Anamnese Tamires Enf Anhanguera
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Anamnese Tamires Enf Anhanguera

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Roteiro de Anamnese - Exame Físico
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem
Faculdade Anhanguera de Jaraguá do Sul

Professora Mestra Camilla Cypriano

Aluna: Tamires de Oliveira Cavalcante

1. Identificação:
Nome:____________________________________________________________Data do atendimento:_____/___/_____

Idade:_____________ Data de Nascimento:____/____/_______ Sexo: { }Fem { }Masc

Estado Civil:{ }Solteiro(a) { }Casado(a) { }Viúvo(a) { }Separado(a) { }Divorciado(a) { }Outro__________

Raça/cor: { }Amarelo { }Branco { }ndígena { }Negro { }Pardo { }Outro____________

Filhos:{ }Não { }Sim Nº de filhos:( ) Tipo de parto: { }Norm { }Natur { }Na água { }De Cócoras { }Leboyer {

}Fórceps { }Human { }Cesariana
Profissão:____________________________________ Local de

Religião:___________________________________ Escolaridade:__________________________

Naturalidade:____________________________________

Moradia:{ }Própria { }Alugada { }Morador de Rua { }Outro____________________________________
Tipo de Moradia:{ }Alvenaria { }Madeira { }Mista { }Outros______________________________ Nº de

cômodos: ( )
Saneamento Básico:{ }Posssui { }Não possui Esgoto: { }Posssui { }Não possui

Energia Elétrica: { }Posssui { }Não possui

Rede de Esgoto:{ }Posssui { }Não possui Animal de estimação: { }Posssui { }Não possui

Faz uso de medicamentos contínuos: { }Não { }Sim - Qual(is):_________________________________________

Alergias:{ }Não { }Sim - Qual(is):_________________________________________
Histórico de Doenças crônicas na família:{ }Não { }Sim

Qual(is):_______________________________________________________________________

Hábitos: Tabagista :{ }Sim { }Não Etilista :{ }Sim { }Não Faz uso de Drogas Ilícitas:{ }Não { }Sim

 Sedentário(a):{ }Sim { }Não Desenvolve Atividades Diárias:{ }com auxílio { } Sem auxílo

2. Queixa Principal:

3. História da Doença Atual:

4. Condições de Saúde:
4.1: Estado mental: Escala de Glasgow ( pontos ) 3=coma profundo/ 15=excelente nível de consciência

Abertura ocular ( ):
 Espontânea (4) Ao comando verbal (3) Á dor (2) Não responde(1)

Melhor resposta verbal ( ):
 Orientado(5) Confuso(4) Palavras desconexas(3) Sons incompreensíveis(2) Não reponde (1)

Melhor resposta motora ( ):
 Ordens verbais(6) Localiza dor(5) Reage com flexão(4) Reage com flexão patológica(3) Reage c/ extensão(2) Não reponde (1)

4.2: Sinais Vitais:

4.2.1: Temperatura:_____ºC
*Hipotermia<35ºC \ *Normal 36 a 36,8ºC \ *Febrícula 36,9 a 37,4ºC \ *Estado Febril 37,8 a 38ºC \ *Febre 38,1 a 39ºC \ * Pirexia ou

Hipertermia 39,1 a 40ºC \ *Hiperpirexia \u226540,1ºC

4.2.2: Frequência Cardíaca/Pulso(FC):_______bpm
(Lac 120 a 160 bpm/Crian 90 a 140 bpm/Pré-esc 80 a 110 bpm/Idade esc 74 a 100 bpm/Adol 60 a 90 bpm/Adultos 60 a 100bpm)

( )Normocardia ( )Bradicardia ( )Taquicardia ( )Bradisfigmia ( )Taquisfigmia ( )Filiforme

4.2.3: Frequência respiratória(FR):________mrpm
Adultos 12 a 20 rpm \ Crianças até 40 rpm

4.2.4: Pressão Arterial:(PA):_______________mmHg
*Normal: <130 x <85 *Normal limítrofe: 130-139 x 85-89 *Hipert leve (Estágio I): 140-159 x 90-99 *Hipert moderada (Estágio II):

>180 x >110 *Hiperteção grave (Estágio III): 160-179 x 100-109 \ *Hip.Sistólica Isolada: >140 x <90

4.2.5: Avaliação da dor:

( )Aguda ( )Crônica (de 4 a 6 semanas)

4.2.5.1:Fisiopatologia da dor:

( )Nociceptiva (picada de insetos,fratura ou corte)

( )Neuropática (lesão neural ou dor central decorrente)

 { }Dor constante { }Dor intermitente { }Dor evocada { }Dor mista

( )Psicogênica (psíquica,difusa e generalizada,sem precisão)

4.2.5.2:Tipo de dor:

( )Somática superficial ( ) Somática profunda ( ) Visceral ( ) Irradiada

4.2.5.3: Características da dor:

Localização:____________________________________________________________________________________________

Irradiação para:_____________________________evocada ou espontânea?________________________________________

Qual a intensidadade da dor de 1 a 10?____ Quando começou a doer, quanto tempo?________________________________

Fatores desencadeantes ou agravantes______________________________________________________________________

Fatores atenuantes ou que aliviam a dor_____________________________________________________________________

5. Exame Físico:
5.1: Cabeça e Pescoço:
5.1.1: Crânio:

Forma:( )Dolicocéfalo: (Largura<comprimento) ( )Mesiocéfalo: (medidas semelhantes) ( )Braquicefálico:

(Largura>comprimento)

Tamanho:( )Microcefalia ( )Macrocefalia

Movimentos: ( )sem presença movimentos anormais ( )Tiques ( ) Tremores

Posição: ( )Normal ( )Lateralizada p/E ( )Lateralizada p/D ( )inclinada para frente ( )em declíneo

5.1.2: Couro cabeludo:

Cicatrizes: ( )Não ( )Sim___________________________________ Parasitas: ( )Não ( )Sim_____________

Aspéctos de Higiêne dos cabelos: ( )sujo ( )limpo ( )seco ( )oleoso ( )alopécia

5.1.3: Face/rosto: Inspeção: verificar,cor,textura,umidade,turgor,edemas,tamanho e forma
 Integridade cutânea: ( )Corado(a) ( )Hipocorado(a) ( )Hipercorado(a) ( )Cianótico(a) ( )Ictérico(a) ( )Outros aspéctos

de coloração:_________________________

Características faciais: ( ) Normal sem necessidade de descrever ( )Hipocática ( )Leonina ( )Renal (

)Mixedematosa ( )Adenoidiana ( )Parkinsoniana ( )Basedowiana ( )Arcomegálica ( )Cushigóide (

)Mongolóide ( )Paralisia Periférica ( )Miastênica ( )Esclerodermia ( ) de Depressão
Forma: ( )Simétrica ( )Assimétrica Cicatrizes: ( )Não ( )Sim_______________________________ Acne: (

)Não ( )Sim

Olhos: ( )Visão normal ( )Presença de inflamação ( )Usa lente de contato ( )Usa óculos
Pupilas: ( )Normais ( )Discória ( )Midríase ( )Miose ( )Isocória ( )Anisocória

Reflexos: ( )Normais ( )diminuídos ( )abolidos

Nariz: ( )Normal ( )Desvio de septo para Esq ( )Desvio de septo para Dir ( )Adenóide ( )Odor ( )coriza (

)secreção
Boca: ( )Seca ( )usa aparelho ortodônt. ( )usa prótese dentária ( )halitose ( )ausência de dente(s) inf

( )ausência de dente(s) sup ( )Mudo

Ouvidos: ( )Audição normal ( )Surdo ( )Secreçao ( ) Sujidade ( )Cera em execesso ( )usa alargador de

5.1.4:Pescoço: Inspeção/palpação: verificar presença de nódulos, tamanho e forma da tireóide
( )ausência de Nódulos linfáticos ( )Nódulo linfáticos aumentados

localizados_______________________________________

( )musculatura do pescoço sensível ao toque_________________________________________________

Traquéia: ( )Normal ( )com bócio ( )traqueostomia

5.2: Tórax e pulmões e coração
( )Dispinéia

( )Bradipnéia

( )Taquipinéia(freq regular,rápida e >20mrp)

( )Hiperpnéia ((+)freq,(+)profundidade&quot;exercício&quot;)

( )Apneia (Cessão por vários segundos)

( )Hiperventilação ((+)freq,(+)profundidade)

( )Hipoventilação ((-)freq,(-)profundidade)

( )Respiração de Cheyne-Stokes (freq e prof irregulares,apnéia e hiperventilação)

( )Respiração de Kussmaul:(profunda,regular e freq (+))

( )Respiração de Biot:(2 ou 3 resp lentas seguidas de apneia)

( )Tiragem

( )Tórax normal

( )Tórax em barril (diâmetro antero-posterior aumentado)

( )Tórax em funil (depressão