Semiología urológica Prof. Dr, Heinrich Neufeld, Dr. Gustavo Rodríguez Andersen, Dr, Mirrael Álvarez, Prof. Dr. Gustavo Machaín Vega Un buen interrogatório es la piedra fundamental para la evaluación dei paciente y éste orientará hacia el diagnostico probable. Múltiples factores dificultan una buena obtención de información, como por ejemplo incapacidad de describir o de comunicar sus sintomas por ansiedad, problemas dei lenguaje, problemas audi tivos o de nivel cultural, escollos que el médico debe sortear. Un interrogatório completo consta de 3 partes fúndanrentales: a) el sintoma principal y historia de la enfermedad actual, b) los antecedentes médicos y c) la historia familiar INTERROGATÓRIO 1- SINTOMA PRINCIPAL Y ENFERMEDAD ACTUAL El sintoma principal debe ser definido con claridad dado que proporciona la información inicial, rememora constantemente el motivo de la consulta y orienta hacia los posibles diagnósticos diferenciales. En el interrogatório relacionado con la enfermedad actual es importante considerar la duración, la severidad, la cronicidad, la periodicidad y el grado de discapacidad asociados con el trastorno. Los sintomas deben ser deta- llados y cuantificados con respecto a su severidad. Acontinuación enunciaremos una variedad de sinto mas de presentación y comentaremos algunas preguntas especificas que reducen el espectro de diagnósticos diferenciales. MOTIVO DE CONSULTA Dolor Es generalmente intenso y por lo general se asocia con la distensión de una víscera hueca como por ejemplo la obstrucción ureteral, la retención urinaria y tumefac- ción de la cápsula prostática secundaria a una prostatitis bacteriana aguda. Dolor Renal Habitualmente se localiza en el ângulo costoverte- bral inmediatamente lateral al músculo sacro espinal, por debajo de la duodécima costilla y suele deberse a la distensión aguda de la cápsula renal; en general como consecuencta de una inflamación o de una obstrucción. El dolor puede irradiar desde la zona lumbar hacia la parte superior dei abdômen y el ombligo; en los hombres puede irradiar a los testículos. El dolor causado por la inflamación suele ser constante, mientras que el dolor relacionado con la obstrucción fluctúa en intensidad. Los sintomas gastrointestinales asociados se deben a la estimulación refleja dei gânglio celíaco y a la proximi- dad de los órganos vecinos (hígado, pâncreas, duodeno, vesícula biliar y colon). Por lo tanto, el dolor renal puede ser confundido con el dolor de origen intraperitoneal; sin embargo, es posible diferenciado por medio de un interrogatório y un examen físico cuidadoso. El dolor causado por la perforación de una úlcera duodenal o por una pancreatítis puede irradiar hacia la espalda, pero el sitio demayor dolor e hipersensibilidad a la palpación se encuentra en el epigastrio. El dolor de origen intraperito neal rara vez es de tipo cólico, como sucede en el caso dei dolor originado en la obstrucción renal. Además, el dolor de origen intraperitoneal con frecuencia irradia hacia el hombro debido a la irritación dei diafragma y dei nervio frénico; esto no ocurre con el dolor renal. En los casos típicos los pacientes con una patologia intraperitoneal prefieren permanecer inmóviles para reducir al mínimo el dolor, mientras que los pacientes con dolor de origen renal a menudo se sienten mejor si están en nrovimiento y comprimen la zona lumbar con una mano. El dolor renal también puede ser confundido con un dolor de origen radicular como consecuencia de ia irritación de los nervios intercostales, con mayor fire- cuencia entre los niveles T-10YT-12. Este dolor presenta una distribucíón similar desde el ângulo costovertebral hacia el ombligo, pero por lo general no es de tipo cóli co. Además, la intensidad dei dolor radicular puede ser afectada por los câmbios posturales, lo que no ocurre con el dolor de origen renal Temas de Semiología Quirúrgica Capítulo 33 Dolor Ureteral Suele ser agudo y secundário a una obstrucción. Resulta de la obstrucción aguda dei uréter y dei hiper- peristaltismo y el espasmo dei músculo liso ureteral en un intento por vencer el obstáculo relacionado con Ia obstrucción, habitualmente debido a un cálculo o a un coágulo sanguíneo. El nivel de la obstrucción ureteral a menudo puede ser establecido mediante la localización dei dolor referido. Tercio medio dei uréter el dolor dei lado derecho es referido a la fosa ilíaca derecha. (Punto de McBumey) y en consecuencia puede simular una apendicitis; el dolor dei lado izquierdo se refiere a la fosa ilíaca y se asemeja al de una diverticulitis. El dolor también puede referirse al escroto en el hombre o a los lábios de la vulva en la mujer. La obstrucción inferior a menudo se asocia con sintomas de irritación vesical, entre ellos polaquiuria, urgência miccional y dolor suprapubiano, que en los hombres puede irradiarse a lo largo de la uretra hasta el extremo dei pene. La patologia ureteral de instalación progresiva o asociada con una obstrucción leve rara vez provoca dolor por lo tanto, los tumores ureterales y los cálculos que inducen un mínimo grado de obstrucción pocas veces son dolorosos Dolor Vesical Frecuentemente se debe a sobre distensión de la vejiga como consecuencia de una retención urinaria aguda. El dolor suprapubiano constante no relacionado con retención urinaria rara vez es de origen urológico. Los dolores suprapubianos intermitente suelen deberse a trastomos inflamatorios tales como la cistitis bacteriana aguda (dolor referido a la uretra distai más irritación durante la micción) o la cistitis intersticial, lo típico es que el dolor asociado con éstas afecciones sea más severo cuando la vejiga está llena y se alivia, al menos en parte con la micción. Dolor Prostático Secundário a la inflamación y suele localizarse en la zona permeai, con irradiación hacia la columna lumbosacra, los canales inguinales y las extremidades inferiores. Puede asociarse con sintomas de irritación durante la micción y en los casos severos con retención urinaria aguda. Dolor Peniano En un pene flácido por lo común es secundário a la inflamación provocada por una enfermedad venérea o por una parafimosis, En un pene erecto habitualmente se debe a la enfer medad de Peyronie o a un priapismo Dolor Testicular Puede ser primário o referido. El dolor primário se origina en él o dentro dei contenido dei escroto. Trastomos agudos tales como traumatismo, torsión dei testículo o uno de los apêndices testiculares o una epididimitis aguda pueden provocar un dolor severo con irradiación hacia la ingle. El dolor crônico producído por un hidrocele o un varicocele en general se caracteriza por una sensación sorda de plenitud que no irradia en ninguna dirección. El dolor referido puede ser secundário a una enfer medad renal o retroperitoneal o a una hérnia inguinal indirecta. Hematuria Es la presencia de sangre en la orina, considerándose significativa la detección de más de dos glóbulos rojos por campo de gran aumento. Independientemente de la magnitud, la hematuria nunca debe ser ignorada y en los adultos se la debe considerar como un sintoma de câncer urológico hasta que se demuestre lo contrario. Ante la hematuria es necesario realizarse las siguiente preguntas ^Se trata de hematuria macroscópica o microscópica?, <;,En qué parte dei chorro urinário aparece?, j,Se asocia con dolor?, ^E1 paciente elimina coágulos? EI carácter de la hematuria a menudo indica el sitio de origen. En los pacientes con una hematuria inicial el sangrado por lo genera I proviene de la uretra anterior o de la uretra prostática. En los pacientes con una hematuria total el sangrado suele provenir de la vejiga o dei trato urinário superior. En la hematuria terminal