Estudo de Caso - IAM e Hipotireoidismo

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1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: A. M. B. M Naturalidade: Salvador-BA 
Data de nascimento: 19/11/1941 Escolaridade: Fundamental Incompleto 
Idade: 73 anos Alergia: Sem Histórico 
Estado civil: Solteira Leito: 000 
Profissão: Doméstica Prontuário: 0000 
 
 
2. DADOS DO INTERNAMENTO 
 
A. M. B. M, 73 anos, admitida com dor abdominal intensa em região epigástrica, 
por um período aproximado de 12 horas sem irradiação e sem perda de 
consciência. Atendida pela SAMU com melhora da dor após administração de 
Isordil (vasodilatador de ação direta). Realizado também AAS 200mg 
(antipirético, analgésico e antiplaquetário) e Clopidogrel 300mg 
(antitrombolítico), havendo relato de pico febril. Encaminhada ao Hospital X, na 
admissão apresentou dispnéia, SaO2: 95%, dor epigástrica e nível de consciência 
preservado. Realizado USG do abdômen sem anormalidades. ECG e MNM 
(marcadores necróticos do miocárdio) evidenciando IAM e SSST 
(supradesnivelamento do segmento ST). 
 
 
3. HISTÓRICO DE VIDA E DOENÇA 
 
A. M. B. M, encaminhada para Cardiologia, informou ser hipertensa, 
dislipidêmica, com histórico de IAM há 04 anos, AVC (SIC) e diagnóstico 
prévio de Angina com programação prévia de CAT eletivo para 16/03/2015. Há 
03 anos cursa dor precordial aos mínimos esforços, como caminhar, associada à 
dispneia no momento da dor, com melhora após o repouso. 
 
 
4. ANTECEDENTES MÉDICOS 
 
Paciente com diagnóstico prévio de HAS, dislipidemia, hipotireoidismo, angina 
há mais de 05 anos acompanhada no HSI com cardiologista e em tratamento do 
hipotireoidismo, com história de AVC prévio há mais de 10 anos sem sequelas, 
IAM prévio há 04 anos, com realização de Angioplastia. Nega Diabetes Melitus, 
fazia uso de Lozartana, HCTZ, Anlodipino, Atensina, Iso rbidal, Vastarel, 
Espironalectona, Atorvastatina, AAS, Puran T4 150mg. 
Refere uma cesárea e uma cirurgia há 13 anos para correção de fratura de 08 
costelas secundária a trauma com perfuração de pulmão à esquerda com 
necessidade de transfusão sanguínea no período. 
5. ANTECEDENTES FAMILIARES 
Refere HAS e cardiopatia em genitora que faleceu por doença cardíaca, sem 
IAM. Sem relato de casos de DM, Câncer ou Asma. 
 
6. HÁBITOS DE VIDA 
Nega tabagismo, elitismo atual, refere passado de elitismo social. Nega dieta 
específica, epidemiologia negativa, epidemiologia negativa a Doença de Chagas 
e Esquitossomosse. 
 
7. ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
19/03/2015 Paciente admitida no 2B proveniente da sala amarela com suspeita 
diagnóstica de Angina instável, portadora de HAS, hipotireoidismo, 
dislipidemia. Calma, lúcida, orientada, verbalizando, deambulando com auxílio. 
Ao exame: corada, couro cabeludo pintegro, mucosas oculares normocrômicas, 
escleróticas anictéricas, tórax simétrico expansivo, acuidade auditiva diminuída, 
sem dentição e sem prótese dentária, abdômen globoso e flácido doloroso a 
palpação com presença de hematoma, extremidades perfundidas e oxigenadas. 
Nega DM e alergia medicamentosa, história de obstipação intestinal, relata 
apetite preservado. Em dieta oral, sono mantido, diurese e dejeções presentes. 
Em uso de fraldas descartáveis. AVP em membro superior esquerdo com 
SF0,9%. Segue com acompanhante aos cuidados da Enfermagem. Aguarda 
retorno do CAT. 
 
8. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
12/05/2015 - Paciente idosa, evolui nas últimas 24 horas com quadro 
hemodinâmicamente estável, encontrada no leito LOTE, calma, verbalizando, 
eupneica, afebril, pulso cheio e regular e turgor cutâneo preservado. Ao exame 
físico: couro cabeludo íntegro, pavilhão auricular sem sujidades, em uso de 
aparelho auditivo em ouvido direito devido à acuidade auditiva diminuída, 
mucosas oculares normocrômicas, escleróticas anictéricas, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, lábios corados, ausência completa de dentição, em uso de prótese 
dentária superior, região cervical com ausência de linfonodos, tórax simétrico e 
expansivo, abdome globoso, flácido e doloroso à palpação devido a presença de 
equimoses, extremidades perfundidas, oxigenadas e presença de varizes em 
MMII. Em jejum, aguardando realização de exames. Sono preservado, diurese 
presente, dejeção ausente há 01 dia. Queixa-se de dispneia. Aguardando 
transferência para procedimento cirúrgico em unidade cardíaca. 
 
9. SINAIS VITAIS 
DATA FC PA FR T HGT 
18/03/2015 73bpm 130x80mmHg 16rpm —— —— 
20/03/2015 72bpm 130x70mmHg 24rpm —— —— 
21/03/2015 68bpm 120x70mmHg 20rpm —— —— 
22/03/2015 66bpm 130x80mmHg 22rpm 36,1°C —— 
23/03/2015 70bpm 130x80mmHg 18rpm 36,1°C 11h: 131 
14h:159 
17h: 123 
22h: 144 
06h: 89 
24/03/2015 60bpm 130x85mmHg 18rpm 36,1°C 11h: 114 
14h: 177 
17h: 87 
22h:162 
06h: 96 
25/03/2015 60bpm 120x72mmHg 22rpm 36,1°C —— 
26/03/2015 64bpm 120x80mmHg 18rpm 36,1°C 11h: 168 
14h: 157 
17h: 147 
22h: 167 
06h: 80 
27/03/2015 68bpm 130x80mmHg 20rpm 36,1°C Valores 
normais 
28/03/2015 62bpm 130x80mmHg 20rpm 36,1°C Valores 
normais 
29/03/2015 60bpm 130x80mmHg 18rpm 36,1°C Valores 
normais 
30/03/2015 60bpm 130x80mmHg 18rpm —— —— 
29/04/2015 72bpm 150x80mmHg —— —— —— 
 
 
10. EXAMES REALIZADOS PELO PACIENTE 
 
 - Raio X de tórax; 
- Cateterismo; 
 - Doppler de carotidas e vertebrais; 
- Doppler de MMII; 
- Ecocardiogma; 
 - ECG; 
 - Sumario de Urina; 
 - Urocultura; 
 - Exame Parasitológico de Fezes; 
- Exames Laboratoriais; 
- Grupo Sanguíneo; 
- Avaliação Odontológica; 
- Angiotomografia Computadorizada; 
 - Mapeamento de Veia Safena Magna 
11. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
- Dentição prejudicada relacionado a falta de acesso a cuidados profissionais; 
- Risco de glicemia instável relacionado ao estado de saúde física; 
- Risco de queda relacionada à idade; 
- Mobilidade Física prejudicada devido à dispneia ao esforço; 
- Presença de Equimoses; 
- Perfusão ineficaz do tecido cardíaco relacionada com o fluxo sanguíneo coronário 
reduzido; 
- Risco de perfusão periférica ineficaz relacionada com o débito cardíaco diminuído. 
 
 
12. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
- Informar sobre o acesso aos programas odontológicos oferecidos a população, 
através do SUS; 
- Monitorar a glicemia; 
- Ajudar e orientar na mudança de decúbito; 
- Evitar esforços, mesmo pequenos e ajudar na deambulação, quando necessário; 
- Fazer rodízio dos sítios subcutâneos de aplicação (como regiões superiores 
externas dos braços, região anterior das coxas e superior do dorso). Para evitar 
equimoses no local da aplicação, a agulha deve ser retirada com o mesmo ângulo 
usado para sua inserção, e o local da administração deve ser desinfetado apenas com 
um leve toque; 
- Obter ECG de 12 derivações durante os eventos sintomáticos, para avaliar a 
isquemia contínua, conforme prescrição médica; 
- Administrar oxigênio e terapia medicamentosa, conforme prescrição médica, e 
avaliar continuamente a resposta do paciente; 
- Assegurar o repouso físico; cabeceira elevada para promover o conforto; 
- Fornecer um ambiente tranquilo e avaliar os medos e ansiedade, demonstrando 
calma e oferecendo apoio; 
- Avaliar, registrar e relatar ao médico, na presença de desconforto torácico: 
hipotensão; taquicardia ou outra arritmia; intolerância à atividade; alterações do 
estado mental; débito urinário < 30ml/h ; membros frios, úmidos e cianóticos, 
diminuição dos pulsos periférico e prolongamento do enchimento capilar. 
Inicialmente a cada 4 horas; 
- Manter a temperatura corporal normal; 
- Monitorar a função intestinal; 
 
 
 
13. LISTA DE PROBLEMAS 
 
- Infarto Agudo do Miocárdio;- Estenose de carótida interna direita (80%) e esquerda (80%); 
- Aneurisma secular em cerebral posterior direita (0,3cm) e em cerebral anterior 
esquerda (0,3cm); 
- Angina; 
- Doença Arterial Obstrutiva Periférica; 
- História prévia de IAM + Angioplastia há 04 anos; 
- História prévia de AVC há 13 anos (sem déficits focais); 
- Dislipidemia; 
- Hipotireoidismo; 
- Insuficiência venosa periférica; 
- Obstipação crônica. 
 
 
14. TERAPIA MEDICAMENTOSA DURANTE PERÍODO DE INTERNAÇÃO 
01 SF 0,9% 1000mL 14gotas/minuto 
02 Omeprazol 40mg, EV, em jejum 
03 AAS 10º MG, VO, 1 cp após almoço 
04 Monocordil 20 mg, VO, 12 em 12 horas 
05 Isordil 5mg, SL, ACM 
06 Clopidogrel 75mg, 01 capsula por dia 
07 Captropil 25 mg, VO, 01 cp de 08 em 08 horas 
08 Dipirona solução 2:8, EV, se dor ou TAX> 37,7 ºC 
09 Puran T4 150mg, 100 mg, VO, 1 cp e meio em jejum pela manhã 
10 Sinvastatina 40 mg, 01 cp, VO, noite 
11 02, sob cateter, 3L/min se SaO2<90% 
12 Plasil 01 ampla, IV, 08 em 08 horas se náuseas ou vômitos 
13 Metropolol 100mg, VO, meio comprimido 12 em 12 horas 
14 Insulina regular, SC, conforme HGT segundo protocolo:<200: não fazer, 
201 a 250: 02UI, 251 a 300: 04UI, 301 a 350: 06UI, 351 a 400: 08UI, 
>400: 10UI e chamar MP 
15 Glicose 25%, 04 ampolas, IV, se HGT <70. 
16 Atorvastatina 80mg, noite, 01 cp, VO 
17 Reparil gel 
18 Ticagrelor 90mg, VO, 01 cp, 12 em 12 horas 
19 Vastarel MR 35 mg, 08 em 08 horas, VO 
20 Tylex 30/500mg/L, VO, 08 em 08 horas 
21 Diltiazem 30mg, VO, 01 capsula, 08 em 08 horas 
22 Prasugrel 10mg, VO, 01m capsula, uma vez ao dia 
 
 
 
15. PESQUISA FARMACOLÓGICA 
 
Omeprazol- anti-ulceroso. Indicado para tratamento das úlceras pépticas benignas 
(gástricas ou duodenais); 
 
AAS- Tem a propriedade de baixar a febre (antitérmico), aliviar a dor (analgésico), e 
reduzir a inflamação (antiinflamatório). Por isso, é utilizado para alívio dos sintomas de 
várias doenças como gripes, resfriados e outros tipos de infecções. 
 
Monocordil- potente vasodilatador venoso e coronariano. Indicado para terapia de 
ataque e de manutenção na insuficiência coronária; terapia de ataque e de manutenção 
na insuficiência cardíaca aguda ou crônica, em associação aos cardiotônicos, diuréticos 
e também aos inibidores da enzima conversora; durante a ocorrência de crises de angina 
ou em situações que possam desencadeá-las; Também é destinado ao tratamento e 
prevenção da: Angina de esforço (angina secundária, angina estável ou angina crônica); 
Angina de repouso (angina primária, angina instável, angina de Prinzmetal ou angina 
vasoespástica); Angina pós-infarto. 
 
Isordil- vasodilatador. Indicado para profilaxia da dor isquêmica cardíaca associada à 
insuficiência coronariana. 
 
Clopidogrel- antitrombótico que inibe a agregação plaquetária. É indicado para a 
prevenção dos eventos aterotrombóticos, como por exemplo, infarto agudo do 
miocárdio (IM) (infarto do coração), acidente vascular cerebral (AVC) (derrame) e 
morte vascular em pacientes adultos que apresentaram IM ou AVC recente ou uma 
condição conhecida como doença arterial periférica. Síndrome Coronária Aguda: nos 
pacientes com Síndrome Coronária Aguda (SCA) [angina instável (tipo severo de dor 
no peito) ou IM], incluindo tanto aqueles controlados clinicamente, quanto os 
submetidos à Intervenção Coronária Percutânea com ou sem colocação de stent (prótese 
nas artérias do coração). 
 
Dipirona- Analgésico e antipirético. 
 
Puran T4- Indicado para terapia de reposição ou suplementação hormonal em pacientes 
com hipotireoidismo de qualquer etiologia, supressão do TSH hipofisário no tratamento 
ou prevenção dos vários tipos de bócios eutireoidianos, inclusive nódulos tireoidianos, 
tireoidite linfocítica subaguda ou crônica (tireoidite de Hashimoto) e carcinomas 
foliculares e papilares, tireotropino-dependentes da tireoide e como agente diagnóstico 
nos testes de supressão. 
 
Sinvastatina- Inibidor da hidroximetilglutaril-co-enzima A (HMG-CoA) redutase. 
Indicado para reduzir os riscos à saúde decorrentes das doenças cardiovasculares. 
Se você tem doença coronariana (DAC), diabetes, já teve derrame ou outra doença 
vascular (independentemente dos níveis sanguíneos do seu colesterol), este 
medicamento: pode prolongar a sua vida ao reduzir o risco de enfarte do miocárdio 
(ataque cardíaco) ou de derrame; reduz a necessidade de cirurgia para melhorar o fluxo 
sanguíneo nas pernas e nos órgãos essenciais, tal como o coração; reduz a necessidade 
de hospitalização por dor no peito (conhecida como angina). 
 
Plasil- Antiemético. Distúrbios da motilidade gastrintestinal; 
náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e 
infecciosas, secundárias a medicamentos). É utilizado também para facilitar os 
procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal. 
 
Metoprolol- Bloqueador Beta. Indicado para distúrbios do ritmo cardíaco, inclusive 
arritmias ventriculares e supraventriculares; Infarto agudo do miocárdio suspeito ou 
confirmado; para prevenção secundária após infarto do miocárdio; Hipertensão; Angina 
do peito (dor do peito); Hipertireoidismo (como medicação coadjuvante); Distúrbios 
cardíacos funcionais com palpitação (sensação de que o coração está acelerado ou 
batendo mais forte); Prevenção da enxaqueca. 
 
Atorvastatina- É um fármaco da família das estatinas, um dos grupos farmacológicos 
utilizados no controlo das dislipidemias. É indicado como um adjunto à dieta para a 
redução de níveis elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoproteína B e 
triglicérides em pacientes com hipercolesterolemia primária; hiperlipidemia combinada 
(mista); e hipercolesterolemia familiar heterozigótica e homozigótica, quando a resposta 
à dieta e outras medidas não-farmacológicas forem inadequadas. 
 
Reparil Gel- Antiinflamtório tópico. É indicado em todos os casos de edema 
localizados, causados por transtornos de natureza inflamatória, tais como: Afecções 
venosas: flebites superficiais, inflamações varicosas. Afecções reumáticas: artrites, 
artroses, periartrites, bursite. Quadros dolorosos da coluna vertebral, torcicolo. 
Traumatismos, contusões, luxações, hematomas, tendinite, tenossinovite. Lesões leves 
oriundas da prática esportiva e dores musculares, pois inibe a formação de edema e 
combate os sintomas dele resultantes, como dores, sensações de peso, calor e rubor. 
 
Ticagrelor (BRILINTA)- Bloqueador reversível do receptor P2Y12, é uma medicação 
anti-plaquetária. É indicado para a prevenção de eventos trombóticos - morte 
cardiovascular (Cv), infarto do miocárdio (Im) e acidente vascular cerebral (AvC) - em 
pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), angina instável, infarto agudo do 
miocárdio sem elevação do segmento ST (IAmSST) ou infarto agudo do miocárdio com 
elevação do segmento ST (IAmCST), incluindo pacientes tratados clinicamente e 
aqueles que são tratados com intervenção coronariana percutânea (ICp) ou cirurgia de 
revascularização do miocárdio (Rm). 
 
Vastarel MR- anti-isquêmico. Indicado no tratamento da cardiopatia isquêmica. 
 
Tylex- Analségico. É indicado para o alívio de dores de intensidade leve; é indicado 
para o alívio de dores de grau moderado a intenso, como nas decorrentes de 
traumatismo (entorses, luxações, contusões, distensões, fraturas), pós-operatório, pós 
extração dentária, neuralgia, lombalgia, dores de origem articular e condições similares. 
 
Diltiazem- É um fármaco que pertence ao grupo das benzotiazepinas, um tipo de 
bloqueadores dos canais de cálcio. Indicado para Angina do peito vasoespástica (de 
repouso, com elevação do ST, ―anginade Prinzmetal‖). Angina do peito crônica, estável e de 
esforço. Estados anginosos pós-infarto do miocárdio. Coronariopatias isquêmicas com 
taquicardia. Hipertensão arterial. 
 
Prasugrel (Effient)- Inibidor da agregação placentária. É indicado para redução de 
eventos artereotrombóticos (morte cardiovascular, infarto do coração e derrame 
cerebral) nas doenças coronarianas agudas tratadas por intervenção coronariana 
percutânea (angioplastia). 
 
 
 
 
 
16. PROGNÓSTICO 
 
Hábitos de vida influenciam na saúde do coração. Seguir as orientações corretamente 
pode evitar que um novo infarto aconteça e ajuda na recuperação do episódio anterior. 
Um infarto anterior aumenta em 5 vezes as chances de um novo infarto. Quanto menor a 
área de infarto e mais precoce o seu tratamento, melhor prognóstico a paciente terá. 
Portanto deve-se evitar alguns riscos: não fumar; controlar a pressão arterial e o 
colesterol; evitar o fumo passivo; fazer check-ups médicos regulares; fazer exercícios 
regularmente, acompanhado de um profissional; manter o peso ideal; manter uma dieta 
saudável; controlar o diabetes; controlar o estresse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17. CONCLUSÃO 
A elaboração do estudo de caso permitiu a abrangência do conhecimento referente à 
patologia estudada, para assim poder traçar um melhor plano de cuidado para o 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & suddarth tratado de 
enfermagem médico – cirúrgica. 12ª edição. Vol 1. Rio de Janeiro, Brasil: Editora 
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