Heteroforias aula 7 Reabilitação Ocular

Prévia do material em texto

Heteroforias - Aula 8
Desvio latente dos eixos 
visuais que não configura 
necessariamente uma 
patologia salvo se cumpre 
certas características.
Avaliação das patologias 
oculomotoras em terapia 
manual - Aula 10.
Examinar a resistência que 
oferece os tecidos ao correto 
movimento ocular.
Esquema de diferença entre hipertonia e retração
Vemos dois músculos em paralelo, o superior tem uma hipertonicidade por um 
estímulo tônico que provem de centros superiores este músculo em uma FA sobre sua 
duas inserções as forças geradas pelos seus antagonistas FB e FC não consegue encurtar.
O músculo inferior temos uma restrição está encurtado pois gera mais FA do que FC de 
seu antagonista, pode ser dizer também que tem menor número de sarcômeros.
Exame de segmento suave ou 
oculomotricidade.
Imagem mostra as 
posições finais do 
movimento.
Exploração em segmento suave em bipedestação
❖ O dedo no queixo do paciente 
percebe a intenção da cabeça 
de ir em ajuda do movimento 
ocular dificultado.
❖ Nesta posição estamos 
esplorando o reto interno 
esquerdo e o reto externo 
direito.
Imagem do movimento de segmento 
suave em exame de reto interno 
direito e reto externo direito em 
várias posições de cabeça.
A. Com inclinação esquerda e 
rotação direita. Em tensão de 
esternocleidomastoide direito.
B. Com inclinação direita e 
rotação esquerda. Com tensão do 
esternocleidomastoideo 
esquerdo.
A
B
Exame de palpação das resistencias fibro-espásticas sobre globo ocular.
Colocação das articulações 
interfalangeanas para abraçar o 
olho em toda sua circunferência 
A. Fase prévia.
B. Tomada.
A
B
Imagem de tomada evitando girar o globo ocular para estirar o 
músculo reto interno, supostamente hipertrófico.
Bibliografia
Souza-Dias CR.; Goldchmil, Mauro. Os Estrabismos: teoria e 
casos cometados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara 
Koogan, 2011. 
Kanski J. J. Oftalmologia Clínica. Uma abordagem sistemática. 
Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2008.
Rhein, Leandro. Pediatria e Visão. Cert - Editora de Revistas 
Técnicas Ltda. São Paulo, 2006.
Forias
❖ Entre os músculos não existe o mesmo tônus muscular porque 
não existe entre eles o mesmo grau de ativação.
❖ Algum ou alguns nusculos tem mais tônus que os outros e que 
estão com maior tensão estática. Esta tensão é uma maior 
resistência ao estiramento e consequentemente um maior freio 
sem necessariamente impedir o movimento no sentido 
contrário.
❖ A consequência desta situação é que para vencer esta 
resistência os músculos que querem realizar o movimento terão 
que fazer um maior esforço.
Heteroforia
❖ A heteroforia é um desvio que não se manifesta porque o sistema 
é capaz de seguir mantendo os eixos alinhados sobre o objeto de 
fixação que provoca um reflexo de fusão.
❖ O desvio não acontece graças ao sistema a um sistema de defesa 
que garante uma visão estável.
❖ O primeiro destes sistemas é a contração muscular dos 
antagonistas dos músculos hipertônicos.
❖ O desequilíbrio será manifesto quando não existe um objeto para 
olhar ou quando se dissocia o olhar (fechar um olho, colocar um 
ocluso etc..)
Classificação
❖ Direção do desvio.
❖ Distancia de fixação.
❖ Compensação dos sintomas.
Direção do desvio
❖ Endoforia ou esoforia: Os eixos apresentam uma posição convergente quando os 
olhos estão dissociados.
❖ Exoforia: Os eixos tomam uma posição divergente quando os olhos estão 
dissociados.
❖ Hiperforia: Os eixos tomam uma posição divergente vertical, um olho acima e 
outro abaixo.
❖ Hipoforia: Os eixos tomam uma posição divergente um olho abaixo e outro acima.
❖ Cicloforia: Quando os olhos estão dissociados rodam em um eixo antero-posterior.
❖ Incicloforia: roda nasalmente.
❖ Excicloforia: roda temporalmente.
Distancia de Fixação
❖ Podemos encontrar forias para longe (6 metros) e para 
perto (33 a 40 cm).
❖ Endoforia por deficiência de divergência: Se considera 
que a endossaria é maior para longe.
❖ Endoforia por excesso de convergência: Endoforia 
maior de perto.
❖ Endoforia básica: A magnitude não varia com a 
distância de fixação.
Diantancia de Fixação
❖ Exoforia
❖ Exoforia por déficit de convergência: Exoforia maior de 
perto.
❖ Exoforia por excesso de divergência: Exoforia maior de 
longe.
❖ Exoforia Básica: Não varia com distância de fixação.
Disntancia de Fixação
Medida com prismas 
forias
1. Básico – longe e perto com diferença máxima de 8 a 10∆.
2. Tipo insuficiência de divergência – longe maior que 
perto com diferença acima de 10∆.
3. Tipo excesso de convergência – perto maior que longe 
com diferença acima de 10∆.
ATENÇÃO
Para a maioria dos optometrista uma 
heteroforia se atribui a uma falta de 
força de certos músculos extraoculares 
(MEO).
Para a fisioterapia ocular a heteroforia 
se atribui pelo excesso de tônus dos 
músculos antagonistas ao do 
movimento.
Creio que se os olhos tem uma 
convergência é porque os retos 
internos estão muito tônicos, se os 
olhos tem um divergência é porque os 
retos externos estão muito tônicos.
E você o que acha?
Compensação dos sintomas
❖ Esta é a classificação mais importante do ponto de vista clínico - é 
a compensação ou a descompensação.
❖ Heteroforia compensada: não apresenta sintomas
❖ Heteroforia descompensada: aquela que apresenta sintomas 
como: fadiga, cefaléia, visão dupla.
❖ A heteroforia não é uma patologia é uma condição fisiológica 
comum a maioria das pessoas, todos mais ou menos 
apresentamos certa foria, sem que apresentemos sintomas - no 
momento que a mesma descompensa é que os sintomas 
aparecem.
Vamos pensar um pouco… 
❖ Relação entre eixos visuais e relação recíproca.
❖ A posição de um olho e sua tendência posiciona; em 
relação ao outro (foria), depende do equilíbrio de tensão 
muscular entre os músculos oculomotores. Quando o 
reto interno tem mais tônus do que os outros músculos 
os olhos tendem a se desviar em adução.
❖ PORQUE ESTE MOVIMENTO NÃO OCORRE?
❖ Este movimento não ocorre devido a exigência do 
sistema em manter a hegemonia sensorial: uma visão 
estável, única e clara.
❖ O QUE ACONTECE?
❖ O sistema neste caso aumentará a força do reto externo para 
compensar a tonicidade preexistente do reto interno, sendo assim se 
este mecanismo falha teremos um estrabismo. Mas em muitas vezes 
os mecanismos motores conseguem evitar o estrabismo e assim 
temos uma heteroforia.
❖ E PORQUE AS VEZES TEMOS SINTOMAS NAS HETEROFORIAS?
❖ É o preço que se paga pelo sistema nervoso por forçar o sistema 
oculomotor para manter a hegemonia visual.
❖ Se a heteroforia é pequena - cansaço ocular no final do dia.
❖ Se a heteroforia é grande - o reto externo terá que trabalhar muito - 
dor de cabeça, confusão, fotofobia etc.. 
Heteroforia descompensada: fatores causais
❖ Estresse sobre o sistema visual.
❖ Patologia Cervical.
❖ Patologia Mandibular.
❖ Altrerações ligadas a saúde física e psicológica do 
paciente.
Estresse sobre o sistama visual
❖ Presença de anomalias acomodativas - um exemplo o 
esforço que tem que fazer um hipermétrope não 
compensado para obter uma imagem nítida.
❖ Longos períodos de trabalho (leitura, computador).
❖ Condições de iluminação deficiente.
❖ Dirigir a noite pode levar a estresse visual.
Problema Cervical
❖ Um traumatismo cervical pode desestabilizar o equilíbrio oculomotor 
(Oosterveld et al.,1991).
❖ Uma patologia cervical crônica, especialmente ligada as lesões cervicais 
altas (C1-C2) ou um estado de retração ou hipertonia da musculatura 
cervical vão impedir a compensação postural cervical para uma 
funcionalidade oculocefálica e em certos casos vão levar tensão a 
musculatura extraocular. - estudos indicam que estas alteraçõesalteram as 
funções no tronco cerebral (Wenngren et al., 1998) e este por sua vez é 
determinante para o equilíbrio oculomotor.
❖ Uma patologia cervical baixa (C6-C7 , C7-D1, D1-D2) pode repercutir sobre 
o sistema cilioespinhal de Budge (centro vegetativo crâniofacial) - 
compromete as fibras simpáticas do aparato ocular.
Patologia Mandibular
❖ As aferências do trigêmeo que vem da boca podem 
ativar padrões tônicos errôneos nos músculos 
oculomotores. As informações do trigêmio tem 
mostrando conexões com o culícolo superior que é 
encarregado de coordenar a ação motora olho-pescoço.
Alterações ligadas a saúde física
❖ Estado de saúde deficiente.
❖ Idade avançada.
❖ Problemas emocionais.
❖ Efeitos secundários a medicamentos.
Sintomas
Sintomas mais evidentes
• Dor de cabeça.
• Dor nos olhos.
• Vertigem de curta duração, desencadeados por movimentos da cabeça e dos olhos.
• Diplopia.
• Visão turva.
• Dificuldades acomodativas.
• Conforto monocular.
• Problemas de estereopsia.
• Dor cervical.
• Dificuldade de leitura e aprendizagem.
• Fadiga e dificuldade de concentração.
• Sensação constante de cansaço e sono.
• Alterações posturais.
• Fotofobia e dificuldade para contrastes de luz.
Avaliação Básica em 
Oftalmooptometria na 
heteroforia.
O Objetivo principal da avaliação 
é determinar se ela está
descompensada.
Caso esteja a avaliação deverá
identificar quais são os fatores 
que estão descompensando.
Refreção e Acuidade Visual
❖ É muito importante um exame de refração.
❖ Um problema acomodativo como a hipermetropia, que 
não foi corrigido levará a um problema oculomotor.
❖ Sendo assim a relação de hipermetropia com a 
endoforia é muito frequente. 
Cover Test
❖ Em princípio os dois olhos estão bem 
alinhados.
❖ Ao se ocluir o olho direito, se dissocia a 
visão nos dois olhos.
❖ O olha tapado sem a necessidade de 
realizar força para olhar em um objeto 
se relaxa em uma posição de conforto 
determinada pela contração tônica dos 
MEO.
❖ Ao destampar o olho o mesmo volta a 
um movimento de fixação de um 
objeto e coordenação com o outro olho.
❖ ISTO É UMA ENDOFORIA!
Cover Test
IMPORTANTE:
"Quanto mais lento é a adaptação a nova situação mais o pacientente 
apresentará sintomas."
Vergências Prismáticas
❖ Avaliam a quantidade de 
prisma que o paciente aceita 
até romper a fusão e assim 
levar a uma visão turva.
❖ Introduzir prismas é submeter 
o sistema a um estresse que 
exige uma adaptação tônica da 
musculatura extraocular.
Amplitudes Fusionais
Medem a eficiência (capacidade) dos movimentos disjuntivos 
Convergência (adução) Divergência (abdução) 
Material utilizado: Régua de Prisma 
Depende do lado para o qual estiverem a base do prisma 
Quando um dos olhos desviar o paciente deverá informar diplopia 
Base medial – divergência D 
Base lateral – convergência C 
Amplitudes Fusionais - medidas 
Convergência:
– Longe: 25/20∆ 
 – Perto: 40/40 ∆ 
Amplitudes Fusionais - medidas 
Divergência 

– Longe: 10/8∆ 
– Perto: 12/10 ∆ 
Estereopsia – visão de 
profundidade 
3D
Em casos onde há supressão, ambliopia
ou descompensação da força a 
percepção da estereopsia pode estar 
diminuida ou ausente.
Avaliação através da 
terapia manual
Veremos em capítulo 
específico!
Tratamento
❖ Problema mais motor do que sensorial e está 
direcionado ao tônus muscular dos MEO que por sua 
vez está relacionado a A/AC.
❖ Para a heteroforia a cirurgia não tem sentido, pois não 
há desvio manifesto dos eixos.
❖ O tratamento habitual é o optométrico.
❖ Terapia manual.
Exercícios optométricos
❖ Na optometria a heteroforia é vista como a debilidade de alguns 
músculos. Ex: Uma endoforia seria ocasionada pela paresia do 
reto externo, sendo assim deveríamos fortalecer este músculo 
através de exercícios ortopédicos que veremos mais adiante.
❖ Será mesmo uma paresia? Qual a origem? Não sabemos?
❖ Com exercícios não poderíamos piorar os sintomas, ou seja 
fortalecer ainda mais os hipertônicos?
❖ Mesmo com esta dúvidas existem estudos que comprovam a 
melhora de heteroforia com exercícios ortópticos.
Terapia Manual
❖ Resultados rápidos.
❖ Realinhar manualmente os globos oculares, reduzindo o 
tônus dos MEO mais hipertônicos.
❖ Não se tem nenhuma dúvida que o melhor para o 
paciente é a terapia combinada ou seja os exercícios 
ortópticos de recrutamento terão maior eficácia 
quando os músculos hipertônicos estiverem relaxados.
Bibliografia
Souza-Dias CR.; Goldchmil, Mauro. Os Estrabismos: teoria e 
casos cometados. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara 
Koogan, 2011. 
Kanski J. J. Oftalmologia Clínica. Uma abordagem sistemática. 
Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2008.
Rhein, Leandro. Pediatria e Visão. Cert - Editora de Revistas 
Técnicas Ltda. São Paulo, 2006.