ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 8 (OCR + ESP)

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Parte VIII
Aparato
respiratório
CONTENIDO
Seccíón 1 Motivos de consulta
Sección 2 Anamnesis de los antecedentes
Sección 3 Examen físico
Sección 4 Síndromes y patologias
Sección 5 Exámenes complementados
Sección 6 Interpretación clínica y enfoque 
diagnóstico
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CONTENIDO
Sección 1
Motivos de consulta
Capítulo 33
Motivos de consulta dei aparato respiratório
Sección 2
Anamnesis de los antecedentes
Capítulo 34
Antecedentes respiratórios
37-7 Punción pulmonar
37-8 Punción y biopsia pleurales
Sección 6
Interpretación clínica y enfoque 
diagnóstico
Capítulo 38
38 1 El paciente con dolor torácico 
38 2 El paciente con derrame pleural
Sección 3 
Examen físico
Capítulo 35
Examen fisico dei aparato respiratório
© Sección 4Síndromes y patologias
Capítulo 36
36 1 Síndromes de Ias vias aéreas
36 2 Síndromes parenquímatosos pulmonares
36 3 Síndromes pleurales
36 4 Síndromes vasculares pulmonares
36 5 Síndrome mediastínico
36 6 Síndrome de debilidad de los músculos 
respiratórios
36 7 Insuficiência respiratória
Sección 5
Exámenes complementados
Capítulo 37
37 1 Radiografia de tórax 
37-2 Gases en sangre arterial 
37 3 Examen funcional respiratório 
37 4 Capacidad de difusión pulmonar
37 5 Centeilograma de ventilación perfusión 
pulmonar
37 6 Broncoscopia
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SECCIÓN 1
Motivos de consulta
CAPÍTULO 33
Motivos de consulta 
dei aparato respiratório
Guillermino Luduena
TOS
Definkión
La tos es uno de tos sintomas car d ior respira to rios más 
frecuentes v un motivo de consulta prevaJente en ia prác- 
tica ambulatória, Se define como ia contiacción espasmó- 
dica y repentina de los másculos espiratorios que tiende 
a liberar ai árbol respiratório de secreeiones y cuerpos ex- 
tranos. Es un reflejo defensivo que, en muehos casos, no 
solo no debe ser inhibido (con antitusígenos) sino facili­
tado (con mueolíticos, expectorantes y fisioterapia respi­
ratória). El sintoma tos siempre debe ser enfocado en ei 
contexto general dei paciente.
Fisiopatología
Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden 
ser inflamatorios, mecânicos (polución ambiental, tumo­
res y cuerpos extranos endobronquiales), químicos l humo 
det cigarrillo y ios gases irritantes) y térmicos (aire frio y 
el caliente),
La mavor concentración de receptores de ia tos se en- 
cuentra en ia regiõn posterior de Ia faringe {tos por goteo 
nasal posterior) y en ia via aérea superior. Otros recepto­
res tusígenos se encuentran en los senos paranasales y en 
ia membrana tiinpánica {tos por sinusitis, tapou de cera, 
etc.), en el pericardio, en ei diafragma y en el estômago.
Desde los receptores sensoriales de los nervios trígé- 
mino, glosofaríngeo, neumogãstrico \ laríngeo superior 
(via aferente) el estimulo llega al centro bulbar de Ia tos. La 
via eferente está constituída por los nervios laríngeo-recu- 
rrente para el cierre de ia glotis y por los nervios espina- 
ies para Ia contracción de ia musculatura torácica y abdo­
minal (fig. 33-1).
Tipos y clasificación
De acuerdo con el tiempo de evoiución, se clasiiica en:
- Tos aguda, de menos de tres semanas de duración.
- Tos subaguda, de 3 a 8 semanas.
- Tos crôn ica, más de 8 semanas.
Esta clasificación es òíil ya que orienta hacia Ia causa 
que Ia origina {véase más adelante).
Desde el punto de vista clínico ia tos puede ser:
- Seca: no moviliza secreeiones,
H úm eda:
- produetiva, si el enfermo ias expectora o ias deglute.
- no produetiva.
Muchas veces, ia auscuitación pulmonar de Ia tos per­
mite su diíerenciación, ya que al toser moviliza secrecio- 
nes.
Estos conceptos tienen también importância terapêu­
tica, La tos seca mortifica al paciente y debe ser sedada: Ia 
tos produetiva constituye un mecanismo defensivo que 
requiere ser respetado y ia tos húmeda no produetiva debe 
ser facilitada para promover Ia expectoración.
También se distinguen distintos tipos según sus carac­
terísticas:
• Tos fe r in a o qu in tosa: es producida por ia coqueluche 
o tos convulsa (infección por Bordetetía pertusssis)-, se 
caracteriza por accesos de tos paroxística (a los que se 
Uamó quintas, pues se producían en grupos de cinco o 
cada cinco horas), que se inician con espiraciones vio­
lentas y explosivas a Ias que sigue una inspiración in­
tensa y ruidosa provocada por el espasmo de ia glotis. 
Los accesos suelen terminar con Ia eliminación de mu- 
cosidad escasa y pegajosa; son emetizantes y predomi- 
nan por ia noche.
• Tos coqu elticho id e: se parece a ia anterior, pero falta 
el componente inspiratorio. La produce Ia excitación 
dei neumogãstrico generada por tumores mediastí- 
nicos.
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Parte VIII • Aparato respiratório
Receptores
Nariz y serros 
paranasales
Pertcardio 
Diafragma 
O idos
Tráquea, bronquios 
Pleura
Esófagu y estômago
Pares
craneales
V par
Regrón posterior 
de ia íarírrge
IX par
X par
CENTRO 
DE LA TOS
Eferentes
Nervios
espinales
Efectores
Músculos
respiratórios
i-remco
X par
Larmge. tráquea 
y bronquíos
Fig. 33-1. Estructuras y mecanismos implicados en el reflejo tusígeno.
■ Tos ronca o perru tta : es seca, intensa, se presenta 
como accesos nocturnos y es provocada por la iaringi- 
tis glótica o subglótica.
* Tos bi tonal: es de dos tonos por la vibración diferente 
de Ias cuerdas vocaies debido a la parálisis de una de 
ellas generada por compromiso dei nervio recurrente 
a causa de tumores mediastínicos.
• Tos em etizan te: es la que provoca vômitos. Se observa 
habitualmente en los nihos.
Etiología
La valoraeión dei tiempo de evolución orienta hacia la 
causa que la origina. En ia tos aguda Ias infecciones dei 
tracto respiratório superior son la causa más corna n.
El tabaqutsmo es !a causa más frecuente de ros crô­
nica; el 60% de los fumadores la refiere como sintoma. 
El câncer de pulmón aunque representa el 2% de Ias 
de tos crônica, se debe sospechar frente a tabaquistas 
que presentan câmbios en el tipo de tos habitual {en ausên­
cia de infección) o de expectoración hemoptoica o hemopti- 
sis. Puede ser el primer signo de alarma. Excluído el taba- 
quismo la mayoría de Ias causas (90%) de tos crônica 
responden al goteo nasal posterior, al asma bronquial y ai 
reflujo gastroesofágico (caso clínico 33-1).
causas
En la mavoría de los casos de tos de larga evolución se 
identifica la causa y en otros casos se la designa como 
idiopática,
En la tos subaguda la etiología predominante es la pos- 
intecciosa en la que la tos persiste pese a la resolución de 
ia infección. Esta condición se observa con frecuencia en 
la hiperreactividad bronquial posviral.
Otras causas se enumeran en el cuadro 33-1,
C a s o clín ic o 33-1
Rómulo, de 50 anos, consulta por tos seca nocturna de 3 
meses de evolución. Lo despierta y se acompana de sibiian 
cias y sensacíón de opresión torácica. Como único antece 
dente de importância refiere rinitis estacionai con abundante 
secreción serosa. En el momento dela consulta esta ba asinto 
■mático y no terna hallazgos patológicos en el examen físico. 
Los estúdios de laboratorio en sangre y la radiografia de tórax 
eran normales.
i Que datos de la historia jerarquiza para orientar el 
diagnóstico?
De acuerdo con supresunción, ^ solicitaria algún estúdio 
complemen tario ?
C o m e n t á r io
La consulta por tos seca nocturna sugiere tres diagnósticos 
prevalentes: ia insuficiência cardíaca, el reflujo gastroesofa 
gico y el asma bronquial. La ausência de antecedentes cardio 
vasculares y el examen físico normal alejan el diagnóstico de 
claudicación ventricular izquierda. El paciente no refiere sinto 
mas digestivos como el síndrome ácido-sensitivo que pudie- 
ran inducir al diagnóstico de enfermedad por reflujo gastro­
esofágico.El antecedente de rinitis estacionai, característica 
de patogenia alérgica, y Ias sibilancias asociadas con la tos in 
ducen al diagnóstico de asma nocturna dei adulto.
Se le solicito una espirometría que mostro un patrón obstruc 
tivo leve con respuesta a los broncodilatadores.
Es importante destacar la normalidad dei examen físico du­
rante la consulta, característica dei asma nocturna que es de 
presentación intermitente y paroxística.
La tos convulso o coqueluche es una causa común que 
pasa inadvertida en adolescentesy adultos, Su preva­
lência se ha incrementado signrficativamente y es pro- 
bable el subdiagnóstico por el ba|o índice de sospecha y por­
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório 529
que Ia certificaóón serológica es de difícil interpretación y no 
siempre está disponible. Por esta razón ia presunción debe ser 
clinica y basarse en Ia expresion clâsica de una inspiración rui­
dosa aguda seguida de paroxismos de tos (tos quintosa), que 
puede finalizar con el vômito.
Se debe recordar que ia inmunídad de la vacuna dura de 
5 a 10 anos por lo que se aconseja un refuerzo a ios ado­
lescentes y adultos. Se debe reemplazar una de Ias dosis 
de refuerzo que se da cada 10 anos de la vacuna doble o Td 
(contra ei tétanos y la dilteria) con la vacuna Tdap (tétanos, 
difteria y acelular contra pertussis). En esta población, ia 
iníección modifica su expresión clínica habitual y repre­
senta dei 12 ai 30% de las causas de tos crônica.
Complicaciones de Ja tos
El efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones 
bronquiales dei brusco y jnarcado aumento de la presión 
intratorácica y de la velocidad espíratoria es también res- 
ponsable de muchas de las complicaciones de la tos:
Cansancio y fatiga: son Ios sintomas que con mayor 
frecuencia refieren Ios pacientes.
Sincope tusígeno: se explica por el aumento de la pre­
sión intratorácica que reduce el retorno venoso v pro- 
duce una caída dei gasto cardíaco.
Netimotórax: por ruptura de builas subpleurales. 
Incontinencia de orina: durante el esfuerzo tusígeno 
Desgarros musculares y fracturas costales: pueden 
asociarse con derramepleural Generalmente son múl- 
tiples v afectan con mayor frecuencia Ios arcos costa­
les 5." a 7.".
Dolor torácico: en ausência de fractura.
Sangrado de piei y mucosas: púrpura, expectoración 
con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemo­
rragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis). 
Otras: vômitos, insomnío.
Enfer m e dad es broncop u Im o n ares
Enfermedades de la pleura, dei mediastino 
y dei diafragma
Enfermedades cardíacas
Enfermedades dei aparato digestivo
Enfermedades neurológicas
Eármacos
Otras
'ILLA : inhibiLior de td e iu m u tonvertidord de ld dngioteniind.
Enfoque diagnóstico 
Anamnesis
La anamnesis debe estar focalizada en definir:
- Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crônica
- Características de la tos
- Momento de aparición
- Sintomas acompahantes
- Ingesta de fármacos
Àlgunos datos de la anamnesis pueden orientar el diag­
nóstico (cuadro 33-2):
• En el cotnprom isa p leu ra l , la tos aumenta el dolor y 
el enfermo trata de no toser. Por esta razón se la deno­
mina tos “tímida o reprimida"
• Guando la tos aparece durante la degtueión debe sos- 
pecharse broncoaspiración.
• La tos que acompaha a las in fecciou es resp ira tó ria s 
habítualmente se presenta con expectoración y 
el análisis de esta muchas veces orienta hacia ia etio- 
logía.
■ La tos p rod u cid a p or fá rm a co s es seca y un ejemplo 
típico y frecuente es la provocada por el enalapril. Ge­
neralmente aparece a Ios 7 dias de iniciada la terapia y 
tipicamente desaparece a ios 4 dias de discontinuada. 
Se observa en el 15% de Ios pacientes tratados, predo­
minantemente en las mujeres y su patogenía está ínti­
mamente relacionada con la inactivación de las cinasas 
y, como consecuencla, el incremento de la bradicinina 
(caso clinico 33-3 }. Otros fármacos capaces de
producir tos son Ios betabloqueantes orales o por via 
oftálmica (timolol), el ácido acetilsalicílico, Ios antiin- 
flamatorios no esteroides, ios inhibidores de la colines- 
terasa, las nitrofurantoínas, la amiodarona y ios medi­
camentos inhalados (beclometasona, pentamidina e 
ipratropio).
Bronquitis, bronquiectasias, asma
Del parénquitna pulmonar: infecciones, intersticiopatías,
câncer de pulmón, otras
Pleuritis y pleuresias, tumores, eventración, hérnia hiatal
Insuficiência cardiaca izquierda, estenosis mitral, pericarditis
Reflujo gastroesofágico, hérnia hiatal, enfermedades 
gastroesofágicas
1 rastomos en la deglución y aspiración hacia la via aerea 
IECA1, otros
Câncer de rihón (sindrome paraneoplásico), psicógena
CUADRO 33-1. Causas de tos
Origert Causas
Enfermedades de la via aérea alta Rinitis, pólípos nasales, sinusitis, otitis, obstrucciones dei 
conducto auditivo externo
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530 Parte VIU ■ Aparato respiratório
CUADRO 33-2. Datos útlles para el diagnóstico dei paciente que consulta por tos
Momentos de presentadòn Nocturna: tos cardiaca, reflujo gastroesofágico, asma nocturna, goteo nasal
posterior
Durante el ejercicio: asma inducido
Con Ia alimentación: aspíración a Ia via aérea por trastornos deglutorios: 
diverticulos esofágicos, fistulasdel esôfago ai árbol respiratório íneoplasias)
Con los câmbios posturales: bronquiectasias (expectoradón abundante: 
drenaje postural;
En determinados ambientes: por alérgenosdel trabajo, dei hogar, etcétera
Signo-sintomatología acompahante Tos y síbilancias: broncoconstricción por asma, compresión extrinseca,
tumores endobronquiales
Tosy hemoptisis o expectoración hemoptoica: carcinoina broncògeno, 
TBCTEP
Tos y broncorrea o vómica: bronquiectasias, absceso pulmonar
IliC: lub(frL'LilD>.fi: ILP:tromboembotismo de pulmon.
• En el reflu jo gastroesofág ico es preferentemente noc­
turna. Se facilita en el decubito y mejora o desaparece 
elevando Ia cabecera de Ia cama.
• La tos de origeu card íaco se observa en Ia insuficiên­
cia cardíaca (IC) v en la pericarditis. La IC se debe sos- 
pechar en pacientes anosos cuando aparece con el es- 
fuerzo o durante la noche con el decúbito y puede 
interpretarse como un equivalente de la disnea. Se pro- 
duce como consecuencia dei edema de la mucosa 
bronquial (tos seca) o de la trasudación alveolar 
(edema agudo de pulmón), En esta última situación se 
convierte en húmeda y productiva, con elimínación de 
abundante espuma rosada o asalmonada y en otros 
casos con esfrias de sangre, En la pericarditis es seca y 
se exagera con el doior.
Examen físico
El examen físico estará orientado por ei interrogatório 
e incluirá no solo el aparato respiratório, sino también el 
examen físico general y otorrinolaringológíco,
Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios serán solicitados 
según !a presunción diagnostica resultante de la historia 
clínica. Las radiografias de tórax y de los senos paranasa- 
ies son estúdios básicos que deberán completarse con 
análisis de laboratório, examen funcional respiratório, es­
túdios endoscópicos (tlbrolaringoscopia, fibrobroncosco- 
pia, esofagogastroduodenoscopia). Si ia tos es productiva, 
podrá ser necesario el estúdio citoiógico v bacteriológico 
dei esputo.
Síntesis conceptual
La tos es un sintoma que acompana a numerosas aféc- 
ciones que se detallan en el cuadro 33-1. Por tratarse de 
un epifenómeno, su diagnóstico es el de la entidad que la 
provoca,
En ia tos aguda, las infecciones dei tracto respiratório 
superior son 13 causa más cornún. La investigación de la
causa de la tos crônica se simplifica si la anamnesis ha ex­
cluído el tabaqiusmo y la ingesta de fármacos como el 
enalaprily la radiografia de tórax es normal, En estos 
casos, aproximadamente el 90% de los pacientes con tos 
crônica responde a tres causas prevalentes: goteo nasal 
posterior, asma bronquial y reflujo gastroesofágico.
EXPECTORACIÓN
Deflnición
En las personas sanas las glândulas mucosas dei tracto 
respiratório y las células caliciformes dei epitelio bron­
quial producen 100 mL diários de secreción seromucosa 
separada en dos capas superpuestas: la profunda, el sol, 
en la cuai baten las ciiias, y la superficial, ei gel, sobre la 
que se depositan las partículas aspiradas. En conjunto 
consütuyen el “ascensor mucociliar" responsable de la de- 
puración dei árbol respiratório. En el adulto normal, los 
100 mL de secreción son deglutidos diariamente, sin ser 
percibidos. En consecuencia ia elimínación de secrecío- 
nes procedentes dei aparato respiratório es anormal y este 
sintoma se denomina expectoración.
Clastficación
Se debe analizar ei tipo y ei color de la expectoración, 
su volumen y el olor. A continuación, se describen los 
tipos y los colores dei esputo:
• Seroso: se presenta como un líquido claro, amarillento 
o ligeramente rosado como consecuencia de ia trasu­
dación a nível alveolar. La expectoración de grandes 
cantidades de esputo tipo ''clara de huevo" se ve en el 
50% de los carcinomas bronquioloalveolares.
• A salm onada: es la expectoración serosa levemente te- 
fiida con sangre “lavado de carne” característica dei 
edema agudo de pulmón.
• Espum oso: es característico dei edema alveolar inci­
piente como ocurre en la insuficiência cardíaca.
• M ucoso: es incoioro y transparente. Puede tener dis­
tinta consistência: desde muv fluido hasta sumamente 
viscoso y denso, de difícil elimínación. Es resultado de
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório
!a secreción exagerada de Ias células calíciformes y de 
las glândulas mueosas. Se observa en estados irritati- 
vos crônicos de las vias aéreas (sinusitis, bronquitis, 
asma bronquial).
• M ucopurulento o purulento: indica infección y se ca­
racteriza por ser fluido, opaco, de color amarillo o ver- 
doso. Está constituido por los elementos dei pus pro- 
ducidos poi Ia acción peroxidasa de los neutróíilos 
sobre Ia secreción traqueobronquial antes de ser ex- 
pectorada.
• "Feriado”: se debe diferenciar dei anterior por su si- 
militud. Es característico de Ia crisis asmática durante 
el período de resolución, Su aspecto seudopurulento 
se debe a ia presencia en su interior de los cristales de 
Leyden, producto de la proteína básica mayor liberada 
por los eosínófilos sin evidencia de infección.
• "N m nular”: originado en las cavernas tuberculosas, 
tambíén puede observarse en las supuraciones pulmo­
nares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmo­
nares infectados. Su forma característica es la de un 
conglomerado circular (en forma de moneda) u ova­
lado, que se aplasta sobre el fondo dei recipiente, neta­
mente separado dei resto de la masa líquida dei esputo.
• H enioptoico: moco mezclado con sangre. Se observa 
en las bronquitis agudas, bronquiectasias, câncer de 
pulmón \ tromboembolismo de pulmón entre ias cau­
sas pre valentes.
La expectoración con estrías de sangre, en un fuma­
dor. debe hacer sospechar la existência de un câncer 
oculto de pulmón.
• H errum üroso: expectoración purulenta tenida con 
sangre. Es típico de la neumonía.
• A chocolatado: se observa en el absceso amebiano.
• Con m em branas: en la hidatidosis.
» Cou grau os m icóticos: en la actinomicosis.
• Con ctierpos extranos: previamente aspirados o pro­
venientes de f ístuias esofagobronquiales,
• Con fragm en tos de tejidos con restos necróticos: ca- 
racterizan a los abscesos primários y secundários dei 
pulmón; son típicos de los carcínomas excavados.
El volumen de la expectoración puede ser escaso o 
abundante. Cuando supera los 200 mL en 24 horas se debe 
sospechar la presencia de bronquiectasias o de cavitación 
pulmonar. La eliminación de esta cantidad de secreciones 
puede verse facilitada por la posición dei enfermo, consti- 
tuyendo Io que en clínica se conoce como drenaje postu- 
ral que se indica en el tratamiento de estas condiciones.
La estratificación de la expectoración puede observarse 
cuando es muy abundante y se recoge en un vaso que per­
mite evidenciar tres estratos claramente diferenciables:
- el inferior purulento
- el intermédio mucoso
- el superior seroso.
Ocurre p referente mente en las bronquiectasias y los 
abscesos pulmonares; en este último caso puede obser­
varse, en la parte inferior, una cuarta capa constituída por 
detritos celulares.
Se denomina vómica la expulsión brusca y mas iva de 
pus y sangre proveniente de la evacuacsón de cavidades o
Fig. 33-2. Un adicto a las drogas por vía intravenosa presentó 
fiebre, dotor en el hemitórax derecho, tos y una vómica de lí 
quido purulento y olor fétido dos dias antes de efectuarse esta 
radiografia. Tiene un enorme absceso localizado en el lóbulo 
medio derecho: las flechas muestran el nivet hidroaéreo liso y 
horizontal característico.
abscesos pulmonares. El quiste hidatídico puede produdr 
una vómica generalmente de un liquido claro, cristalino, 
como agua cie roca, en el que a veces se pueden encon­
trar fragmentos de su membrana germinativa denomi­
nado hidatidopti&is. Cuando el quiste se ha complicado, la 
vómica presenta características similares a la de las supu­
raciones pulmonares. Las vómicas de origen pieural, me- 
diastínico o extratorácico, relativamente freeuentes en 
otras épocas, originadas en empiemas pleurales, tnedias- 
tinitis supuradas o abscesos amebianos dei hígado son ex- 
cepcionales en la actualidad, ya que ninguno de estos pro- 
cesos alcanza ei período evolutivo de rebiandecimiento 
necesario para produc irias,
Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser so~ 
metido a un minucioso examen bacteriológico, micoló- 
gico y citológico; es preciso respetar escrupulosa mente 
las técnicas de recolección dei material en estúdio,
El olor pútrido dei material expectorado sugiere la in­
fección por anaerobios, frecuente en los abscesos pulmo­
nares y las neumonías aspirativas abscedadas. En estos 
casos las secreciones se separan de abajo a arriba en estra­
tos purulento, mucoso y seroso, siendo frecuente la pre­
sencia de sangre {fig. 33-2).
HEMOPT1SIS
Definición
Se define hemoptisis como ia expectoración de san­
gre que proviene dei árbol respiratório. Ei esputo puede 
presentarse con mezcla de secreciones {expectoración he- 
moptoica) o bien ser sangre pura. Se presenta después de 
un golpe de tos con sensación de comezón en ia faringe v 
deja un sabor salobre en la cavidad bucal. E! color es rojo 
rutilante (sangre oxigenada) y puede tener burbujas por 
su contenido aéreo. La reacción es alcalina.
Diagnóstico diferencial
En ocasiones, se torna dificultoso diferenciaria de la 
hematemesis, que es sangre que proviene de! aparato di-
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532 Parte VIU ■ Aparato respiratório
CUADRO 33-3. Causas de hemoptisls
Inflamatorias
Neoplásicas
Vasculares
Otras
Bronquitis 
Bronquiectasias 
fuberculosis 
Absceso de pulmón 
Neumonía baaeriana 
Vaseufitis
Micetoma por Aspergillus
Carcinoma broncógeno 
Adenoma bronquial 
Metástasis endobronquiales 
Câncer de laringe y tráquea
Estenosis mitra I
Insuficiência ventricular izquíerda 
ÍEP con infarto de pulmón 
Hipertensión pulmonar 
Malformaciones vasculares;
enferrnedad de Kendu Osler. 
Diátesis hemorrágicas
Traumatismos
Proced i mie ntos: f i bro broncoscopia. 
punción diagnostica, etc.
Quiste hidatídico 
Catamenial (endometriosis) 
Tratamiento con bevacizumab* 
Cocaína
'Inhibidor dd fuUor de crecimienío endolelijl IVEüFL
Frente a la duda, es necesarío realizarel examen otorri- 
nolaringológico como prímera conducta.
Clasificación
La hemoptisis se clasifica en no m asiva y m asiva de 
acuerdo con la magnitud dei sangrado. No existe unifor- 
midad de critérios para definir estas categorias. Algunos 
autores la consideran masiva cuando oscila entre 100 y 
600 mL/24 horas. Sin embargo, el critério clínico es el que 
define esta sítuación y a que se vincula estrechamente con 
la conducta por seguir.
Si Ia hemoptisis se acompana de taquipnea, hipoxia 
y mala mecânica lespiratoiia debe considerarse ma 
si va y es una emergencia medica que compromete la 
vida dei paciente. Ello se debe a la imposibilidad oe eliminar 
la sangre retenrda en el árbol respiratório por la velocidad ciei 
sangrado que condiciona asfixia e hipovolemia. La hemopti 
sis masiva representa el 5% de los pacientes con hemoptisis 
y su mortaiidad es mayot dei 80%.
En los casos de sangrado activo, con repercusión he- 
modinámica, ia endoscopia debe efectuarse inmediata- 
mente después de ia radiografia de tórax y no debe ser 
demorada en espera de ia tomografía coinputariza- 
da (TC).
Etiopatogenia
El aparato respiratório tiene una dobie irrigación san­
guínea a través de;
gestivo; generalmente es producida por un vômito, el 
color es ro|o negruzco (se trata de sangre digerida) y la 
reacción es ácida.
Puede decirse que la hemoptisis es sangre que se tose, 
en tanto que la hematemesis es sangre que se vomita, 
Otras veces el sangrado proviene de la rinofaringe:
• La epistaxis produce sangre roja, sin tos y facilmente 
visible a través de ias narinas o por via nasaJ posterior.
• En la gingivorragia se observa que la sangre roja, de 
reacción alcalina, emana de encías enrojecidas, ede- 
matosas y, en ocasiones, supuradas.
• El sistem a de la artéria pulm onar, destinado a cum- 
plir con la hematosis v caracterizado por su baia pre- 
sión.
• El sistema de las artérias bronquiales, cuya función es 
ia de oxigenar los tejidos que irriga (bronquios, gân­
glios, pleura visceral); presenta presiones iguales a las 
sistêmicas.
En la mavor parte de los casos, la hemoptisis proviene 
dei sistema vascular bronquial. En el cuadro 33-3 se citan 
los procesos patológicos que pueden cursar con hemop- 
tisis.
Fig. 33-3. Condensación rodeada por un halo o anillo en vidrío 
esmerilado característico de la aspergilosis pulmonar invasiva,
Las tradicionales causas prevalentes de hemoptisis 
son la tuberculosis y el absceso de pulmón (por su ca- 
pacidad de horadar un vaso bronquial), el câncer de 
pulmón y Ias bronquiectasias ricamente irrigadas.
Àctualmente la inmunodepresión terapêutica, prin­
cipalmente en las leucemias y en el postrasplante de 
médula ósea, es una causa frecuente. En estos casos el 
sangrado se debe a la piaquetopenia y/o la neutro 
penia que predisponen a las iníecciones invasivas como 
la aspergilosis (fig. 33-3) y a la lesión pulmonar difusa 
que producen cuadros de difícil manejo y alta morta- 
lidad.
La enferrnedad fibroquística y las malformaciones vas­
culares, en las que se ha incrementado la sobrevida, pro- 
vocan hemoptisis masiva en un apreciable porcentaje de 
casos.
• «4 • W • • • • • • • • ••• H *••• • •
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório S33
Otras causas menos frecuentes son el quiste hidatídico 
complicado, los traumatismos de tórax abiertos o contu- 
sos, los cuerpos extranos en las vias aéreas, el infarto he­
morrágico dei pulmón, su gangrena, la espiroq netos is 
bronquíal (enferm edad de CasteUani), la hemosiderosis 
pulmonar idiopática, el síndrome de Goodpasture \ otras 
vasculitís, la hipertensión pulmonar, la sarcoidosis y las 
várices traqueales.
Enfoque diagnóstico 
Anamnesis
El interrogatório dei paciente debe ser lo suficientemente 
minucioso para orientar al origen de la hemoptisis y poder 
asi encarar su estúdio diagnóstico. Además, si e! paciente 
reiiere una sensaciónde cosquilleo en alguna región Jocaii- 
zada dei tórax, que precede en forma inmediata a la hemop­
tisis, puede orientar hacia la topografia dei sangrado.
Si el relato dei paciente es de una aiección aguda v de 
una hemoptisis no reiterada en el curso de su evolución, 
es probable que pueda tratarse de una traqueobronquitis 
aguda. En cambio, si el episodio es reiterado, en un fu­
mador, deben tenerse en cuenta dos posibilidades: la dei 
câncer broncógeno y la de las bronquiectasias (caso cli­
nico 33-4 '-%■). En general, estas últimas se acompanan 
de una historia de expectorador habitual de esputos co- 
piosos o mucopurulentos. El paciente portador de una 
bronquitis crônica también puede presentar hemoptisis 
en el curso de su evolución.
Si se trata de una mujer joven se debe sospechar un 
ade no ma bronquíal y realizar el examen endoscópico 
para corroborar o excluir la presunción diagnostica.
La tubercutosis debe ser siempre considerada frente a 
ia hemoptisis. El antecedente de una entérmedad cavitada 
(fig. 33-4), sugiere ia posibilidad de una caverna antigua 
sangrante por la ruptura de aneurismas de Rasmussen de 
ia artéria pulmonar o como consecuencia de la coloniza- 
ción de una micosis oportunista {Aspergillus fumigatus). 
En aertos casos sangran bronquiectasis secuelares y más 
raramente el carcinoma de la cicatriz tuberculosa.
La estenosis mitral, la em bolia pulm onar y el edem a 
agudo de pulmón son causas cardíacas que pueden pro- 
ducir hemoptisis y en estos casos la anamnesis correcta 
permitirá la sospecha diagnostica e indicará cómo conti­
nuar el estúdio dei paciente.
En el paciente inmunocomprometido, por ejemplo en la 
quimioterapia y el trasplante de medula ósea, la presencia 
de hemoptisis es multifactorial y puede ser ocasionada, 
entre otras, por toxicidad directa de los fármacos, por 
trombocítopenia o por una infección oportunista (micó- 
tica). Otras veces se produce hemorragia alveolar difusa 
(fig. 33-5) e insuficiência respiratória fatal aun en ausên­
cia de hemoptisis.
En un número no despreciabie de casos, que presentan 
una radiografia de tórax y fibrobroncoscopia normales, 
la causa no puede detectase y se la denomina criptogé- 
nica o idiopática. El pronóstico es favorable v en la mayo- 
ria de los casos se resuelve espontaneamente.
Examen físico
Se deberá realizar un examen físico completo pres­
tando especial atención a la perdida de peso y ai deterioro
Fig. 33-4. Cavidad con condensación pericavitaria en el vértice 
pulmonar izquierdo.
dei estado general (tubercutosis v câncer de pulmón), a la 
presencia de fiebre (tuberculosis, absceso pulmonar), al 
examen eardiovascular (estenosis mitral, hipertensión 
pulmonar). En la semiología respiratória, la auscultación 
de roncus o sibilancias focalizadas puede ayudar a la lo- 
ealízación dei sangrado. A menudo revela estertores en el 
pulmón afectado, pero pueden también aparecer en ei 
pulmón contralateral; a veces el paciente percibe cuál es 
el pulmón que sangra.
Exámenes complementarias
En el paciente con hemoptisis, los estúdios de labo- 
ratorio básicos y directamente relacionados íncluyen la 
valoraciõn dei hemograma, de Ia función renal y de ia 
coagulación y la hemostasia. El primero permite valorar 
la magnitud dei sangrado y descartar la trombocítopenia 
como causa única o sobreagregada. La función renal 
puede encontrarse alterada por hipoperfusión y como 
partícipe de los síndromes pulmón-rinón como ocurre
Fig. 33-5. Hemorragia alveolar difusa por críoglobulinemia en 
una paciente de 55 aiios portadora de una hepatopatía por virus 
Cen estádio cirrótico.
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534 Parte VIU ■ Aparato respiratório
en ciertas vasculítis. La exclusión de los síndromes he- 
morragiparos es necesaria no solo por el papel patogê­
nico en la hemoptisis sino también para indicar estúdios 
complementa rios invasivosque pueden ser necesarios en 
el diagnóstico.
a
 La radiografia de tórax es una indicación obligada 
en todo paciente que expectora sangre ya que la iden- 
tificación de una imagen puede ser diagnostica de por 
sí u orientar hacia estúdios de mayor complejidad.
Si se observa una imagen de aspecto tumoral es ne- 
cesario indicar la realización de una tomografía com- 
putarizada (TC) que facilite !a precisión de la lesión y 
completar ei estúdio con fibrobroncoscopia para ia Vi­
sion tu situ dei tumor y la toma biópsica para su estúdio 
histopatológico. En los casos en que el tumor no sea en- 
doluminal pero que haga compresión extrínseca de la 
luz bronquial, se puede realizar biopsia transbron- 
quiaE
Si la alteración es compatible con bronquiectasias 
(imagen areolar aplanada) la TC es actualmente el mejor 
método para su detección.
Si se visualiza la existência de cavernas únicas o múl- 
tiples, la tuberculosis ocupa una instancia prioritária. La 
caverna acti\ra, bacilífera, presenta un nivel líquido en su 
interior y tiene condensación pericavitaria y bronquio de 
avenamiento. En cavidades víeias con paredes tinas se 
puede sospechar la infección por Aspergillus por la pre­
sencia en su interior de una imagen densa de aspecto no- 
dular, el liamado signo dei cascabel considerado típico dei 
aspergiloma.
Los abscesos de pulinón con bronquio de avenamiento 
pueden sei1 causa de hemoptisis. pero no reúnen ias carac­
terísticas de la cavidad TBC v el interrogatório es muy 
orientador por el volumen de Io expectorado y por la fe- 
tidez dei aliento. Se debe completar ei estúdio con endos- 
copia y lavado bronquial para la identificación bacterioló­
gica, fundamentalmente cuando el examen directo sea 
negativo.
LTna alternativa de diagnóstico clinico y con radiogra­
fia de tórax muy poco demostrativa es ia bronquitis aguda 
o crônica. En estos casos la observación endoscópica de 
ia mucosa bronquial asegura esta posibiíidad a ia par que 
excluye otras.
A manera de síntesis se puede afirmar que tanto la TC 
como ia fibrobroncoscopia se complementan y son nece- 
sarias para la formulación de un diagnóstico adecuado. 
Estos dos procedimientos pueden ser indistintamente ele­
gidos o complementados en pacientes con condiciones 
de riesgo y radiografia de tórax normal:
- sexo masculino;
- mayores de 50 anos (otros estúdios incluyen mayores 
de 40 anos);
- ta baq uis ta (mayor de 4 0 Ll paq u e tes -a no"), y 
- duración de la hemoptisis mayor de una semana.
Sin estas circunstancias se ha estimado que es baia la 
posibiíidad de encontrar un tumor broncógeno.
En el estúdio de un paciente con hemoptisis debe te- 
nerse en cuenta que ningún examen sustituye o evita otro, 
fundamentalmente cuando la radiografia de tórax es nor­
mal (ftg. 33-6).
D15NEA
Deflnidón
El vocablo disnea, de origen grecolatino, significa mai- 
respirar y se define como la “sensación desagradable v di­
ficultosa de la respiración" como consecuencia de la per- 
cepción de una función que, normalmente, no llega ai 
plano de ia conciencia,
La disnea es un motivo frecuente de consulta que debe 
ser adecuadamente interpretado para determinar su ori­
gen (véanse también caps. 10 Disnea y 27-1 Disnea).
Fisiopatología
Ei sistema respiratório tiene ia función de extraer ei 
oxigeno dei aíre atmosférico hacia los alvéolos donde se 
produce e! intercâmbio gaseoso, y su difusión a la sangre 
a través de ia membrana alveolocapiiar y dei dióxido de 
carbono en sentido contrario. Ei íuncíonamiento normal 
depende de:
• E! centro resp iratório funciona en forma automática 
y rítmica, en virtud de la excitación:
- nerviosa, a través dei reflejo neumovagal de Hering 
yBreuer
- química: indirecta a través de los quimiorrecepto- 
res aórticos y carotídeos sensibles a la hipoxemia y 
a la hipercapnia y directa por hipercapnia y acidosis
- mecânica, mediada por los presorreceptores de la 
aurícula derecha, vena cas a (aumento de la presión 
venosa), aórticos y carotídeos (disminución de la 
presión sanguínea).
• La bom ba resp iratória en la que intervíenen:
- músculos respiratórios
nervios periféricos que transmiten Ias órdenes dei 
centro respiratório a los músculos de la respiración
- pared torácica y espado pieura! que determinan ia 
presión intratorácica negativa
- tuberia bronquial.
• Ei in tercâm bio g aseoso que depende fundamental­
mente de la membrana alveolocapiiar.
Ei sistema c ar d io vascular es el encargado de distri­
bui r la sangre oxigenada, que llega a Ias cav idades izq uter- 
das, a los tejidos metabóiicamente activos y luego traer el 
dióxido de carbono de estos hacia el pulinón. Para que 
esto ocurra correctamente v el paciente no sienta disnea, 
el corazón debe llenarse y contraerse sin generar aumento 
de Ias presiones a nivel dei capilar pulmonar. Además, la 
concentración de hemoglobina debe ser normal ya que es 
ei principal transportador de oxigeno en la sangre. Los 
mecanismos de disnea en la afección cardíaca respondeu 
a diversas causas:
- la disminución de la compiiance secundaria a la esta- 
sis pulmonar,
- ei aumento de la resistência al flujo aéreo por el edema 
de la mucosa bronquial (asma cardíaca),
- la hipoxia y la caída de Ia tensión arterial en el cavado 
aórtico y en el seno carotídeo.
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório 535
Fig. 33-6. Algoritmo para el estúdio de Ia hemoptisis. ("1 Sexo masculino; mayores de 50 anos {o mayores de 40 anos); ta 
baquista Ímayorde40"paquetes-ano"); duración de Ia hemoptisis mayorde una semana.
Las alteraciones dei aparato respiratório y cardiovas- 
cuiar en cualquiera de estos niveles desde el centro respi­
ratório hasta Ia hemoglobina pueden provocar disnea \ 
su presencia pone en ev idencia un aum ento d ei traba jo 
respiratório. Este puede definirse como ia accíón que re- 
alizan los músculos de ia respíración conti'a ures resistên­
cias:
• ta de los tejidos elásticos de los pulmones y dei tórax 
{compliance o distensibiiidad): ejempios de su dismi- 
nucíón son ia congestión pulmonar por insuficiência 
cardíaca izquierda y estrechez mitral, ia fibrosis pul­
monar, ias enfermedades de ia pleura y el dolor costal, 
entre otros.
• ta dei paso dei aire por el árbol respiratório, que nor­
malmente es laminar y que en casos de obstrucciòn de 
Ia luz se hace turbulento; Ia espiración pasa a ser un fe­
nômeno activo que intenta complementar Ia elastici- 
dad toracopulmonar (inversa de ia compliance) para 
evitar ei atrapamiento aéreo.
• ta de los tejidos no elásticos,
Según Ia resistência alterada, se puede atribuir ia dis­
nea por enfermedad dei aparato respiratório a dos meca­
nismos básicos;
• El de ia dismínución de ia distensibiiidad o compliance, 
que caracteriza a Ias en ferm edades restrictivas tora- 
copulmonares.
• El del aumento de Ia resistência al ílujo aéreo, como 
ocurre en Ias en ferm edades obstructivas.
Algunos pacientes desarrollan disnea cuando reaiizan 
una actividad física vigorosa, aunque el sistema respirató­
rio y cardiovascuiar sea normal y ia concentración de he­
moglobina adecuada. En estos casos el sedentarísmo y ia 
falta de entrenamiento físico son los responsabies, v tipi­
camente los pacientes Ia describen como "fatiga o respi- 
racíón pesada’!
Clasificación
En reiación con la severidad de la disnea. se utiliza la 
clasificación funcional de la New York Heart Association 
(cuadro 33-4).
Enfoque diagnóstico
Frente a un paciente con disnea, el médico trata de di­
ferenciar rapidamente si es de origen respiratório o car-
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536 Parte VIU ■ Aparato respiratório
CUADRO 33-4. Claslflcaclón de la disnea (New York 
Heart Assoclation)
Grado 1 El paciente presenta disnea cuandorealiza grandes esfuerzos (correr, subir 
vários pisos de escalera, dep-ortes, 
trabajos físicos intensos), que efectuaba 
sin moléstias pocotiempo antes
Grado II El paciente presenta disnea cuando 
realiza esfuerzos moderados cotidianos 
(camtnar, correr un breve trecho, subir 
un piso de escalera!
Grado III El paciente presenta disnea cuando 
realiza esfuerzos figeros (higienizarse, 
vestírse, hablar, comer)
Grado IV El paciente presenta disnea en pleno 
reposo físico y mental
diovascularv Cl interrogatório junto con el examen físico 
pe imite n hacerlo en Ia mayoría de los casos.
Anamnesis
Los antecedentes recabados de EPÜC (enfermedad 
pulmonar obstructiva crônica), asma, neumopatías in- 
tersticiales o la presencia de factores de riesgo aterogé- 
nico orientan el diagnóstico.
El le itgu aje que utilizan los pacientes para describir 
la disnea muestra que este sintoma incluve una gran va- 
riedad de sensaciones. Sin embargo, ia evaluacíón cuida­
dosa de ias paiabras o términos utilizados pueden ser 
pistas valiosas para el diagnóstico de la enfermedad sub- 
yacente.
La fo r m a de exp resar Sa dificultad respiratória en el 
interrogatório se relaciona con el mecanismo íisiopato- 
lógico y este con la entidad que Ia determina. Desde 1980 
se han desarrollado distintos cuestionarios que ayudan
CUADRO 33-5. Forma de aparldón de la disnea
Súbita, brusca, Síndrome coronário agudo
paroxistica Rotura de una cuerda tendinosa
(agudaI valvular cardíaca por isquemia,
espontânea o por endocarditts 
infecciosa
Insuficiência cardíaca aguda: asma 
cardíaca y edema agudo de 
pulmón
Crisisde asma bronquial 
Tromboembolismo de pulmón 
Neumotórax
Progrestva o de 
instalación en 
semanas o meses 
(crônica)
Insuficiência cardíaca crônica
evolutiva
EPOC
Enfermedades dei interstício
pulmonar
Asma bronquial
al médico y al paciente a definir o describir la dificultad 
de la respiración. Âsi por ejemplo, ei paciente puede ex­
presar:
• Sofocación o ahogp: sugiere edema aiveolar, por ejem­
plo insuficiência cardíaca izquserda aguda.
• Falta de aire o respiración rápida y superficial: indica 
dísminución de la compiiance toracopulmonar, por 
ejempio enfermedades respiratórias y cardíacas que 
producen restricción.
• Sensación de asfixia o urgência por respirar: estimula- 
ción dei centro respiratório por entidades que cursan 
con hipoxemia.
• Respiración d ifícil o esfuerzo para respirar: obstruc- 
ción de la via aérea y enfermedades neuromusculares, 
por ejempio miastenia gravis, síndrome de Guillain- 
Barré.
• Insuficiente penetración dei aire en tos pulmón es, 
opresión torneie a, d ificu ltad para entrar et aire: 
broncoconstricción v edema intersticial por asma 
bronquial.
• Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxi­
geno a los músculos, sugiere falta de entrenamiento 
físico.
En relación con la severidad es importante interrogar 
sobre la clase funcional de la disnea (véase cuadro 33-4). 
La disnea de esfuerzo tíene una sensibilidad dei 100% para 
el diagnóstico de insuficiência cardíaca aunque su especi- 
ficidad es ba|a. La rapidez con que se desarrolian los sin­
tomas durante el esf uerzo también puede orientar al diag­
nóstico, Aqueila que se presenta precozmente {50-100 
pasos) corresponde a insuficiência cardíaca. En contraste, 
la que aparece durante una actividad física más intensa 
es característica dei asma inducida por el ejercido.
Una vez conocida la clase funcional, el interrogatório 
debe precisar su fo rm a d e aparic ión o contienzo :
• Disnea aguda es aqueila que se desarrolia en minutos 
li horas y se produce por un número limitados de cau­
sas (cuadro 33-5). Estas tipicamente se acompanan de 
otros sintomas y signos que orientan al diagnóstico, 
como por ejempio la presencia de dolor precordial \ 
de factores de riesgo aterogénico en el síndrome coro­
nário agudo. Sin embargo, otras veces la disnea se de- 
sarrolla sin otros sintomas ni signos acompahantes 
como ocurre en el tromboembolismo de pulmón 
(TEP). En estos casos cobran importância la sospecha 
clínica y la presencia de factores que deben buscarse 
mediante la anamnesis.
• Disnea crônica es aqueila que se desarrolia en el 
transcurso de semanas o meses v en general aparece 
en pacientes con historia de enfermedad cardiopul- 
monar, En un estúdio de 85 pacientes con disnea crô­
nica, la impresión diagnostica basada solo en la histo­
ria clínica fue la correcta en el 66 % de los casos (caso 
clínico 33-2). Esto demuestra la importância de los 
métodos complementados para ilegar al diagnóstico 
de certeza, En la mayoría de los pacientes, la disnea 
crônica de etíologia no aclarada se debe a:
- Asma
- Enfermedad pulmonar obstructiva crônica
- Enfermedad dei interstício pulmonar
- Insuficiência cardíaca.
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório 537
C a s o c lín ic o 33-2
Simona, de 69 anos» consulta por disnea progresiva hasta clase 
funcional IV de un mes de evolución, precedida de dolor en 
Ia región anterior dei hemitórax derecho y tos seca.
En el examen físico se constatan los siguientes signos vitales: 
tensión arterial (TA) 120/80 mm Hg FC 78 latidos por minuto, 
frecuencia respiratória (FR) 22 ciclos por minuto, afebril, satu- 
ración de Ia hemoglobina 92% con una FIO dei 21%. En Ia 
auscultacion pulmonar presenta el murmullo vesicular abo­
lido y matidez hasta el campo medio dei hemitórax derecho 
con columna mate. Se detecta un nódulo en el cuadrante su- 
peroexterno de la mama derecha. En Ia radiografia de tórax 
se observa el hemitórax derecho con opacidad homogênea 
hasta campo medio y desplazamtento dei mediastino hada la 
izquierda.
iCuáles elsíndrorne presente?
iQué dato dei examen físico puede tener vinculación con la 
etiologia dei síndrorne?
C om entário
Desde el punto de vista semiologico, la paciente presenta un 
síndrorne pleural que está certificado por la radiografia de 
tórax. La topografia dei nódulo mamario sugiere un câncer de 
mama en una mujer menopáusica. El derrame homolateral 
puede ser metastásico.
La confirmación requiere de la mamografia, Ia ecografia y la 
biopsia de mama, y dei estúdio histopatologico dei líquido 
pleural que con frecuencia es un exudado hemorrágico.
Se debe preguntar además acerca de la posición en que 
a p a r e c e o se ex acerb a la disnea, que puede definir al- 
guna de las siguientes situaciones de gran valor diagnós­
tico: •
• Ortopnea: se presenta cuando el enfermo se encuen- 
tra en decúbito dorsal y Io obliga a adoptar la posición 
de sentado. Caracteriza a la insuficiência cardíaca iz­
quierda grave y al asma bronquiai, En este último caso, 
la posición de sentado mejora ia acción de los múscu­
los accesorios de la respiración (es preferencial y no 
obligada).
• Disnea paroxística nocturna: despíerta ai paciente 
con sensación de ahogo y Io obliga a incorporarse en 
busca de alivio. En la insuficiência cardíaca se la atri- 
buye a la reabsorción de los edemas y al consiguiente 
aumento dei retorno venoso al corazón, En los casos 
en que la disnea paroxística nocturna se presenta in- 
medíatamente después de acostar.se, debe atribuirse 
a los câmbios de ia presión intratorácica que aumen­
ta n bruscamente el retorno venoso al corazón dere­
cho, En otros casos, como en el asma bronquiai, la 
causa es el bronooespasmo (asma nocturno) (caso 
clínico 33-5 ,;:^ >).
• Trepopnea: cuando el paciente prefiere un decúbito 
lateral, derecho o ízquierdo; se observa en el derrame 
pleural de magnítud: el paciente se acuesta sobre el de­
rrame para mejorar la mecânica respiratória.
• Platipnea: ía disnea que envpeora cuando el paciente 
está de pie y mejora cuando se acuesta, Se observa en 
casos de shunts intracardíacos o intrapuimonaresde 
derecha a izquierda. Es característico dei síndrorne he- 
patopulmonar y seacompana de ortodesoxía (hipoxe- 
mia arterial de pie que mejora acostado).
Examen físico
A los fenômenos subjetivos, se agregan otros objetivos
o signos que ei médico debe saber reconocer:
• Alteraciones de [^ frecuencia resp iratória: taquipnea 
(mayor de 24 respiraciones por minuto) y bradipnea 
(menos de 12 ciclos por minuto).
• Alteraciones de laprofu n d idad : batipnea (aumento) e 
hipopnea (dismin uc ión).
• Alteraciones de Ias fa s e s resp iratórias ;
- disnea iuspiratoria por obstrucción iaríngea o tra- 
queal a menudo con disfonía: puede acompanarse 
de cornaje y estridor (inspiración y a veces espira- 
ción ruidosas) v de tiroje (depresión de fosa supra- 
esternal y supraclaviculares y espacios intercostaies 
y epigástrico) por ei aumento de ia presión negativa 
intratorácica.
- disnea espirataria, característica en el asma bron- 
quíal, con la auscultacion de rartcus y sibilancías.
• M odificaciottes d ei patrón ventilatorio norma!:
- Restrictivo: taquipnea e hipopnea.
Qbstructivo: bradipnea fundamentaimente espira- 
toria.
• Signos de insu ficiência card íaca .
- Falia anterógrada: pie! húmeda, fria y pálida con 
cianosis distai o sin elia.
- Falta retrógrada: estertores crepitantes bjbasales en 
ascenso y sibilancías.
En la anemia intensa, la disnea es solo de esfuerzo y 
el paciente la refiere como cansando fácil. En la aci- 
dosis. el aumento de la con centra ción de hidroge 
niones estimula los quimiorreceptores y provoca hiperventi 
lación, respiración acidótica de Kussmai I Eponimos ! 
y el paciente suele no referir disnea.
Exámenes complementados
El laboratorio de rutina permite excluir la anemia.
La mediciôn en sangre dei péptido natriurético au- 
rícular (ANP) y dei péptido natriurético cerebral
(BNP), que aumentan en respuesta a un aumento de 
las presiones de llenado ventricular, son de un valor indudabte 
en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. En especial en 
los pacientes anosos en quienes es frecuente ei compromíso 
concurrente cardíaco y pulmonar que plantea un difícil pro 
btema diagnóstico.
El eJectrocardiograma, la radiografia de tórax, el eco- 
Doppler color y el examen funcionai respiratório permi- 
ten en la mayoría de los casos estabiecer ei diagnóstico 
dei origen de la disnea.
DOLOR TORÁCICO 
Definíción
Ei dolor torácico puede debe rs e a múltiples causas; 
sobre la base de ia anamnesis, ei examen físico, el elec-
• * * * * * * * * * * * • • ** * H *••• • t booksmedicos.org
Parte VIU ■ Aparato respiratório
trocardiograma y !a radiografia de tórax, se procura des­
cartar con ia mayor precisión y rapidez posibles causas 
que ponen en riesgo !a vida dei paciente. En Ja pobiación 
con riesgo de padecer cardiopatía isquémica es necesario 
descartar en primer término ei origen anginoso de! dolor 
torácico. Teniendo en mente este concepto básico, solo 
se hará referencia en este apartado a aquelios dolores que 
tienen su origen en ei aparato respiratório y en Ja caia to- 
rácica (véanse también caps. 27-2 Dotor y 38-1 Et paciente 
con dotor torácico),
Fisiopatología
Los siguientes son aigunos conceptos anatomofisioló- 
gicos relacionados con ei dolor torácico:
- E! pulmón y Ia pleura visceral carecen de terminado- 
nes nerviosas receptoras dei dolor,
- Las fibras desde Ia pleura parietal y Ias esofãgícas se 
proyectan de C7 a D12.
- Las fibras localizadas en Ia pleura diaíragmática se pro­
yectan a nível cervical (C3-C4) a través dei nervso fré- 
nico y, por Io tanto, el dolor pleural puede referirse a ia 
base dei cuello y al hombro.
El origen dei dolor torácico puede ser:
• Visceral: Ia estimulación nociceptiva de las estructuras 
vasculares o vísceras intratorácicas da origen a Ia per- 
cepcíón dei dolor visceral, que se caracteriza por ser 
difuso (como una presión) y suele producir el aumento 
dei tono muscular y desencadenar respuestas autóno- 
mícas (câmbios en la frecuencia cardíaca, frecuencia 
respiratória y presión arterial), En general, el dolor 
puede estar referido a regiones cutâneas que son iner- 
vadas por los mismos segmentos medulares
* Somático superficial; originado en la piei y en las es­
tructuras musculoesquelétícas, es habitualmente bien 
localizado, de tipo quem ante y suele exacerbarse con 
los movimientos.
Las aferencias nòciceptivas son ilevadas al sistema ner- 
vioso central por los haces espinotalámicos, LI tálamo in- 
teractúa con la corteza cerebral, donde la información es 
elaborada agregándole el componente subjetivo al dolor. 
Así se explica, en parte, ei hecho de que aigunos pacien­
tes refieran dolores muy intensos frente a patologias ba- 
naies y exista escasa manifestación dolorosa en aigunas 
patologias graves. Por lo tanto, la intensidad dei dolor no 
siempre es un sinônimo de enférmedad severa.
Etiologia
Las distintas etiologías que pueden producir dolor to­
rácico se describen en el capítulo 38-1 El pacien te con 
dolor torácico.
En Ja mayoría de los casos el dolor en el tórax no res­
ponde a una enférmedad orgânica que io justifique. En 
otros se debe a una costocondritis, a enférmedad por re- 
flujo gastroesofágico y, en un J 0% de los casos, a isquem ia 
miocárdica aguda.
En las enfermedades dei aparato respiratório, si bien 
puede constituir el motivo de consulta por su intensidad 
(puntada de costado que se exacerba con ia respiración).
el dolor queda subestimado por los sintomas o signos
acompahantes a los que ei médico da mayor importância.
Se observa en:
• Afecciones traqueobronquiales; de locaiización retro- 
esternal, caracter urente y acompanado de tos irrita- 
tiva, seca y persistente.
• Caniproiniso de la pleura parietal, mediastínica o dia- 
fragm ática: con frecuencia es referido como una pun­
tada en la región lateral dei tórax. Las patologias pre- 
valentes que lo provocan son la neumonía, el infarto 
de pulmón con contacto pleural y las enfermedades de 
ia pleura,
• En la pleuritis aguda el dolor se alivia con el derrame 
en tanto se incrementa la disnea. El neumotárax es una 
de las causas más frecuentes de dolor agudo y, cuando 
es espontâneo, puede asociase o no con patologia pul­
monar subyacente.
• En el câncer de pleura (mesotelioma), el dolor torácico 
es constante y menos localizado.
• En los procesos infiamatorios ubicados por encima o 
por debajo dei diafragma el dolor se reflete al hombro 
y cuello homolateral (nervio frénico) y puede acompa- 
narse de paresia dei músculo afectado.
• El câncer hroncógeno provoca dolor por invasión de la 
pleura y de la pared costal: es constante v progresívo, 
Otras veces responde a metástasis vertebrales con os- 
teóíisis. En sus estádios iniciales, limitado a la mucosa 
bronquial, el câncer no duele.
Entre los numerosos síndromes dolorosos de origen
parietal merecen especial mención:
• El sindrom e apicocostovertebrai o de Pancoast- 
Tobias, producto de la invasión de las últimas raíces 
dei piexo braquial por un carcinema broncogénico, 
por lo general adenocarcinoma, dei orifício superior 
dei tórax (vértice pulmonar). Se caracteriza por in­
tenso dolor en ei hombro, en el dorso torácico v en la 
cara interna dei miembro superior homolateral, que 
obiiga a su aducción permanente; una radiografia 
descentrada de los vértices pulmonares aclarará el 
diagnóstico, Se acompana de sindrom e de C laude 
B ernard- H om e i \
• Ei sindrome de Tietze, tumoración unilateral que no 
presenta rubor ni aumento de ia temperatura local 
pero si sensibiiidad a la palpación y que se localiza en 
la 1.', 2.:' o 3.‘ articulación condroesternal como resul­
tado de una costocondritis.
• E! sindrome dei desfitadero costoclavicular reúne un 
variado grupo de afecciones producto de la compie- 
sióri dei paquete vascuionerviosoa su paso por la en- 
crucijada formada entre los músculos escalenos, el 
"piso" costoclavicular y Ia inserción dei pectoral menor 
(orifício superior dei tórax). Puede deberse a anomalias 
óseas (costilla cervical, megaapófisis transversa o ca- 
llos costales) o musculares (hipertrofia de los escale­
nos. dei músculo subclavio o rafes aponeurótícos inter- 
escalénicos). Los sintomas pueden ser neurológicos o 
vasculares; se destaca el dolor continuo o intermitente, 
espontâneo o desencadenado por determinadas pos­
turas o movimientos; puede iniciarse por la noche en 
la cama y en situaciones de relajación muscular, estar 
acompanado por parestesias e irradiado a la mano en 
los territoríos correspondientes a C7 o D l. Las manio-
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Motivos de Ia consulta - Motivos de consulta dei aparato respiratório 539
bras de Adson, costoclavicular, de hiperabducción y de 
Alien contribuyen a aclarar el diagnóstico.
• El sindrome de Cyriax-Davies-Colley se caracteriza por 
Ia exquisita sensibilidad en el extremo distai de las cos- 
tillas flotantes, en general con los movimientos y/o los 
câmbios de posición que originan Ia contraccíón de los 
músculos blandos dei abdômen que en ellas se inser- 
tan; el signo de Ia tecla (presión digital dolorosa sobre 
el extremo sensible de cada costilla) confirma el diag­
nóstico.
• El sindrome de compresión m dicular se origina por le- 
siones vertebrales localizadas entre Ia cuarta vértebra 
cervical y Ia duodécima dorsal generadas por espondi- 
loartrosis, metástasis de tumores sólidos, mal de Pott, 
mi elo ma múltiple y tumores intrarraquídeos de cual- 
quier naturaieza. Ei dolor suele estar acompanado por 
hipoestesia o hiperestesia cutânea en franja.
• El vírus dei herpes zóster puede provocar también 
dolor radícular: ia erupción vesicopapulosa de distri- 
bución metainérica aclara el diagnóstico.
Enfoque diagnóstico
Frente a un paciente con dolor torácico, el objetivo 
principal dei médico es descartar en primer lugar 
aquellas patologias que pueden comprometer Ia vida 
dei paciente (IAM infarto agudo de miocardio ; embolia de 
pulmón; disección aórtica y neumotórax a tensíón:
Anamnesis
Es indispensable realizar una anamnesis completa en­
fatizando los siguientes puntos:
• Presencia de factores de riesgo.
• Características dei dolor, especialmente sus modifica- 
cíones con ia tos y la respíración:
• Si se exacerba con la respíración se debe sospe- 
char afectación de la pleura (derrame, neumo­
tórax),
- Si aumenta con la tos, el estornudo y ia defecación, 
debe evaluarse compresión radícular por espon- 
díiitis y espondiloartrosís, discopatias, metástasis, 
etcétera.
- Otras veces, el dolor precede, incluso en vários 
dias, a la aparición de lesiones cutâneas eritema- 
tovesiculosas provocadas por el virus dei herpes 
zóster.
• Sintomas acompanantes: tos, disnea entre los más 
frecuentes. Frente a Ia asociación con tos se plantean 
como diagnósticos diferenciales, la infección respi­
ratória, b isquemia miocárdica con insuficiência car­
díaca, la neoplasia de pulmón, el tromboembolismo 
pulmonai y la enfermedad por reflujo gastroesofá- 
gíco.
La evaluación clínica inicial basada en estos datos de la 
anamnesis permitirá estimar la probabilidad de que se 
trate de una causa orgânica y su etiologia más probable, 
que dirigirán el examen físico y la soiicitud de estúdios 
diagnósticos.
Examen físico
Puede ser normal o poner en evidencia distintos sín- 
dromes respiratórios (véase cap. 35 Exam en físico dei 
aparato respiratório) entre los que se destacam
- Sindrome de derrame pleura!
- Sindrome de condensación pulmonar por una neu- 
monía.
- Sindrome de neumotórax
- Sindrome canalicular.
Exámenes complementarios
El electrocardiograma (ECG) y la radiografia de tórax 
son dos herramientas imprescindibles en la evaluación de 
un paciente con dolor torácico.
En la mayoría de los casos de dolor torácico, con la 
anamnesis, el examen físico, el ECG y la radiografia de 
tórax se puede formular una hipótesis diagnostica co 
rrecta (caso clinico 33 6
La TC de tórax sin contraste complementa los hailaz- 
gos de la radiografia convencional y la angiotomografía es 
de eleoción frente a la sospecha clinica de tromboembo­
lismo con infarto de pulmón o sin ál.
CIANOSIS
Definición
Se denomina cianosis a la coloración azulada de ia piei 
y de las tnucosas que se observa cuando la hemoglobina 
reducida supera los 5 g/dL de sangre capilar (véase el cap. 
11 Cianosis).
Su presencia depende de la concentración absoluta 
de hemoglobina reducida en la sangre capilar. Este valor 
es el promedio de ia suma de ia hemoglobina reducida 
arterial (0,45 g/dL) v de ia venosa (3,75 g/dL) y es nece- 
sario superar los 5 g/dL para que se manifieste clinica- 
mente. Esta cifra se alcanza con facilidad en los pacien­
tes con poiiglobulia, aun con insaturación arterial 
mínima, en quienes la cianosis es frecuente y, por el con­
trario, muy difícil de alcanzar en los pacientes con ane­
mia severa.
La cianosis rara vez es motivo de consulta, si bien 
puede ser advertida por el mísmo enfermo que refíere dis­
nea; con mayor frecuencia es un familiar, por ejemplo los 
padres de un nino, los que observai! el cambio de color 
de ia piei y deciden la consulta.
Clasificación
Sobre ia base de su localización o distribución la cia­
nosis se clasifica en:
* Generalizaria: se observa preferentemente en los lóbu­
los de las oreias, ia nariz, los lábios y la mucosa yugal y 
lingual. En las extremidades se detecta en los dedos y en 
los lechos ungueales, pero en los casos severos puede 
extenderse a toda la superfície cutânea.
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540 Parte VIU ■ Aparato respiratório
CUADRO 33-6. Causas de los diferentes tipos de 
danosis
Central (insaturación arterial)
De causa pulmonar
Disminución de Ia PC dei aire inspirado 
Hipoveníilación alveolar: EPOC, debilidad de los 
músculos respiratórios., deformidades de Ia caja 
torácica
Alteraciones de Ia relación ventilaciórvperfusión: 
tipo espado muerto: tromboembolismo 
pulmonar
- tipo admisión venosa: neumonia, dificuitad 
respiratória dei adulto 
Alteraciones de la difusión dei oxigeno: 
enfermedades intersticiales. edema pulmonar 
De causa cardíaca
Cardiopatfas con shimíde derecha a izquierda: 
tetralogia de Fallot: comunicación interaurícular, 
interventriculary conducto arterioso con 
hipertensión pulmonar ícomplejo de 
Eisenmenger)
Hemoglobinas con baia afinidad por el oxigeno
Periférica (saturación arterial normal)"
Insuficiência cardíaca derecha 
Shock
Vasoconstricción por exposición al frio, etapa de 
asfixia dei fenômeno de Raynaud, fármacos 
vasoconstrictores como la ergotamina. 
Arteriopatía obstructiva 
Odusión venosa
Mixta
Insuficiência cardíaca global
'tilji Sítuadortes fjvartitíín el jumemu de lâ exttJLdòn periférlcj de OXÍgeno 
y ie reljLionjn con Es db,minudòn de lu velociddd circuLiloiEi.
• Localizada, cuando solo se observa en alguna de las 
áreas mencionadas anteriormente como por ejemplo 
en las obstrucciones venosas.
De acuerdo con el mecanismo de producción ía cia- 
nosis se define como:
• Central: cuando la causa se debe a la insaturación ar­
terial de oxigeno o a variantes de la hemoglobina con 
baja afinidad por el oxigeno.
• Periférica: cuando exístiendo saturación arterial nor­
mal el trastorno reside en un aumento de la extracción 
de oxigeno a nível tisular.
• Mixta: es aquella que presenta en su origen factores de 
causa central y periférica combinados.
Etiología
En el cuadro 33-6 se presentan las diferentes etioio- 
gías de ía danosis de acuerdo con su mecanismo de pro­
ducción. El ejemplo paradigmático de la danosis mixta es 
la insuficiência cardíaca global en la cual ía congestión
pulmonar secundaria a ia insuficiência cardíaca izquierdaes ia responsable dei mecanismo central y la remara ve­
nosa sistêmica de la claudicación dei ventr/cuio derecho 
dei mecanismo periférico.
Enfoque diagnóstico
E! cuadro clinico dei paciente con danosis depende de 
la enfermedad que la produce y la danosis suele ser un 
signo siempre acompahante de otras manifestaciones que 
motivan la consulta.
Anamnesis
Estará dirigida fundamenta Imente a la búsqueda de an­
tecedentes de enfermedades broncopulmonares (que 
orientan bacia danosis central) y cardíacas (danosis pe­
riférica o mixta). En todos los casos se preguntará sobre 
sintomas concomitantes, tiempo de evolución de la da­
nosis y su relación con el esfuerzo.
Examen físico
Cabe destacar que la inspección puede mostrar algu- 
nas características que orientan al diagnóstico:
Las danosis localizadas reconocen una causa periférica. 
Las danosis generalizadas pueden reconocer una causa 
periférica o central.
- La existência de danosis en las mucosas yugal y lingual 
induce a considerar la causa central.
- En el conducto arterioso persistente con hipertensión 
pulmonar puede observarse danosis diferencial de los 
miembros inferiores en relación con los míembros su­
periores de coloración normal.
- La danosis de una extremídad que disminuye con su 
elevación o su calentamiento sugiere claramente un 
mecanismo periférico de producción,
En d examen físico de la danosis por mecanismo cen­
tral es posible encontrar acropaquia o clubbing.
Cuando se sospeche una danosis central, el examen fí­
sico se orientará hacia el aparato respiratório en busca de 
alteraciones productoras de hipoxemia (bronquitis crô­
nica, neumonia, embolia pulmonar). Frente a una dano­
sis periférica generalizada, el examen se centrará en el 
aparato cardiovasculai y buscará signos de shock, insufi­
ciência cardíaca o taponamiento.
Exámenes complementarios
Los estúdios complementarios se vinculan a la sospe- 
cha diagnostica v esta ai mecanismo de producción. En la 
danosis central los estúdios para solicitar dependerán de 
si la causa es cardíaca o pulmonar. En la cianosis perifé­
rica localizada el eco-Doppler es de gran uülidad frente a 
la sospecha de obstrucción vascular.
Véase Bibliografia cap. 33 M otivos de consulta dei aparato respiratório '-*y 
Véase Autoevaluación cap, 33 M otivos d e consulta dei ap arato respiratório V j
• « 4 • W •••• •• • • ••• H *••• • •
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SECCIÓN 2
Anamnesis de los antecedentes
CAPÍTULO 34
Antecedentes respiratórios
Fernando G. Lasala, Horacio A. Argente y Marcelo E. Áívarez
DATOS PERSONALES
La ed a d dei paciente con una afeccion respiratória es 
muv importante pues el diagnóstico diferencial recorre 
caminos diferentes a partir de este dato. Así, Ia consulta 
por hemoptisis índuce sospecKas etiológicas muy diferen­
tes si ocurre en un paciente joven (tuberculosis [TBCJ, es- 
trechez mitral) o en un adulto (carcinoina broncógeno). 
Del mismo modo. Ia evoiución v Ias eventuales complica- 
ciones de enfermedades que aparecen en todos ios gru­
pos etários, como por ejemplo la neumonía, son diferen­
tes según se produzcan en jóvenes, adultos o ancianos. LI 
asma bronqoial suele aparecer entre los 10 \ los 30 anos 
de vida, aunque puede hacerlo antes o después de este pe­
ríodo. El câncer de pulmón tiene sli mayor incidência 
entre los 50 y ios 60 anos,
El dom icilio , el tipo de v iv ienda y los convivientes
pueden ser decisivos para la sospecha de enfermedades 
favorecidas por la falta de higiene, la pobreza, la mala 
alimentación y ia promiscuidad (como es ei caso de la 
tuberculosis pulmonar). También la hidatidosis y las mi- 
cosis profundas, como Ia paracoccidioidomícosis, la coc- 
cidioidomicosis y la histoplasmosis, se vinculan estre- 
chamente con la vivienda v su ubicación geográfica, Los 
indivíduos que viven en alturas mayores de 3.000 me­
tros, como por ejemplo los habitantes dei macizo andino 
(Perú, el altiplano de Bolivía y el noroeste argentino), 
pueden desarrollar una hipertensión arteriai pulmonar 
moderada, secundaria a ia disminución dei tenor de O, 
ambiental (hipertensión pulmonar por anoxia). Frente a 
un cuadro de neumonía atípica, nunca se dejará de pre- 
guntar sobre la presencia de aves en el hogar, por su co- 
nocida asociación con la psitaeosis.
La ocu pación tiene valor para la sospecha clínica de 
enfermedades como las alérgicas v las ocupacionales, por 
ejemplo, la neumoconiosis en personas que trabaian en 
ambientes cargados de polvo (sílice, asbesto, amianto, be- 
rilio, algodón, carbón).
ANTECEDENTES PERSONALES
Por su frecuencia y las complicaciones asociadas (en- 
fermedad pulmonar obstructiva crônica [EPOC| y câncer 
de pulmón) resulta de fundamental importância interro­
gar sobre el antecedente de tabaqttism o. Deberá averi- 
guarse la edad de comienzo dei hábito y la cantidad de ci- 
garrillos a! dia o atados ai ano fumados por el paciente. 
Debe recôrdarse que el humo de la mariliuana tiene tres 
veces más alquitrán que el dei tabaco y un 50% más de 
carcmógenos, Además, los cigarrillos de mariliuana se 
fuman sin filtro y se aspiran profundamente.
CUADRO 34-1. Repaso de los antecedentes 
personales y sus relaciones más Importantes
Domicilio
-1BC
- micosis
- hidatidosis
Ocupación
- enfermedades alérgicas 
-neumoconiosis
Alergia
- rinitis
- asma bronquial
Tabaquismo
-EPOC
- câncer de pulmón 
Cirugia reciente
- tromboembolismo de pulmón
- atelectasia
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54Z Parte VIU ■ Aparato respiratório
Hay que interrogar cuidadosamente sobre las en fer­
m id a d e s an ter io res , ya que situaciones patológicas 
previas pueden estar íntimamente relacionadas con el 
motivo de la consulta actuaL Por ejemplo, en un pa­
ciente que refiere hemoptisis y tiene claros anteceden­
tes de bronquitls crônica, debe sospecharse la existên­
cia de bronquiectasias. Los pacientes postrados o 
sometidos a intervenciones quirúrgicas recientes tienen 
predisposición al tromboembolismo de pulmón, y las 
cirugtas abdominales favorecen el desarrollo de atelec- 
tasias pulmonares.
Frente a un cuadro de asma bronquial de reciente co- 
mienzo, el antecedente de otras manifestaciones alérgi­
cas como rinitis, urticaria o eccema orientará sobre la 
etiologia de ia enfermedad. En asmáticos conocidos, la 
anamnesis sobre la medicación utilizada para su trata- 
miento habituai v las características de las crisis anterio­
res (frecuencia, duración, necesidad de internación o in- 
tubación) permitirá una evaluacion de Ia potencial 
gravedad dei cuadro actuaL
Ciertos cuadros infecciosos como la gripe, el saram- 
pión y la coqueluche o tosferina pueden complicarse con 
una neumonia.
Descartadas otras entermedades dei aparato respira­
tório, el consumo de fármacos como el enalapril puede 
ser la causa de una tos persistente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Existen patologias en las que el antecedente fam iliar es 
relevante. Un claro ejemplo es la tuberculosis, ya que ha­
bitualmente se comparten los factores predisponentes y 
es frecuente el contagio familiar. Se preguntará sobre la 
existência de míembros de la família con tos crônica, he­
moptisis o íiebre prolongada,
En pacientes asmáticos es común el antecedente de 
oü'os miembros de la família con manifestaciones alérgi­
cas como rinitis, eccema o urticaria,
En el cuadro 34-1 se resumen los antecedentes perso- 
nales v sus relaciones más importantes.
Véase Autoevaluación cap. 34 Antecedentes respiratórios '
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SECCIÓN 3
Examen físico
CAPÍTULO 35
Examen físico
dei aparato respiratório
Fernando G. Lasala, Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez
IIMTRODUCGÓN
Las afecciones respiratórias eonstituyen uno de los 
motivos de consulta más frecuentes en ia práctica coti­
diana, razón por la cuaiios médicos pasan más tiempo 
revisando el aparato respiratório que cualquier otro sis­
tema orgânico, Esto explica la necesidad de conocer en 
detalle el examen tísico de este aparato, así como sus 
posibilidades y limitaciones.
Se hará a continuación una descripción detallada y 
sistemática de todos los procedimientos semioiógicos, 
sin dejar de destacar que en la práctica los médicos los 
setecciotiíui y jerarquizan según las presunciones diag­
nosticas que surgen dei interrogatório, Asimismo, los 
hallazgos positivos en cualquiera de estos procedimien­
tos deberán evaluarse dentro dei contexto clínico dei 
paciente.
De este modo, frente a u» determinado motivo de 
consulta y después de una anamnesis minuciosa, si- 
guiendo la correcta metodologia de los cuatro procedi- 
mientos semioiógicos (inspección, palpación, percusión 
y auscultación), con frecuencia se podrá confirmar la 
hipótesis diagnostica, En otros casos (examen f ísico sin 
hallazgos semioiógicos), serán necesarios los estúdios 
complementarios para poder confirmar o descartar esa 
hipótesis.
GENERALIDADES
Para un examen t ísico adecuado dei aparato respira­
tório es necesario conocer, en primer lugar, la topogra­
fia torácica que se construye sobre la base de iíneas 
convencíonales que delimitan regiones también conven- 
cíonales (fig. 35-1), y, en segundo lugar, ia proyección 
de los lóbulos pulmonares sobre ia superficie dei tórax 
(fig. 35-2).
El reconocimiento adecuado de la topografia torá- 
cfca permitirá comprender que, cuando se examinan 
las regiones anteriores, se están explorando funda­
mentalmente ios lóbulos superiores, y, cuando se Io hace 
con las posteriores, se exploran los inferiores; adernas, que 
una gran superfície dei pulmón se proyecta sobre la región 
lateral que por Io común se olvida en el examen físico. Per 
mitirâ además referir con precisión la ubicación de los ha 
llazgos semioiógicos que eonstituyen diferentes sfndromes 
clínicos y que pueden afectar áreas localizadas (neumonia 
de la base derecha), todo un hemitórax íneumotórax) o 
ser bilateraiesy difusos íenfisema pulmonar,enfermedad in 
tersticiall.
Se deberán reconocer además, por inspección y palpa­
ción, los reparos anatômicos. Estos son:
- Clavículas
- Esternón:
- horquilla
- ângulo esternal de Louis
- apêndice xiíóides
- ângulo epigástrico
- Mamilas: correspondeu en el hombre al 4.“ espacio in-
tercostal
- Escapulas:
- espina: su extremo interno corresponde a la 3,* vér­
tebra dorsal
- ângulo inferior: corresponde a la 7." vértebra dorsal
- Àpófisís espinosa prominente de la 7." vértebra cervi-
cal.
El conocimiento de la topografia torácica y de los repa­
ros anatômicos, junto con la maniobra para contar las
• * * * * * * * * * * * • • ** * H *••• • t booksmedicos.org
Parte VIII ■ Aparato respiratório
LitíEAS REGiOMES
Clavicular
Estemal
Mcdioelavicular o 
mamilat
Tercera costal
Medio estemal
Para estornai
Axilar antcnor
Sorta costal
Del rebordo costal
Escajíuloespifiat 
Vertebral 
Para vertebral 
infra escapai ar 
Medio cscaoutar 
Axilar postordr
Duodécima dorsal
B
— Supradavicular 
Infraclavicular 
EstemaJ 
Mamaria 
Hipocondno
Axilar anterior 
Mcdioaxilar
Sexta costal 
Axilar posto nor 
Del rebordo costal
Supracscapular
Escapular
tntercsoapular
Infracscapular
UNEAS REGIOr-iES
Axilar
Infraaxilar
m Fíg. 35-1. Líneas y regiones de Ia topografia torádea. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista lateral.
Ctsura horizontal
5 a costilla cn Ia 
linca axilar nedia
Cisura oblicita 
dcrocha
g a costilla on Ia lírca 
modioclavicular
Apofisis cspinosa rtc D3
Cisura oblicua dcrecha
5.a costilla cn la 
linoa axilar n>cdia
4.a costilla
Cisura oblicua 
izquiorda
LSI
UI
4.a cosiilla
6.a costilla en 
la linoa
neaiociavicular
■ LSD
■ Cisura 
oblicua
UD
Apofisis espinosa de D3
Cisura oblicua izquiorda
H Fig. 35-2, Proyecdón de los lóbulos y dsuras pulmonares sobre la superfrde dei tórax. A. Vista anterior. B, Vista posterior.C. Vista lateral. LSD: lóbulo superior deredio; LMD: lóbulo medio derecho; LID: lóbulo inferior derecho; LSI: lobulo superior izquierdo: Lll: lóbulo inferior i2quierdo.
H • M •••• •• • • • • • • • «*•• • •
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Examen físico ■ Examen físico dei aparato respiratório
- El estado de nutrición, que puede llegar al grado de ca- 
quexia en el carcinoma broncógeno v en Ia tuberculo- 
sis crônica extendida.
- La cianosis por insuficiência respiratória,
- El ateteo nasal y ia utilización de tos músculos esterno- 
cleidoniastoideos en ia crisís asmática.
- La fa d es característica en el paciente bronquial crô­
nico (abotagado azul), en Ia neumonia neumocócica 
(eritema malar dei lado de Ia neumonia y herpes zós- 
ter labial) y en el síndrome mediastínico (fades abota- 
gada v edema en esclavina).
- El decúbito lateral que sueie observarse en los grandes 
derrames pleurales (bacia el lado dei derrame) para ali­
ciar Ia disnea o facilitar Ia expansión pulmonar. La con- 
tractura lateral : pleurostótonos) ha sido descrita en 
neopiasias pleuropulmonares con dolor,
La inspección dei tórax propiamente dicho debe co- 
menzar con Ia observación de ia p ie i, ei te/tdo celu lar 
subcutáneo y los másculos, que orientará bacia determi­
nadas posibilidades diagnosticas:
Fig. 35-3. Reco noci mie nto dei angulo de Louis (A) y mariiobra 
para contar Ias costillas (B).
cos tílias, permitirán, comova se menciono, una descrip- 
ciõn precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax y, 
en algunos casos, por ejenrplo frente a un derrame pieu- 
ral, servirán para evaluar su magnitud.
Para contar ias costilias se utiliza Ia siguiente técnica: 
entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reco- 
noce Ia arista (transversal) dei ângulo esternal de Louis 
que corresponde a la inserción dei 2." cartílago costal en 
el esternón (fig. 35-3). Por debajo de este (2," espacio in- 
tercostal), y sin perder contacto con la pared torácica, se 
deslizan los dedos progresivamente hacia iuera —tanto a 
la derecha como a la izquiei da-, presionando y contando 
sobre losespacios intercostaies. Si el ângulo de Louis no 
es apreciabk, se palpará la primera costiila inmediata- 
mente por debajo de la extremidad interna de la claví- 
cula, y por debaio de ella se encuentra el primer espacio 
intercostal,
INSPECCIÓN
En Ia primera aproximación al examen físico dei pa­
ciente es posible evaluar alteracion es gen erales de valor 
diagnóstico. Algunos ejemplos son:
- Nevos en arana en Ias hepatopatías crônicas y vesícu­
las o costras en el zóster intercostal.
- Cicatrices por círugías o traumatismos,
- Fístulas por osteomielitis costal o actinomícosis.
- Atrofias musculares debídas a procesos pulmonares 
crônicos (tuberculosis).
- Circuiación venosa colateral y edema en esclavina en ei 
síndrome mediastínico.
- Ginecomastia unilateral en el câncer de pulmón (ho- 
molateral a la lesíón y de patogenia oscura) y bilateral 
por hiperestrogenismo (cirrosis hepática) o hiperpro- 
lactinemia (medicamentosa, prolactinoma).
Tórax estático
Se procede luego a la evaluacíón dei llamado tórax está­
tico para detectar la presencia de deformaciones de origen 
congênito o adquirido, que se describen a continuación.
B ilatera les : afectan a todo el tórax (fig. 35-4). La más 
característica es ia dei paciente con enfisema pulmonar; 
se trata dei llamado tórax en tonel o enftsematoso, que se 
manifiesta por el aumento de todos sus diâmetros, en es­
pecial ei anteroposterior.
El tórax paralítico, plano o tísico se distingue por un 
alargamiento dei diâmetro vertical y una reducción dei 
anteroposterior; puede ser una variante congênita nor­
mal o la consecLiencia de una tuberculosis crônica.
• * * *