Resumo Complicações sistemicas

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Anestesiologia Jaiany Mendes
 Complicações sistemicas
Superdosagem
Sinais clínicos e sintomas que resultam de um nível sanguíneo excessivamente alto de um fármaco em vários tecidos e órgãos-alvo. O fármaco deve primeiramente ganhar acesso ao sistema circulatório em quantidades suficientes para produzir efeitos adversos em vários tecidos corporais. Normalmente ocorre a absorção constante do fármaco de seu local de administração para o sistema circulatório e a sua remoção uniforme do sangue à medida que ele sofre redistribuição e biotransformação. Esse “estado de uniformidade” pode ser alterado de várias maneiras, provocando uma elevação rápida ou mais gradual do nível sanguíneo do fármaco.	
Fatores do paciente:
Idade
Peso
Outros fármacos 
Sexo
Presença de doença 
Genética
Atitude mental e ambiente 
Fatores do fármaco:
Vasoatividade
Concentração
Dose
Via de administração
Velocidade da injeção
Vascularidade do local de injeção
Presença de vasoconstrictor 
Idade
Indivíduos em ambos os extremos do espectro etário apresentam maior incidência de tais reações. Funções de absorção, metabolismo e excreção podem estar desenvolvidas de forma imperfeita em pessoas muito jovens e reduzidas em pessoas idosas.
 ↑ meia-vida do fármaco
 ↑ níveis sanguíneos circulantes
 ↑risco de superdosagem	
Peso
↑ peso corporal de um paciente (dentro de certos limites) - ↑ a dose do fármaco tolerada
Indivíduos maiores têm maior volume sanguíneo e consequentemente um nível menor do fármaco por milímetro (mL) de sangue.
Outros medicamentos
Competem com a ligação a proteínas plasmáticas:
Meperidina (Demerol) - analgésico opióide
Hidantal (Fenitoína) - anticonvulsivante
Quinidina (antiarrítmico)
Desipramina (Antidepressivo tricíclico)
Cimetidina (anti-histamínico) retarda a biotransformação da lidocaína ao competir com o anestésico local pelas enzimas oxidativas hepáticas, o que leva a níveis sanguíneos de lidocaína relativamente elevados
Sexo
O único exemplo de diferença sexual que afeta uma resposta a fármaco é a gestação. Durante a gestação, a função renal pode estar prejudicada, causando excreção deficiente de certos fármacos, seu acúmulo no sangue e risco elevado de superdosagem.
Genética
Deficiência genética na enzima pseudocolinesterase sérica (colinesterase sérica, pseudocolinesterase plasmática, colinesterase plasmática)
Atitude mental e ambiente
O paciente apreensivo que reage exageradamente à estimulação (padecendo de dor quando se aplica uma leve pressão) mais provavelmente receberá uma dose maior de anestésico local, o que aparentemente aumentaria o risco de superdosagem.
Vasoatividade
Todos os anestésicos locais usados atualmente por injeção em odontologia são vasodilatadores. A injeção em tecidos moles aumenta a perfusão na área, provocando maior índice de absorção do fármaco do local de injeção para o sistema cardiovascular. Isso causa dois efeitos indesejáveis: duração mais curta da anestesia clínica e nível sanguíneo elevado do anestésico local.
Concentração
Quanto maior a concentração (porcentagem de solução injetada) do anestésico local administrado, maior o número de miligramas por mililitro de solução e maior o volume sanguíneo circulante do fármaco no paciente. 1,8 mL de uma solução a 4% representa 72 mg do fármaco, mas 1,8 mL de uma solução a 2% representa apenas 36 mg. Se o fármaco for clinicamente eficaz a uma concentração de 2%, não se devem usar concentrações maiores.
Dose
Quanto maior o volume de um anestésico local administrado, mais miligramas são injetados e maior será o nível sanguíneo circulante resultante. Deve-se administrar a menor dose clinicamente eficaz do fármaco.
Via de administração
Injeção intravascular “inadvertida”. Podem-se obter níveis extremamente altos do fármaco em um tempo curto, provocando sérias reações por superdosagem. A absorção de anestésicos locais através das membranas mucosas orais também é potencialmente perigosa por causa da velocidade com a qual alguns anestésicos usados topicamente entram no sistema circulatório.
Velocidade de injeção
A administração IV rápida (15 segundos ou menos) de 36mg de lidocaína produz níveis bastante elevados e virtualmente induz uma reação por superdosagem. A administração IV lenta (60 segundos ou mais) produz níveis significativamente menores no sangue com risco menor de desenvolvimento de reação grave por superdosagem.
Vascularização no local de injeção
↑ vascularização no local de injeção - ↑ rápida é a absorção do fármaco da área para a circulação
Presença de vasoconstritores
↓ na perfusão de uma área - ↓ na velocidade de absorção sistêmica do fármaco. Isso, por sua vez, diminui a toxicidade clínica do anestésico local.
Causas:
Biotransformação do fármaco é mais lenta que o usual
O fármaco não biotransformado é eliminado muito lentamente do corpo através dos rins
Uma dose total muito alta é administrada
A absorção no local de injeção é mais rápida que o usual
Administração intravascular
Manifestações clínicas:
Falar demais
Distúrbio na fala
Oscilações nos movimentos dos olhos
Convulsão
Tratamento:
O manejo de todas as emergências médicas é baseado em manter o paciente vivo até que ele se recupere ou até que chegue o socorro para assumir o tratamento
O manejo da superdosagem por AL baseia-se na gravidade da reação
Maioria dos casos - reação leve e transitória, exigindo pouco ou nenhum tratamento específico além do tratamento básico
Outros casos - reação pode ser mais grave e duradoura, caso em que é necessário um tratamento mais agressivo
Cuidados definitivos:
Administrar oxigênio
Monitorar sinais vitais
Manobras de RCP
Chamar socorro médico
Alergia
A alergia é um estado de hipersensibilidade, adquirido pela exposição a um alergeno particular, sendo que a reexposição a tal substância produz elevada capacidade de reagir. As reações alérgicas cobrem um largo espectro de manifestações clínicas. Respostas leves, respostas retardadas (até 48 horas após a exposição ao alergeno) e reações imediatas e potencialmente letais que se desenvolvem em segundos após a exposição.
Fatores predisponentes:
A alergia aos anestésicos locais ocorre, mas sua incidência diminuiu dramaticamente desde a introdução dos anestésicos do grupo amida nos anos 1940. A alergia a um anestésico local do grupo amida não impede o uso de outras amidas, porque não ocorre alergenicidade cruzada. Com a alergia aos anestésicos do grupo éster, entretanto, a alergenicidade cruzada ocorre; assim, todos os anestésicos locais do tipo éster são contraindicados quando há história documentada de alergia aos ésteres. Associação maior ao metilparabeno presente na solução anestésica (mais comum em tubetes de plástico).
As reações tóxicas alérgicas às amino-amidas são extremamente raras. As respostas alérgicas aos anestésicos locais:
Dermatite
Broncoespasmo (ataque asmático)
Anafilaxia sistêmica
Alergia ao Bissulfito de Sódio: Mais comum em pacientes asmáticos - risco de broncoespasmo. Uma história de alergia a bissulfitos deve alertar o dentista sobre a possibilidade desse mesmo tipo de resposta se o bissulfito ou o metabissulfito sódico forem incluídos na solução anestésica local. O bissulfito ou o metabissulfito de sódio são encontrados em todos os tubetes de anestésicos locais dentais que contêm vasoconstritores, mas não em soluções anestésicas locais “simples”.
Alergia à Epinefrina: a alergia à epinefrina não pode ocorrer em uma pessoa viva. É resultado provavelmente do medo de receber injeções (liberação de catecolaminas endógenas O controle do medo e da ansiedade do paciente com relação ao recebimento de injeção está na pauta na maioria dessas situações.
Alergia ao látex: a grossa tampa localizada em uma extremidade do tubete de anestesia local e o fino diafragma na outra extremidade, através do qual agulha penetra num dado momento, contém látex. Como a alergia ao látex é um assunto preocupanteentre todos os profissionais da área da saúde, deve-se considerar o risco de provocar uma reação alérgica em paciente sensível a essa substância. Os tubetes dentais disponíveis atualmente (Desde janeiro de 2012) nos Estados Unidos e no Canadá não têm látex.
Alergia ao anestésico tópico: Os anestésicos tópicos mais comumente usados em odontologia são ésteres, como a Benzocaína e a tetracaína. A incidência de alergia relacionada com esse grupo de anestésicos locais excede em muito a observada com os anestésicos locais do grupo amida. Benzocaína - pouco absorvida sistemicamente (respostas alérgicas estão limitadas ao local de aplicação).
A prevenção da alergia é uma anamnese bem realizada. Suas manifestações clínicas são:
Reações dermatológicas
Urticária (pápulas - manchas de pele elevadas e lisas)
Prurido intenso
Angioedema (inchaço localizado em resposta a um alérgeno)
Reações respiratórias:
Broncoespasmo
Dificuldade respiratória
Dispneia
Sibilos
Eritema
Cianose
Diaforese (transpiração excessiva)
Taquicardia
Ansiedade aumentada
Uso dos músculos acessórios da respiração
Edema Laríngeo
Inchaço dos tecidos moles que circundam o aparelho vocal
Obstrução das vias aéreas
Emergência potencialmente letal
Anafilaxia generalizada/Choque anafilático: Reação alérgica mais dramática e potencialmente letal. Tempo de resposta após exposição ao antígeno é normalmente rápida. Sinais e sintomas: reações cutâneas, espasmo da musculatura lisa dos tratos gastrointestinal, genitourinário e do músculo liso respiratório, dificuldade respiratória e colapso cardiovascular. Cuidados: Administrar epinefrina IM, repetir a dose 5 a 10 min depois, tratamento farmacológico suplementar (Anti-histamínico + Corticoesteroide); Perda dos sinais vitais - Iniciar RCP
Cuidados definitivos:
Reações cutâneas tardias - Anti-histamínico (50mg de difenidramina) de 6 em 6h
Reações cutâneas imediatas - Anti-histamínico IM ou IV: 50 mg de difenidramina
Broncoespasmo - Administrar Oxigênio, Epinefrina IM ou broncodilatador por meio de inalador (albuterol), chamar o SAMU
Edema de Laringe - Epinefrina 0,3mg IM, Tratamento suplementar com anti-histamínico e Corticoesteroide (100mg de hidrocortisona), Cricotirotomia.