tratamento compensatorio limitado de adulto com assimetria e padrao III

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Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 abr-maio;12(2):24-4024
CASO CLÍNICO
Tien Li an*
Mauricio Almeida CaRdoSo**
Liliana Ávila MALTAGLIATI***
Leopoldino Capelozza Filho**
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Limited compensatory treatment in adult with asymmetry and Pattern III malocclusion
Tratamento compensatório limitado de adulto com 
assimetria e má oclusão do Padrão III
Resumo Abstract
Palavras-chave:
Ortodontia corretiva. Assimetria facial. Estética dentária.
Keywords:
Corrective orthodontics. Facial asymmetry. Dental esthetics.
This clinical case report illus-
trates the compensatory treat-
ment of an adult patient, with 
mild laterognathism, borderline 
Pattern III due to relative max-
illary de!ciency. The patient 
sought for treatment with the 
main complaint related to ante-
rior teeth wear, besides the an-
terior teeth spacing and spaces 
associated with sequels of teeth 
extractions performed in pre-
vious orthodontic treatment. 
The occlusal problems involved 
all three dimensions of space: 
O presente relato de caso clí-
nico ilustra o tratamento com-
pensatório de uma paciente 
adulta, portadora de laterogna-
tismo suave, limítrofe para Pa-
drão III por de!ciência maxilar 
relativa. A paciente procurou 
tratamento com a queixa prin-
cipal relacionada a desgastes, 
além de diastemas nos dentes 
anteriores, e espaços associados 
a sequelas de exodontias efetua-
das em tratamento ortodôntico 
prévio. Os problemas oclusais 
envolviam os três planos de 
Posterior crossbite, lack of 
overjet and overbite with little 
incisor exposure with the upper 
lip at rest or during smile. The 
proposed minimalist asymmetric 
mechanics recovered the dental 
arches form by compensatory 
tooth movement and, associ-
ated with a cosmetic dentistry 
and rehabilitation procedures, 
allowed to reach a satisfac-
tory occlusal relationship, in a 
context of an evidently limited 
prognosis.
espaço: mordida cruzada poste-
rior, ausência de trespasses ho-
rizontal e vertical, com pouca 
exposição de incisivos, tanto 
com o lábio em repouso como 
no sorriso. A mecânica assimé-
trica minimalista proposta res-
gatou, de modo compensatório, 
a forma das arcadas dentárias 
e, associada à reanatomização 
dentária e ao procedimento 
reabilitador, permitiu alcançar 
relações oclusais satisfatórias, 
em um contexto consciente do 
prognóstico limitado.
Como citar este artigo: An TL, Cardoso MA, Maltagliati LA, Capelozza Filho L. Tratamento 
compensatório limitado de adulto com assimetria e má oclusão do Padrão III. Rev Clín 
Ortod Dental Press. 2013 abr-maio;12(2):24-40.
w�/S�AUTORES�DECLARAM�NÎO�TER�INTERESSES�ASSOCIATIVOS��COMERCIAIS��DE�PROPRIEDADE�OU�lNANCEI-
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» Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação
DE�SUAS�FOTOGRAlAS�FACIAIS�E�INTRABUCAIS�
 
An TL, Cardoso MA, Maltagliati LA, Capelozza Filho L
Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 abr-maio;12(2):24-40 25
INTRODUÇÃO
A palavra "assimetria" denota uma ausência de corres-
pondência — em grandeza, forma e posição relativa — de 
partes situadas em lados opostos de uma linha, ou distri-
buídas em volta de um centro ou eixo1. Assimetrias são 
frequentes na região craniofacial humana, podendo estar 
presentes nos três planos de espaço, variando desde uma 
magnitude clinicamente insigni!cante até uma gravidade 
que demanda tratamento ortocirúrgico. De fato, uma sime-
tria bilateralmente perfeita é mais teórica do que real, pois 
diferenças entre os lados direito e esquerdo estão presen-
tes em todas as partes, e o homem frequentemente convive 
com assimetrias funcionais e morfológicas2,3.
As assimetrias nas regiões craniofaciais podem ser re-
conhecidas como diferenças no tamanho ou na relação dos 
dois lados da face, as quais podem ser resultantes tanto 
das discrepâncias na forma de ossos individuais quanto da 
má posição de um ou mais ossos do complexo craniofacial. 
Essa assimetria também pode estar restrita ao tecido mole 
sobrejacente4. Um estudo sobre a assimetria facial demons-
trou que, à medida que se aproxima do crânio, menos assi-
metria e maior estabilidade dimensional são encontradas5.
No plano sagital, as subdivisões de Angle ou a pre-
sença de diferentes relações dos primeiros molares no 
mesmo indivíduo; no plano transversal, a unilateralidade 
das mordidas cruzadas; no plano frontal, a ausência de 
paralelismo do plano oclusal em relação à linha bipupilar; 
todas denotam a presença da condição assimétrica clini-
camente significativa.
A prevalência das assimetrias dentofaciais não está 
muito bem definida na literatura. Em termos de assime-
tria oclusal, numa amostra de 5817 crianças, 30% mostra-
ram assimetria de relação dos molares6. Numa avaliação 
com 861 crianças quanto ao desvio da linha média e assi-
metria facial, observou-se uma predominância do desvio 
da linha média dentária inferior em relação à linha média 
da face (62%), seguido pela não coincidência das linhas 
médias dentárias (46%), desvio da linha média dentária 
superior em relação à linha média facial (39%), assimetria 
oclusal superior (22%), assimetria oclusal inferior (18%), 
assimetria facial (6%), desvio do mento (4%) e desvio 
do nariz (3%)6. De acordo com um estudo retrospectivo, 
numa amostra de 1460 indivíduos que procuraram trata-
mento ortocirúrgico, cerca de 34% desses apresentaram 
assimetria facial clinicamente significativa; ainda nesse 
grupo com assimetria, 74% apresentaram relação molar 
de Classe III associada ao desvio transversal mandibular, 
na sua maioria7.
Muitos métodos têm sido utilizados para identi!car e 
quanti!car a magnitude da assimetria, incluindo avaliação 
das proporções vertical e horizontal da face por meio de 
fotogra!as, radiogra!as, observações clínicas diretas3,8,9 e, 
mais recentemente, tomogra!as computadorizadas10. Cli-
nicamente, as assimetrias podem estar mascaradas pelas 
compensações dentárias que, se não forem diagnostica-
das no início do planejamento terapêutico, podem tornar-
-se aparentes à medida que o tratamento progride. O 
diagnóstico apropriado das assimetrias dentofaciais torna 
consciente a decisão entre compensar ou corrigir o pro-
blema, enquanto a falta desse pode levar a um prolonga-
mento no tempo de tratamento, ou pode até comprome-
ter o resultado terapêutico.
Quanto à classi!cação das assimetrias dentofaciais, 
pode-se encontrar as assimetrias dentárias, esqueléticas, 
musculares e funcionais, as quais podem envolver somente 
a maxila, somente a mandíbula ou ambas, como também 
outros ossos craniofaciais3,11.
Algumas assimetrias esqueléticas graves são observadas 
em indivíduos com síndromes e anomalias frequentemen-
te congênitas, onde a quantidade e a migração das células 
da crista neural foram afetadas durante o desenvolvimen-
to embriológico11. A fusão prematura das suturas também 
pode resultar em assimetria facial, embora sua causa ainda 
não esteja muito clara. Mutações gênicas do gene Msx e 
do gene receptor do fator de crescimento de !broblastos 
podem levar não apenas ao aparecimento de !ssuras e cra-
niossinostoses, como também à agenesia congênita11.
Outras assimetrias esqueléticas não sindrômicas po-
dem estar relacionadas ao desenvolvimento esquelético 
assimétrico de uma determinada estrutura craniofacial, 
sem causa aparente ou por condições traumáticas11,12. Um 
desenvolvimento assimétricona base do crânio pode cau-
sar assimetria de posição da fossa glenoide, que, em últi-
ma instância, gera uma rotação da mandíbula em relação 
à maxila e uma oclusão assimétrica, mesmo que a maxila e 
a mandíbula não apresentem uma morfologia assimétrica. 
Isso pode levar a uma relação de Classe III no lado onde a 
fossa está mais anteriormente posicionada, e Classe  I ou 
II no lado oposto, gerando um desvio da linha média se 
uma compensação dentoalveolar adequada não estiver 
presente12. De modo contrário, também pode-se observar 
rotação de maxila em relação à base do crânio, produzin-
do uma relação oclusal assimétrica, mesmo com a posição 
da fossa glenoide bilateralmente simétrica12.
Com relação às assimetrias dentárias, essas podem 
ser intra-arcada ou interarcadas, resultantes de impacção 
dentária, erupção dentária ectópica, agenesias dentárias, 
CASO CLÍNICO Tratamento compensatório limitado de adulto com assimetria e má oclusão do Padrão III
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perda de espaços durante a dentição mista, presença de 
supranumerários, entre outros fatores que afetam de for-
ma direta ou indireta a erupção dentária normal, poden-
do ser influenciadas tanto por fatores genéticos como 
ambientais3,11,12.
Quanto ao tratamento das assimetrias dentofaciais, de-
pendendo da gravidade, bem como de sua origem (dentá-
ria, funcional ou esquelética), esse pode ser conduzido com 
abordagens terapêuticas extremamente variadas, as quais 
podem ser categorizadas em três modalidades, a saber: 
mecânica assimétrica, extrações assimétricas e intervenção 
orto-cirúrgica13,14,15.
O tratamento da assimetria mandibular muitas vezes re-
quer uma combinação de abordagens — Ortodontia e Ci-
rurgia —, sendo poucos os relatos clínicos sobre tratamen-
to não cirúrgico e não ortopédico dos pacientes com essa 
característica dentofacial. O presente relato de caso clínico 
visa apresentar o curso terapêutico compensatório de uma 
paciente adulta diagnosticada como portadora de laterog-
natismo suave associado à característica facial limítrofe para 
Padrão III, com de!ciência maxilar relativa, mordida cruzada 
posterior e mutilação dentária16,17.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 47 anos de idade, procurou 
tratamento ortodôntico com queixa relacionada aos desgas-
tes dentários progressivos e com intenção de melhorar suas 
relações oclusais. Relatou que, quando jovem, foi submetida 
a uma tentativa de tratamento com aparelho removível, onde 
foi indicada exodontia de dois dentes — a saber, primeiro 
pré-molar superior direito (dente 14) e primeiro pré-molar 
inferior esquerdo (dente 34). Embora com assimetria facial 
aparente, isso não compunha sua queixa principal.
A paciente foi diagnosticada como portadora de la-
terognatismo suave, associado à característica facial li-
mítrofe para Padrão  III, com de!ciência maxilar relativa 
(Fig. 1A a 1C). Em termos oclusais, as relações foram ob-
servadas com manipulação para pretensa relação cêntrica e 
máxima intercuspidação habitual (Fig. 1D a 1H). No sentido 
sagital, observou-se uma relação molar de Classe  III suave 
no lado esquerdo e de Classe  II no lado direito; todavia, 
os primeiros pré-molares encontravam-se em Classe  III, a 
relação do canino no lado esquerdo era Classe II, enquanto 
a do lado direito era Classe III (Fig. 1N a 1R).
Na avaliação da radiogra!a panorâmica (Fig. 1I), a pacien-
te apresentava condições de inserção óssea satisfatórias, 
com atenção especial para uma lesão no ápice do dente 
45, tratado endodonticamente. As radiogra!as periapicais 
de incisivos superiores e inferiores também apresentavam 
características de normalidade (Fig. 1K a 1M).
A relação de trespasse horizontal era "de topo", com 
incisivos superiores vestibularizados e inferiores verticali-
zados (Fig. 1J). No plano transversal, a paciente apresen-
tava mordida cruzada posterior bilateral, sendo mais grave 
no lado esquerdo, com a arcada inferior expandida. Essa 
mordida cruzada posterior assimétrica proporcionava um 
desvio mandibular na máxima intercuspidação habitual. 
No plano vertical, não foi observado trespasse vertical 
nem exposição dos incisivos superiores com o lábio supe-
rior em repouso. Ao sorrir, pouca exposição dos incisivos, 
repercutindo esse conjunto de discrepâncias. Observou-
-se, também, que havia desgastes generalizados na região 
anterior superior e inferior, provavelmente resultantes da 
oclusão de "topo". Com base nesses problemas (Quadro 
1), prognosticou-se o caso como sendo limitado, necessi-
tando tratamento compensatório com protocolo de con-
tenção em longo prazo, reanatomização estética nos in-
cisivos e reabilitação com implante para repor o primeiro 
pré-molar inferior esquerdo.
O plano de tratamento proposto considerou o prin-
cípio minimalista, com base especialmente na ausência 
de queixa para estética facial, atitude consciente de uma 
paciente adulta, com inserção social e autoestima. Nesse 
contexto, os objetivos terapêuticos foram de!nidos para 
alcançar uma relação oclusal de melhor qualidade, corri-
gindo a mordida anterior “de topo” e a mordida cruzada 
posterior — com resgate de forma —, buscando arcadas 
dentárias com morfologia de!nida com base em compen-
sação (Fig. 2)17,18, mas com respeito aos limites biológicos 
da paciente. Em outras palavras, de!nir relações oclusais 
que provavelmente teriam sido construídas de modo natu-
ral se a compensação efetiva tivesse sido possível. O plano 
de tratamento está elencado no Quadro 2.
Na sequência mecânica, procedeu-se à colagem dos aces-
sórios na arcada superior utilizando os braquetes prescrição 
Capelozza  I, exceto os caninos superiores (dentes 13 e 23), 
que foram colados com braquetes prescrição Capelozza  III. 
No conjunto, braquetes indicados para tratamento com-
pensatório da arcada superior em pacientes leucodermas19. 
O alinhamento e nivelamento foi iniciado com o uso de !o 
de NiTi 0,016”, seguido pelos !os de aço 0,016” (expandido 
posteriormente) e 0,018” com ômegas justos — procedimen-
to condizente com a mecânica expansionista, permitindo ves-
tibularização dos incisivos e aceitando expansão transversal.
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Ao chegar à fase do arco superior 0,018” aço, proce-
deu-se à montagem do aparelho fixo inferior, com bra-
quetes prescrição Capelozza  III. O alinhamento e nivela-
mento inferior iniciou-se com o uso do fio de NiTi 0,016”, 
seguido pelo uso de fio de aço 0,016”, também com a 
abertura posterior do fio mais contraída. Durante o ali-
nhamento e nivelamento inferior com fio de aço 0,016”, 
associou-se como ancoragem o uso diuturno de elásti-
cos intermaxilares (5/16” leve) com vetor de Classe  III, 
bilateralmente, para controlar a angulação dos caninos 
inferiores (dentes 33 e 43), protocolo para o tratamento 
compensatório das más oclusões do Padrão III17. Prosse-
guiu-se o alinhamento e nivelamento da arcada inferior 
até o fio de aço 0,018”, onde foram soldados dois gan-
chos na região anterior, para ancoragem dos elásticos 
de Classe  III. O tempo decorrido até essa fase foi de 6 
meses, tempo ideal para indicar uma reavaliação radio-
gráfica da situação radicular dos incisivos e, também, das 
metas terapêuticas propostas (Fig. 3).
Após a reavaliação, sem sinais de prejuízos biológicos 
clinicamente significativos, manteve-se a mecânica ex-
pansionista superior e de constrição inferior. Efetuou-se, 
no arco de nivelamento superior de aço 0,018”, uma do-
bra de linha média (dobra ou degrau para fora), mesial ao 
dente incisivo central direito, que terminava passiva na 
mesial do primeiro molar superior direito. No arco de ni-
velamento inferior de aço 0,018”, efetuou-se uma dobra 
de linha média (dobra ou degrau para dentro) na mesialdo incisivo central direito, que terminava passiva na me-
sial do primeiro molar inferior direito. 
Simultaneamente a essa mecânica, iniciou-se também 
a fase de redistribuição de espaço na arcada inferior. Os 
dentes inferiores do lado direito foram conjugados desde 
o primeiro molar (dente 46) até o canino (dente 43), para 
reforçar a ancoragem. Colocou-se o elástico corrente en-
tre os dentes 42 e 43, a !m de distalizar o dente 42. Esse 
procedimento foi progressivamente efetuado para outros 
incisivos inferiores, dente a dente (dentes 41, 31 e 32), até 
a correção da linha média. Ao mesmo tempo, colocou-se 
uma mola de secção aberta para abrir o espaço entre os 
dentes 33 e 35, para prover espaço para colocação de um 
implante no espaço do dente 34. Essa mecânica objetivou 
corrigir a mordida cruzada posterior, corrigir a linha mé-
dia dentária inferior e restabelecer a relação de canino de 
Classe I no lado esquerdo (Fig. 4).
Treze meses após o início do tratamento, molas de secção 
aberta foram instaladas à mesial e distal dos dentes 12 e 22, 
com objetivo de distribuição de espaços na arcada superior 
para aumento dos incisivos centrais e laterais (Fig. 5A a 5K). 
Na arcada inferior, dobra em “Z” para angulação distal da 
raiz do dente 35, recurso que melhora o espaçamento inter-
-radicular, criando condições para a instalação de implante 
osseointegrável. Nessa fase, foram solicitadas radiogra!as 
panorâmica (Fig. 5L) e periapical (Fig. 5M) para instalação de 
implante osseointegrável na região do dente 34.
O tratamento ortodôntico instituído, com duração de 
16 meses, proporcionou melhora na estética facial, re-
duzindo a assimetria observada no exame frontal inicial 
(Fig. 6A a 6D). Nessa fase, aguardava-se o período ne-
cessário de osseointegração para permitir a instalação 
de provisório no dente 34 (Fig. 6E a 6I). Considerando-
-se que as metas terapêuticas haviam sido alcançadas, 
com correção de forma e provável habilitação para fun-
ção, a paciente foi referida para avaliação fonoaudio-
lógica. Nessa fase, foram solicitadas radiografias finais 
(Fig. 6J a 6N) para que a finalização do tratamento pu-
desse ser encaminhada. Vale ressaltar as perdas perio-
dontais advindas da demanda de movimentação para o 
dente 35, além da lesão no ápice do dente 45 tratado 
endodonticamente, que aparentemente evoluiu, se com-
parado à radiografia panorâmica inicial (Fig. 1I).
Um ano e seis meses após o início do tratamento, o apa-
relho superior foi removido (Fig. 7A a 7F) para permitir, ime-
diatamente após a remoção, aumento com resina dos incisi-
vos superiores (Fig. 7G a 7L). Os aumentos foram realizados 
à distal e incisal dos dentes 11 e 21, além da mesial, distal e 
incisal dos dentes 12 e 22. Depois de realizados os aumentos, 
procedeu-se moldagem superior de trabalho para confecção 
de placa de Hawley para uso contínuo, especialmente consi-
derando-se o potencial de recidiva da mecânica expansionis-
ta instituída para a arcada superior. 
Dois meses mais tarde, procedeu-se à remoção do 
aparelho inferior, encaminhando novamente a pacien-
te para reanatomização dos incisivos e caninos inferiores, 
além da instalação do provisório sobre o implante do 34 
(Fig. 8A a 8I). Em seguida, foi instalada a barra estabilizado-
ra 3x3 associada ao uso do aparelho removível Osamu para 
auxiliar na contenção inferior (Fig.  8J  a  8M). Novamente, 
requisitos do protocolo de tratamento compensatório das 
más oclusões do padrão III foram adotados17.
O tratamento ortodôntico compensatório instituído pro-
moveu impacto positivo para as relações oclusais e faciais, 
com alterações sutis — considerando-se as limitações do caso 
— mas esteticamente signi!cativas (Fig. 9). Os resultados per-
maneceram estáveis em controle realizado dois anos e dois 
meses após a remoção total dos aparelhos (Fig. 10A a 10N). 
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Figura 1 Diagnóstico baseado na análise morfológica da face (A-C), oclusão (D-H), radiogra!as pa-
norâmica (I), lateral de face (J), periapicais de incisivos superiores e inferiores (K-M) e modelos de 
estudo (N-R). Paciente adulta, com laterognatismo suave, borderline para Padrão III por de!ciên-
cia maxilar relativa. Apresentava mordida cruzada posterior bilateral, mais grave no lado esquerdo, 
e consequente desvio mandibular em MIH. Oclusão de topo anterior e relação oclusal de caninos 
de Classe III no lado direito e Classe II no lado esquerdo. Incisivos superiores vestibularizados e 
inferiores verticalizados, com desgastes generalizados na região anterossuperior e anteroinferior.
K L M
N O P
Q R
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Quadro 1 Lista dos problemas oclusais observados. Quadro 2 Plano de tratamento, com a sequência da mecânica.
Figura 2 Forma escolhida do arco (C4-A2)18 com objetivo de manter os 
incisivos inferiores próximos da posição inicial, visualizada na escolha 
da curvatura anterior (C4) e abertura posterior diminuída (A2).
Diagrama individual anatômico objetivo
C4-A2
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Figura 3 Radiogra!as periapicais dos incisivos superiores e inferiores obtidas após 6 meses de tratamento, com intenção de avaliar a condição 
periodontal e radicular.
Figura 4 Fotogra!as intrabucais (A-E) nove meses após o início do tratamento, com mecânica de resgate de forma, sempre realizada com !os de 
nivelamento (superior e inferior) aço 0,018”. No !o superior, ômegas foram confeccionados à mesial dos dentes 16 e 26, ativos para protrusão 
dos incisivos superiores, e a região posterior mais aberta para permitir expansão. Fio inferior confeccionado com a região posterior constrita, 
associado à mecânica para correção de linha média e abertura de espaço para instalação de implante na região do 34. Nessa fase, radiogra!a 
periapical (F) da região do dente 34 foi solicitada para avaliação de espaço, com necessidade de angulação distal da raiz do 35.
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CASO CLÍNICO Tratamento compensatório limitado de adulto com assimetria e má oclusão do Padrão III
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Figura 5 Fotogra!as de face (A-C) e oclusão 
(D-F) realizadas treze meses após o início do 
tratamento. Na arcada superior, molas de sec-
ção aberta foram instaladas à mesial e distal 
dos dentes 12 e 22, com objetivo de distribui-
ção de espaços para aumento dos incisivos 
centrais e laterais. Na arcada inferior, dobra 
em “Z” para angulação distal da raiz do dente 
35. Note a melhora da linha média inferior, o 
mantenedor de espaço entre os dentes 33 e 
35 (confeccionado com !o aço 0,018”) e a me-
cânica de elástico de Classe III (G-K) apoiado 
nos ganchos soldados à mesial dos dentes 33 
e 43, com objetivo de sobrecorrigir o trespas-
se horizontal. Nessa fase, foram solicitadas 
radiogra!as panorâmica (L) e periapical (M) 
para instalação de implante osseointegrável 
na região do dente 34.
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Figura 6 Fotogra!as de face (A-D) e oclusão (E-I), complementadas pelas radiogra!as !nais panorâmica (J), lateral de face (K) e periapicais de incisi-
vos superiores e inferiores (L-N), realizadas 16 meses após o início do tratamento. A terapia ortodôntica instituída proporcionou melhora na estética 
facial, reduzindo a assimetria observada no exame frontal inicial. Nessa fase, aguardava-se período necessário para osseointegração para permitir a 
instalação de provisório no dente 34. Vale ressaltar as perdas periodontais advindas da demanda de movimentação para o dente 35, além da lesão 
no ápice do dente 45, tratado endodonticamente, que aparentemente evoluiu quando comparado à radiogra!a panorâmica inicial (Fig. 1I).
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Figura 7 Um ano e seis meses após o início do tratamento, o aparelho superior foi removido (A-F) para permitir, imediatamente após, aumento 
com resina dos incisivos superiores (G-L). Os aumentos foram realizados à distal e incisal dos dentes 11 e 21, além da mesial, distal e incisal dos 
dentes 12 e 22. Após realizados os aumentos, procedeu-se à moldagem superior de trabalho para confecção de placa de Hawley para uso contí-
nuo, especialmente considerando-se o potencial de recidiva da mecânica expansionista instituída para a arcada superior.
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Figura 8 Fotogra!as de controle de face (A-D) e oclusão (E-I) após instalação do provisório do 
34 e remoção do aparelho inferior, um ano e oito meses após o início do tratamento. Note que 
os dentes anteroinferiores foram aumentados com resina (distal dos 31 e 41, mesial do 43). Após 
a instalação da barra de contenção !xa 3x3 inferior, procedeu-se à moldagem para confecção 
de contenção de Osamu (J-M), imprescindível em casos tratados com movimento de resgate de 
forma, com lingualização dos dentes posteriores inferiores. 
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Figura 9 Demonstração da evolução do tratamento compensatório limitado, com impacto positivo para as relações oclusais e faciais. Alterações 
sutis — considerando-se as limitações do caso —, mas esteticamente signi!cativas.
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Figura 10 Note a estabilidade das relações faciais (A-D) e oclusais (E-I) dois anos e dois meses 
após a remoção total dos aparelhos. Nessa fase, já com a prótese de!nitiva instalada, a estabili-
dade oclusal deve ser creditada à colaboração da paciente para o uso das contenções — placa 
de Hawley superior e Osamu inferior (J-N) —, além da terapia realizada com fonoaudiologia.
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DISCUSSÃO
Além da assimetria dentofacial, o presente caso apresen-
tava duas peculiaridades associadas que mereceram desta-
que, a saber, a idade da paciente e a característica do Pa-
drão III, que foram consideradas no delineamento do plano 
de tratamento proposto.
Quanto à idade, o tratamento ortodôntico em adulto 
deve visar metas mínimas, buscadas com efetividade, para 
que os resultados sejam alcançados num menor intervalo 
de tempo20. Essa premissa tem suporte no fator reconhe-
cido pelos adultos como maior entrave para a decisão de 
tratar, que é o tempo de tratamento20,21. Além desse as-
pecto motivacional, há base biológica para respeitar essa 
premissa, considerando-se o maior custo que o paciente 
adulto apresenta frente à movimentação ortodôntica. Nes-
se grupo de pacientes, a vitalidade do ligamento perio-
dontal é menor, decorrente de uma redução na velocidade 
das mitoses e remodelação de !bras colágenas e do osso 
alveolar21. Além disso, o osso alveolar do paciente adulto é 
mais fenestrado que o do adolescente, pois a reabsorção 
óssea é a mesma em qualquer idade, enquanto a aposição 
óssea se reduz com o evolver da idade22.
Para pactuar com a intenção de reduzir o tempo de tra-
tamento, adotou-se, nesse caso, um planejamento inter-
disciplinar com implante, prótese e dentística para manejar 
os espaços presentes ou a serem criados. Além de tornar o 
tratamento mais efetivo, com minimização dos movimentos 
dentários, a intenção reabilitadora também objetivou que o 
perímetro da arcada dentária inferior não fosse diminuído 
além do mínimo necessário. Essa foi uma tese sustentada 
pela hipótese de participação da língua na deformidade des-
sa arcada (que estava expandida)23,24. A necessidade de ava-
liação e de tratamento fonoaudiológico ao !nal da correção 
compensatória da forma dessa arcada também foi uma atitu-
de de!nida no plano de tratamento, no escopo dessa pers-
pectiva (considerando-se a língua como fator etiológico)23,24.
Em termos faciais, apesar da assimetria, a paciente 
apresentava uma boa autoimagem e considerava sua face 
esteticamente aceitável, mesmo com os traços suaves de 
Padrão  III. A presença de uma de!ciência maxilar relativa 
provocava uma diminuição no degrau sagital maxiloman-
dibular e repercutia no ângulo nasolabial — levemente 
aberto — e na pouca expressão zigomática16, dé!cits que 
acresciam o suave laterognatismomandibular. Com relação 
às metas terapêuticas do Padrão III, é protocolo nos trata-
mentos compensatórios promover vestibularização dos in-
cisivos superiores, o que resultaria em um ângulo nasolabial 
mais fechado, esteticamente favorável para essa paciente17. 
Apesar do impacto limitado desse procedimento sobre a 
face, não deve ser desprezado o efeito do suporte dentário 
sobre o lábio superior. Pela mesma razão, extrações dentá-
rias e retração anterior devem ser contraindicadas ou evita-
das, pois acentuariam a aparência da maxila de!ciente.
Em termos dentários, a paciente apresentava relação molar 
de Classe III suave no lado esquerdo e de Classe II moderada 
no lado direito, mordida cruzada posterior bilateral, trespasses 
horizontal e vertical justos. A relação de Classe II provavelmen-
te estava relacionada à exodontia realizada no passado, con-
sequente à perda de ancoragem. Diante disso, as referências 
de pré-molares, caninos e linha média devem ser obrigatoria-
mente veri!cadas durante o planejamento. Essa paciente não 
apresentava desvio da linha média superior e, além disso, as 
relações sagitais dos dentes posteriores encontravam-se ra-
zoáveis e sem necessidade de grandes reposicionamentos. 
Associada à necessidade de correção transversal e de tres-
passe horizontal, a abordagem para a arcada superior foi feita 
com protrusão anterior e expansão transversal, corroborando 
o protocolo compensatório do Padrão III18. Metas terapêuticas 
individualizadas, braquetes especí!cos, forma de arcos diagra-
mados ou de!nidos com base nos objetivos do tratamento 
e recursos mecânicos como elásticos instalados em tempo e 
modo estratégicos compõem um protocolo e!ciente para tra-
tamento compensatório das más oclusões do padrão III17,18,19.
Para a mecânica de protrusão, um arco com alças ômega 
ou molas verticais bilateralmente pode ser utilizado para pro-
mover a ação de vestibularização dos incisivos. Como efeitos 
de reação, os incisivos ofereceriam resistência na região ante-
rior, causando inclinação distal dos primeiros molares, onde as 
alças ômegas ou as molas encontram-se apoiadas. Além disso, 
como o arco está amarrado anteriormente e não há possibili-
dade de deslizar distalmente ao molar, devido às alças, geraria 
simultaneamente uma expansão transversal. Seguindo essa 
perspectiva, deve-se associar o uso de elásticos com vetor 
Classe III para anular a reação de angulação distal dos mola-
res. Devido à função de ancoragem, esses elásticos devem ser 
utilizados quase diuturnamente, removendo-os apenas para 
os momentos de refeição e higienização bucal17.
Quanto ao efeito da expansão transversal, se essa não for 
desejável, apenas os dentes anteriores devem ser incluídos 
na mecânica, deixando-se de amarrar os dentes posteriores. 
No presente caso, especi!camente, a paciente apresentava 
mordida cruzada posterior bilateral, associada ao trespasse 
anterior justo; assim, tanto a ação de protrusão como a rea-
ção de expansão transversal foram positivas e aproveitadas, 
limitando-se apenas o efeito de distalização do molar.
Ainda com relação aos efeitos da mecânica na arcada supe-
rior, por se tratarem de expansão e protrusão, o alinhamento 
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seria facilitado se algum apinhamento estivesse simultanea-
mente presente. Nessa paciente, devido à extração previa-
mente realizada, não havia apinhamento — em vez disso, es-
paçamento. Assim, ao aceitar essa abordagem, é mandatório 
um planejamento de reanatomização dos dentes anteriores a 
!m de manter o aumento do perímetro da arcada. Situações 
similares de ausência de apinhamento podem ser encontradas 
quando a compensação natural encontra-se plena, porém in-
su!ciente para camu#ar a discrepância sagital. Nesses casos, 
após um planejamento estético cuidadoso, a reanatomização 
dentária por aumento deve ser considerada, pois qualquer ten-
tativa visando fechar ortodonticamente esses espaços anularia 
o efeito da mecânica de protrusão.
Se para a arcada superior os objetivos eram a protrusão 
e expansão, para a arcada inferior, restrição ou até retração 
foram indicadas no protocolo terapêutico para essa pacien-
te, como é norma nas más oclusões do Padrão III17, mas com 
a ressalva de que a retração poderia diminuir o espaço re-
servado para a língua, como mencionado anteriormente23,24. 
No presente caso, os incisivos inferiores já se encontravam 
relativamente verticalizados em relação à sín!se, um fator 
adicional que contraindicou a retração anterior. Em vez disso, 
efetuou-se um remanejamento dos espaços, evitando ao má-
ximo a protrusão anterior, reposicionando o canino inferior 
esquerdo em uma relação de Classe I. Com isso, surgiu espa-
ço su!ciente para instalação de um implante osseointegrável 
correspondente ao dente 34, previamente extraído. 
Vale lembrar que o espaço obtido para a coroa dentá-
ria nem sempre corresponde ao espaço reservado para a 
raiz, portanto, é necessária uma tomada radiográ!ca para a 
sua determinação. No presente caso, o uso da mola de sec-
ção aberta promoveu uma distalização coronária do dente 
35, mas também uma mesialização da raiz, limitando ainda 
mais o espaço para o implante. Para a obtenção de espaço 
radicular, foi confeccionada uma dobra em “Z” no !o aço 
0,018” associada a um stop, a !m de distalizar a raiz sem 
que a coroa voltasse a mesializar-se25,26. Essa correção radi-
cular demanda mais tempo do que uma movimentação em 
nível coronário, devido à resistência do osso alveolar.
Durante a mecânica para correção transversal, para evitar 
que a arcada superior fosse expandida de forma excessiva, 
promoveu-se, também, a contração da arcada inferior. Essa 
mecânica recíproca, expansão superior e constrição inferior, 
foi extremamente coerente na tentativa de minimizar o custo 
biológico periodontal de ambas as arcadas. Contudo, deve-
-se ressaltar que a mecânica de contração posterior acarreta-
ria, simultaneamente, uma protrusão anterior. Portanto, o uso 
do elástico com vetor de Classe  III como ancoragem é im-
prescindível desde o primeiro arco de nivelamento inferior17.
No presente caso, ao eliminar a mordida cruzada pos-
terior, a aparência de assimetria mandibular foi amenizada 
em função do grau suave de laterognatismo que a pacien-
te apresentava. Essa possibilidade terapêutica pode ser 
con!rmada desde o momento do diagnóstico, ao manipu-
lar a mandíbula para uma postura de relação cêntrica. Nes-
sa postura provável, o diagnóstico diferencial entre uma 
assimetria mandibular predominantemente esquelética ou 
funcional pode ser estabelecido.
Em um tratamento ortodôntico, tanto os efeitos de ação 
como os efeitos de reação estão obrigatoriamente presen-
tes25. Quando a ação é realizada, a reação a acompanha. 
Muitas vezes, um tratamento prolongado é ocasionado por 
simples de!ciência no controle desses efeitos de reação, por 
parte do pro!ssional. Uma leitura consciente desses efeitos 
capacita o pro!ssional a controlar, anular ou até aproveitar 
os efeitos da reação, que, nesse último caso, podem tornar 
o tratamento mais curto. No presente caso, o planejamento 
proposto seguiu essa perspectiva. A mecânica de protrusão 
e expansão na arcada superior, juntamente com a mecânica 
de constrição na arcada inferior, aproveitaram, simultanea-
mente, os efeitos da ação e reação; enquanto o uso de elás-
tico com vetor de Classe III como ancoragem visou efetivar 
a ação para a arcada superior e controlar, ou até anular, o 
efeito de reação na arcada inferior.
Quanto à contenção pós-tratamento para portadores 
de más oclusões do Padrão III, é essencial que o protocolo 
seja o uso do aparelho de Hawley superior e barra lingual 
3x3 inferior, associados ao uso noturno de aparelho remo-
vível do tipo Osamu17.
CONCLUSÕES
O presenteartigo abordou o tratamento compensató-
rio de uma paciente adulta, com laterognatismo suave e 
limítrofe para Padrão  III, com relações dentárias prejudi-
cadas nas três dimensões. Um exame minucioso a !m de 
quali!car e quanti!car os problemas dentofaciais, associa-
do à queixa da paciente — isenta de comprometimento 
facial —, tornou possível a decisão de compensar por meio 
do resgate de forma das arcadas. 
As peculiaridades do tratamento ortodôntico em adul-
to foram mandatórias para que o tempo fosse curto. Para 
isso, a abordagem interdisciplinar foi uma necessidade 
que ofereceu resultados satisfatórios dentro dessa premis-
sa. Além disso, a compreensão dos efeitos de ação e de 
reação, bem como a iniciativa de seu controle relativo, tor-
naram a mecânica mais efetiva.
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Mauricio Almeida Cardoso
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