Anamnese Tamires Enf Anhanguera
5 pág.

Anamnese Tamires Enf Anhanguera


DisciplinaSistematização da Assistência à Enfermagem - Sae417 materiais9.952 seguidores
Pré-visualização3 páginas
Roteiro de Anamnese - Exame Físico
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Faculdade Anhanguera de Jaraguá do Sul
Professora Mestra Camilla Cypriano
Aluna: Tamires de Oliveira Cavalcante
1. Identificação:
Nome:____________________________________________________________Data do atendimento:_____/___/_____
Idade:_____________ Data de Nascimento:____/____/_______ Sexo: { }Fem { }Masc
Estado Civil:{ }Solteiro(a) { }Casado(a) { }Viúvo(a) { }Separado(a) { }Divorciado(a) { }Outro__________
Raça/cor: { }Amarelo { }Branco { }ndígena { }Negro { }Pardo { }Outro____________
Filhos:{ }Não { }Sim Nº de filhos:( ) Tipo de parto: { }Norm { }Natur { }Na água { }De Cócoras { }Leboyer { 
}Fórceps { }Human { }Cesariana 
Profissão:____________________________________ Local de 
Religião:___________________________________ Escolaridade:__________________________
Naturalidade:____________________________________ 
Moradia:{ }Própria { }Alugada { }Morador de Rua { }Outro____________________________________
Tipo de Moradia:{ }Alvenaria { }Madeira { }Mista { }Outros______________________________ Nº de 
cômodos: ( )
Saneamento Básico:{ }Posssui { }Não possui Esgoto: { }Posssui { }Não possui 
Energia Elétrica: { }Posssui { }Não possui
Rede de Esgoto:{ }Posssui { }Não possui Animal de estimação: { }Posssui { }Não possui 
Faz uso de medicamentos contínuos: { }Não { }Sim - Qual(is):_________________________________________
Alergias:{ }Não { }Sim - Qual(is):_________________________________________
Histórico de Doenças crônicas na família:{ }Não { }Sim 
Qual(is):_______________________________________________________________________
Hábitos: Tabagista :{ }Sim { }Não Etilista :{ }Sim { }Não Faz uso de Drogas Ilícitas:{ }Não { }Sim 
 Sedentário(a):{ }Sim { }Não Desenvolve Atividades Diárias:{ }com auxílio { } Sem auxílo
2. Queixa Principal:
3. História da Doença Atual:
4. Condições de Saúde:
4.1: Estado mental: Escala de Glasgow ( pontos ) 3=coma profundo/ 15=excelente nível de consciência
Abertura ocular ( ):
 Espontânea (4) Ao comando verbal (3) Á dor (2) Não responde(1)
Melhor resposta verbal ( ):
 Orientado(5) Confuso(4) Palavras desconexas(3) Sons incompreensíveis(2) Não reponde (1)
Melhor resposta motora ( ):
 Ordens verbais(6) Localiza dor(5) Reage com flexão(4) Reage com flexão patológica(3) Reage c/ extensão(2) Não reponde (1)
4.2: Sinais Vitais:
4.2.1: Temperatura:_____ºC 
*Hipotermia<35ºC \ *Normal 36 a 36,8ºC \ *Febrícula 36,9 a 37,4ºC \ *Estado Febril 37,8 a 38ºC \ *Febre 38,1 a 39ºC \ * Pirexia ou 
Hipertermia 39,1 a 40ºC \ *Hiperpirexia \u226540,1ºC
4.2.2: Frequência Cardíaca/Pulso(FC):_______bpm 
(Lac 120 a 160 bpm/Crian 90 a 140 bpm/Pré-esc 80 a 110 bpm/Idade esc 74 a 100 bpm/Adol 60 a 90 bpm/Adultos 60 a 100bpm)
( )Normocardia ( )Bradicardia ( )Taquicardia ( )Bradisfigmia ( )Taquisfigmia ( )Filiforme
4.2.3: Frequência respiratória(FR):________mrpm 
Adultos 12 a 20 rpm \ Crianças até 40 rpm
4.2.4: Pressão Arterial:(PA):_______________mmHg 
*Normal: <130 x <85 *Normal limítrofe: 130-139 x 85-89 *Hipert leve (Estágio I): 140-159 x 90-99 *Hipert moderada (Estágio II): 
>180 x >110 *Hiperteção grave (Estágio III): 160-179 x 100-109 \ *Hip.Sistólica Isolada: >140 x <90
4.2.5: Avaliação da dor: 
( )Aguda ( )Crônica (de 4 a 6 semanas)
4.2.5.1:Fisiopatologia da dor: 
( )Nociceptiva (picada de insetos,fratura ou corte)
( )Neuropática (lesão neural ou dor central decorrente)
 { }Dor constante { }Dor intermitente { }Dor evocada { }Dor mista
( )Psicogênica (psíquica,difusa e generalizada,sem precisão)
4.2.5.2:Tipo de dor:
( )Somática superficial ( ) Somática profunda ( ) Visceral ( ) Irradiada
4.2.5.3: Características da dor:
Localização:____________________________________________________________________________________________
Irradiação para:_____________________________evocada ou espontânea?________________________________________
Qual a intensidadade da dor de 1 a 10?____ Quando começou a doer, quanto tempo?________________________________
Fatores desencadeantes ou agravantes______________________________________________________________________
Fatores atenuantes ou que aliviam a dor_____________________________________________________________________
5. Exame Físico:
5.1: Cabeça e Pescoço:
5.1.1: Crânio:
Forma:( )Dolicocéfalo: (Largura<comprimento) ( )Mesiocéfalo: (medidas semelhantes) ( )Braquicefálico: 
(Largura>comprimento)
Tamanho:( )Microcefalia ( )Macrocefalia
Movimentos: ( )sem presença movimentos anormais ( )Tiques ( ) Tremores
Posição: ( )Normal ( )Lateralizada p/E ( )Lateralizada p/D ( )inclinada para frente ( )em declíneo
5.1.2: Couro cabeludo:
Cicatrizes: ( )Não ( )Sim___________________________________ Parasitas: ( )Não ( )Sim_____________
Aspéctos de Higiêne dos cabelos: ( )sujo ( )limpo ( )seco ( )oleoso ( )alopécia
5.1.3: Face/rosto: Inspeção: verificar,cor,textura,umidade,turgor,edemas,tamanho e forma
 Integridade cutânea: ( )Corado(a) ( )Hipocorado(a) ( )Hipercorado(a) ( )Cianótico(a) ( )Ictérico(a) ( )Outros aspéctos 
de coloração:_________________________
Características faciais: ( ) Normal sem necessidade de descrever ( )Hipocática ( )Leonina ( )Renal ( 
)Mixedematosa ( )Adenoidiana ( )Parkinsoniana ( )Basedowiana ( )Arcomegálica ( )Cushigóide ( 
)Mongolóide ( )Paralisia Periférica ( )Miastênica ( )Esclerodermia ( ) de Depressão
Forma: ( )Simétrica ( )Assimétrica Cicatrizes: ( )Não ( )Sim_______________________________ Acne: ( 
)Não ( )Sim
Olhos: ( )Visão normal ( )Presença de inflamação ( )Usa lente de contato ( )Usa óculos
Pupilas: ( )Normais ( )Discória ( )Midríase ( )Miose ( )Isocória ( )Anisocória 
Reflexos: ( )Normais ( )diminuídos ( )abolidos
Nariz: ( )Normal ( )Desvio de septo para Esq ( )Desvio de septo para Dir ( )Adenóide ( )Odor ( )coriza ( 
)secreção
Boca: ( )Seca ( )usa aparelho ortodônt. ( )usa prótese dentária ( )halitose ( )ausência de dente(s) inf 
( )ausência de dente(s) sup ( )Mudo
Ouvidos: ( )Audição normal ( )Surdo ( )Secreçao ( ) Sujidade ( )Cera em execesso ( )usa alargador de 
5.1.4:Pescoço: Inspeção/palpação: verificar presença de nódulos, tamanho e forma da tireóide
( )ausência de Nódulos linfáticos ( )Nódulo linfáticos aumentados 
localizados_______________________________________
( )musculatura do pescoço sensível ao toque_________________________________________________
Traquéia: ( )Normal ( )com bócio ( )traqueostomia
5.2: Tórax e pulmões e coração
( )Dispinéia
( )Bradipnéia
( )Taquipinéia(freq regular,rápida e >20mrp) 
( )Hiperpnéia ((+)freq,(+)profundidade&quot;exercício&quot;) 
( )Apneia (Cessão por vários segundos)
( )Hiperventilação ((+)freq,(+)profundidade) 
( )Hipoventilação ((-)freq,(-)profundidade)
( )Respiração de Cheyne-Stokes (freq e prof irregulares,apnéia e hiperventilação) 
( )Respiração de Kussmaul:(profunda,regular e freq (+))
( )Respiração de Biot:(2 ou 3 resp lentas seguidas de apneia)
( )Tiragem
( )Tórax normal
( )Tórax em barril (diâmetro antero-posterior aumentado)
( )Tórax em funil (depressão