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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 100, Nº 3, Março 2013 Editorial Programa Nacional de Qualificação de Médicos na Prevenção e Atenção Integral às Doenças Cardiovasculares Artigo Especial Prescrição de Terapias Baseadas em Evidências para Pacientes de Alto Risco Cardiovascular: Estudo REACT Artigos Originais Alta Reatividade Plaquetária Durante Tratamento é Preditora de Eventos Cardíacos em Pacientes com Stents Farmacológicos Influência de Prolongados Períodos de Obesidade Sobre a Expressão Gênica Miocárdica Relação entre Cintilografia Miocárdica e Angiotomografia na Avaliação da Doença Coronariana InsCor: Um Método Simples e Acurado para Avaliação do Risco em Cirurgia Cardíaca O Volume Plaquetário Médio Abaixo do Normal está Associado com Extensão Reduzida de Doença Arterial Coronariana Estudo da Sístole Elétrica Ventricular nos Insuficientes Renais Crônicos Hemodialisados Triagem Pré-Participação com ECG em Recrutas Militares O Tabagismo Está Associado com a Remodelação de Junções Comunicantes no Coração de Ratos: Explicação do Paradoxo dos Fumantes? Papel dos Níveis de BNP no Prognóstico da Insuficiência Cardíaca Avançada Descompensada Resultados da Correção Simplificada com Enxerto Único no Defeito Septal Atrioventricular Completo Artigo de Revisão O Escore de CHADS2 na Predição de Eventos Cerebrovasculares - Uma Metanálise Cartas ao Editor Cardiologia e Saúde Pública: 40 Anos Níveis Séricos de Cistatina C Devem Correlacionar-se com Disfunção Endotelial e Inflamação Indiretamente Através da Função Renal Errata Páginas Eletrônicas Correlação Clínico-Radiográfica Caso 2/2013 - Mulher de 23 Anos com Ventrículo Direito Dilatado, sem Defeitos Residuais, após Correção de Tetralogia de Fallot Relato de Caso Dupla Troca Valvar por Disfunção Secundária a Tumor Carcinoide Alterações Eletrocardiográficas com Padrão de Brugada Induzidas por Hipocalemia Ponto de Vista Prudência na Conduta em Valvopatia Figura 1 - Angio TC de um paciente de 66 anos, masculino, assintomático. Em destaque se observa presença de lesão obstrutiva na artéria descendente anterior. Pág. 243 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 3, Março 2013 REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Sumário - Contents Editorial Programa Nacional de Qualificação de Médicos na Prevenção e Atenção Integral às Doenças Cardiovasculares National Physician Qualification Program in Cardiovascular Disease Prevention and Integral Care Jadelson Pinheiro de Andrade, Luiz Alberto Piva e Mattos, Antonio Carlos Carvalho, Carlos Alberto Machado, Glaucia Maria Moraes de Oliveira ..................................................................................................................................................................página 203 Artigo Especial - Special Article Prescrição de Terapias Baseadas em Evidências para Pacientes de Alto Risco Cardiovascular: Estudo REACT Evidence-Based Therapy Prescription in High-Cardiovascular Risk Patients: The REACT Study Otávio Berwanger, Luiz Alberto Piva e Mattos, José Fernando Vilela Martin, Renato Delascio Lopes, Estevão Lanna Figueiredo, Daniel Magnoni, Dalton Bertolim Precoma, Carlos Alberto Machado, Jorge Ilha Guimarães, Jadelson Pinheiro de Andrade ..................................................................................................................................................................página 212 Artigos Originais - Original Articles Angioplastia com e sem stent Alta Reatividade Plaquetária Durante Tratamento é Preditora de Eventos Cardíacos em Pacientes com Stents Farmacológicos High On-Treatment Platelet Reactivity Predicts Cardiac Events in Patients with Drug-Eluting Stents Aline Sterque Villacorta, Humberto Villacorta Junior, Marcos J. S. Batista, Renato Villela Gomes, Luiz Augusto Macedo, Bruno Helmuth, Evandro Tinoco Mesquita ..................................................................................................................................................................página 221 Biologia Molecular Influência de Prolongados Períodos de Obesidade Sobre a Expressão Gênica Miocárdica Influence of Long-Term Obesity on Myocardial Gene Expression Ana Paula Lima-Leopoldo, André Soares Leopoldo, Danielle Cristina Tomaz Silva, André Ferreira do Nascimento, Dijon Henrique Salomé de Campos, Renata de Azevedo Melo Luvizotto, Silvio Assis de Oliveira Júnior, Carlos Roberto Padovani, Célia Regina Nogueira, Antonio Carlos Cicogna ..................................................................................................................................................................página 229 Cardiologia Nuclear Relação entre Cintilografia Miocárdica e Angiotomografia na Avaliação da Doença Coronariana Correlation between Myocardial Scintigraphy and CT Angiography in the Evaluation of Coronary Disease Jader Cunha de Azevedo, Diógenes de Souza Ferreira Junior, Felipe Carvalhinho Vieira, Laís Santos Prezotti, Luciana Silveira Simões, Marcelo Souto Nacif, Carlos Eduardo Rochitte, Amarino de Carvalho Oliveira Junior, Evandro Tinoco Mesquita, Cláudio Tinoco Mesquita ..................................................................................................................................................................página 238 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 3, Março 2013 Cirurgia Cardíaca – Adultos InsCor: Um Método Simples e Acurado para Avaliação do Risco em Cirurgia Cardíaca InsCor: A Simple and Accurate Method for Risk Assessment in Heart Surgery Omar A. V. Mejía, Luiz A. F. Lisboa, Luiz B. Puig, Luiz Felipe P. Moreira, Luis A. O. Dallan, Pablo M. A. Pomerantzeff, Fabio B. Jatene, Noedir A. G. Stolf ..................................................................................................................................................................página 246 Coronariopatia Crônica O Volume Plaquetário Médio Abaixo do Normal está Associado com Extensão Reduzida de Doença Arterial Coronariana Lower than Normal Mean Platelet Volume is Associated with Reduced Extent of Coronary Artery Disease Tolga Sinan Güvenç, Hakan Hasdemir, Hatice Betül Erer, Erkan İlhan, Kazım Serhan Özcan, Ali Nazmi Çalık, Rengin Çetin, Mehmet Eren ..................................................................................................................................................................página 255 Eletrocardiografia Estudo da Sístole Elétrica Ventricular nos Insuficientes Renais Crônicos Hemodialisados Study of Ventricular Electrical Systole in Patients with End-Stage Kidney Disease on Hemodialysis Bruno Valentim, Alexandre Pereira, Patrícia Coelho, Telmo Pereira ..................................................................................................................................................................página 261 Triagem Pré-Participação com ECG em Recrutas Militares Pre-Participation ECG Screening in Military Recruits Alon Grossman, Alex Prokupetz, Igor Lipchenca ..................................................................................................................................................................página 269 Experimental O Tabagismo Está Associado com a Remodelação de Junções Comunicantes no Coração de Ratos: Explicação do Paradoxo dos Fumantes? Smoking is Associated with Remodeling of Gap Junction in the Rat Heart: Smoker’s Paradox Explanation? Rosangela Novo, Cristiana M. Freire, Sergio Felisbino, Marcos F. Minicucci, Paula S. Azevedo, Leonardo A. M. Zornoff, Sergio A. R. Paiva ..................................................................................................................................................................página274 Insuficiência Cardíaca Papel dos Níveis de BNP no Prognóstico da Insuficiência Cardíaca Avançada Descompensada Role of BNP Levels on the Prognosis of Decompensated Advanced Heart Failure Antônio Carlos Pereira-Barretto, Carlos Henrique Del Carlo, Juliano Novaes Cardoso, Marcelo Eid Ochiai, Marcelo Villaça Lima, Milena Cardoso Curiati, Airton Roberto Scipioni, José Antônio Franchini Ramires ..................................................................................................................................................................página 281 Transplante Cardíaco – Cirurgia Resultados da Correção Simplificada com Enxerto Único no Defeito Septal Atrioventricular Completo Results of Simplified Single-Patch Repair for Complete Atrioventricular Septal Defect Ana Paula Tagliari, Daniel Augusto Schröder, Guaracy Teixeira Filho, Paulo Roberto Prates, João Ricardo M. Sant’Anna, Ivo A. Nesralla, Renato A. K. Kalil ..................................................................................................................................................................página 288 Artigo de Revisão - Review Article O Escore de CHADS2 na Predição de Eventos Cerebrovasculares - Uma Metanálise CHADS2 Score in Predicting Cerebrovascular Events – A Meta-Analysis Cristina Santos, Telmo Pereira, Jorge Conde ..................................................................................................................................................................página 294 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 100, Nº 3, Março 2013 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Páginas eletrônicas Correlação Clínico-radiográfica - Clinicoradiological Session Caso 2/2013 - Mulher de 23 Anos com Ventrículo Direito Dilatado, sem Defeitos Residuais, após Correção de Tetralogia de Fallot Case 2/2013 – 23-Year-Old Woman with Dilated Right Ventricle, with no Residual Defects after Repair of Tetralogy of Fallot Edmar Atik ............................................................................................................................................................... página e30 Relato de Caso - Case Report Dupla Troca Valvar por Disfunção Secundária a Tumor Carcinoide Double Valve Replacement Due to Dysfunction Secondary to Carcinoid Tumor Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, André Micheletto Laurino, Danilo de Souza Ferronato, Frederico Perego Costa, Ramez Anbar, Fabio Biscegli Jatene ............................................................................................................................................................... página e32 Alterações Eletrocardiográficas com Padrão de Brugada Induzidas por Hipocalemia Brugada-Like Electrocardiographic Changes Induced by Hypokalemia Guilherme Ferreira Gazzoni, Anibal Pires Borges, Luis Carlos Corsetti Bergoli, José Luiz Flores Soares, Carlos Kalil, Eduardo Bartholomay ............................................................................................................................................................... página e35 Ponto de vista - Viewpoint Prudência na Conduta em Valvopatia Prudence in Approaching Valvular Heart Disease Max Grinberg ............................................................................................................................................................... página e38 * Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/2013/10003/edicaoatual.asp Carta ao Editor - Letter to the Editor Cardiologia e Saúde Pública: 40 Anos Public Health: 40 Years Maria Inês Reinert Azambuja ..................................................................................................................................................................página 302 Níveis Séricos de Cistatina C Devem Correlacionar-se com Disfunção Endotelial e Inflamação Indiretamente Através da Função Renal Serum Cystatin C Levels Should Correlate with Endothelial Dysfunction and Inflammation Indirectly Through Renal Function Sait Demirkol, Mustafa Cakar, Sevket Balta, Murat Unlu, Omer Kurt, Muharrem Akhan ..................................................................................................................................................................página 303 Errata - Erratum Errata ..................................................................................................................................................................página 304 Conselho Editorial Brasil Adib D. Jatene (SP) Alexandre A. C. Abizaid (SP) Alfredo José Mansur (SP) Álvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) André Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antônio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Ayrton Klier Péres (DF) Ayrton Pires Brandão (RJ) Barbara M. Ianni (SP) Beatriz Matsubara (SP) Braulio Luna Filho (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruce B. Duncan (RS) Bruno Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Alberto Pastore (SP) Carlos Eduardo Negrão (SP) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Décio Mion Jr (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Dikran Armaganijan (SP) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvão Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio Buffolo (SP) Eulógio E. Martinez Fº (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP) Fábio Vilas-Boas (BA) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Fernando Bacal (SP) Flávio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (BA) Ínes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) João Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José A. Marin-Neto (SP) José Antonio Franchini Ramires (SP) José Augusto Soares Barreto Filho (SE) José Carlos Nicolau (SP) José Geraldo de Castro Amino (RJ) José Lázaro de Andrade (SP) José Péricles Esteves (BA) José Teles Mendonça (SE) Leopoldo Soares Piegas (SP) Luís Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado César (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo C. Bertolami (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Marcus V. Bolívar Malachias (MG) Maria Cecilia Solimene (SP) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurício I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. Clausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Otávio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protásio Lemos da Luz (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto Bassan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Sérgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem Chalela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson Mathias Jr (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Itália) Cândida Fonseca(Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) João A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Bélgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itália) Diretor CientífiCo Luiz Alberto Piva e Mattos eDitor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira eDitores AssoCiADos CArDiologiA ClíniCA José Augusto Barreto-Filho CArDiologiA CirúrgiCA Paulo Roberto B. Evora CArDiologiA intervenCionistA Pedro A. Lemos CArDiologiA PeDiátriCA/CongênitAs Antonio Augusto Lopes ArritmiAs/mArCAPAsso Mauricio Scanavacca métoDos DiAgnóstiCos não-invAsivos Carlos E. Rochitte PesquisA BásiCA ou exPerimentAl Leonardo A. M. Zornoff ePiDemiologiA/estAtístiCA Lucia Campos Pellanda hiPertensão ArteriAl Paulo Cesar B. V. Jardim ergometriA, exerCíCio e reABilitAção CArDíACA Ricardo Stein Primeiro eDitor (1948-1953) † Jairo Ramos REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948www.arquivosonline.com.br Presidente Jadelson Pinheiro de Andrade Vice-Presidente Dalton Bertolim Précoma Presidente-Eleito Angelo Amato Vincenzo de Paola Diretor Administrativo Marcelo Souza Hadlich Diretora Financeira Eduardo Nagib Gaui Diretor de Relações Governamentais Daniel França Vasconcelos Diretor de Comunicação Carlos Eduardo Suaide Silva Diretor de Qualidade Assistencial José Xavier de Melo Filho Diretor Científico Luiz Alberto Piva e Mattos Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular - SBC/Funcor Carlos Alberto Machado Diretor de Relações Estaduais e Regionais Marco Antonio de Mattos Diretor de Departamentos Especializados Gilberto Venossi Barbosa Diretor de Tecnologia da Informação Carlos Eduardo Suaide Silva Diretor de Pesquisa Fernando Bacal Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira Editor do Jornal SBC Fábio Vilas-Boas Pinto Coordenador do Conselho de Projeto Epidemiológico David de Pádua Brasil Coordenadores do Conselho de Ações Sociais Alvaro Avezum Junior Ari Timerman Coordenadora do Conselho de Novos Projetos Glaucia Maria Moraes Oliveira Coordenador do Conselho de Aplicação de Novas Tecnologias Washington Andrade Maciel Coordenador do Conselho de Inserção do Jovem Cardiologista Fernando Augusto Alves da Costa Coordenador do Conselho de Avaliação da Qualidade da Prática Clínica e Segurança do Paciente Evandro Tinoco Mesquita Coordenador do Conselho de Normatizações e Diretrizes Harry Correa Filho Coordenador do Conselho de Educação Continuada Antonio Carlos de Camargo Carvalho Comitê de Atendimento de Emergência e Morte Súbita Manoel Fernandes Canesin Nabil Ghorayeb Sergio Timerman Comitê de Prevenção Cardiovascular Antonio Delduque de Araujo Travessa Sergio Baiocchi Carneiro Regina Coeli Marques de Carvalho Comitê de Planejamento Estratégico Fabio Sândoli de Brito José Carlos Moura Jorge Walter José Gomes Comitê de Assistência ao Associado Maria Fatima de Azevedo Mauro José Oliveira Gonçalves Ricardo Ryoshim Kuniyoshi Comitê de Relações Internacionais Antonio Felipe Simão João Vicente Vitola Oscar Pereira Dutra Presidentes das Estaduais e Regionais da SBC SBC/AL - Alfredo Aurelio Marinho Rosa SBC/AM - Jaime Giovany Arnez Maldonado SBC/BA - Augusto José Gonçalves de Almeida SBC/CE - Eduardo Arrais Rocha SBC/CO - Hernando Eduardo Nazzetta (GO) SBC/DF - Renault Mattos Ribeiro Junior SBC/ES - Antonio Carlos Avanza Junior SBC/GO - Luiz Antonio Batista de Sá SBC/MA - Magda Luciene de Souza Carvalho SBC/MG - Maria da Consolação Vieira Moreira SBC/MS - Sandra Helena Gonsalves de Andrade SBC/MT - José Silveira Lage SBC/NNE - Aristoteles Comte de Alencar Filho (AM) SBC/PA - Claudine Maria Alves Feio SBC/PB - Alexandre Jorge de Andrade Negri SBC/PE - Silvia Marinho Martins SBC/PI - Ricardo Lobo Furtado SBC/PR - Álvaro Vieira Moura SBC/RJ - Glaucia Maria Moraes Oliveira SBC/RN - Carlos Alberto de Faria SBC/RS - Justo Antero Sayão Lobato Leivas SBC/SC - Conrado Roberto Hoffmann Filho SBC/SE - Eduardo José Pereira Ferreira SBC/SP - Carlos Costa Magalhães SBC/TO - Adalgele Rodrigues Blois Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos SBC/DA - Hermes Toros Xavier (SP) SBC/DCC - Evandro Tinoco Mesquita (RJ) SBC/DCM - Orlando Otavio de Medeiros (PE) SBC/DCC/CP - Estela Suzana Kleiman Horowitz (RS) SBC/DECAGE - Abrahão Afiune Neto (GO) SBC/DEIC - João David de Souza Neto (CE) SBC/DERC - Pedro Ferreira de Albuquerque (AL) SBC/DFCVR - José Carlos Dorsa Vieira Pontes (MS) SBC/DHA - Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO) SBC/DIC - Jorge Eduardo Assef (SP) SBC/SBCCV - Walter José Gomes (SP) SBC/SBHCI - Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes (PB) SBC/SOBRAC - Adalberto Menezes Lorga Filho (SP) SBC/DCC/GAPO - Daniela Calderaro (SP) SBC/DCC/GECETI - João Fernando Monteiro Ferreira (SP) SBC/DCC/GEECABE - Luis Claudio Lemos Correia (BA) SBC/DCC/GEECG - Carlos Alberto Pastore (SP) SBC/DCP/GECIP - Angela Maria Pontes Bandeira de Oliveira (PE) SBC/DERC/GECESP - Daniel Jogaib Daher (SP) SBC/DERC/GECN - José Roberto Nolasco de Araújo (AL) Arquivos Brasileiros de Cardiologia Filiada à Associação Médica Brasileira Volume 100, Nº 3, Março 2013 Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBC. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia não se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinação em atendimento à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atualiza o regulamento técnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoção e informação de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insígnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrição deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo científico do periódico continua disponível para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço: www.arquivosonline.com.br. Av. Marechal Câmara, 160 - 3º andar - Sala 330 20020-907 • Centro • Rio de Janeiro, RJ • Brasil Tel.: (21) 3478-2700 E-mail: arquivos@cardiol.br www.arquivosonline.com.br SciELO: www.scielo.br Departamento Comercial Telefone: (11) 3411-5500 e-mail: comercialsp@cardiol.br Produção Editorial SBC - Núcleo Interno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação SBC - Núcleo Interno de Design Impressão Prol Editora Gráfica Tiragem 11.000 exemplares APOIO Editorial Programa Nacional de Qualificação de Médicos na Prevenção e Atenção Integral às Doenças Cardiovasculares National Physician Qualification Program in Cardiovascular Disease Prevention and Integral Care Jadelson Pinheiro de Andrade1, Luiz Alberto Piva e Mattos1,2, Antonio Carlos Carvalho1,4, Carlos Alberto Machado1,3, Glaucia Maria Moraes de Oliveira1,5 Sociedade Brasileira de Cardiologia1; Diretoria Científica2; Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular3; Programa de Educação Continuada da SBC4; Universidade Corporativa da SBC5 Objetivo Geral Qualificar os médicos da saúde pública na prevenção e atençãointegral às doenças cardiovasculares. Objetivos Específicos • Prevenção das doenças cardiovasculares; • Redução de morbidade e mortalidade cardiovascular no Brasil; • Promover acesso integral ao diagnóstico e tratamento das DCV, implementando as linhas de cuidado na atenção às doenças cardiovasculares; • Implementar, junto ao Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS, o Programa Nacional de Qualificação de médicos na prevenção e atenção integral das doenças cardiovasculares. Temas • Hipertensão Arterial; • Infarto Agudo do Miocárdio; • Insuficiência Cardíaca; • Acidente Vascular Encefálico. Público-alvo Médicos envolvidos com a Atenção à Saúde Pública. Introdução Das 57 milhões de mortes que ocorreram no mundo, em 2008, 63% ou 36 milhões foram causadas por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sendo que, destas, 48% (ou 30% de todas as mortes) foram provocadas por doenças cardiovasculares. Aproximadamente, 80% das mortes por DCNT foram registradas em países de baixa e média renda. Um terço dessas mortes ocorreu em pessoas com idade inferior a 60 anos1. No Brasil, as DCNT constituem o problema de saúde pública de maior magnitude e correspondem a 72% das causas de morte, atingindo fortemente camadas pobres da população e grupos vulneráveis2. As doenças do aparelho circulatório (DAC) foram as principais causas de morte nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento, em 2009, estando entre as 10 principais causas de mortes e sendo responsáveis por 28,7% dos óbitos em países em desenvolvimento e 26,6% nos países desenvolvidos, de acordo com a Organização Mundial de Saúde3. No Brasil, representaram um terço de todos os óbitos e quase 30% do total de mortes na faixa etária de 20 a 59 anos de idade, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. Entre as DAC, destacam-se as doenças cerebrovasculares (DCBV) e as doenças isquêmicas do coração (DIC), que, em 2009, compuseram, respectivamente, 32% e 30% dos óbitos por DAC4. Ainda em 2009, as taxas de mortalidade ajustadas por idade e sexo foram de 228,4 óbitos por 100.000 habitantes (266,7 e 196,1 - em homens e mulheres, respectivamente), com discreto predomínio das taxas por doenças cerebrovasculares em relação às doenças isquêmicas do coração, 70,7 e 69,2 por 100.000 habitantes, respectivamente. Essas taxas encontram-se entre as mais elevadas nos países das Américas com renda média a alta (rendimento nacional bruto per capita de 3.976 a 12. 275 dólares americanos), atrás apenas da Venezuela, com taxas de mortalidade ajustadas de 246,1 óbitos por 100.000 habitantes em 2007, último ano disponível da série5. A partir do final da década de 1950, iniciou-se um declínio da mortalidade por DAC nos países industrializados. No Brasil, essa queda começa a ser observada nos últimos anos da década de 1970, com significativa redução das taxas de mortalidade por DAC, apesar de importantes diferenças regionais. Estatísticas abrangentes e confiáveis só passaram a existir a partir desta época6. O custo direto relacionado ao manejo das DAC no Brasil é elevado, com impacto significativo no orçamento dos órgãos financiadores da saúde, especialmente quanto Correspondência: Jadelson Pinheiro de Andrade • Av. Marechal Câmara, 160 sala 330, CEP 22020-907, Centro, RJ - Brasil E-mail: jadelson@hospitaldabahia.com.br Artigo recebido em 18/01/13, revisado em 1801/13, aceito em 18/01/13. Palavras-chave Doenças Cardiovasculares / prevenção & controle, Doenças Cardiovasculares / mortalidade, Credenciamento, Médicos, Educação Médica / tendências, Brasil. DOI: 10.5935/abc.20130061 203 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 ao gasto com medicamentos, internações e na atenção da alta complexidade. Como exemplo, em 2007, foram registradas 1.157.509 internações por DCV no SUS (10,22% do total do país) e a insuficiência cardíaca foi a principal causa. Em relação aos custos, em novembro de 2009, foram registradas 91.970 internações por DCV, totalizando um custo de R$165.461.644,33, segundo o Ministério da Saúde (DATASUS). A doença renal terminal, outra condição presente nos portadores de DCV, ocasionou a inclusão de 94.282 indivíduos em programa de diálise no SUS e respondeu por 9.486 óbitos, em 20077. Ainda que alguns autores atribuam 44% de redução da mortal idade por doenças isquêmicas nos EUA à diminuição dos fatores de risco clássicos para as doenças cardiovasculares, esses fatores apresentaram alta prevalência e aumento nos seus valores, nas últimas décadas. No Brasil, em 2010, dados do Vigitel, em adultos maiores de 18 anos, demonstraram que os fumantes são 1,8 vez mais prevalentes entre os indivíduos com menor tempo de estudo, enquanto aqueles com maior tempo de estudo consomem 1,7 vez mais frutas e legumes e praticam mais atividade física do que o primeiro grupo8. É possível que outros fatores de risco possam ter um importante papel em combinação com os clássicos na gênese dessas doenças. Podemos incluir, entre estes, os fenômenos inflamatórios, a disfunção endotelial, a hipercoagulabilidade, a hiper-homocisteinemia, a resistência à insulina e os fatores genéticos, entre outros. Acrescentem-se os dados na literatura que apontam para condições socioeconômicas como importantes fatores determinantes das doenças cardiovasculares8. A abordagem dos fatores de risco clássicos, por meio da prevenção primária, reveste-se de grande importância e as recomendações sugerem a atuação multifatorial de todos, contemplando esse grupo de pacientes com metas mais rigorosas com vistas à redução da morbimortalidade pelas DCV8. O tabagismo é o único entre os fatores de risco clássicos que apresentou redução na prevalência ao longo dos últimos anos. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN), realizada pelo IBGE, em 1989, a prevalência de tabagismo em todo Brasil era de 31,7% (39,3% em homens e 25,2% em mulheres). As prevalências encontradas em inquérito epidemiológico, em 16 capitais brasileiras, em 2002-2003, variou de 12,9 a 25,2% (em homens: de 16,9 a 28,2%; em mulheres: de 10,0 a 22,9%). Como ocorreu redução recente neste fator de risco, o impacto da diminuição nas taxas de mortalidade decorrente desta redução deverá acontecer nos próximos anos9. Por sua vez, nas Américas, o número de indivíduos com diabetes foi estimado em 35 milhões para o ano 2000 e projetado para 64 milhões em 2025. Nos países desenvolvidos, o aumento ocorrerá principalmente nas faixas etárias mais avançadas, decorrente do aumento da expectativa de vida e do crescimento populacional; nos países em desenvolvimento, o aumento será observado em todas as faixas etárias, principalmente no grupo de 45-64 anos, no qual sua prevalência deverá triplicar, duplicando nas faixas etárias de 20-44 e 65 e mais anos10. Além de agregar maior risco absoluto de doença cardiovascular, cerca de duas vezes maior do que os não diabéticos, a presença de diabetes acarreta também pior prognóstico com menor sobrevida de curto prazo, pior resposta com os procedimentos de alta complexidade, maior número de readmissões hospitalares e maiores custos para o sistema de saúde10. No Brasil, a prevalência de sobrepeso (IMC ≥ 25kg/m2) no Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), realizado nos anos de 1974/1975, ocorria na região Nordeste - em 11% dos homens e 19% das mulheres; e na região Sudeste - em 20% dos homens e 29% das mulheres. Estes números aumentaram muito e, atualmente, estima-se a prevalência de sobrepeso no Brasil em 38,5% dos homens e 39% das mulheres. Muito relacionadas à obesidade e ao sobrepeso, as dislipidemias estão presentes em 38% dos homens e 42% das mulheres. Esses achados seguem a tendência de toda apopulação ocidental, que come cada vez mais e se movimenta cada vez menos, levando a um superávit calórico e favorecendo que esses fatores se manifestem nas pessoas predispostas geneticamente, tornando-se, então, uma ameaça à saúde dos habitantes da maioria das nações. O círculo vicioso que se impõe entrelaçando o sobrepeso/obesidade, as dislipidemias e a inatividade física culmina com o aumento da prevalência de diabetes e hipertensão arterial e suas consequências, manifestadas por insuficiência cardíaca, síndrome coronariana aguda e acidente vascular encefálico11. A hipertensão arterial sistêmica tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública em nosso país e em todo o mundo. A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75mmHg de forma linear, contínua e independente. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes (14% do total) no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), sendo a maioria (cerca de 80%) em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45-69 anos12. Inquéritos populacionais em cidades brasileiras, nos últimos 20 anos, apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%13,14. Considerando-se HAS valores de PA ≥ 140/90mmHg, 22 estudos no Brasil encontraram prevalências entre 22,3 e 43,9% (média de 32,5%), mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos15. Entre os gêneros, a prevalência de HAS foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres, em 22 cidades brasileiras, semelhante a de outros países. Revisão sistemática quantitativa (2003- 2008) de 44 estudos em 35 países revelou uma prevalência global de HAS de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres. Assim, admite-se que, entre 1980 e 200816, a população de hipertensos tenha crescido de 600 milhões para um bilhão de indivíduos. Para 2025, estima-se que 1,56 bilhão de indivíduos sejam hipertensos no mundo17. Estudos clínicos demonstraram que a detecção, o tratamento e o controle da HAS são fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares12. No Brasil, 14 estudos populacionais realizados nos últimos quinze 204 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 anos (1995-2009) nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com 14.783 indivíduos, util izando como valor de normalidade da PA ≤ 140/90 mmHg, revelaram baixos níveis de controle da PA (19,6%)14,18. Estima-se que essas taxas devam estar superestimadas devido à inexistência de estudos de abrangência nacional e à heterogeneidade metodológica dos trabalhos realizados14,18. A comparação das frequências, respectivamente, de conhecimento, tratamento e controle nos estudos brasileiros com as obtidas em 44 estudos, de 35 países15, revelou taxas semelhantes em relação ao conhecimento (52,3% vs 59,1%), mas significativamente superiores no Brasil em relação ao tratamento e controle (34,9% e 13,7% vs 67,3% e 26,1%), em especial, em municípios do interior com ampla cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF)14, indicando que os esforços concentrados dos profissionais de saúde, das sociedades científicas e das agências governamentais são fundamentais para se atingir metas aceitáveis de tratamento e controle da HAS. As taxas de controle da PA em outros países em desenvolvimento também são baixas, pelo menos na maioria deles, porém com ampla variação (5,4% na Coreia a 58% em Barbados)15,19. Já nos EUA, o controle da HAS praticamente duplicou entre 1988-2008 (27,3% vs 53,5%)20, e quintuplicou no Canadá, entre 1992-2009 (13,2% vs 64,6%)21, refletindo importantes avanços na detecção e no tratamento da HAS nesses países. Entre as causas de morte e hospitalização por DCV, destacam-se as síndromes coronarianas agudas (SCA), com e sem supradesnivelamento do segmento ST, o acidente vascular encefálico e a insuficiência cardíaca descompensada. No Brasil, a insuficiência cardíaca (IC) é motivo de, aproximadamente, 4% das internações gerais e 31% das internações por doenças cardiovasculares. O período médio de permanência hospitalar é de 5,8 dias, e a mortalidade nosocomial oscila entre 5,6 a 6,0%, gerando um custo superior a 200 milhões de reais, segundo dados do Ministério da Saúde. Nos EUA , cerca de 4% da população geral têm insuficiência cardíaca, o que gera um custo anual superior a 20 bilhões de dólares7. Com frequência, a IC é acompanhada de comorbidades distintas que interferem no tratamento e na evolução natural da doença. O registro americano ADHERE22 reuniu dados de mais de 100.000 pacientes internados por IC descompensada e mostrou que mais de 90% dos pacientes analisados eram portadores, também, de hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana crônica ou diabetes melito. Além destas, 35% deles possuíam insuficiência renal crônica, 33% asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica e 19% doença arterial oclusiva periférica. Estas comorbidades dificultam o tratamento e agravam o prognóstico de seus portadores. Evidências recentes indicam que a IC é uma condição comum, de alto custo e progressiva, iniciando-se a partir da presença de fatores de risco habituais, como hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia (Estágio A), seguida de mudanças assintomáticas na função e na estrutura cardíaca (Estágio B) e, então, aparecimento dos sinais e sintomas (Estágio C), incapacidade e morte (Estágio D). Esta classificação evidencia a importância do diagnóstico precoce e de consequentes estratégias preventivas7. O impacto médico-social e econômico da IC tem estrutura intercontinental, pois compromete significativamente a sobrevida e a qualidade de vida dos doentes, levando a internações frequentes, além de ser responsável por elevados índices de absenteísmo e aposentadoria precoce. O fator socioeconômico é tido como crucial na evolução da doença e a baixa renda familiar é um preditor de reinternação hospitalar23. O acidente vascular cerebral (AVC) foi responsável por 98.000 mortes em 2008, no Brasil, segundo o Ministério da Saúde4, e a taxa de mortalidade por doença cerebrovascular no Brasil é 3 vezes a encontrada nos EUA e no Canadá5; além disso, nas regiões Norte e Nordeste brasileiras é a principal causa de óbito, sendo a segunda nas regiões Sul e Sudeste. No Brasil, os achados apontam que as taxas de mortalidade são praticamente semelhantes entre homens e mulheres2. O AVC é ainda a principal causa de incapacidade em nosso meio e é responsável por 40% das aposentadorias precoces2. Devemos lembrar, ainda, que os pacientes com AVC têm dias prolongados de hospitalização, altas taxas de reinternação, enormes gastos com aposentadoria, auxílio-doença e reabilitação. Os custos com AVC pós-fibrilação atrial são 30% superiores aos de AVC por outras etiologias devido à sua gravidade e maior permanência hospitalar. Finalmente, destacamos que entre as duas principais causas de AVC em nosso meio estão a hipertensão arterial não controlada e a fibrilação atrial2. O curso oferecido pela SBC, nesta proposta, aborda estes dois aspectos de forma extensa porque, certamente, uma intervenção médica adequada nestas duas áreas teria enorme contribuição na redução de gastos com a saúde e na preservação da qualidade de vida e de emprego pleno. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma síndrome cl ínica cardiovascular de elevada prevalência no Brasil, sendo, atualmente, a segunda causa de morte cardiovascular (48/100.000)4 e se estima um contínuo crescimento nas próximas duas décadas, particularmente, nos países em desenvolvimento. As causas do aumento da incidência do IAM nospaíses em desenvolvimento são decorrentes do acelerado processo de urbanização, da dificuldade de acesso ao sistema de saúde, da ausência de ações efetivas sobre o combate aos fatores de risco cardiovascular e do acelerado envelhecimento populacional24. A mortalidade intra-hospitalar do infarto pode variar de 3 a 20%, de acordo com a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes, como, por exemplo, a utilização da trombólise ou angioplastia primária e o acesso a um serviço de unidade coronariana. A mortalidade no primeiro ano após o infarto pode variar entre 5 e 15%, sendo a insuficiência cardíaca uma importante complicação no pós-infarto25. 205 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 Das 1.099.131 mortes ocorridas no Brasil, em 2009, 99.835 foram atribuídas às doenças isquêmicas do coração, das quais 75.868 são decorrentes do infarto agudo do miocárdio, o que representa 6,9% de todas as mortes. É interessante observar que quase a metade dos óbitos (29.849) ocorreu fora do hospital, demonstrando a elevada mortalidade, principalmente na primeira hora, devido à fibrilação ventricular. A morte súbita também é a primeira forma de apresentação clínica da doença coronariana25. Com os avanços no tratamento da SCA, a mortalidade do IAM, de acordo com os estudos observacionais, caiu de 30%, na década de 1950, para menos de 5% nos registros mais recentes em países desenvolvidos. Existem inúmeros protocolos de sucesso já estabelecidos que preveem aplicabilidade em larga escala baseada em medidas simples de acesso imediato para essas patologias nas Unidades de Pronto Atendimento e Unidades Básicas de Saúde. No Brasil, estima-se que 900.000 pacientes apresentem angina do peito, com aproximadamente 18.000 novos casos ao ano. Temos, ainda, no país, quase 100.000 óbitos por ano por síndrome coronária aguda, segundo o DATASUS . Algumas previsões colocam o Brasil no limiar de apresentar uma explosão de casos de DAC com o maior envelhecimento da população25. As síndromes coronarianas agudas - infarto e angina instável -, representam uma das importantes causas de atendimento de emergência no Brasil, e menos de 20% das emergências possuem laboratório de cateterismo cardíaco. O custo total do tratamento padrão do infarto agudo do miocárdio, utilizando angioplastia primária, em 2008, foi estimado em R$12.873,69, custando o dobro caso se utilize o stent coronário. Casos de IAM que levem a complicações, tais como cardioversão elétrica, marca-passo, entubação orotroqueal ou drenagem pericárdica, aumentam os custos em até 15 vezes. Em 2010, o número de angioplastias primárias correspondeu a apenas 12% dos casos de IAM e, se considerarmos que o uso de trombolíticos correspondeu a quase 20% dos casos, assim, estaríamos na média brasileira, tratando efetivamente com reperfusão apenas um terço dos casos de IAM com supra26. Embora as terapêuticas indicadas no tratamento dessas patologias estejam disponíveis no SUS, como a trombólise para o infarto agudo do miocárdio (até com TNK, segundo a recente Linha de Cuidado do MS de 2011), elas não atingiram a abrangência estimada e a mortalidade pelas doenças cardiovasculares continua elevada, o que exige uma ação integrada do Ministério da Saúde, sociedades científicas, gestores estaduais e municipais e hospitais27. Ademais, os cuidados com o paciente coronariano crônico são fundamentais para se evitar novas internações e novos episódios de síndrome coronária aguda: o controle correto da hipertensão, dislipidemia, tabagismo, dieta saudável e aderência aos medicamentos é determinante no sentido de se impedir novos problemas agudos, diminuindo, dessa forma, reinternações, descompensações cardíacas e prevenindo eventos futuros. O uso correto dos medicamentos já disponibilizados na rede SUS pode, com certeza, contribuir significantemente para atingir esses objetivos. A colocação desses temas nas aulas dos cursos tem por finalidade conscientizar os médicos da Rede sobre a grande quantidade de recursos hoje disponíveis para tratar o paciente do Sistema Único de Saúde27. A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) reconhece a necessidade de uma ação integrada contra as DCV e irá propor aos países membros que estabeleçam a meta global de reduzir a taxa de mortalidade por DCV em 20% na década de 2011-2020 em relação à década precedente2. No entender de Dobashi BF, manifestado no prefácio do livro “O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde é imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família”, de Mendes EV10, “Quebrar o paradigma do atendimento ao episódio agudo, da cura para o cuidado contínuo às condições crônicas, da atenção à saúde com o envolvimento do cidadão e da sociedade, é, sem dúvida, um grande desafio. Um sistema de saúde precisa cuidar das pessoas para que elas não adoeçam e não apenas cuidar de doentes e de doenças”. Ao levar em consideração o enorme custo social das DCNT, muito bem evidenciado anteriormente, o enfrentamento destas doenças passou a ser agenda de todos os governos, que pactuaram, em setembro de 2011, na Assembleia Geral das Nações Unidas, uma proposta de redução de mortalidade por DCNT de 2% ao ano até 2022. A Sociedade Brasileira de Cardiologia, que congrega cerca de 13.000 cardiologistas, assumindo seu papel de liderança no combate às DCNT, propõe uma parceria com o Ministério da Saúde a fim de implementar políticas de saúde pública voltadas para a prevenção e controle das DCNT. A educação continuada de profissionais de saúde, que atuam nos diferentes níveis de complexidade de nosso Sistema Único de Saúde (SUS), oferece a base para consolidar essas ações sociais que impactarão na história natural dessas enfermidades, modificando sua prevalência e reduzindo suas taxas de mortalidade e morbidade por meio de medidas que visem à prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares que representam hoje o maior percentual das DCNT, bem como para implementar ações de prevenção de doença e promoção de saúde na população de risco, no entorno das Unidades Básicas de Saúde (UBS), que deveriam ser a porta de entrada do SUS, conforme o modelo de atenção às condições crônicas10 (Figura 1), levando-se sempre em consideração a pirâmide de risco (Figura 2 )10,28,29. Este curso oferece uma ferramenta conjunta para que melhoremos o cuidado com os pacientes agudos e para que possamos passar a cuidar melhor dos pacientes crônicos em total consonância com as recentes Linhas de Cuidado do Ministério da Saúde para as duas situações. A implementação efetiva das medidas preconizadas nas Linhas de Cuidado só alcançará sucesso se houver um claro entendimento, por parte dos profissionais que atuam nos diferentes níveis de complexidade do sistema, quanto ao seu papel no contexto geral e, em consequência, haverá uma atenção com melhor qualidade, resultado da qualificação da rede de atendimento ambulatorial e das urgências e emergências do Sistema Único de Saúde. 206 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 Fonte: Vilaça10 Figura 1- Modelo de Atenção às Condições Crônicas. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA POPULAÇÃO TOTAL MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS FONTE: MENDES27 NÍVEL 5: GESTÃO DE CASO NÍVEL 4: GESTÃO DA CONCIÇÃO DE SAÚDE NÍVEL 3: GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE NÍVEL 2: INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDEMODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA NÍVEL 1: INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DETERMINANTES SOCIAIS INDIVIDUAIS COM CONDIÇÕES DE SAÚDE E/OU FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO ESTABELECIDO RELAÇÃO AUTOCUIDADO/ATENÇÃO PROFISSIONAL DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE PRÓXIMAS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE INTERMEDIÁRIOS MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE Fonte: Department of Health28; Porter e Kellogg29. Figura 2- Pirâmide de Risco. GESTÃO DE CASO GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE AUTOCUIDADO APOIADO NÍVEL 3 1-5% de pessoas com condições altamente complexas NÍVEL 2 20-30% de pessoas com condições complexas NÍVEL 1 70-80% de pessoas com condições simples 207 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 Formato do curso/modelo das aulas / avaliação: Curso Virtual e Presencial de HAS, IAM, AVE e IC Descrição Este Plano consiste em uma Parceria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e do Ministério da Saúde, com o objetivo de realizar a Qualificação de Médicos e demais Profissionais de Saúde no atendimento das doenças cardiovasculares mais prevalentes, bem como enfatizar a importância da prevenção de doenças e promoção de saúde na população de risco. O público-alvo a ser impactado por este Plano será composto inicialmente por médicos que atuam nos diferentes níveis de complexidade do SUS. Este Treinamento será desenvolvido através de um tripé de atividades, composto por: • Curso Virtual • Curso Presencial • Curso de Simulação Realística – TECA A (Médicos) A metodologia utilizada nestes treinamentos pretende oferecer aos participantes informações e conceitos sedimentados nas Diretrizes Brasileiras Cardiovasculares, fornecendo informações práticas e úteis através da realidade dos casos clínicos e adaptando estes procedimentos ao dia a dia do Serviço Público de Saúde. Atividades do Plano de Capacitação Público - Médicos (1) Curso Virtual A SBC disponibilizará, mediante acesso via senha, dentro do Portal da Universidade Corporativa da SBC, Curso Virtual com a seguinte abordagem: o médico poderá realizar este treinamento no momento que sua agenda permitir. A Introdução Virtual pré-presencial terá conteúdo expositivo com duração total de 4 horas (uma hora para cada capítulo: IAM, AVC, HAS, IC, respectivamente). O Curso Virtual pós-presencial terá conteúdo expositivo correspondente à carga horária total de 9 horas, havendo uma consideração de carga total de 18 horas para o módulo todo, levando-se em conta o tempo de assimilação e fixação do conteúdo (uma hora de estudo para cada hora de apresentação formal). Além do conteúdo das aulas, os médicos terão acesso, dentro do ambiente virtual, na íntegra, às Diretrizes, aos Protocolos do MS e aos Exercícios de Fixação de Aprendizagem. A cada módulo, no momento em que o médico entenda que conseguiu absorver os conceitos repassados, o mesmo acessará a área destinada à Avaliação do Participante e realizará um Teste on-line, composto de 10 (dez) questões. Os módulos serão divididos em pré-presenciais e pós-presenciais. O objetivo do módulo pré-presencial é a introdução dos conhecimentos necessários e o pós-presencial a fixação desses conhecimentos. Idealmente, a realização do curso virtual pré-presencial possibilitaria um melhor aproveitamento do curso presencial e seria muito importante, para um maior rendimento do presencial, que os médicos participantes já viessem com um mínimo de conhecimento e com dúvidas a serem respondidas. Ao final dos 8 módulos pós-presenciais, os médicos que obtiverem média igual ou superior a Nota 7 (sete) receberão um Certificado de Aprovação da UC/SBC – Universidade Corporativa da SBC. Aos médicos que não obtiverem Nota 7, será oferecida uma 2ª oportunidade de Avaliação, através de um Teste Final, composto por 60 (sessenta) questões, cuja aprovação também será com nota igual ou superior a 7 (sete). Os médicos que não conseguirem Nota igual ou superior a 7 em nenhuma das 2 (duas) Avaliações pós-presenciais receberão um Certificado de Participação da UC/SBC – Universidade Corporativa da SBC. Os participantes poderão acessar as informações do Curso Virtual durante um período de 90 (noventa dias). (2) Curso Presencial Baseado no conceito já consagrado do PEC – Programa de Educação Continuada da SBC, esta etapa do treinamento pretende confrontar os médicos participantes do curso com os principais formadores de opinião da cardiologia nacional, nas áreas correlacionadas ao IAM, HAS, AVE e IC. Estes treinamentos presenciais pretendem ser muito mais úteis que a simples exposição de informações, promovendo trocas de opiniões entre profissionais (palestrantes e participantes) e discutindo as principais dúvidas referentes à aplicabilidade dos conceitos das Diretrizes Cardiovasculares e Protocolos do MS. A troca de experiências com profissionais oriundos de estados onde os cursos serão realizados é fundamental para garantir a aplicabilidade prática futura dos temas abordados. Cada Curso Presencial terá um formato otimizado com duração de 14 horas, ministrados em dois dias, permitindo uma melhor adequação à agenda de trabalho dos médicos participantes. Serão eventos pragmáticos e objetivos, privilegiando a discussão e o debate. Para tanto, cada Curso contará com 8 palestrantes, assistidos por uma audiência máxima de 50 (cinquenta) participantes. Outra alternativa a ser discutida seria a realização de dois cursos presenciais de um dia cada, ao invés de um curso presencial de dois dias. Preferimos a primeira alternativa, porém considerações logísticas e de custo poderiam tornar necessária uma discussão sobre a segunda alternativa. (3) Curso de Simulação Realística - Treinamento de Emergências Cardiovasculares Básico e Avançado (TECA B e TECA A) O correto atendimento inicial a um paciente vítima de parada cardiorrespiratória e situações que a antecipam pode reduzir de 7 a 10% o risco de sequelas e morte. 208 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 Com a expertise de ser a entidade pioneira na realização de Cursos de Emergências Cardíacas e Ressuscitação no Brasil, a SBC já treinou uma média de 15.000 (quinze mil) médicos e demais profissionais de saúde desde 1997. O curso atual da SBC de Suporte Avançado de Vida, que se chama Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado (TECA A), aborda o atendimento das principais emergências cardiovasculares, incluindo as diversas modalidades pré-parada cardiorrespiratória (arritmias potencialmente letais, o tratamento inicial do infarto agudo do miocárdio (IAM), do acidente vascular cerebral (AVC) e da insuficiência cardíaca descompensada); modalidades de parada cardiorrespiratória (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso, atividade elétrica sem pulso e assistolia) e o atendimento pós-parada cardiorrespiratória (hipotermia, estabilização hemodinâmica, respiratória e eletrolítica). Através da reprodução de um ambiente de pronto atendimento hospitalar, utilizando manequins e outros equipamentos de simulação necessários, os alunos treinam de forma realística, com casos clínicos reais, via metodologia ativa, construindo seu aprendizado e trabalhando de forma prática, dessa maneira, reproduzindo situações do seu dia a dia, o que auxilia na fixação do aprendizado. Todo este trabalho capacita habilidades motoras, afetivas e cognitivas dos alunos em seus ambientes de trabalho, simulando situações reais com protocolos nacionais criados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e internacionais para otimização do aprendizado. Cada Curso terá a duração de 2 (dois) dias, para um grupo de32 alunos, que são subdivididos em grupos de 8 alunos, que se revezam em 4 estações de treinamento. Estratégia de Implementação do Curso Presencial Cursos pré-congressos: • Congresso Brasileiro de Cardiologia. • Congresso das Sociedades Estaduais e Regionais. • Congresso de Departamentos e grupos de estudo. • Em datas e locais a serem definidos de acordo com as necessidades governamentais. Curso Virtual: Veiculação por meio da Universidade Corporativa da SBC. Acesso: Portal da SBC Revista Eletrônica da SBC Avaliação de Resultados do Programa Avaliação pré-aplicação do curso Avaliação pós-aplicação do curso presencial e virtual Certificação Avaliação de indicadores Certificação Métodos Na data marcada para a capacitação, será realizado um pré-teste formulado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para todos os médicos presentes. Este pré-teste constará de 24 (vinte e quatro) questões objetivas de múltipla escolha, relativas à hipertensão arterial, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico, onde serão abordados a epidemiologia, diagnóstico, farmacologia e tratamento de cada uma das entidades ofertadas para capacitação. O pré-teste terá uma duração de 25 (vinte e cinco) minutos. Após o curso de capacitação, serão reservados outros 25 (vinte e cinco) minutos para o pós-teste, o qual, na verdade, é uma repetição do pré-teste, com a diferença de que tanto as questões quanto as alternativas serão apresentadas de forma randômica ao capacitando, de modo que os profissionais já treinados terão de se fixar com maior atenção na resposta. Tanto o pré quanto o pós-teste têm exclusivamente uma finalidade interna da SBC em avaliar o nível de conhecimento dos capacitandos, o desempenho dos palestrantes e a construção de uma melhoria contínua em se abordar os temas oferecidos pelo curso. Os que obtiverem uma média final das três etapas igual ou superior a 6,0 (seis) serão considerados aprovados e receberão um certificado da Universidade Corporativa da Sociedade Brasileira de Cardiologia, além de (sugere-se) bônus, tanto por parte da Sociedade Brasileira de Cardiologia quanto do Ministério da Saúde. Por parte da Sociedade Brasileira de Cardiologia: descontos na inscrição dos Congressos Brasileiro e Estaduais de Cardiologia, na aquisição do livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia, recebimento de material educativo, etc. Por parte do Ministério da Saúde: a discutir. Aqueles que não obtiverem aprovação deverão novamente ser submetidos a um novo Curso de Capacitação em data oportuna e cumprir novamente todas as etapas delineadas. 209 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 Divulgação do Programa • Apresentação ao Ministério da Saúde, ao CONASS e CONASEMS e Comissão Intergestores Tripartite. • Divulgação para as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e COSEMSs. • Divulgação à imprensa. • Publicação nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. • Apresentação do programa nos congressos da SBC. • Publicações internacionais. Anexos Realização Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretoria de Promoção de Saúde Cardiovascular Departamento de Hipertensão Arterial Departamento de Insuficiência Cardíaca Departamento de Cardiologia Clínica Programa de Educação Continuada da SBC Universidade Corporativa da SBC Comitê de Estruturação do Programa Jadelson Pinheiro de Andrade Antonio Carlos de Camargo Carvalho Carlos Alberto Machado Evandro Tinoco Mesquita (DCC) Glaucia Maria Moraes de Oliveira João David de Souza Neto (DEIC) José Francisco Kerr Saraiva Manoel Fernandes Canesin Nelson Siqueira de Morais (CJTEC) Weimar Sebba Barroso de Souza (DHA) Grupos de Trabalho • Epidemiologia e Custo Social do Problema Coordenadores: Evandro Tinoco Mesquita (IAM) João David de Souza Neto (IC) Weimar Sebba Barroso de Souza (HA) • Curso Virtual e Presencial de IAM, AVE, HAS e IC Coordenadores: Antonio Carlos de Camargo Carvalho Glaucia Maria Moraes de Oliveira • Ações de Implementação do Programa Coordenadores: Carlos Alberto Machado Francisco Kerr Saraiva • Custo-Benefício do Programa Coordenadores: Jadelson Pinheiro de Andrade Carlos Alberto Machado Comercial SBC • Ações de Divulgação do Programa Coordenadores: Jadelson Pinheiro de Andrade Manoel Fernandes Canesin • Certificação e Avaliação de Resultados do Programa (pré-teste e pós-teste) Coordenador: Nelson Siqueira de Morais Apresentação Jadelson Pinheiro de Andrade Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Andrade JP, Mattos LA, Carvalho AC, Machado CA, Oliveira GMM; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Andrade JP, Mattos LA, Carvalho AC, Oliveira GMM; Análise estatística e Obtenção de financiamento: Andrade JP, Mattos LA, Oliveira GMM. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação. 1. Country-Level Decision Making for Control of Chronic Diseases: Workshop Summary. Washington, D.C.: National Academy of Sciences;2013.(online)] accessed in 2012 Dec 13]. Available from: http://www.nap.edu/catalog. php?record_id=13337#toc 2. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil 2011-2012. Brasilia; 2011. 3. World Health Organizat ion . (WHO). Global s tatus report on noncommunicable diseases. Geneva ;2010. Referências 210 Editorial Andrade e cols. Programa de Qualificação em Doenças Cardiovasculares Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):203-211 4. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. DATASUS. Informações de saúde. 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Available from:http://pub.bsalut.net/risai/vol/iss1/5 211 Artigo Especial Prescrição de Terapias Baseadas em Evidências para Pacientes de Alto Risco Cardiovascular: Estudo REACT Evidence-Based Therapy Prescription in High-Cardiovascular Risk Patients: The REACT Study Otávio Berwanger1, Luiz Alberto Piva e Mattos2,3,4, José Fernando Vilela Martin5, Renato Delascio Lopes6, Estevão Lanna Figueiredo7, Daniel Magnoni3, Dalton Bertolim Precoma8, Carlos Alberto Machado9, Jorge Ilha Guimarães2, Jadelson Pinheiro de Andrade2,10 Hospital do Coração1, São Paulo, SP; Sociedade Brasileira de Cardiologia2, Rio de Janeiro, RJ; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia3, São Paulo, SP; Unidades de Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular Rede D’Or / São Luiz4 - Recife, São Paulo e Santo André; Hospital de Base5, São José do Rio Preto, SP; Centro de Pesquisa Clínica das Disciplinas de Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP6, São Paulo, SP; Hospital Lifecenter7, Belo Horizonte, MG; Sociedade Hospitalar Angelina Caron8, Campina Grande do Sul, PR; Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia9, São Paulo, SP; Hospital da Bahia10, Salvador, BA – Brasil Resumo Fundamento: Dados de atendimento ambulatorial ao paciente de alto risco cardiovascular no Brasil são insuficientes. Objetivo: Descrever o perfil e documentar a prática clínica do atendimento ambulatorial de pacientes de alto risco cardiovascular no Brasil, no que diz respeito à prescrição de terapias baseadas em evidências. Métodos: Registro prospectivo que documentou a prática clínica ambulatorial de indivíduos de alto risco cardiovascular, que foi definido como a presença de um dos seguintes fatores: doença arterial coronariana, cerebrovascular e vascular periférica; diabetes; ou aqueles com pelo menos três dos seguintes fatores: hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, maiores 70 anos, histórico familiar de doença arterial coronariana, nefropatia crônica ou doença carotídea assintomática. Foram avaliadas características basais e a taxa de prescrição das intervenções medicamentosas e não medicamentosas. Resultados: Foram incluídos 2.364 pacientes consecutivos, sendo 52,2% do gênero masculino, idade média de 66,0 anos (± 10,1). Dentre os pacientes incluídos, 78,3% utilizavam antiplaquetários, 77,0% estatinas e, dos pacientes com história de infarto do miocárdio, 58,0% receberam betabloqueadores. O uso concomitante destas três classes foi de 34%. Não atingiram as metas preconizadas pelas diretrizes 50,9% dos hipertensos, 67% dos diabéticos e 25,7% dos dislipidêmicos. Os principais preditores de prescrição de terapias com benefício comprovado foram centro com cardiologista e histórico de doença arterial coronariana. Conclusão: Este registro nacional e representativo identificou hiatos importantes na incorporação de terapias com benefício comprovado, oferecendo um panorama real dos pacientes de alto risco cardiovascular (Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):212-220). Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares / mortalidade, Revisão, Estudos Transversais, Fatores de Risco, Prescrição de Medicamentos, Ensaios Clínicos Controlados Aleatórios como Assunto. Abstract Background: Data on outpatient care provided to patients at high cardiovascular risk in Brazil are insufficient. Objective: To describe the profile and document the clinical practice of outpatient care in patients at high cardiovascular risk in Brazil, regarding the prescription of evidence-based therapies. Methods: Prospective registry that documented the ambulatory clinical practice in individuals at high cardiovascular risk, which was defined as the presence of the following factors: coronary artery disease, cerebrovascular and peripheral vascular diseases, diabetes, or those with at least three of the following factors: hypertension, smoking, dyslipidemia, age > 70 years, family history of coronary artery disease, chronic kidney disease or asymptomatic carotid artery disease. Basal characteristics were assessed and the rate of prescription of pharmacological and non-pharmacological interventions was analyzed. Results: A total of 2364 consecutive patients were included, of which 52.2% were males, with a mean age of 66.0 years (± 10.1). Of these, 78.3% used antiplatelet agents, 77.0% used statins and of patients with a history of myocardial infarction, 58.0% received beta-blockers. Concomitant use of these three classes ofdrugs was 34%; 50.9% of hypertensive, 67% of diabetic and 25.7% of dyslipidemic patients did not achieve the goals recommended by guidelines. The main predictors of prescription therapies with proven benefit were centers with a cardiologist and history of coronary artery disease. Conclusion: This national and representative registry identified important gaps in the incorporation of therapies with proven benefit, offering a realistic outlook of patients at high cardiovascular risk (Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):212-220). Keywords: Cardiovascular Diseases / mortality; Review, Cross-Sectional Studies; Risk Factors; Drug Prescriptions; Randomized Controlled Trials as Topic. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br Correspondência: Otávio Berwanger • Instituto de Ensino e Pesquisa – HCor, Rua Abilio Soares, 250, 12º andar, Paraíso. CEP 04005-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: otavioberwanger@yahoo.com.br, oberwanger@hcor.com.br Artigo recebido em 11/01/13, revisado em 11/01/13; aceito em 18/02/13. DOI: 10.5935/abc.20130062 212 Artigo Especial Berwanger e cols. Dados de baseline do registro REACT Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):212-220 Introdução A projeção do estudo Global Burden of Diseases1 para 2020 indica que as doenças cardiovasculares permanecerão como a causa principal de óbito e de incapacidade, principalmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, essa incidência vem aumentando ao longo dos anos e, em paralelo, os gastos dedicados ao tratamento têm sido progressivamente maiores, tanto na esfera do atendimento público quanto na Saúde Suplementar2-4. Diversos ensaios clínicos randomizados de grande porte e revisões sistemáticas demonstraram que, em pacientes de alto risco cardiovascular, o benefício de fármacos, como as estatinas, estende-se mesmo a pacientes com níveis de colesterol normais5; os antiplaquetários são capazes de reduzir eventos cardiovasculares maiores, mesmo em indivíduos sem manifestações clínicas de aterosclerose6, e diversos anti-hipertensivos, particularmente os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), apresentam potencial para redução de eventos cardiovasculares, mesmo em pacientes sem critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica7. Adicionalmente, intervenções não farmacológicas, como dietas cardioprotetoras, cessação do tabagismo e atividade física regular, apesar dos dados serem menos robustos do que de estudos com terapia farmacológicas, também estão associadas à redução de desfechos clinicamente relevantes8-22. Dada a importância da utilização de terapias baseadas em evidência para redução de risco cardiovascular, é fundamental avaliar a prática clínica diária. Registros internacionais vêm demonstrando importantes hiatos na incorporação de recomendações de diretrizes no mundo real . Até o momento, nenhum registro totalmente brasileiro documentou a prática clínica em relação ao atendimento de indivíduos de alto risco cardiovascular em uma amostra representativa e ampla, o qual contemplasse tanto centros públicos quanto privados de todas as regiões do Brasil. Assim, o objetivo deste estudo foi documentar a prática clínica vigente por meio dos padrões de prescrição das intervenções baseadas em evidência em pacientes de alto risco cardiovascular no Brasil. Métodos A metodologia completa do REACT já foi previamente publicada23. De forma sucinta, trata-se de um estudo observacional transversal do tipo registro, prospectivo, com seguimento longitudinal de pacientes e avaliação cega dos desfechos. Esse projeto foi planejado e coordenado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), contando com a participação de centros públicos e privados de todas as regiões brasileiras e respeitando a distribuição populacional de acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram convidados a participar centros públicos e privados, universitários e não universitários, tanto de capitais quanto de cidades do interior, desde que preenchessem os requisitos mínimos de Boas Práticas de Pesquisa Clínica. População de estudo (critérios de elegibilidade) Foram incluídos indivíduos consecutivos de ambos os gêneros, maiores de 45 anos, portadores de pelo menos um dos critérios para enquadramento no alto risco cardiovascular: doença arterial coronariana (DAC), doença cerebrovascular, doença vascular periférica e diabetes melito. Além disso, também foram incluídos pacientes com pelo menos três fatores de risco para aterosclerose: hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, idade acima de 70 anos, histórico familiar de DAC, nefropatia crônica ou doença carotídea assintomática. Todos os pacientes incluídos estavam em seguimento ambulatorial. Foram excluídos os pacientes com condições psiquiátricas ou neurocognitivas que impedissem a obtenção de dados clínicos fidedignos (definida pelo julgamento clínicos dos investigadores), assim como pacientes com neoplasias de evolução clínica desfavorável. Desfechos de interesse O desfecho primário referente à presente análise foi a proporção de pacientes em uso de terapias baseadas em evidência (definidas como uso concomitante de antiplaquetários, estatinas e IECA) durante visita de baseline do estudo REACT, sendo considerado como taxa mínima de prescrição 90%. Demais desfechos incluíram: proporção de pacientes que recebeu orientações quanto a medidas de modificação de estilo de vida (cessação do tabagismo, prática de atividade física e orientações nutricionais) e proporção de pacientes que recebeu cada uma das seguintes medicações individualmente, durante visita de baseline: estatinas, antiplaquetários, IECA, betabloqueadores (análise restrita a pacientes com história de infarto do miocárdio) e diuréticos tiazídicos (em pacientes hipertensos). Adicionalmente, foi calculada a taxa de pacientes hipertensos e dislipidêmicos com níveis controlados dentro das metas terapêuticas preconizadas, conforme as recomendações da SBC. Controle de qualidade dos dados Os centros foram treinados, no que diz respeito aos procedimentos do estudo e sistema eletrônico, de maneira presencial ou por telefone, pela equipe de coordenação. O controle de qualidade dos dados foi realizado por diversas estratégias, como utilização de sistema de captura eletrônica de dados, checagem estatística central das variáveis coletadas, envios periódicos de relatórios contendo status dos pacientes aos centros participantes e checagem direta de 10% dos prontuários dos cinco centros de maior recrutamento. Adicionalmente foram checados 20% dos prontuários de 20% dos demais centros escolhidos aleatoriamente dentro de cada região demográfica nacional. Por fim, foram realizadas reuniões semestrais presenciais, com o objetivo de atualizar o status e discutir, entre os investigadores participantes, os pontos relevantes do registro. Cálculo de tamanho de amostra A fim de detectar uma proporção de 40% para a ocorrência do desfecho primário, considerando-se erro amostral de 2%, um alfa bicaudal de 5% e um poder estatístico de 90%, foi necessária, então, a inclusão de, pelo menos, 2.305 pacientes. 213 Artigo Especial Berwanger e cols. Dados de baseline do registro REACT Arq Bras Cardiol. 2013;100(3):212-220 Figura 1 - Perfil de atendimento assistencial. Análise considerando um total de 2.364 pacientes. 31,0% 28,6%28,6% 40,5% mista pública suplementar Análise estatística As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio- padrão, e variáveis qualitativas foram apresentadas por frequências absolutas e relativas. Os desfechos primários e secundários foram descritos por estimativas ponderadas pelo número de pacientes de cada centro, que variou de 3 a 213. A avaliação da associação entre uso concomitante de
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