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Modelo de ficha para anamnese

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FISIO​TERAPIA 
 
FICHA DE ANAMNESE 
 
Dados pessoais 
Nome:____________________________________________________________________ 
Idade:______________Sexo:_____________________Data de nasc:______/_____/______ 
Peso:______________ Altura:____________Profissão:_____________________________ 
Endereço:_________________________________________________________________ 
Cidade:___________________________Estado:__________________________________
E-mail:____________________________________Telefone: (__)_____________________ 
 
 
Hábitos diários 
Qualidade de sono: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima. Quantas horas/noite?______________ 
Tabagismo: ( ) sim ( ) não. Quantidade de cigarros/dia:____________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não. Frequência:______________________________ 
Alimentação: ( ) boa ( ) Regular ( ) péssima. Quantas refeições/dia?________________ 
 
Histórico Clínico 
 
Tratamento Médico atual: ( ) Sim ( ) Não. Medicamentos em uso:____________________ 
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
Problema Cardíaco: ( ) Sim ( ) Não. Quais? ___________________________________ 
Hipo/Hipertensão Arterial: ( ) Sim ( ) Não. Qual?_______________________________ 
Epilepsia - Convulsões: ( ) Sim ( ) Não. Frequência:_____________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não. Tipo:_________________________________________ 
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não. Qual:_______________________________________ 
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não. Qual:___________________________________ 
Antecedentes pessoais?______________________________________________________ 
Antecedentes familiares?_____________________________________________________