultrapasse 120 cm e seja de um material firme. Identificar a data da próxima troca do sistema (72 horas ou conforme padronização institucional).
Transdutor de pressão e monitor multiparamétrico: é um sensor eletrônico que permite a conversão da pressão mecânica em sinal elétrico, que é captado pelo monitor multiparametrico e disponibilizado na tela em formato de onda de pressão.
Bolsapressurizadora e solução de manutenção: para manter a linha de pressão previa e impedir o refluxo sanguíneo, deve-se colocar um frasco de 500ml de soro fisiológico a 0,9%, com heparina sódica na proporção de 1 unidade/ml adicionada dentro do soro fisiológico a 0,9%. Os frascos devem ser submetidos a uma pressão de 300mmHg, por meio de uma bolsa pressurizadora, o que permite um fluxo contínuo de 2 a 4 ml/h.
Alarmes: os monitores multiparamétricos possuem um alarme para cada variável, que deve ser mantido ativado com valores limites 10% maiores ou menores em relação ao valor obtido, permitindo que o enfermeiro evidencie alterações fora desses parâmetros.
Quadro 2 - Materiais para a montagem do sistema de monitorização das pressões
	1 suporte de soro (preferencialmente, os transdutores de pressão devem ser acoplados nos suportes fixos a cama, o que diminui a chance de obtenção de valores falsos por desnivelamento do transdutor).
	1 frasco de 500ml de soro fisiológico 0,9%
	1 frasco de heparina sódica (0,5ml)
	1 seringa de 3ml
	1 agulha 40x12
	1 bolsa pressurizadora
	1 kit transdutor de pressão descartável
	1 módulo e 1 cabo de monitorização específico para cada uma das pressões
	1 suporte para o sistema transdutor de pressão
	1 régua niveladora
Fonte.: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
O Enfermeiro intensivista deve observar os principais cuidados para obtenção das variáveis hemodinâmicas que serão descritos a seguir:
De acordo com Woods et al., (2005), o nivelamento do transdutor deve ocorrer no eixo flebostático do paciente, que é determinado pela posição do paciente em decúbito dorsal horizontal. O cruzamento de dois pontos é determinado pelo IV espaço intercostal pela linha axilar média, chamado de ponto zero. O nivelamento deve ser considerado para a obtenção de variáveis do cateter de pressão arterial. Muitas vezes, o paciente não tolera o decúbito de 0º. Estudos evidenciam que, quando as medidas são realizadas com a cabeceira elevada a 30º, não há repercussões hemodinâmicas relevantes, devendo este dado ser levado em consideração somente na interpretação dos dados.
Como zerar o transdutor: o transdutor de pressão deve ser zerado em relação ao ponto zero obtido no nivelamento. É o momento em que o monitor e o transdutor são calibrados com esse ponto como a para leitura adequada das pressões. Deve-se utilizar uma régua niveladora para estabelecer o mesmo nível entre o eixo flebostático e a torneirinha do transdutor de pressão, que é fechada para o paciente e mantida aberta para a via do monitor multiparamétrico e para o ar. Em seguida, deve-se acionar a tecla responsável por zerar o transdutor no monitor multiparamétrico ou no próprio suporte em que o transdutor de pressão está fixado, esperando a indicação sonora e visual que demostra que o transdutor foi zerado de modo adequado (todas as pressões devem ser zeradas no monitor). Recomenda-se nivelar e zerar o monitor a cada 6hs e a cada realização de medida hemodinâmica (Padilha et al.,2010).
Teste de resposta da onda: damping termo utilizado para descrever possíveis interferências na captação e registro das pressões. Para a realização do teste, verifica-se o aspecto da curva de pressão registrada e seu comportamento após o acionamento do flush do sistema. Em uma situação adequada, as curvas de maior e menor amplitude apresentam-se delineadas. Caso seja possível medir a pressão real por outro meio, ela se mostrará semelhante à registrada. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorrem a elevação súbita da curva em um quadrado e, em seguida, queda com poucas oscilações espiculadas até o restabelecimento do sinal (Araújo, 2003).
 
CURVAS DE PRESSÃO
O enfermeiro deve conhecer as características normais de cada curva de pressão para obter medidas fidedignas e identificar interferências e complicações potenciais, como obstrução, amortecimento da onda, calibração inadequada e posicionamento inadequado do transdutor de pressão. 
Tipos de curvas:
Overdamping: as curvas encontram-se arredondadas e perdem-se os sinais de menor amplitude. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorre a elevação da curva em um quadrado e, em seguida, queda com pouca oscilação no restabelecimento do sinal. Deve-se analisar o sistema para verificar a presença de bolhas de ar, sangue, conexões frouxas ou retorcidas (Padilha et al., 2010). 
Underdamping: as curvas encontram-se pontiagudas e exacerbam-se os sinais de menor amplitude. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorre elevação súbita da curva em um quadrado e, em seguida, queda com várias oscilações espiculadas até o restabelecimento do sinal. É necessário remover extensões e torneirinhas desnecessárias (Uenishi, 2011). 
Figura 1 - Underdamping
Fonte: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
	
A pressão arterial normalmente apresenta uma curva característica contendo o componente anacrótico e o dicrótico. O componente anacrótico relaciona-se à ejeção do sangue e pressão sistólica e o componente dicrótico relaciona-se à diástole, apresentando o nó dicrótico, que representa o fechamento da valva aórtica (Potter, Perry 2009). 
Figura 2 - Curva arterial
		Fonte: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
Segundo Cintra (2003), a curva pode ser alterada por arritmias, hipertensão, hipotensão, doenças de válvula aórtica ou pericardite. Outros fatores podem causar o amortecimento da curva, como hematomas, trombos intraluminais, impactação da ponta ou dobras. 
Segundo KNOBEL (2006), uma curva amortecida subestima a pressão sistólica e superestima a diastólica, causando erros na interpretação. 
 5.0 CONCLUSÃO 
 Pode se concluir através deste trabalho que a canulação arterial é um procedimento realizado rotineiramente nas unidades de terapia intensiva. Este procedimento anteriormente era realizado somente pelo profissional da área médica. Conforme resolução 390/11 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN,2011), que normatiza a execução do procedimento pelo profissional Enfermeiro.
 Cabe ao Enfermeiro o conhecimento detalhado das referências anatômicas, possuir conhecimento técnico cientifico para realização do procedimento.
 Visto que o enfermeiro por ser um profissional capacitado, deve-se aprimorar mais a está técnica, e com isso, disseminar, seus conhecimentos através de estudos, em busca de seus ideais e espaço profissional.
Espero que com o presente estudo, os enfermeiros possam assumir a punção arterial para monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) nas unidades de terapia intensiva, e que novos estudos possam ser realizados para respaldar a competência do Enfermeiro na realização do procedimento.
6.0 REFERÊNCIAS
Brunner, L. S. S. Enfermagem Médica Cirúrgica. 10ª Edição. Editora Interamericana. Rio de Janeiro. 2005.
Cintra, E. A., Nishide, V. M., Nunes, W.A, Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2a ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
COFEN- Conselho Federal de Enfermagem. Disponível em http://novo.portalcofen.gov.br/ Acesso em: outubro 2013
 PADILHA, E et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico 1. ed. Barueri-SP: Manole, 2010.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
REZENDE, E.; MENDES, C. L.; REA-NETO, A.et al.Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - Parte V: Suporte Hemodinâmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva.Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006.
KNOBEL. E; LASELVA, C. R.; JÚNIOR D. F. M. Terapia Intensiva Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
UENISHI, E. K. Enfermagem Médico-cirúrgica em Unidade de terapia Intensiva.10ª Edição. São Paulo: Editora Senac, 2011
S. ARAÚJO – RBTI- Revista Brasileira Terapia Intensiva. São Paulo, 2003WOODS, S.L.; FROELICHER, E.S.S.; MOTZER, S.U. Enfermagem em Cardiologia. 4º Ed. São Paulo: Editora Manole, 2005.