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de anemia,
como la observación de megaloblastos (macrocitos de
forma oval). Cuando se observan eritroblastos circulantes
junto con leucocitosis (anemia leucoeritroblástica), ia
causa subyacente suele ser una intiltración medular (p. ej.,
carcinomatosis). Este examen morfoiógico dei extendido
sanguíneo brinda información de gran valor, que no es re-
empiazada por los aparatos de automatización, síempre
que lo efectúe un observador experimentado (cuadro
62- 1- 1).
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Interpretación clínica y enfoque diagnóstico • El paciente con anemia 1197
Fig. 62-1-3. Algoritmo diagnóstico de Ia anemia rnacrocítica.
Estúdios especiales
A n e m ia s m ic ro c itic a s
La presencia de microcitosis se define con un VCM
menor de 80 fL. Teniendo en cuenta que la anemia fe -
rropénica es una de las causas más frecuentes, los estú
dios dei metabolismo dei hierro son importantes para el
diagnóstico. Comprenden la determinación de ia ferre
mia, la transferrina (proteína transportadora dei hierro),
ei porcentaje de saturación de la transferrina v la ferritina
sérica, Esta última es el dato que mejor se correlaciona
con los depósitos medulares de hierro (Fe).
E! p a tró n típ ic o de una anem ia fe rro pé n ica es una
anem ia m icrocítica e h tpocróm ica (fig . 62-1-4) con
re ticu lo c ito s bajos y RDW e levado, fe rrem ia y fe rr i
tin a descendidas con tra n s fe rrina a lta y po rcen ta je de satura
c ión ba jo (caso clínico 62-1 -3 }. El po rcen ta je de satu
rac ión por enc im a dei 20% no es e o m p a tib le con ferropen ia ,
m ien tras que por deba jo de 16% se corre lac iona con carên
cia de Fe.
CUADRO 62-1 -1. Frotis sanguíneo: alteraciones
morfo lógicas de los GR y sus causas
Esferocitos: esferocitosis hereditária, hemólisis autoinmune
Dacriocitos (GR en lágrima): mielofibrosis, mielotisis
Esquistocitos: microangiopatia, hemólisis mecânica
Drepanocitos: drepanocitosis (Hb S)
Dianocitos (target cell): taiasemias, hepatopatías, ferropenia
Estomatocitos; estom atoei tosis hereditária, a leohol is mo
Eliptocitos: eliptocitosis hereditária, talasemia, ferropenia
Equinocitos: uremia, déficit de piruvatocinasa
Solo en casos especiales se necesita la comprobación
de la ausência de depósitos de Fe en el examen medular.
La presencia de hemosiderina en la medula en un pa
ciente con anemia excluve la ferropenia, salvo en tos casos
de hemorragias masivas recientes o terapêutica con Fe.
Sin embargo, la ausência de Fe en un aspirado medular
no es definitivamente diagnostica de depósitos vacíos, va
que puede deberse a defectos técnicos,
La anemia que acompana a ias enfermedades crônicas
no hematológicas y también, a veces, a las enfermedades
agudas, se debe a una utilización incorrecta de los depó
sitos de Fe que da lugar a anemia normocítica o microcí-
tica, con reticulocitos bajos y ferremia normal o descen
dida. A diferencia de la ferropenia, la transferrina está
descendida, y la saturación v la ferritina son normales. En
el examen medular, que habitualmente no es necesario,
se observa aumento dei Fe en ei retículo con poca capta-
ción en los precursores eritrocitarios. Este tipo de ane
mias son muy frecuentes en la práctica clinica.
Otro importante grupo de anemias microciticas está
constituído por las taiasemias. Estas enfermedades son
hemoglobinopatías, v Ia beta talasemia en su forma
menor es Ia más frecuente en nuestro país. Da lugar a una
anemia microcítica e hipocrómica (fig. 62-1 -5), pero con
reticulocitos aumentados (es un proceso hemolítico crô
nico) y hierro normal. La electrotbresis de Hb confirma el
diagnóstico.
En el cuadro 62-1-2 se presenta el diagnóstico diferen
cial de las anemias microciticas.
A n e m ia s m a c ro c itic a s
La presencia de macrocitosis se define con un VCM
mayor de 100 fL. Debe descartarse una reticulocitosis,
va que los reticulocitos, por su tamano, elevan el VCM.
En la práctica, el aumento de los reticulocitos se observa
en tres situaciones: en la hemólisis, en una hemorragia
aguda o reciente y en la recuperación de una anemia ca-
rencial.
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1198 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia
Fig, 62-1-4. Extendido de sangre periférica de un paciente con anemia ferropénica (May-Grünwald-Giemsa, x 400). La mayoría de
los eritrocitos presenta un halo muy delgado de hemoglobina en Ia periferia (hipocromía).También se destacan Ia variabilldad en
el tamario (anisocitosis) y en Ias formas (poiquilodtosis) de los hematíes, Obsérvese también Ia abundancia de plaquetas, atsíadas
y en cúmulos {flecha).
También puede encontrarse una macrocitosis espúria
en presencia de crioaglutininas, dado que la aglutinación
de los GR determina un aumento aparente dei VCM que
desaparece calentando la sangre.
Las anemias macrocíticas se dividen en megaloblásti-
cas y no megaloblásticas.
r > En el diagnóstico de megaloblastosis es determinante
el examen visual dei frotis y también de ia cetularidad
medular. Los GR no solo son grandes sino que adoptan
además una forma oval característica. Los valores mayores de
115 fLcasi siempre corresponden a megaloblastosis. En la serie
blanca se observan anomalias de la maduración, como hiper-
segmentación de los granulocitos (fig. 62-1-6), Puede haber
leucopenia y también trombocitopenia, por to general leves a
moderadas. Es característico y frecuente en esta entidad el au
mento (habitualmente marcado) de la LDH plasmática como
expresión de eritropoyesis ineficaz.
Guando el frotis no muestra los hallazgos típicos, el
examen de la medula ósea pondrá de manifiesto los câm
bios megaloblásticos (asincronismo madurativo núcleo-
citoplasmático, metamielocitos gigantes). Las mediciones
de folatos v de vitamina B., determinarán el déficit causai.
Las causas más comunes de anemia m a cro c ític a no
megaloblástica son el alcoholismo, Ias hepatopatías y el
hipotiroidismo, Puede presentarse macrocitosis por ano
malias madurativas en algunos síndromes mielodisplasi-
cos y en leucemias agudas, diagnósticos que se efectúan
con ei frotis y la punción medular.
A n e m ia s n o rm o c itic a s
En las anemias normociticas el VCM es normal (80-
100 fL). Las causas son múltiples y heterogêneas. Puede
haber reticulocitos normales o elevados, según la causa.
À veces, en la fase iniciai de una anemia microcítica o ma
crocítica, el extendido sanguíneo brindará pistas diagnos
ticas.
^ \ Con frecuencia este tipo de anemia es secundário a
enfermedades no hematológicas de muy variada etio-
patogenia (anemia de los trastornos crônicos); en
estos casos es útil la determinación de la ferremia y de la trans-
ferrina (ambas descendidas) y de la ferrítina sérica (normal).
La anemia de la insuficiência renal crônica por déficit de erito-
poyetina también es habitualmente normocítica y normocró-
mica.
Las anemias hemolíticas a rnenudo son normocíti-
cas, pero en elias la observación dei frotis brinda datos
Fig. 62-1 -5. Extendido de sangre periférica de unapaciente con
talasemia, menor (May-Grünwald-Giemsa, x 1.000). El punteado
basófilo prom inente y la presencia de targetcells {flecha) suelen
ser dos aspectos citomorfológicos característicos de esta ane
mia.
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1199Interpretación clínica y enfoque diagnóstico • El paciente con anemia
CUADRO 62-1 -2. Diagnóstico diferencial de
Ias anemias mkrocrticas
Déficit
de Fe
Trastornos
crônicos
Rasgo
talasémico
Grado de
anemia
Cualquiera Rara vez
< 10 g/dL
Leve
Ferremia 4 4 N
TIBC T 4 N
Saturaciôn (%) 4 N o 4 N
Ferritina 4 N o t N
RDW T N o t N
Reticulocitos 4 4 T
Fe en MO Ausente Presente Presente
importantes, como el aumento de los reticulocitos v la
presencia de poiquilocitos, algunos