Raquianestesia / Anestesia raquidiana [RESUMO]

Prévia do material em texto

Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
RAQUIANESTESIA 
A raquianestesia, também chamada anestesia raquidiana, anestesia intratecal ou anestesia subaracnoide, 
é o nome dado para a anestesia decorrente da aplicação de um anestésico local no interior do espaço 
subaracnoideo, diretamente no líquor. 
 
Mecanismo de anestesia 
A ligação do anestésico local ao tecido nervoso interrompe a transmissão desse tecido resultando no 
bloqueio neuronal. As raízes dos nervos espinhais e o gânglio da raiz dorsal são considerados os principais 
sítios de ação da raquianestesia. 
O Anestésico se difunde através da pia-mater e penetra os espaços de Virchow-Robin (que são extensões 
do espaço subaracnóide que acompanham os vasos sanguíneos) para alcançar o gânglio da raiz dorsal. 
 
Distribuição da solução anestésica 
A ordem com que as fibras são bloqueadas depende da espessura da fibra. As fibras menos espessas 
(Fibras C) são bloqueadas primeiro. Seguindo o raciocínio, a regressão do bloqueio segue ordem inversa, 
ou seja, as fibras mais espessas começam a ser liberadas antes. 
Ordem do bloqueio: 
1. Fibras C: temperatura, dor, fibras pós-ganglionares 
autonômicas 
2. Fibras B: simpático pré-ganglionar 
3. Fibras A delta: Eferente sensitivo 
4. Fibras A beta: Motora e propriocepção 
5. Fibras A alfa: Motora e propriocepção 
 
 
 
Quanto mais susceptível a fibra, mais alto o bloqueio em relação ao local da punção: o bloqueio da 
sensação de frio e bloqueio simpático fica 2 seguimentos medulares acima do nível de bloqueio da dor 
aguda que por sua vez encontra-se em média 2 níveis acima do bloqueio da sensação tátil e função motora. 
A fibra C sempre bloqueia 02 níveis acima do que a fibra B e A delta, que bloqueia dois níveis acima das 
fibras A alfa e beta. 
– Por exemplo, se o bloqueio da função tátil e motora chega em T10, o 
bloqueio da dor aguda (fibra A delta) vai chegar mais ou menos em T8. 
A sensação de temperatura e dor visceral (fibras C) vai chegar até T6. 
 
Isso se explica porque a fibra C precisa de menos concentração de anestésico para 
ser bloqueada, em comparação com as fibras A alfa e beta. Então é só pensar, o 
anestésico vai ficar mais concentrado onde você puncionou, aí consegue bloquear as 
fibras A alfa e beta, em níveis acima a concentração não vai ser suficiente para 
bloquear essas fibras maiores, mas vai conseguir bloquear as fibras C. 
 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
A penetração e captação da droga serão maiores quanto maior for: 
▪ Massa de anestésico empregada 
▪ Concentração da droga no líquor (que vai ser maior maior no local da injeção) 
▪ Área de contato do anestésico 
▪ Conteúdo lipídico (que é alto nas fibras mielinizadas e no cordão espinhal) 
▪ Vascularização local 
 
[?] E se o paciente estiver com volume de líquor reduzido? Se há redução no volume do LCR (gestação, 
ascite, obesidade mórbida etc...) também ocorre alteração na distribuição do anestésico, que vai atingir 
níveis mais altos com a mesma dose utilizada. 
 
Eliminação da droga 
O anestésico é eliminado por: 
▪ Captação por tecidos não nervosos 
▪ Absorção vascular (Mais importante) 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM NA DISTRIBUIÇÃO DO ANESTÉSICO E NA ALTURA DO BLOQUEIO: 
 
O professor fala que os principais são a dose do anestésico e a baricidade dele (alguns são isobáricos, 
outros são hiperbáricos). 
Ele focou também nas grávidas, obesos e pacientes com injeções peridurais depois da raquianestesia. 
Nesses pacientes, ocorre aumento da pressão no espaço peridural que é transmitido ao espaço 
subaracnóide. Isso faz com que haja menos líquor ali e o anestésico fica mais concentrado. 
 
Fatores relacionados às drogas: 
1- Baricidade: é a relação entre a densidade das soluções injetadas no espaço subaracnóideo e a 
densidade do LCR, sob a mesma condição de temperatura. 
– Anestésico hipobárico: densidade menor que a do líquor. 
– Anestésico isobárico: densidade igual à do líquor. 
– Anestésico hiperbárico: densidade maior que a do líquor. 
 
Não existe metabolismo da 
droga pelo Líquor! 
Informações inúteis que ele pode ser 
FDP e cobrar na droga da prova: 
 
1- A densidade do líquor é de 1,00095. 
2- Para tornar uma solução hiperbárica, 
os caras adicionam dextrose numa 
porcentagem de 5% a 8%. 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
Essa baricidade tem que ser pensada também diante do POSICIONAMENTO DO PACIENTE. 
Por exemplo, considerando que o paciente esteja em posição sentada e você coloca uma solução: 
▪ Hipobárica ou Isobárica*: o bloqueio vai subir, porque a densidade é menor que a do 
líquor. 
▪ Hiperbárica: o bloqueio vai descer, porque a densidade é maior que a do líquor. Aí fica 
um bloqueio basicamente de fibras sacrais e cauda equina (pega a parte genital e 
perianal). 
*A solução isobárica é isobárica a 23ºC, mas quando você injeta no corpo (que tem 
aproximadamente 37ºC) ela se torna hipobárica. A bupivacaína é assim, por exemplo. 
 
Outro exemplo, considerando o paciente em decúbito lateral: 
▪ Hipobárica ou Isobárica: bloqueio de região não-dependente. 
▪ Hiperbárica: bloqueio de região-dependente. 
Certo, mas que porra é essa de região-dependente?? 
Calma, bora entender essa bagaça. Se você fizer uma solução hipobárica com o paciente 
em decúbito lateral direito, a solução vai subir né (porque ela é hipobárica) aí você vai 
fazer um bloqueio só da perna esquerda. Por outro lado, se você injetar uma solução 
hiperbárica, vai bloquear só o lado direito. 
 
Mais um, considerando o paciente em posição supina (decúbito dorsal): 
É preciso levar em conta as curvaturas anatômicas. 
▪ Hipobárica ou Isobárica: tende a ficar mais próxima da região da punção. 
▪ Hiperbárica: tende a se movimentar mais, tanto cefalicamente quanto caudalmente. 
Essa movimentação para as duas direções é chamada de bloqueio bimodal. 
A eliminação da lordose lombar pela flexão do quadril reduz ou elimina a distribuição 
bimodal do bloqueio sem afetar sua altura. 
 
Beleza, mas então essa solução hiperbárica ou isobárica vai ficar o tempo todo indo pra lá e pra cá? NÃO! 
As soluções vão sofrer os efeitos da gravidade até serem diluídas pelo líquor. Em algum momento o 
anestésico vai se tornar totalmente isobárico, ou seja, não vai mais se movimentar com mudanças no 
posicionamento, esse estado é chamado de bloqueio fixado. 
Não se sabe exatamente qual o tempo necessário para essa fixação, mas na prática espera-se uns 10 min 
para soluções hipo/isobáricas (porque elas têm uma latência maior), e é admissível aguardar menos tempo 
ara soluções hiperbáricas (porque elas agem mais rápido). 
 
2- Dose, Volume e Concentração 
Essas três variáveis são interdependentes e fazer uma análise isolada delas é difícil. Por exemplo, se você 
aumenta o volume, aumenta a dose também daquilo que você está injetando. 
Aqui tem algumas coisas que precisam ser pontuadas: 
– Para soluções hipo/isobáricas: a dose é o fator mais importante para tentar prever a distribuição do 
bloqueio 
– Para soluções hiperbáricas: a posição e baricidade parecem ter maior influência na distribuição. 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
Fatores relacionadosao paciente 
1- Alterações no líquor: 
– O aumento da massa abdominal em pacientes obesos/gestantes pode aumentar a pressão epidural 
e reduzir o espaço subaracnóideo. Com isso, vai haver redução do volume de líquor e aumento do 
nível e distribuição do bloqueio. 
– Pacientes idosos têm um menor volume de líquor e uma maior sensibilidade das raízes nervosas ao 
AL (fatores que favorecem maior nível distribuição do bloqueio) 
 
Fatores relacionados ao Procedimento 
1- Nível de Injeção 
Quanto mais alta a punção, mais alto o nível do bloqueio. 
– A punção nas anestesias subaracnóideas é sempre feita na região lombar, devido à maior segurança 
e melhor angulação dos processos espinhosos. 
– Bupivacaína Isobárica: a altura do bloqueio sensitivo pode estar reduzida de maneira não linear a 
depender dos sítios de punção. Por exemplo, se você punconar em L3-L4 vai atingir mais ou menos 
o nível de T6. Se você puncionar em L4-L5, vai atingir o nível de T10. 
Perceba que não é linear! Você só baixou um nível da punção (de L3/L4 para L4/L5) e isso 
baixou o nível do bloqueio 4 vezes! 
– Bupivacaína Hiperbárica: não tem relação entre o local de injeção e a altura do bloqueio. Aqui é 
muito mais importante a posição do paciente, porque é a gravidade que vai interferir no nível do 
bloqueio. 
 
ANESTÉSICOS LOCAIS UTILIZADOS NA RAQUIANESTESIA 
 
O professor disse que na prática só usa mesmo a bupivacaína. 
Aí ele falou do tempo para regredir dois dermátomos e o tempo de regressão completa. Além disso, focou 
no uso de agonistas adrenérgicos (como a clonidina) que podem aumentar o tempo de bloqueio. 
 
Aí ele jogou essa outra tabela só pra falar que se você usa uma dose de 10-15mg de Bupivacaína para 
atingir T10, se você quiser atingir T4 vai precisar aumentar a dose para 12-20mg. 
Os outros ele disse que não precisava saber, porque só a bupivacaína que é utilizada. 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
BUPIVACAÍNA: 
▪ É um anestésico local do do grupo das amidas, de longa duração; 
▪ Apresenta alta ligação proteica e tempo de latência relativamente longo (elevado pKa) 
▪ Apropriado para procedimentos de 2,5 a 3h. Esse tempo pode aumentar se você adicionar 
adjuvantes. 
▪ Apresentações: 0,25%; 0,5% e 0,75% (Isobáricas de comportamento hipobáricos) e 0,5% e 0,75% 
(hiperbáricas). Na prática o professor só viu de 0,5%. 
▪ Seu perfil de recuperação é similar ao da lidocaína. 
▪ Raramente associada com sintomas neurológicos transitórios. 
▪ Segundo Saesp, as soluções a 0,75% não apresentam vantagens sobre aquelas a 0,5%. 
 
DROGAS ADJUVANTES UTILIZADAS NA RAQUIANESTESIA 
Classe OPIÓIDES AGONISTAS ADRENÉRGICOS (α2) 
Utilizados Fentanil 
(dose: 10-30 mcg |latência: 10 -20 min | duração: 4-6h) 
Sufentanil 
(dose: 5-10 mcg |latência: 4 -10 min | duração: 4-6h) 
 
Solubilidade lipídica do Sulfentanil é maior que do Fentanil 
Clonidina 
15 - 25 mcg (aumenta o bloqueio em 1h e reduz em 40% 
o uso de morfina) 
Dexmedetomidina 
10x mais alfa-seletivo que a clonidina. Na dose de 3 mcg 
consegue prolongar o bloqueio sem efeitos 
hemodinâmicos 
Comentários Potencializam, reforçam e prolongam o efeito 
analgésico do anestésico local. 
 
Os efeitos dos opióides por via intratecal são 
complexos, tendo ação direta no cordão 
espinhal, ação cerebral após ser carreado pelo 
líquor (isso causa depressão respiratória, 
vômitos e prurido) e ação sistêmica após 
captação pelo sistema vascular. Esses efeitos 
dependem basicamente da dose administrada e 
da lipossolubilidade da droga. 
 
Os opióIdes lipossolúveis (fentanil e sufentanil) 
apresentam menor latência, maior potência e 
menor tempo de duração em relação aos 
hidrossolúveis. Esses fármacos têm pequeno 
risco de depressão respiratória imediata, sem 
possibilidade de depressão respiratória tardia. 
 
A morfina é um opioide hidrossolúvel, 
apresentando maior latência, menor potência, 
maior duração e maior incidência de efeitos 
colaterais tardios (depressão respiratória) em 
relação aos lipossolúveis. A morfina é mais 
usada na raqui pensando no pós-operatório, 
porque ela dura mais tempo ali. 
Atuam através da ativação de receptores pré-
sinápticos e pós-sinápticos. 
 
-Pré-sinápticos: reduzem a liberação de 
neurotransmissores 
-Pós-sinápticos: resultam em hiperpolarização 
e redução do pulso de transmissão. 
 
 
 
A tabela mostra que a morfina no espaço subaracnóde é 200x mais potente que intravenosa. Por isso tu 
não pode meter uma ampola toda de morfina na raqui. O paciente vai parar de respirar! 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
TÉCNICAS DE PUNÇÃO LOMBAR 
1- Preparo pré-anestésico 
Todo o material e os medicamentos que serão utilizados na anestesia, numa possível reanimação 
cardiorrespiratória e para o tratamento das repercussões fisiológicas da técnica devem estar prontos para 
uso antes do início do procedimento. 
Pode ser feita uma sedação inicial leve, isso vai melhorar a cooperação do paciente quanto ao 
posicionamento adequado, avaliação da altura do bloqueio e da presença de parestesias. 
 
2- Tipo de agulha 
▪ A numeração* das agulhas varia de 22 a 29. O professor usa a 27. 
▪ As agulhas têm um mandril, que ocupa o espaço oco da agulha além 
de conferir rigidez. A maior importância é evitar acumular fragmentos 
dos diferentes tecidos atravessados durante a punção 
▪ Os modelos diferem quanto ao calibre e forma do bisel 
 
Quanto maior o número da agulha: 
– Menor o diâmetro externo 
– Menor a incidência de cefaleia (ex.: uma agulha 29 tem 40% a menos de chance de causar cefaleia 
pós-raqui) 
– Maior facilidade de deformação à introdução nos tecidos 
– Menor é a percepção das estruturas atravessadas durante a punção 
– Mais demorada é a saída do líquor após posicionamento correto da agulha (por isso, para colher 
líquor, geralmente é utilizada a agulha 22) 
 
As agulha podem ser cortantes ou não-cortantes. 
▪ Agulhas de Greene e Quincke: pontas biseladas com lados cortantes 
▪ Agulhas de Whitacre e Sprotte: em “ponta de lápis”, com orifício fora da ponta da agulha. 
Greene Quincke Whitacre Sprotte 
 
Biselada e cortante 
 
Ponta arredondada e não 
cortante com a presença 
de um mandril bem 
ajustado que a faz 
funcionar com ponta de 
lápis(“agulha atraumática 
com extremidade mais 
fina”) 
 
 
Ponta cônica (“ponta de 
lápis”) com orifício lateral 
e pequeno o que dificulta 
o escoamento do líquor e 
mesmo a injeção do 
anestésico local 
 
 
Ponta arredondada não 
cortante; orifício grande e 
longo o que facilita a 
injeção de anestésicos no 
espaço subdural e a saída 
do líquor mas favorece 
que a ponta da agulha se 
deforme 
 
Agulhas em “ponta de lápis”, ou seja, as não cortantes agem divulsionando os tecidos ao invés de cortar. 
Elas requerem mais força para serem inseridas do que as de ponta cortante, contudo, apresentam maior 
sensibilidade tátil na passagem dos tecidos até o espaço subaracnóide (você vai sentindo ali a agulha 
passar pelos tecidos). 
 
*Outro detalhe inútil, mas que ele 
pode ser FDP e cobrar: 
A numeração segue a escala 
britânica Gauge, em que o número 
corresponde à quantidade de 
agulhas justapotas que completam 
1 polegada (2,5 cm) 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina- UFOB 
 
3- Posição do paciente 
Sentado Decúbito lateral Decúbito ventral 
O paciente faz flexão da cabeça 
sobre o tronco, para correção da 
lordose da coluna lombar. 
Assim, ocorre abertura dos 
processos interespinhosos. 
Reduz a incidência de lipotímia 
O lado escolhido depende do local 
da intervenção e da densidade da 
solução anestésica, como eu escrevi 
antes. 
É importante pedir ao paciente para 
colocar os joelhos próximos ao 
tronco, justamente para reduzir a 
lordose lombar também. 
Posição prona em canivete, visa a 
diminuição da concavidade lombar. 
 
Aqui, se você usar uma agulha fina o 
líquor não vai ter força para voltar. Aí 
você tem que aspirar pra ver se vêm 
líquor e saber que está no espaço 
certo. 
 
4- Assepsia e antissepsia 
– A assepsia tem que ser rigorosa e a paramentação deve ser adequada, porque qualquer coisa se 
infectar ali vai dar uma meningite. 
– Tem que usar solução tópica anti-séptica (Clorexidina e álcool são os mais efetivos). Depois tem que 
remover o excesso pra não jogar lá pra dentro e causar uma meningite química. 
– O Streptococcus viridans (comensal da orofaringe) é um dos principais microorganismos associados 
a meningite bacteriana pós-punção. Por isso tem que usar máscara! 
 
5- Vias 
Existem duas vias: 
1- Mediana: agulha introduzida entre 2 processos espinhosos, 
perpendicular à pele, em direção ascendente. 
– Atravessa: Pele → subcutâneo → lig. supraespinhoso → lig. 
interespinhoso → lig. amarelo → espaço peridural → dura-
máter → aracnóidea 
– Quando houver refluxo de líquor, significa que a agulha está no 
local correto 
– Em idosos as calcificações dos ligamentos supra e 
interespinhosos, diminuição dos espaços intervertebrais e 
maior rigidez da coluna podem dificultar a obordagem mediana 
2- Paramediana: realizada no nível do espaço intervertebral, 1cm 
lateral/1cm caudal da linha mediana e das apófises espinhosas 
– Atravessa: Pele → subcutâneo → musculatura paravertebral → 
lig. Amarelo → espaço peridural → dura-máter → aracnóidea 
– Minimiza as taxas de falhas da punção mediana; 
– Não necessita de flexão da coluna; 
– Adequada nas situações de deformidades e calcificações na linha mediana 
 
Abordagem lombossacra (de Taylor): é uma punção paramediana em L5-S1 (onde 
existe o maior espaço interlaminar da coluna vertebral). Pode ser feita em posição 
sentada ou lateral. 
– Agulha inserida 1cm medial/1cm inferior em relação à espinha ilíaca 
póstero-superior; 
– Angulação cefálica de 45º; 
– Direção medial, visando a linha mediana do processo espinhoso de L5 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
Contraindicações 
Absolutas Relativas 
– Recusa do paciente 
– Infecção de pele no local da punção 
– Alergia às drogas que serão usadas 
– Incapacidade do paciente em manter-se quieto 
durante a punção 
– Hipertensão intracraniana 
– Estenose espinhal - maior risco de complicações 
neurológicas após o bloqueio 
– Cirurgia prévia na coluna - tecido cicatricial pode 
dificultar ou impossibilitar o bloqueio 
– Esclerose múltipla - pacientes mais sensíveis ao 
bloqueio 
– Espinha Bífida - pode haver ausência do lig amarelo; 
distribuição do AL muito variável 
– Estenose aórtica - redução da perfusão coronariana 
– Hipovolemia – porque pode haver resposta 
hipotensora exagerada ao bloqueio 
– Profilaxia Anti-trombótica – porque por acidente 
você pode perfurar um vaso, que vai sangrar sem 
parar 
 
Complicações 
1- Lombalgia: a maioria é causada pelo relaxamento que a raquianestesia provoca, com perda da lordose 
lombar. 
2- Lesão de estruturas nervosas: a ponta da agulha pode pegar uma raiz nervosa, podendo causar 
parestesia no momento da punção. Se você injetar o anestésico dentro da raiz nervosa o paciente vai 
ter uma dor lancinante, aí você tem que retirar imediatamente a agulha. Neuropatias periféricas 
também podem ocorrer geralmente por estiramento mecânico ou compressão direta. 
3- Cefaleia pós-raqui: resulta da perda de líquor através do orifício da dura-máter criado pela punção, 
porque a pressão da saída de líquor causa tração dos folhetos meníngeos e estruturas vasculares, sem 
amortecimento pela coluna liquórica, isso resulta em dor. Essa dor causa vasodilatação reflexa local 
(com objetivo de restaurar o volume intracraniano) que causa mais dor. 
– É uma dor intensa, bifrontal e occiptal, podendo irradiar-se para pescoço e ombros. 
– Inicia-se nos primeiros dias de punção, sendo de caráter postural (piora com ortostatismo, 
posição sentada e defecação e alivia na posição supina) 
– Náuseas, vertigens, distúrbios auditivos, fotofobia, visão borrada e depressão podem estar 
associados. 
Tratamento: 
– Analgésicos 
– Repouso em decúbito: após o início dos sintomas, não sendo medida preventiva. 
– Hidratação: evitar excessos, pois o aumento do fluxo urinário, aumenta a deambulação (ele 
vai precisar levantar mais para ir no banheiro). 
– Cafeína: aumenta a resistência vascular cerebral e diminui o FSC por ação direta na 
musculatura arteriolar (efeito de curta duração). 
– Ansiolíticos + terapia de apoio psicológico (explicar a situação ao paciente). 
– Injeção peridural de cristalóides ou colóides: aumento da pressão dos espaços peridural e 
subaracnóideo, isso ajuda a tampar o orifício. 
– Tampão sanguíneo por via peridural (90-95% efetividade): injeção de 10-15ml de sangue 
autólogo no espaço peridural, na altura da punção anterior ou 1 a 2 espaços abaixo. Indicado 
para casos de cefaleias resistentes ao tratamento conservador, com mais de 5 dias de 
evolução, ou incapacitantes. 
4- Infecciosas: pode ser resultado de punção sem precaução de assepsia, bacteremia, infecção em sítio 
de punção, permanência de cateteres peridurais, contaminação do orifício de entrada na pele. 
Basicamente são meningite séptica, abscesso peridural ou na medula espinhal. 
 
Anestesiologia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
 
5- Neurológicas: as mais comuns são parestesias persistentes e diminuição da força motora. Contudo as 
paraplegias e lesões difusas, como a Síndrome da cauda equina também podem acorrer. 
– Anestésicos locais por si próprios podem ser neurotóxicos nas concentrações usadas 
clinicamente. O prof disse que isso é mais raro para a bupivacaína. 
– Sintomas Neurológicos Transitórios: dor ou disestesia em nádegas e pernas, após recuperação 
da anestesia subaracnóidea, podendo persistir dor lombar baixa associada. A resolução pode 
ser em 1 semana, mas pode durar até 6 meses. Isso é bem mais comum com lidocaína do que 
com bupivacaína. 
– Hematomas compressivos da medula espinal: é comum em pacientes anticoagulados. É uma 
dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinência de esfíncteres. O tempo de início 
é de 20min a 10 dias entre a dor e o déficit motor. Quando identificado esse hematoma, o 
neurocirurgião tem que ser chamado para fazer laminectomia descompressiva de urgência em 
até 06h, para que o paciente não tenha problemas neurológicos definitivos. 
 
Tem outras complicações no slide, mas o professor nem falou porque era mais específico.