Abordagem do Paciente com Dor Torácica

Prévia do material em texto

Abordagem do Paciente com Dor Torácica
Importância do Tema:
Um dos motivos mais comuns de procura de serviço médico.
Nos EUA são 8 milhões de atendimentos anuais.
No Brasil, 4 milhões de atendimentos/ano.
Segunda queixa mais comum nas salas de emergência.
Em apenas metade dos casos há uma confirmação diagnóstica.
Após avaliação inicial, apenas de 15 a 25% com dor torácica de fato apresentam SCA.
Saber diferenciar situações ameaçadoras à vida daquelas que não são.
5 - 10% dos atendimentos na sala de emergência.
2 - 5% dos pacientes com SCA são liberados para residência sem diagnóstico correto (mortalidade neste grupo em torno de 25%).
20 a 60% dos IAM não-fatais não são reconhecidos pelos pacientes (destes, 50% são realmente silenciosos).
Por outro lado, pacientes de baixo risco são expostos a exames, internações e procedimentos inapropriados que têm baixa probabilidade de melhorar os desfechos clínicos.
Causas mais comuns de Dor Torácica
Diagnóstico Diferencial
São múltiplas as causas de dor torácica, desde condições benignas a outras potenciais fatais.
Apesar dos recentes avanços nos exames por imagem, o diagnóstico correto através de uma boa anamnese e exame físico são capazes de definir o diagnóstico em 88% dos casos.
Causa psicogência é relativamente comum nas salas de emergência (2,5 - 9,5%). É um diagnóstico de exclusão, já que não existem exames complementares que a confirmem. Geralmente em pacientes ansiosos, depressivos, com síndrome do pânico. A dor pode ser opressiva, mas outras características tipicamente anginosas estão ausentes.
As doenças do TGI (úlcera péptica, pancreatite, DRGE…) podem sem facilmente confundidas com SCA. Geralmente anamnese e exame físico são suficientes para definição. Relação com jejum e alimentação, melhora com antiácidos e alterações do exame físico abdominal sugerem patologias do TGI.
“GRUPO DOS 5“ DOR TORÁCICA COM RISCO DE VIDA
Síndrome Coronariana Aguda
Dissecção de Aorta
Embolia Pulmonar
Pneumotórax Hipertensivo
Rotura Esofageana
Características clínicas
Causa grave mais comum.
Ocorre quando a oferta de oxigênio para o miocárdio é inadequada em relação à demanda.
Etiologia mais comum é aterosclerose.
Causas menos comuns: espasmo coronariano, arterite, dissecção espontânea, embolia coronariana (EI, FA…), anomalias congênitas…
Manifestação clássica da isquemia: angina.
Sensação de peso ou aperto, queimação ou dificuldade de respirar.
Irradiada para ombro, pescoço ou braço.
Aumenta de intensidade em poucos minutos.
Pode ser desencadeada por esforços ou estresse, mas na maioria, ocorre sem fatores desencadeantes óbvios.
Manifestação atípicas que reduzem probabilidade de SCA:
Dor pleurítica.
Localização principal na região mediana ou inferior do abdome.
Dor localizada com a ponta dos dedos.
Dor reproduzida com movimento ou palpação.
Dor constante que permanece por muitas horas ou dias.
Episódios que duram poucos segundos.
Irradiação para membros inferiores.
Manifestação atípicas que reduzem probabilidade de SCA:
Dor pleurítica.
Localização principal na região mediana ou inferior do abdome.
Dor localizada com a ponta dos dedos.
Dor reproduzida com movimento ou palpação.
Dor constante que permanece por muitas horas ou dias.
Episódios que duram poucos segundos.
Irradiação para membros inferiores.
DOR PERICÁRDIA
Pericárdio visceral é indolor, assim como a maior parte do parietal. Por isso, causas não infecciosas são indolores.
Causas infecciosas comprometem a pleura subjacente: dor.
Dor pleurítica ao respirar, tossir, mudar de posição.
Dor à deglutição: proximidade do esôfago com parede posterior do coração.
Dor no pescoço ou ombro: comprometimento do nervo frênico.
Doenças Vasculares
Dissecção aguda de aorta: 
Dor aguda, de início súbito, excruciante e lacerante.
Localização da dor indica lugar: aorta ascendente, linha média anterior tórax; aorta torácica, posterior.
Raras, incidência 3/100.000.
Fatores de risco: doenças do tecido conectivo (Marfan e Ehlers-Danlos), valva aórtica bicúspide, gravidez, HAS.
 
Doenças Vasculares
Embolia pulmonar:
Dor pleurítica súbita associada à dispnéia.
Incidência: 1/1000.
Se maciça, pode causar hipotensão, síncope e sinais de insuficiência cardíaca direita.
Doenças Pulmonares
Normalmente, associados à dispnéia e sintomas pleuríticos.
Localização reflete o local da doença.
Doenças Gastrointestinais
Doença do Refluxo Gastroesofágico:
Refluxo ácido gera dor em queimação.
Exarcebado por álcool, aspirina e determinados alimentos.
Acentuados em decúbito e aliviados em posição sentada / ereta.
Melhora com terapias que reduzem acidez.
Espasmo Esofágico:
Dor em aperto semelhante à angina. Também melhora com nitrato.
Lacerações de Mallory-Weiss.
Síndrome de Boerhaave: ruptura esofageana com mediastinite.
Úlcera péptica:
60 a 90 minutos após as refeições e aliviam com terapias que reduzem acidez. Dor epigástrica, mas pode irradiar para tórax e ombros.
Colecistite e Pancreatite
Considerações Diagnósticas
Avaliação Clínica Inicial
Abordar questões de alta prioridade (por vezes, antes mesmo de um diagnóstico):
Estabilidade Clínica.
Prognóstico imediato: se clinicamente estável, qual probabilidade de apresentar doença ameaçadora à vida.
Segurança das opções de triagem: se risco de doença grave for baixo, é seguro dar alta ou ele deve realizar testes ou observação adicional que orientem seu tratamento.
Avaliação Clínica
1. Estabilizar o quadro clínico.
2. Reconhecimento rápido dos casos de SCA.
3. Reconhecimento de outras causas potencialmente fatais. 
4. Minimizar custos e hospitalização de pacientes com dor torácica de origem benigna.
Avaliação Clínica e Exame Físico
Caracterização da dor torácica
	
Características
Tipo
Intensidade
Irradiação
Fatores de atenuantes e agravantes.
Ritmo (aguda ou gradual)
Fatores relacionados ao tempo:
 - Duração
 - Frequência
 - Recorrência
 - Relação circadiana
Sinais / sintomas / gestos associados
Comparar com eventos prévios
Classificação do Tipo de Dor “CASS”
DEFINITIVAMENTE ANGINOSA - TIPO A: caracterização clássica da dor anginas típica; dão certeza de ICO
PROVAVELMENTE ANGINOSA - TIPO B: tem a maioria, mas não todas as características clássicas, podendo ser até inteiramente típicas sob alguns aspectos. Fazem da ICO a primeira opção diagnóstica. 
PROVAVELMENTE NÃO-ANGINOSA - TIPO C: tem algumas poucas características da dor anginosa clássica. A ICO não é a primeira opção diagnóstica.
DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSA - TIPO D: não tem nenhuma característica de dor clássica. A ICO não é opção diagnóstica.
	
Diagnóstico diferencial:
Quanto ao ritmo:
-Gradual: SCA
-Aguda (súbita e intensa): EP, dissecção aorta, PNTX.
Características:
-Se pleurítica ou posicional: pericardite, pneumonia, EP, musculoesqueléticas
Fatores de Risco
Fatores de Risco Clássicos para SCA (Síndrome Coronariana Aguda)
Idade > 60 anos
HAS
Dislipidemia
Tabagismo
Antecedente de IAM prévio
Antecedentes familiares de DAC precoce (parentes de primeiro grau): 
 - Homens < 55 anos
 - Mulheres < 60 anos
Obesidade abdominal
IRC
Exame Físico
-Identificar potenciais precipitantes de isquemia miocárdica (HAS…).
-Pesquisar comorbidades importantes (ex; DPOC).
-Identificar complicações hemodinâmicas (ICC, IMi nova, hipotensão…).
-Avaliação de sopros.
-Diminuição de pulsos.
-Frequentemente normal.
-Hipotensão, terceira bulha, taquiarritmia, bradiarritmia, sopro de insuficiência mitral, atrito pericárdico, edema pulmonar, perfusão periférica lenificada, sonolência…
-Quando presentes - conferem pior diagnóstico.
Diagnóstico diferencial:
Dissecção de aorta: diferença de pulso ou pressão; presença de sopro novo de IAo na presença de dor na linha anterior do tórax.
Pericardite: atrito pericárdico.
Embolia de pulmão: taquicardia, taquipnéia, hiperfonese de P2.
Exames Complementares
EletrocardiogramaMarcadores de necrose miocárdica
 - Mioglobina, CK-MB, Troponinas
Radiografia de Tórax
Ecocardiograma
Avaliação de isquemia miocárdica
 - Teste ergométrico / Cintilografia / ECO-Stress
Tomografia computadorizada
Eletrocardiograma
Importante na abordagem diagnóstica, prognóstica e terapêutica.
Deve ser feito brevemente - MENOS DE 10 MINUTOS DA ENTRADA DO PACIENTE.
Alterações são fundamentais para decisão da terapia nas SCA com supra ST e sem supra de ST.
Supra de ST > 1mm tem VPP superior a 80%
Fazer diagnóstico diferencial: hipercalemia, pericardite, repolarização precoce, BRE, HVE.
Infra de ST e inversão de onda T tem VPP de aproximadamente 20%.
ECG completamente normal não exclui isquemia - 4% de risco de IAM em pacientes com antecedentes e 2% naqueles que não tem.
Pacientes com ECG normal têm melhor prognóstico quando comparados com aqueles com alterações isquêmicas grosseiras.
Baixa acurácia.
Se avaliação inicial insuficiente - repetir de 3/3h ou na recorrência de sintomas. Traçados seriados melhoram melhoram a capacidade de diagnóstico de SCA.
Aumenta-se a sensibilidade e auxilia na diferenciação de alterações agudas das crônicas.
Alteração dinâmica é altamente específica de SCA.
Disponibilidade de ECG prévio melhora a acurácia.
Diagnóstico diferencial
Pericardite: elevações difusas do segmento ST e depressão do segmento PR.
Embolia pulmonar: desvio de eixo para direita, BRD, inversões de onda T de V1 a V4, onda S em DI com presença de onda Q e inversão de T em DIII (padrão S1Q3T3)
Radiografia de Tórax 
Geralmente, não é diagnóstica para SCA, mas pode mostrar congestão secundária à disfunção ventricular.
Mais útil para diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Dissecção de aorta: aumento do mediastino ou botão aórtico.
Embolia pulmonar: pode ser normal. Elevação do hemidiafragma, corcova de Hampton, sinal de Westermark.
Pneumonia
Pneumotórax
 
Marcadores de necrose miocárdica
Presentes precocemente após IAM.
Altas concentrações no miocárdio.
São rapidamente liberados no sangue.
Relação linear entre a concentração plasmática e a extensão da lesão miocárdica.
Persistência plasmática por tempo suficiente para prover boa janela diagnóstica.
Probabilidade de SCA
Baixa probabilidade: até um FR (diferente de DM) e idade < 60 anos.
Intermediária: dois FR (diferente da DM) e idade < 60 anos.
Alta probabilidade: mais de 2 FR, DM, idade > 60 anos ou doença aterosclerótica estabelecida.
Protocolo de Dor Torácica
Observação, por no mínimo, 9h do início da dor (para tempo hábil de alteração de MNM).
Repetir exame físico de 3/3h ou se houver dor.
Marcadores de necrose miocárdica de 3/3h (CK-MB e troponina I).
Se troponina ultrassensível esteja disponível, o protocolo pode ser abreviado.
Diagnóstico de SCA
Paciente do sexo feminino, 60 anos, antecedente de HAS, DM II, hipotireoidismo, é admitida na sala de emergência com queixas de três episódios de desconforto retroesternal em queimação, duração aproximada de 15 minutos,há cerca de 24h. Relata que desconforto se intensificava aos pequenos esforços, além de apresentar cansaço, sudorese e palidez.
Exame físico: normal
Troponina normal após 6h do último desconforto torácico.
Diagnóstico?
SCA sem supra de ST - angina instável