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FACULDADE GUAIRACÁ BACHARELADO EM ENFERMAGEM LARISSA MATUCHENEZ DEPRESSÃO GUARAPUAVA/PR 2017 LARISSA MATUCHENEZ DEPRESSÃO Trabalho apresentado à disciplina de Estagio – Semi – internato ao Curso de Bacharelado em Enfermagem da Faculdade Guairacá para obtenção de nota parcial da disciplina. Profª. Supervisor(a): Angélica Takemoto GUARAPUAVA/PR 2017 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 1 IDENTIFICAÇÃO Iniciais do Nome: L.B. Data de Nascimento: ___10/_07__/1974____ Idade: ___43 Anos_______ Sexo: ___Masculino____________ Diagnóstico Médico: Depressão e HAS 2 SOAP 2.1 Dados Subjetivos: Paciente relatou que alimenta-se bem, porem não dorme bem a noite, é hipertenso, mora sozinho e é separado. Que esta desempregado e encontra-se em desespero devido a isso, chorando com frequência e muito nervoso. 2.2 Dados Objetivos: Paciente encontra-se choroso, nervoso, lúcido, orientado, normocorado. P.A.160x110mmHg, F.C. 79 bcpm, F.R. 18 mrpm, T: 36,3°C. Couro cabeludo limpo, cabelos levemente grisalhos com aparência limpa, cabeça simétrica, pupilas fotorreagentes, isocóricas, orelhas simétricas, lábios com aspectos hidratados, gengiva íntegra, língua protusa de cor rosa, pescoço sem presença de lifonodos palpáveis e com movimentos mantidos normalmente. Paciente encontra-se eupneico, à inspeção tórax encontra-se plano e sem alterações visíveis, à ausculta murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, à percussão som maciço nas costelas, timpânico em intercostais. Paciente normocardio, com presença de B1 e B2 audíveis em todos os focos. À inspeção e palpação abdômen encontra flácido, à ausculta ruídos hidroaéreos presentes, à percussão som maciço em QSD, e timpânico em região epigástrica. MID e MIE com tônus muscular preservados. 2.3 Diagnósticos de Enfermagem Isolamento Social/Interação Social Prejudicada: Relacionado com alterações no estado mental ou dos processos de pensamento (humor depremido) baixa auto estima, evidenciado por relatos do paciente de permanência em casa bem como interações problemáticas com familiares. Processos familiares interrompidos: Relacionado com crises situacionais, crises do relacionamento evidenciado por expressões de dificuldade de lidar com a situação. Ansiedade/Processos de pensamento perturbados: Relacionado com conflitos psicológicos, privação do sono evidenciada por choro, limitação da capacidade de tomar decisões e queixas físicas. Insônia: Relacionada com alterações bioquímicas, medos não resolvidos, ansiedade e inatividade evidenciado por dificuldade de adormecer ou continuar dormindo conforme relatos do paciente. Risco de Violência dirigida a si próprio ou a outras pessoas: Relacionado a sentimentos de culpa ou necessidade de “punir-se”, incapacidade de lidar saudavelmente com os distúrbios fisiológicos ou com a tensão psicológica. 2.4 Prescrições de Enfermagem: Orientar o paciente quanto à necessidade de tomar corretamente a medicação. Monitorar o paciente frequentemente juntamente com os ACS. Orientar a família quanto à necessidade de apoio durante o tratamento. Acalmar o paciente Oferecer ajuda de maneira geral. Orientar o paciente para realizar tratamento psicológico. Orientar paciente a procurar alguém de sua confiança para desabafar. Orientar paciente que ele deve aceitar e aderir ao tratamento corretamente bem como a procurar e aceitar ajuda. Oferecer ajuda psicológica de maneira geral. REFERÊNCIAS: Doenges, M. E.; Moorhouse, M. F.; MURR, A. C. DE – Diagnósticos de Enfermagem: intervenções, prioridades, fundamentos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. FACULDADE GUAIRACÁ BACHARELADO EM ENFERMAGEM LARISSA MATUCHENEZ INFECÇÃO URINARIA GUARAPUAVA/PR 2017 LARISSA MATUCHENEZ INFECÇÃO URINARIA Trabalho apresentado à disciplina de Estagio – Semi – internato ao Curso de Bacharelado em Enfermagem da Faculdade Guairacá para obtenção de nota parcial da disciplina. Profª. Supervisor(a): Angélica Takemoto GUARAPUAVA/PR 2017 Iniciais do Nome: C.T. Data de Nascimento: ___28/_10__/1987____ Idade: ___29 Anos_______ Sexo: Feminino Diagnóstico Médico: Infecção Urinária S: Paciente gestante de três meses relata estar fazendo tratamento com antibióticos devido à infecção urinária. Relatou sentir dores, disse que se alimenta bem, que tem uma ingesta hídrica adequada e dorme bem à noite quando não tem insônia, mora com o marido. O: Ao exame físico SSVV: PA: 110X70 mmhg TAX: 36,6° C FC: 79bpm, FR: 19mrpm. Paciente lucida, comunicativo, orientada, normocorada, eupneica, afebril. dados antropométricos Altura:1,68 cm, Peso:65Kg . Crânio normocefálico, couro cabeludo íntegro sem presença de sujidades, pupilas isocóricas, fotorreagentes. À ausculta cardíaca presença de bulhas B1 e B2 normofonéticas audíveis bilateralmente. Na ausculta pulmonar presença de murmúrios vesiculares em ápices e bases bilaterais. À inspeção do abdômen, apresenta-se característico de gestação, a ausculta abdominal RH+ presentes em todos os quadrantes, a palpação órgãos dentro da normalidade. Á percussão, sons timpânicos nos quadrantes superior direito e sons maciços nos quadrantes superior direito. MMSS e MMII com tônus muscular e força preservados. 2.3 Diagnósticos de Enfermagem Dor Aguda: Relacionada ao processo infeccioso evidenciada por queixas verbais e expressões de dor. Insônia: Relacionada com medos não resolvidos, ansiedade e preocupações excessivas evidenciado por dificuldade de adormecer ou continuar dormindo conforme relatos do paciente. Ansiedade: Relacionado com conflitos psicológicos, privação do sono evidenciada por relatos da paciente. Medo: Relacionada à possibilidade de um parto prematuro ou aborto evidenciado por relatos da paciente. Risco de Sangramento: Relacionado ao processo infeccioso. Risco de Parto prematuro: Relacionado à patologia, processo infeccioso. 2.4 Prescrições de Enfermagem: Administrar medicações conforme prescrição médica. Aconselhar à paciente quanto à necessidade ter realizar o tratamento corretamente bem como alimentação correta, padrão eficaz do sono, estado físico e mental saudável e atentar-se quanto a sintomas suspeitos. Monitorar SSVV. Realizar orientações quanto higienização correta. Orientar familiares e à paciente sobre a necessidade de estar atento quanto à sangramentos e corrimentos e a necessidade de procurar assistência sempre que necessário. Orientar quanto a realização dos exames solicitados. Realizar consultas de enfermagem com maior frequência devido ao alto risco relacionado ao caso. REFERÊNCIAS: Doenges, M. E.; Moorhouse, M. F.; MURR, A. C. DE – Diagnósticos de Enfermagem: intervenções, prioridades, fundamentos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
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