Sfilis_20150510194114

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Sífilis 
Diagnóstico Laboratorial
1. Introdução
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa, 
sexualmente transmissível, causada pela bactéria 
Treponema pallidum, que se apresenta inicialmente 
como uma lesão local, podendo evoluir para forma 
sistêmica e crônica, dependendo da resposta 
imunológica do portador.
A incidência da sífilis tem apresentado 
índices crescentes, como observado nas demais 
infecções sexualmente transmissíveis. A partir do 
ano 2000 houve um grande aumento dos casos, 
com grande repercussão nos países desenvolvidos. 
O CDC (Centers for Disease Control and 
Prevention) relatou aumento de 81% dos casos, 
entre 2000 e 2004, entre homens (1). Já a sífilis 
congênita sofreu redução de 17,8% em 2004, 
refletindo a redução da transmissão nas mulheres. 
A probabilidade de um indivíduo infectado 
transmitir a doença a seu parceiro ou parceira é de 
30% a 50%. No Brasil, a sífilis congênita passou a 
ser doença de notificação compulsória a partir de 
1986 (2). 
A transmissão se dá por via sexual, 
soluções de continuidade, via transplacentária e 
hematogênica. 
A lesão primária (cancro duro) surge no 
local de inoculação, de 10 dias a 3 meses após o 
contágio sexual, em geral entre 3 e 4 semanas. 
Caracteriza-se por ulceração única, de bordas 
firmes e fundo limpo, indolor, repleta de 
treponemas vivos, com reação ganglionar satélite. 
Permanece por 2 a 6 semanas com resolução 
espontânea.
Os anticorpos humorais demoram de 1 a 4 
semanas após o surgimento do cancro para serem 
detectados nos testes sorológicos.
A fase secundária (fase exantemática) 
inicia-se após 4 a 8 semanas do aparecimento do 
cancro. Podem ocorrer lesões cutâneas tipo 
roséolas, distribuídas em todo corpo, 
simetricamente, lesões mucosas, linfadenopatia 
generalizada e às vezes reação meníngea. Ocorre 
remissão espontânea em cerca de 2 a 8 semanas. 
Caso o paciente não receba o tratamento 
medicamentoso adequado nesta fase, ele entra na 
fase latente recente, e as lesões podem recorrer. 
A fase seguinte é chamada de latente 
tardia e pode durar de 5 a 20 anos, com testes 
sorológicos positivos, mas sem achados clínicos. 
Durante o período de latência, os títulos 
dos testes não-treponêmicos, tendem a cair.
O terciarismo manifesta-se em cerca de 
1/3 dos pacientes não tratados e caracteriza-se pelo 
surgimento de gomas, acometimento oftalmológico 
e auditivo, neurossífilis e sífilis cardiovascular (3). 
Os testes não-treponêmicos serão negativos em 
30% dos casos nessa fase. 
O HIV e a sífilis afetam grupos de 
pacientes similares e a co-infecção está presente 
em 40% a 50% dos casos. A sífilis provavelmente 
aumenta o risco de transmissão do HIV, devido às 
úlceras genitais. 
A apresentação da sífilis em infectados 
pelo HIV geralmente é mais agressiva e com 
manifestações clínicas atípicas (4,5). Pacientes 
HIV-positivos geralmente apresentam títulos mais 
altos de reaginas, mas em estágios mais avançados 
da doença, eles podem apresentar resposta 
sorológica negativa (falso negativo), devido à 
disfunção dos linfócitos B (6).
Tradicionalmente, o rastreamento para 
sífilis é realizado em duas etapas: testes não-
treponêmicos, seguidos dos testes treponêmicos 
confirmatórios (7).
 
2. Diagnóstico laboratorial
2.1 Detecção direta do T. pallidum
 Pesquisa em campo escuro
O Treponema pode ser identificado 
somente em microscopia com campo escuro, por 
ser muito delgado. O exame da lâmina deve ser 
realizado imediatamente após a coleta, para a 
observação da sua motilidade característica, tipo 
saca-rolhas, que permite sua diferenciação das 
outras espiroquetas (8, 9).
 
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2.2 Testes sorológicos
Testes não-treponêmicos
 VDRL (Venereal Diseases Research 
Laboratory)
Teste inespecífico, para rastreamento e 
acompanhamento de resposta ao tratamento. 
Apresenta especificidade limitada, porém com alta 
sensibilidade.
 A presença do T. pallidum nos tecidos 
provoca a formação de anticorpos inespecíficos 
(reaginas) que aglutinam com a cardiolipina. Usa-
se o antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol e 
observa-se aglutinação / floculação com as 
reaginas que ocorrem nos casos positivos. 
Considera-se como resultado final o título após a 
maior diluição que apresenta reatividade (exemplo: 
1:128 é mais reativo que 1:64).
Quando o título de anticorpos é muito alto 
pode não ocorrer a aglutinação, chamado efeito 
prozona. Neste caso, há necessitade de maior 
diluição do soro para que a aglutinação ocorra (3). 
O efeito prozona ocorre em aproximadamente 2% 
das pessoas infectadas, especialmente em sífilis 
secundária e gestantes (10).
Aumentos de quatro vezes no título da 
VDRL indicam progressão da doença e 
diminuições de quatro vezes indicam regressão. 
Ocorre soronegativação espontânea em 25% dos 
infectados não tratados.
Falso positivo agudo pode estar associado 
a hepatite, mononucleose, pneumonia viral, 
infecções virais, bacterianas, parasitológicas, 
imunização, gravidez e casos onde há intenso 
estímulo imunológico. Falso positivo crônico está 
relacionado a doenças do tecido conjuntivo e 
imunoglobulinopatias, doenças auto-imunes, 
usuários de drogas endovenosas, idosos, 
hanseníase e doenças malignas. Em pacientes 
portadores de HIV pode ocorrer devido a 
estimulação policlonal de anticorpos.
As reações falso-positivas biológicas em 
geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:4, mas 
eventualmente elevados (13). 
Falso negativo pode ocorrer na fase 
primária enquanto o cancro ainda está presente e 
na fase tardia (12).
Na suspeita de neurossífilis, após o teste 
sorológico treponêmico positivo, deve-se realizar o 
teste de VDRL no líquor. Desta maneira, adquire-
se alta especificidade para confirmação diagnóstica 
e falsos positivos serão infrequentes (8). 
O teste de VDRL é indicado para a 
investigação dos casos de sífilis gestacional e 
congênita. A infecção do feto está na dependência 
do estágio da doença na gestante, quanto mais 
recente a infecção materna, mais treponemas 
circulantes e mais grave a infecção fetal. O risco de 
acometimento fetal é progressivamente maior 
dependendo da idade gestacional, variando de 70% 
a 100%, sendo incomum nos quatro primeiros 
meses de gestação. Por isso, a necessidade de se 
testar duas vezes na gestação (início e 30ª semana) 
(2). O tratamento materno geralmente, mas nem 
sempre, impede a infecção fetal.
Sensibilidade dos testes sorológicos
TESTE
ESTÁGIO
Primário Secundário Latente Tardio
VDRL 78(74-87)% 100% 95(88-100)% 71(37-94)%
RPR 86(77-100)% 100% 98(95-100)% 73%
FTA-Abs 84(70-100)% 100% 100% 96%
MHA-TP 76(69-90)% 100% 97(97-100)% 94%
Adaptado de Henry: Clinical diagnosis and management by 
laboratory methods, 20th ed., pag 1134, 2001.
Testes treponêmicos
Devem ser reservados para confirmação 
dos resultados dos testes de cardiolipina, pois o 
teste apresenta um baixo valor preditivo positivo 
como teste de triagem, mas como confirmatório 
assume elevado valor diagnóstico (13).
 Teste de Imunofluorescência - FTA-Abs 
(Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption)
Teste sensível em todos os estágios da 
sífilis, sendo o melhor teste confirmatório para 
testes de cardiolipina positivo ou para verificarinfecção em face de teste não-treponêmico 
negativo em doença tardia ou em fase de latência.
Usa-se anti-anticorpos marcados, após a 
remoção de anticorpos de treponemas não-
patogênicos.
Quando realizado como rastreamento na 
população em geral encontra-se 1% de falsos 
positivos, sendo geralmente transitório e de causa 
desconhecida. Falsos positivos também podem 
ocorrer em pessoas com globulinemia, com 
anticorpos antinucleares, portadoras de lúpus 
eritematoso sistêmico, mononucleose, doença de 
Lyme, hanseníase, malária, leptospirose, usuários 
de drogas endovenosas e idosos (8, 12).
Não é recomendada a realização em 
líquido cefalorraquidiano, devido aos muitos falsos 
positivos. Entretanto, alguns especialistas 
acreditam que resultados negativos excluem a 
neurossífilis (14).
 
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 Teste de Aglutinação - TP-HA e MHA-TP 
(Microhemagglutination Treponema 
pallidum)
 É tão específico quanto o FTA-Abs, mas 
é menos sensível na doença precoce (8). Em geral, 
a ocorrência é rara em pessoas sadias (menos de 
1%). Testes inconclusivos são encontrados em 
casos de mononucleose com altos níveis de 
anticorpos heterofílicos, colagenoses, usuários de 
drogas endovenosas e portadores de hanseníase.
Usualmente o FTA-Abs é o primeiro teste 
a se tornar positivo, seguido do MHA-TP, e depois 
os testes não-treponêmicos (9).
Adaptado de Larsen et al. Laboratory diagnosis 
and tests for syphilis Clin. Microbiol. Rev. Vol 8, 
pag 12, 1995.
 ELISA e Western blot / Immunoblotting
Estudos mostraram sensibilidade e 
especificidade semelhantes aos outros testes 
treponêmicos. Com possibilidade de realização do 
teste IgM para investigação da sífilis congênita, 
com maior especificidade (90%) e sensibilidade 
(83%) que FTA-Abs IgM (73%).
A detecção de anticorpos IgM no líquido 
cefalorraquidiano possui grande valor diagnóstico 
na neurossífilis (13).
 O maior custo é citado como única 
limitação ao uso rotineiro destes métodos (8).
 PCR (Reação em Cadeia de Polimerase)
Foi desenvolvido utilizando uma 
variedade de antígenos sifilíticos. É muito 
específico mas não distingue organismos vivos de 
mortos.
A detecção do DNA de Treponema 
pallidum no líquido cefalorraquidiano não se 
mostrou sensível para diagnóstico de neurossífilis, 
nem adequado para seguimento terapêutico, pois 
pode manter-se positivo anos após tratamento em 
pacientes clinicamente curados (13).
Causas de falsos positivos nos testes 
sorológicos para sífilis
Testes não-treponêmicos (VDRL, RPR) - Agudo
Pneumonia pneumocócica
Linfogranuloma venéreo
Endocardite infecciosa
Hanseníase 
Tuberculose
Tripanossomíase 
Leptospirose
Varicela
HIV
Caxumba
Mononucleose
Hepatite viral
Gravidez
Micoplasma
Testes não-treponêmicos 
(VDRL, RPR) - Crônico
Testes treponêmicos 
(FTA-Abs, MHA-TP)
Doença hepática crônica
Usuários de drogas 
injetáveis
Mieloma
Idade avançada
Doença do tecido 
conjuntivo
Transfusões múltiplas
Doenças malignas
Lyme
Hanseníase
Malária
Mononucleose infecciosa
Leptospirose
Lupus eritematoso 
sistêmico
Adaptado de: Hook EW, Marra CM. N Engl J Med 
1992; 326:1060.
3. Testes sorológicos na avaliação do 
tratamento 
 O acompanhamento da resposta ao 
tratamento deve ser realizado com testes 
quantitativos de cardiolipina, pois seus títulos 
tendem a cair ou negativar após tratamento. 
Observa-se redução de quatro vezes nos títulos 
após 3 a 4 meses do tratamento e declínio de oito 
vezes após 6 a 8 meses. Pacientes tratados na fase 
latente ou tardia, e aqueles com infecções 
repetidas, podem ter declínio mais lento nos 
títulos. 
Após tratamento, no estágio primário, 
geralmente o teste torna-se negativo em 1 ano, no 
estágio secundário a negativação ocorre em 2 anos 
e na fase tardia em 5 anos. A persistência de títulos 
altos, após esse período, deve-se a persistência de 
infecção, reinfecção ou fatores biológicos de falso-
positividade (10).
No líquido cefalorraquidiano, os testes de 
cardiolipina após tratamento podem decrescer 
entre o 3° e 6º mês, mas geralmente mantêm-se 
positivo por meses ou anos (13).
Os testes treponêmicos não são indicados 
para acompanhamento de resposta ao tratamento, 
pois, após tornarem-se positivos, se mantém 
usualmente positivos por toda a vida, entretanto em 
10% dos casos ocorre a negativação, especialmente 
se o tratamento for precoce (10). Pacientes com 
 
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AIDS tem uma grande tendência a reverter para 
soronegativo após tratamento (9). 
Os testes treponêmicos para anticorpos 
IgM tendem à negativação após terapêutica eficaz.
4. Sífilis congênita
São suspeitos de sífilis congênita todos os 
recém-nascidos de parturientes portadoras de sífilis 
não tratada ou insuficientemente tratada. O 
diagnóstico depende da combinação de resultados 
de exames, tais como exame físico, radiográfico, 
microscopia direta, PCR e sorológico. 
O diagnóstico definitivo ocorre com a 
demonstração do T. pallidum pela pesquisa direta 
no cordão umbilical, placenta, raspado de lesões 
cutâneas e mucosas ou na secreção nasofaríngea. 
Os testes sorológicos em recém-nascidos 
são de difícil interpretação devido a transferência 
passiva transplacentária de IgG materna (14). Os 
títulos tendem a cair e negativar ao fim de alguns 
meses, e se manterão ou terão ascensão na sífilis 
congênita. Títulos de VDRL quatro vezes, ou mais, 
acima dos títulos maternos são evidência de 
infecção congênita. Recém-nascidos soronegativos 
podem ter positivação tardia e, por isso, devem ser 
repetidos os testes sorológicos após o terceiro mês 
de vida (13).
A pesquisa de anticorpos IgM no soro do 
recém-nascido possui grande valor diagnóstico, 
entretanto, apresenta de 20% a 40% de resultados 
falsos negativos, resultantes do bloqueio da reação 
dos anticorpos IgM por competição dos anticorpos 
IgG presentes no soro (13).
A neurossífilis é comum nos casos de 
sífilis congênita, ocorrendo em cerca de 60% dos 
casos positivos, e a evidenciação do Treponema 
nestes casos é de extremo valor, inclusive por 
PCR (13).
A melhor maneira de monitorar as 
crianças infectadas em tratamento é a realização de 
testes seriados não-treponêmicos. 
O Instituto Hermes Pardini disponibiliza:
• Treponema pallidum – pesquisa (campo 
escuro)
• VDRL quantitativo – sangue e líquor
• Triagem neonatal para sífilis congênita
• Aglutinação 
• Imunofluorescência IgM e IgG
• ELISA sangue e líquor IgM
Bibliografia
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and syphilis. In: Trends in reportable sexually 
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Disponível em: www.cdc.gov/std/stats/trends2004.htm
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	ELISA e Western blot / Immunoblotting
	PCR (Reação em Cadeia de Polimerase)
	Causas de falsos positivos nos testes sorológicos para sífilis
	3.Testes sorológicos na avaliação do tratamento 
	O Instituto Hermes Pardini disponibiliza:
	Bibliografia