cuidados aos pacientes intubados

•

ICS

Aurelice Martins

26.05.2015

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Sumário
Entubação ou intubação 3
Definição 4
Anatomia 5
O enfermeiro pode realizar Intubação traqueal? 9
Indicação da Intubação 10
Materiais Utilizados na Intubação 11
Posição ideal para intubação 12
Tipos de cânulas e acessórios 13
Tipos de intubação 16
Cuidados de Enfermagem na Intubação 21
Higiene oral em paciente intubado 22
Aspiração Traqueal 24
Troca e/ ou Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal 29
Curativo de Traqueostomia 31
Troca de conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal 35
Higienização do Tubo 37
Cuidados com a cânula interna 38
Extubação 39
Bibliografia 40

Entubação ou intubação
Os prefixos en e in, ambos oriundos do prefixo latino in, se equivalem na acepção de
"movimento para dentro".
Segundo o dicionário Michaelis:
entubação
sf (entubar+ção) Ato ou efeito de entubar.
intubação
sf (intubar+ção) Med Inserção de um tubo, especialmente na laringe através da glote,
efetuada na difteria e edema da glote, para dar passagem ao ar; intubagem, tubagem. I.
duodenal: introdução de um tubo de borracha munido de uma sonda metálica através
das vias digestivas para colher, no duodeno, o suco duodenal e a bílis.
No dicionário Houaiss encontramos a seguinte definição de entubação:
"entubação
s.f. (1926 cf. Pinto Med) 1. ato ou efeito de entubar. 1.1. Med introdução de tubo em um
canal ou cavidade do organismo. f. geral não pref. intubação. e. gástrica Med passagem
de um tubo através do nariz ou da boca até o estômago para alimentar o paciente ou
aspirar o conteúdo gástrico. e. traqueal Med passsagem de um tubo através do nariz ou
da boca até a traqueia para permitir a circulação de ar em pacientes sob anestesia geral
ou com parada respiratória. Etim. entubar + ção, ver tub(i/o)."
Os dicionários especializados em terminologia médica, como o de Paciornik (1975) e o
mais moderno de Luís Rey (1999) só registram intubação.
Em outras línguas neolatinas, usa-se o prefixo in: espanhol, intubación; francês,
intubacion; italiano, intubazione.
Na literatura médica brasileira dos últimos anos a preferência quase absoluta é para
intubação. Na base de dados da BIREME encontramos 723 ocorrências para intubação
e somente 30 para entubação. Considerando apenas os títulos dos trabalhos, intubação
foi empregado em 92 artigos e entubação em apenas quatro.
Diante de todos estes dados, em que pese à autoridade de Houaiss, somos de opinião
que deve prevalecer intubaçâo e intubar como termos médicos, ficando entubação e
entubar com a acepção de "dar a forma de tubo".

Definição
Intubação endotraqueal ou orotraqueal (IOT) é um procedimento de suporte avançado
de vida onde o médico, com um laringoscópio, visualiza a laringe e através dela
introduz um tubo na traquéia (tubo endotraqueal).
Tal tubo será utilizado para auxiliar a ventilar o paciente, pois possibilita que seja
instituída a ventilação mecânica, ou seja a ventilação dos pulmões (respiração) através
do uso de aparelhos (ventilador).
A intubação endotraqueal, é tambem usada na anestesia geral. É adminstrado 2 minutos
antes, um opiode (como o fentanil) e um relaxante muscular, para facilitar a entubação.
Cerca de 40 segundos antes é administrado um anestésico (propofol ou tiopental),
intubado o doente e ligado ao ventilador. Aqui, é misturado 3 gases - ar, oxigenio (O2)
além do oxido nitroso (N20) de maneira a manter a anestesia, pelo tempo necessário.
Outra possibilidade de ventilação dos pulmões é o acesso cirúrgico através da
traqueostomia.
A IOT ou o uso da traqueostomia impedem que corpos estranhos (ex: sangue, vómito,
secreções, etc) cheguem à traqueia e causem obstrução ao fluxo de ar. Existem alguns
instrumentos utlizados na intubação entre eles cânula oral tipo Guedel (Tubo curvo e
curto de plástico que não permite a queda da língua na faringe ou que o paciente morda
o tubo endotraqueal, na reversão da anestesia) e o Ambu (ventilador manual).

Anatomia

1. Língua
2. Orofaringe
3. Laringe
4. Glote
5. Cordas Vocais
6. Cartilagem Tireóide
7. Cartilagem Cricóide
8. Traquéia
9. Esôfago
A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traquéia. Ela se situa na linha
mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebra cervicais.
A laringe desempenha função na produção de som, que resulta na fonação. Na sua
superfície interna, encontramos uma fenda ântero-posterior denominada vestíbulo da
laringe, que possui duas pregas: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal
(cordas vocais verdadeiras).
A laringe é uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos
e ligamentos.
A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares
(cartilagem tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (cartilagem aritenóidea,
cuneiforme e corniculada). Falaremos apenas sobre as ímpares
A cartilagem tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral
da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da
puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas
de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores.
6

A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a
traquéia.

A epiglote se fixa no osso hióide e na cartilagem tireóide. A epiglote é uma espécie de
"porta" para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já
substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e este
dirige-se ao esôfago.
As cordas vocais são constituídas por duas pregas músculo-membranosas que
laringoscopia direta tem aspecto de um triângulo com ápice inserido na parede anterior
da cartilagem tireóide, e sua base, posteriormente nas cartilagens aritenóides ("V"
invertido);
O espaço entre as cordas vocais verdadeiras denomina-se "glote", que no adulto é o
ponto mais estreito da laringe.
7

A traquéia é um tubo de 10 a 12,5cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro. Constitui
um tubo que faz continuação à laringe, penetra no tórax e termina se bifurcando nos 2
brônquios principais. Ela se situa medianamente e anterior ao esôfago, e apenas na sua
terminação, desvia-se ligeiramente para a direita.
O arcabouço da traquéia é constituído aproximadamente por 20 anéis cartilagíneos
incompletos para trás, que são denominados cartilagens traqueais.
Internamente a traquéia é forrada por mucosa, onde abundam glândulas, e o epitélio é
ciliado, facilitando a expulsão de mucosidades e corpos estranhos.
Inferiormente a traquéia se bifurca, dando origem aos 2 brônquios principais: direito e
esquerdo.
A parte inferior da junção dos brônquios principais é ocupada por uma saliência ântero-
posterior que recebe o nome de carina da traquéia, e serve para acentuar a separação dos
2 brônquios.
8

O enfermeiro pode realizar Intubação traqueal?
A resposta é sim. O Enfermeiro pode realizar intubação orotraqueal em situações de
emergência, onde se caracterize o iminente risco de morte, na ausência do profissional
médico ou em situações em que este profissional esteja envolvido em outro
procedimento na mesma ocorrência.
O COREN-SP emitiu sobre o assunto o parecer CAT 002/2009 onde deixa claro que o
procedimento deve ser realizado preferencialmente por profissional médico sendo,
contudo, lícito que o enfermeiro o realize nas situações citadas anteriormente.
Lembrando minha citação bíblica favorita, “Tudo lhe é lícito, mas nem tudo lhe
convém”, o profissional deve avaliar criteriosamente seu conhecimentos científicos,
habilidade e experiência antes de tomar a decisão de realizar tal procedimento, pois será
o único responsável pelas consequências advindas desta ação.
Pessoalmente julgo que nós, enfermeiros, já temos trabalhos demais e não necessitamos
de assumir responsabilidades de outros profissionais. Principalmente porque estudos
atuais relegam a obtenção de via aérea avançada (IOT) a segundo plano, dando
preferência a obtenção de acesso venoso e compressão torácica, já estando esta
orientação incorporada às novas diretrizes de ACLS da AHA.
Se começarmos a intubar logo logo os “colegas” se acharão no direito de apenas
prescrever durantes as emergências.
Lembrando sempre que existem dispositivos de obtenção de via aérea como por
exemplo a máscara laríngea onde não resta dúvida de nossa competência técnica e legal
para utilização.

Indicação da Intubação
Várias situações de saúde dos pacientes levam à necessidade de intubação orotraqueal
(IOT), atendimento este, de maior complexidade.
São eles:
• Paciente com desconforto respiratório
• Acentuada diminuição da função pulmonar
• Hipoxemia refratária
• Grande aumento do espaço morto fisiológico
• Insuficiência Respiratória Aguda
• Exacerbação da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
• Coma
• Doenças Neuromusculares
• Obstrução das Vias Áreas Superiores (V.A.S)
• Coma resultado de trauma das VAS, devido ao sangramento ou edema de
Laringe;
• Perda de reflexo da VAS, como resultado do coma.
• Aumento da PIC (Pressão Intra Craniana), requerendo hiperventilação
terapêutica;
• Apnéia incluindo PCR
• Prejuízo da caixa torácica

Materiais Utilizados na Intubação
• tubo traqueal, no adulto em geral, diâmetro de 7,5 mm para as mulheres e 8,0
mm para homens.
• uma guia de intubação (mandril)
• seringas de 10 ml para inflar o balonete
• Laringoscópio deve ser diariamente testado as lâminas, podem ser retas(Miller)
ou curvas (Macintosh)
• Pinça de Magill, para eventual redirecionamento do tubo para as cordasvocais.
• Anestésico local lubrificante (Xílocaína Spray)
• Sedativo (Fentanil, Midazolam, Etomidato), ACM

Posição ideal para intubação
A posição ideal envolve a colocação de coxim occipital associado à hiperextensão da
cabeça para que seja possível o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.
A cabeça ao ser elevada em “posição olfativa”, torna a visualização das estruturas
laríngeas mais fácil, uma vez que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão
melhor alinhados.
Para se obter esta posição, a coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com
a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme;
ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação
atlanto-occipital.

Se as cordas vocais não forem visualizadas de forma imediata, tente retirar o
laringoscópio lentamente para permitir que as cordas apareçam no campo de visão.
Mantenha as cordas sob visualização direta; peça a alguém para lhe entregar o tubo
endotraqueal.
Passe o tubo pelas cordas vocais e pare quando o balonete tiver ultrapassado as cordas.
Remova o fio-guia metálico e insufle o balonete.

Tipos de cânulas e acessórios
Existem vários tipos de cânulas traqueais, em diferentes tamanhos e com diversos
acessórios. Porém, as partes mais comuns que elas apresentam são o suporte, a cânula e
o mandril.

Algumas cânulas são equipadas com cuff (do inglês – punho da manga, manguito), um
balonete instalado por fora da cânula que é insuflado e toma a forma da traquéia,
vedando a perda do ar inspirado pela cânula e impedindo a entrada de corpos estranhos
por boca e nariz, ou por refluxo de conteúdo gástrico.
Esse tipo de equipamento geralmente não é utilizado em pediatria.
14

Outros acessórios
Conector - parte da cânula interna que fica para fora da pele e serve para conectar o tubo
do ventilador, a bolsa de ressuscitação ou a válvula fonatória.
Cânula interna - é um tubo localizado internamente na cânula de traqueostomia que
pode ser usado na remoção de muco.
Algumas cânulas traqueais possuem uma cânula interna reutilizável que pode conter
uma fenestração. Essa cânula deve ser devidamente higienizada para nova utilização.
Fenestração - é uma abertura na parte curva da cânula de traqueostomia, ou na cânula
interna, permitindo que o ar chegue às cordas vocais, à boca e ao nariz, e assim, que o
paciente consiga falar.
Válvula fonatória - serve para eliminar a necessidade de utilizar o dedo para bloquear a
entrada da cânula para poder falar. É encaixada no conector e direciona o ar para as
cordas vocais. Está contra-indicada para pacientes com estenose de laringe, paralisia das
cordas vocais, estenose traqueal severa, obstruções aéreas, infecções respiratórias ou
pacientes que secretem muco em excesso.
Tubo de inflação - é um tubo estreito que conduz o ar diretamente para o cuff.
Balão piloto - é um pequeno balão plástico, localizado ao final do tubo de inflação que
serve para indicar se o cuff está insuflado.
Válvula de escape - é uma válvula localizada após o balão piloto que serve para se
conectar uma seringa e insuflar ou desinsuflar o cuff.
Gorro - é ajustado sobre o conector na cânula interna fenestrada quando o cuff está
desinsuflado. Serve para direcionar o ar para boca, nariz e cordas vocais, permitindo a
fala.
15

Tampão de decanulação - é utilizado quando a cânula interna é removida e o cuff é
desinsuflado, encaixado na abertura da cânula traqueal. Serve para direcionar o ar da
fenestração para nariz e boca.

Tipos de intubação
Existem diferentes tipos de intubação, são eles:
• intubação orotraqueal/endotraqueal,
• nasotraqueal
• traqueostomia
Intubação endotraqueal/orotraqueal
A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a
traquéia. Está indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a
aspiração de secreções traqueobrônquicas, ventilação.
Indicações endotraqueal/orotraqueal
• apnéia.
• Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos.
• Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou vômito.
• Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas, como por exemplo,
lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões persistentes.
• Trauma crânio encefálico necessitando de auxílio ventilatório.
• Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.
Técnica de intubação orotraqueal
• Ventilar e oxigenar o paciente com Ambú/máscara conectado a uma fonte de O2
a 15 l/m. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível
caso seja necessário.
• Testar o balonete do tubo traqueal.
• Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça, que não
devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.
• Segurar o laringoscópio com a mão esquerda.
• Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a língua
para a esquerda.
• Examinar a glote e:
• Utilizando lâmina curva, a extremidade distal da mesma deve avançar até a
valécula quando então todo conjunto do laringoscópio será tracionado
para cima,
sem alavanca. Este movimento levantará a epiglote expondo as cordas vocais
• Utilizando lâmina reta, a extremidade distal da mesma deve avançar diretamente
até a epiglote que será levantada pela lâmina, sem alavanca, expondo as cordas
vocais.
• Inserir delicadamente o tubo na traquéia sem aplicar pressão sobre os dentes e as
partes moles da boca.
• Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma
vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.
17

• Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
• Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo.
• Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posição do tubo deve ser
reavaliada.
Se a intubação endotraqueal não for conseguida num prazo de 30 segundos, ou no
tempo que o médico que executa o procedimento consegue manter-se sem respirar,
interromper a tentativa e ventilar o paciente com ambu e máscara antes de tentar
novamente.
Complicações da intubação orotraqueal
• Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte.
• Intubação seletiva, normalmente do brônquio-fonte direito, resultando em
ventilação seletiva, colapso pulmonar contralateral e pneumotórax.
• Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte.
• Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte.
• Luxação da mandíbula.
• Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/ou
laringe.
• Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.
• Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).
• Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação
durante a ventilação.
• Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento,
convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com
déficit neurológico.

Intubação nasotraqueal
A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical,
confirmada ou suspeita.
18

Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia, visto que o fluxo de ar é
o principal “guia” para a intubação, ou quando existirem fraturas graves médio-faciais
ou fraturas de base de crânio. Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização
da coluna cervical, empregados nas manobras de intubação orotraqueal.
Técnica de intubação nasotraqueal
• Ventilar e oxigenar o paciente com ambu/máscara conectado a uma fonte de O2
a 15 l/m. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível
caso seja necessário.
• Testar o balonete do tubo traqueal.
• Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça, que não
devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.
• Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina.
• Introduzir o tubo lentamente, mas firmemente para dentro do nariz,
direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior), e a seguir
posteriormente e para baixo até a nasofaringe. A curvatura do tubo deve ser
moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo.
• Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe, ele deve ser
direcionado para baixo para passar pela faringe.
• Uma vez que o tubo penetrou na faringe, deve-se prestar atenção ao fluxo de ar
que transita por ele. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja
máximo, sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia.
Acompanhando o movimento de ar no tubo, determinar o momento da
inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Se o
procedimento não for bem sucedido, repetí-lo aplicando uma pequena pressão
sobre a cartilagem tireóide. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente.
• Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma
vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.
• Conferir a posição do tubo ventilando com ambu.
• Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
• Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo.
• Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posição do tubo deve ser
reavaliada.
Se a intubação endotraqueal não for conseguida num prazo de 30 segundos, ou no
tempo que o médico que executa o procedimento consegue manter-se sem respirar,
interromper a tentativa e ventilar o paciente com ambú e máscara antes de tentar
novamente.
19

Complicações da intubação nasotraqueal
• Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte
• Intubação seletiva, normalmente do brônquio-fonte direito, resultando em
ventilação seletiva, colapso pulmonar contralateral e pneumotórax
• Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte
• Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte
• Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração
• Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação
durante a ventilação
• Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento,
convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com
déficit neurológico.
Cuidados gerais
• Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma
vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.
• Conferir a posição do tubo ventilando com ambu
• Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação
• Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo
• Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posição do tubo deve ser
reavaliada.
Traqueostomia
A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que inclui abertura da
pele e planos musculares do pescoço, estabelecendo uma
abertura na traquéia. É indicada para obstruções da laringe, em
pacientes com grande quantidade de secreção na árvore
brônquica e que necessita aspirações freqüentes e também
naqueles que precisam de assistência ventilatória acima de 10
dias, quando a canulação orotraqueal é substituída pela
traqueostomia. Pelo orifício estabelecido se introduz a cânula de traqueostomia.
Classificação
20

A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e
ao tempo de permanência.A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e
eletiva.Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre
abaixo do quarto anel traqueal.Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser
temporária ou definitiva.A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a
classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas:- Alta:
acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais;- Média ou transístimica:
através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio;- Baixa: na altura
do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmoda tireóide necessita ser
tracionado para cima.
Indicação da Traqueostomia
• Obstrução das vias aéreas superiores
• Insuficiência
• Retenção de secreções com insuficiência
• Pacientes em coma
• Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço(laringectomias,
glossectomias, tumores de assoalho da boca, grandes esvasiamentos cervicais e
tireoidectomia total entre outras).
Materiais Utilizados na Traqueostomia
A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico, usado para a
manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior, é um pequeno tubo
cilíndrico, ligeiramente curvo e de calibre variável,correspondente a luz traqueal.A
cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:
• A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida
diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno
pavilhão perfurado, por onde é passado
um cadarço para sua fixação ao pescoço;
• A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que
funciona introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são
eliminadas as secreções, por isso que deve ser retirada freqüentemente para
limpeza;
• A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e
tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa,
como um condutor na colocação na luz traqueal.

Cuidados de Enfermagem na Intubação
• Vigilância constante.
• Observação de padrão respiratório, da fixação e permeabilidade do tubo
traqueal, da expansão e ausculta pulmonar.
• Anotar a adequação dos cuffs (balonetes) dos tubos endotraqueais e de
traqueostomia.
• Identificar e corrigir, nos ventiladores mecânicos, eventuais problemas
mostrados pelos alarmes
• Observação de sinais neurológicos e verificação do grau de sedação do paciente
(Escala de Ramsay, Glasgow e outras).
• Aspiração de secreções pulmonares
• Higiene oral e troca de fixação do cadarço da cânula endotraqueal ou de
traqueostomia.
• Verificação do nível de hidratação (edema, diurese, equilíbrio
hídrico,determinação do peso corporal).
• Verificação do nível nutricional.
• Preenchimento dos formulários de controle do paciente.
• Medidas de controle de infecção.

Higiene oral em paciente intubado
A técnica da higiene bucal é um fator significante para a manutenção da saúde e
conforto dos pacientes. Sendo esta uma prática importante na assistência a pacientes em
terapia intensiva, em especial aqueles que se encontram intubados e sob ventilação
mecânica, pois a sua realização eficaz colabora para diminuir os riscos de complicações
e o tempo de internação do paciente.
A higiene oral é considerada um procedimento básico de enfermagem, indispensável
cujo objetivo é manter a cavidade do paciente saudável. Tais procedimentos são
necessários para obter e manter limpeza, prevenir infecções, manter a mucosa oral
úmida e promover conforto ao paciente.
Material
• Solução anti-septica
• Solução bicarbonatada,
• Espátula envoltas em gazes,
• Lubrificante (vaselina liquida),
• Copo para colocar solução anti-septica,
• Seringa de 20 ml,
• Aspirador montado,
• Cânula de guedel (esteril), se necessário,
• Toalha,
• Luvas
Técnica
• Lavar as mãos;
• Explicar ao paciente o que ser feito;
• Calcar luvas;
• Reunir o material na mesa de cabeceira;
• Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada ou em
decúbito lateral se estiver inconsciente. Caso o paciente esteja com sonda
nasogástrica, abri-la, para evitar náuseas e refluxo do conteúdo gástrico para a
boca;
• Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro
plástico, se necessário;
• Verificar se o cuff da cânula endotraqueal esta insuflado, para evitar que a
solução anti-séptica ou salivação penetre na traquéia, durante a higienização;
• Instilar água com auxilio da seringa, pelo orifício da cânula de guedel, e fazer
aspiração ao mesmo tempo;
• Retirar a cânula de guedel e lavá-la em água corrente na pia do quarto e
recolocá-la, ou proceder a sua troca por outra estéril, caso, seja necessário ou
que conforme rotina, já tenha dado 24 horas apos a sua colocação;
23

• Proceder a limpeza de toda a boca do paciente, usando as espátula envoltas em
gazes embebidas em solução anti-séptica. Limpar o palato superior e toda a
arcada dentaria;
• Limpar a também a língua;
• Enxugar os lábios com a toalha e lubrifica-los com vaselina;
• Retirar luvas;
• Lavar as mãos;
• Recompor a unidade;
• Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas.
Obs: – A troca do cadarço da cânula endotraqueal, deve ser feita pelo Técnico/Auxiliar
a cada 12 horas, ou quando se fizer necessário, acompanhada do reposicionamento da
cânula endotraqueal, que dever ser feito pela Enfermeira da unidade;
A higiene oral do paciente entubado dever ser feita 01 vez a cada plantão.

Aspiração Traqueal
Finalidades da técnica
• Manter as vias aéreas livres e permeáveis.
• Garantir ventilação e oxigenação adequadas.
• Prevenir complicações no quadro clínico geral do paciente, provocada por
acúmulo de secreções nos pulmões.
Material
Bandeja auxiliar contendo:
• 2 pares de luvas estéreis.
• sonda de aspiração (nº4 a 10 para crianças e nº10 a 14 para adultos).
• ampola de água destilada
• seringa de 20ml com proteção.
• ambu conectado a rede de oxigênio com extensão de látex.
• gazes
• um frasco com água comum.
• um saco plástico pequeno (tipo bolsa de colostomia).
• rede de gases testada (vácuo, ar comprimido e oxigênio).
• aspirador elétrico, se necessário.
• frasco coletor de secreções com extensão de látex estéril.
• máscara facial.
• Óculos (se necessário).

Procedimento
25

• Lavar as mãos.
• Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.
• reunir material
• Colocar máscara a óculos se necessário.
• Verificar tipo de característica da respiração e condições dos batimentos
cardíacos. Observar o paciente encontra-se em ventilação mecânica (assistida ou
controlada) ou espontânea.
• Utilizar sonda de aspiração compatível com o número da sonda endotraqueal do
paciente.
• Abrir a embalagem da sonda de aspiração esterilizada e conecta-la à
extremidade do látex.
• Ventilar o paciente três vezes consecutivas, utilizando o próprio respirador
mecânico, caso trate-se de respirador a volume, com uma FIO2 de 100; ou com
ambu e oxigênio a 100% (cinco litros), caso se trate de respirador à pressão.
• Calçar luvas
• Desconectar o respirador com a mão esquerda ou solicitar que um segundo
elemento o faça.
• Apanha a sonda de aspiração e ligar o aspirador.
• Introduzir a sonda de aspiração com a mão direita no tubo endotraqueal na
FASE INSPIRATORIA mantendo o látex pressionando com a mão esquerda.
• Despressionar o látex para criação de sucção; e simultaneamente, com a mão
direita, fazer movimentos circulares lentos na sonda de aspiração, trazendo-a
para fora do tubo endotraqueal.
• Fazer a aspiração de três a cinco segundos na fase expiratória até no máximo
cinco vezes, utilizando a mesma sonda.
• Não ultrapassar 15 segundos no total de sucção (incluindo as cinco vezes).
• Para a sucção do brônquio direito, voltar a cabeça do paciente para o lado
esquerdo. Para a sucção do brônquio esquerdo, voltar a cabeça do paciente para
o lado direito.
• Suspender a aspiração e ventilar o paciente quando ocorrer extra-sístole,
inversão ou achatamento da onda T, arritmias, cianose e sangramento.
• Repetir as operações dos itens 13 e 14 vezes necessárias e de acordo com as
condições clínicas do paciente.
• Religar o respirador mecânico ou o nebulizador no paciente, desligar o aspirador
de secreções, com a mão esquerda e desprezar a sonda de aspiração.
• Lavar a extensão do látex, no final do ciclo de aspirações, aspirando a água do
frasco.
• Realizar aspiração orofaríngea, com uma nova sonda, procedendo da seguinte
forma: Introduzir a sonda alternadamente em cada narina e na boca até a faringe,
mantendo o látex sob sucção; e simultaneamente, fazer movimentos circulares
com a sonda de aspiração.
• Desprezar a sonda de aspiração e desligar o aspirador de secreções.
• retirar a luva e lavar as mãos.
26

• Auscultar os pulmões do paciente após a aspiração.
• Lavar as mãos.
• Recompor a unidade e recolher o material.
• Deixar o paciente em ordem.
• Anotar no prontuário
o procedimento feito e eventuais anormalidades.
Observações
• Manter a extremidade do látex, quando em desuso, protegido em saco plástico
(bolsa de colostomia), fixado na lateral do painel de gases.
• Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção,
pode ser instilada água destilada estéril no tubo endotraqueal (cerca de 3ml);
após a instilação, ventilar os pulmões com o ambu e em seguida fazer aspiração
traqueal.
• Aspirar o tubo endotraqueal somente quando necessário e nunca como rotina.
Portanto, o enfermeiro deverá avaliar o paciente, e de acordo com a
característica e quantidade da secreção, prescrever o número de vezes que será
feita à aspiração.
• Durante a aspiração, caso haja diminuição de freqüência cardíaca ou arritmias,
parar imediatamente o procedimento e oferecer oxigênio a 100%, através de
ambu ou do próprio respirador.
• O cateter de sucção deve ter um diâmetro externo menor que o diâmetro interno
na cânula endotraqueal ou traqueostomia. Para adultos, utilizar de preferência
sondas de aspiração nº12/ ou nº14.
• Testar sempre o aspirador de secreções, antes de utilizá-lo.
• A técnica de aspiração traqueal deve ser feita de preferência sem desconectar o
respirador; para isso, utilizar na conexão paciente/ respirador a válvula tipo
“unidirecional”, a qual permite que se faça aspiração sem desconectar o paciente
do respirador. A grande vantagem desta válvula, além de reduzir o risco de
contaminação, é a não utilização de outra pessoa para auxiliar na técnica.
• A técnica de aspiração traqueal deve ser feita de preferência por duas pessoas,
para evitar a contaminação do sistema tubo/ circuito.
• O aspirador de secreções mais indicado é o aspirador a vácuo, pois sua pressão
de sucção é controlada. Assim, evita-se utilizar aspiradores elétricos, cuja
pressão de sucção é muito forte.
• Utilizar sempre o frasco coletor intermediário para evitar que entre secreção na
rede de gases do painel.
• Caso o elemento que estiver realizado a aspiração for canhoto, a descrição
deverá ser invertida, ou seja, onde diz mão direita considerar esquerda e vice-
versa.
27

Troca e/ ou Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal
Finalidade
• Fixar cânula endotraqueal.
• Evitar a formação de escaras.
• Aliviar o desconforto do paciente.
Material
Bandeja auxiliar contendo:
• material para aspiração traqueal (sondas, gazes e luvas)
• um metro de cadarço
• uma lâmina de bisturi ou tesoura.
• uma seringa de 5ml para insuflar o cuff, se necessário.
• um par de luvas.
• Aspirador montado.
Procedimento
• Lavar as mãos.
• Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.
• reunir o material
• Colocar o paciente e decúbito dorsal, elevado 45º.
• Calçar luvas.
• Aspirar a cânula endotraqueal e a boca do paciente.
• Desinsuflar o cuff da cânula endotraqueal e posicioná-la no meio da boca.
• Insuflar o cuff da cânula endotraqueal, com auxílio de uma seringa.
• Iniciar amarração do cadarço, passando-o pela região occipital, acima das
orelhas, continuando pela face até a metade do lábio superior, onde se dá uma
laçada e em seguida três nós, tipo “trança”.
• Passar o cadarço em seguida na parte inferior da cânula endotraqueal,
amarrando-a por baixo e a seguir por cima, duas ou mais vezes, até que a cânula
esteja realmente fixa.
• Cortar o cadarço que sobrou com a lâmina de bisturi ou a tesoura.
• retirar as luvas
• lavas as mãos.
• recompor a unidade e recolher o material.
• Deixar o paciente em ordem.
• Anotar no prontuário o procedimento feito.
Observações
30

• Remover o cadarço antigo, preferencialmente após a fixação do novo; caso não
seja possível, proceder á técnica com duas pessoas, a fim de eu uma delas segure
firmemente a cânula, evitando que a mesma se desloque do local certo.
• Ao utilizar lâmina de bisturi para cortar o cadarço antigo, tomar o cuidado para
não cortar a cânula endotraqueal.
• Ao fazer a troca do cadarço da sonda endotraqueal, sempre com o aspirador de
secreções montado e ligado, pois poderá ocorrer vômito.
• Para pacientes conscientes, não se deve fixar a cânula endotraqueal no meio da
boca, pois causa desconforto, acúmulo de salivação e dificuldade para paciente
deglutir. Neste caso, fixá-la na lateral da boca.
• A cânula de guedel, de preferência, não deve ser fixada junto endotraqueal, para
pacientes conscientes, pois provoca intenso desconforto e vômitos. Além disso,
estando solta na boca, facilita a deglutição e a retirada para limpeza.
• para pacientes inconscientes, utilizar de preferência cânula de guedel grande,
pois a mesma permite que a sonda de aspiração chegue mais próximo do cuff da
cânula endotraqueal, e se retire com eficiência toda a secreção mais profunda.
• A troca do cadarço do tubo endotraqueal deve ser feita quando necessário e não
de rotina.

Curativo de Traqueostomia
Material
Bandeja auxiliar contendo:
• um pacote de curativo
• uma lâmina de bisturi
• dois pares de luvas
• gazes
• cadarço
• solução antisséptica
• uma seringa para insuflar o cuff
• solução fisiológica 0,9%
• saco plástico pequeno
• uma cuba rim
• material para aspiração traqueal
• um forro
• máscara
• óculos, se necessário;
• um biombo
Procedimento
• Colocar a máscara.
• Lavar as mãos.
• Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.
• Reunir material
• Colocar o paciente em decúbito elevado a 45º, e proteger o tórax do paciente
com forro.
• Colocar biombo.
• Proteger o tórax do paciente com o forro.
• Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica.
• Colocar gaze em quantidade suficiente dentro do campo estéril.
• Certificar-se que o cuff da cânula de traqueostomia esteja insuflado.
• Remover o curativo antigo com auxílio da pinça dente de rato.
• Desprezar o curativo sujo em saco plástico próprio.
• Desprezar a pinça dente de rato, na extremidade do campo.
• Calçar luvas.
• Aspirar à traquéia através da cânula de traqueostomia. Aspirar as vias aéreas
acima do balonete (cuff), pela cavidade oral, caso se trate de cânula tipo
descartável, utilizando preferência outra sonda.
• Retirar a cânula metálica interna, colocando-a na cuba rim com água oxigenada
ou soro fisiólogico, por alguns minutos.
32

• Remover as secreções e crostas da cânula interna, com auxílio da pinça
anatômica, passando quantas gazes forem necessárias pelo interior da cânula.
• Enxaguar a cânula interna, na cuba rim, com soro fisiológico e colocá-la no
campo estéril do curativo.
• Retirar luvas.
• Adaptar uma nova sonda de aspiração na extensão de látex, deixando-a
protegida pela própria embalagem.
• Calçar luvas.
• Aspirar novamente à árvore traqueobrônquica.
• Montar a pinça Kocher com gaze, auxiliando com a pinça anatômica.
• Umedecer a gaze com solução fisiológica.
• Limpar a área ao redor da traqueostomia.
• Secar a área.
• Passar solução antisséptica ao redor da traqueostomia, em quantidade mínima.
• Retirar a luva.
• Introduzir a cânula interna no orifício da externa ou, se for o caso, colocar o
novo conjunto de cânula (interna + externa) girando-o no interior da traquéia.
• Trocar o cadarço.
• Aspirar novamente se necessário.
• Retirar o forro do tórax do paciente.
• Lavar as mãos.
• Recompor a unidade e recolher o material.
• Deixar o paciente em ordem.
• Anotar no prontuário o procedimento feito.
33

Fixação

Troca de conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal
Material.
• Bandeja auxiliar contendo: - um pacote de curativo
• uma lâmina de bisturi
• um par de luvas estéreis
• cadarço
• soro fisiológico a 0,9%
• um conjunto de cânula de traqueostomia (cânulas interna e externa)
• um saco plástico pequeno
• material para aspiração traqueal
• um forro
• máscara.
• óculos, se necessário.
• um biombo.
Procedimento.
• Colocar a máscara e óculos, se necessário.
• Lavar as mãos.
• Explicar procedimento e finalidade.
• Reunir material.
• Colocar o paciente em decúbito elevado a 45º, retirar travesseiro e proteger o
tórax do paciente com forro.
• Colocar biombo.
• Proteger o tórax do paciente com o forro.
• Abrir pacote de curativo com técnica asséptica.
• Colocar gaze em quantidade suficiente e o conjunto da cânula dentro do campo
estéril.
• Remover o curativo antigo com o auxílio da pinça dente de rato.
• Desprezar o curativo sujo em saco plástico próprio.
• Desprezar a pinça dente de rato na extremidade do campo.
• Calçar luvas.
• Realizar aspiração traqueal, através da cânula de traqueostomia.
• Desamarrar o cadarço.
• Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada com a pinça anatômica.
• Umedecer a gaze com solução fisiológica.
• Limpar área ao redor da traqueostomia.
• Secar área.
• Aplicar a solução antisséptica ao redor da traqueostomia.
• Retirar todo conjunto e colocá-lo sobre a borda do campo.
36

• Retirar as luvas.
• Apanhar o conjunto da cânula estéril pelas laterais e introduzi-lo lentamente pelo
orifício da traqueostomia, girando-o 180º.
• Retirar o mandril imediatamente após introdução da cânula.
• Amarrar o cadarço.
• Adaptar a cânula interna, com auxilio da pinça anatômica ou comas mãos.
• Com auxilio das pinça Kelly e anatômica, adaptar a gaze dobrada sob a cânula.
• Lavar as mãos.
• Recompor a unidade e recolher o material.
• Deixar o paciente em ordem.
• Anotar no prontuário o procedimento feito.
Observações
Quando o paciente está com cânula descartável:
• Proceder à primeira troca da cânula descartável no décimo dia após, a cada sete
dias. Fazê-lo sempre com duas pessoas, especialmente se o paciente estiver sob
ventilação mecânica.
• Manter o cuff da cânula desinsuflado, exceto se o paciente estiver com
respirador mecânico ou no ato de passagem de dieta enteral.
• Manter o fio do ponto interno da traqueostomia fixado com micropore na região
do esterno (este fio é destinado a abrir a traquéia caso haja fechamento da
mesma).
• Quando o paciente estiver no respirador, desinsuflar o cuff da cânula antes de
retirá-la. Desconectar o respirador da cânula, somente no momento da troca
conectando-o imediatamente após
• Quando a cânula estiver com ponto na pele, retirá-lo após alguns dias para evitar
a maceração da pele ao redor.
• O cuff da cânula descartável precisa adaptar-se suavemente na traquéia, sem
excesso de pressão, o suficiente para que fique fixa, caso contrário poderá causar
sérias complicações (estenose na traquéia, traqueomalácia etc.).

Higienização do Tubo
O tubo e o obturador devem ser higienizados usando-se álcool, soro fisiológico estéril
ou água com um pouco de detergente. A cânula metálica deve ser fervida.
Depois de higienizar, lave com soro fisiológico para remover toda a solução utilizada na
higienização e permita que o ar seque o tubo.
Se você estiver utilizando um tubo com cuff, este deve ser enxaguado gentilmente com
soro fisiológico estéril e não deve entrar em contato com álcool ou detergente.
Recomenda- se a troca do tubo quando completar 29 dias de uso, independe do tipo de
tubo.
Cuidados
• não use soluções que não foram mencionadas acima para higienizar o tubo ou o
obturador;
• não exponha o tubo ou o obturador a qualquer agente químico que não esteja
entre os citados acima, para não provocar danos à prótese ou ao paciente;
• é importante verificar para que não exista lubrificante dentro do tubo para não
causar problemas à ventilação;
• nunca utilize um tubo em mais de uma pessoa: o uso é único.

Cuidados com a cânula interna
A cânula interna serve para que se possa retirar a secreção que normalmente adere nas
paredes da prótese sem precisar extubar o paciente. É instalada por dentro do suporte e
fixada por um sistema de encaixe bastante simples.
Para limpeza da cânula interna você precisa de:
• luvas de procedimento;
• soro fisiológico;
• água destilada;
• escova pequena e macia;
• gaze estéril.
Como realizar o procedimento
• lave as mãos e calce as luvas;
• segure o pescoço da criança por trás com uma das mãos e com a outra mão gire
a cânula interna para soltá-la de sua fixação;
• puxe a cânula interna para fora do tubo;
• coloque a cânula interna numa vasilha que contenha soro fisiológico estéril, água
destilada ou água com um pouco de detergente;
• use uma escova pequena e macia para gentilmente remover a secreção;
• lave a cânula com soro fisiológico certificando-se de que toda a sujeira e o
detergente, por ventura utilizado, sejam retirados;
• com gaze embebida em soro fisiológico ou água destilada, limpe a área externa
da prótese, com cuidado de não deixar qualquer corpo estranho (secreção
ressecada, por exemplo) entrar pelo tubo;
• segurando a cânula pela ponta que contém a área de fixação, com a curva para
baixo, recoloque-a gentilmente e gire para fixá-la.
É necessário que o entendimento deste procedimento tenha ficado claro antes dele ser
iniciado.

Extubação
A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da
laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse,
mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada
(volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito!
Passos a serem seguidos:
• Verifique se a respiração está adequada (volume corrente, amplitude e
freqüência respiratória).
• Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete
não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. o uso de um
laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de
causar um trauma a tecidos moles. A menos que as secreções sejam audíveis no
tubo traqueal ou nos pulmões, a aspiração dentro do tubo não é recomendável
devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.
• Desinfle o balonete lentamente.
• Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).
• Forneça oxigenação sob máscara.
• Verifique o padrão respiratório. Se necessário, coloque uma cânula orofaríngea
lubrificada.
• Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação
traqueal difícil devem ser extubados acordados.
• O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período
pós-extubação.
• Oxigênio, relaxante muscular, material para intubação traqueal e aspiração
devem estar disponíveis.

Bibliografia
Vias Aéreas e Ventilação. In: Advanced Trauma Life Support
ARAÚJO, R. J. G.; OLIVEIRA, L. C. G.; HANNA, L. M. O.; CORRÊA, A. M.;
CARVALHO, L. H. V.; ALVARES, C. F. Análise de percepções e ações de cuidados
bucais realizados por equipes de enfermagem em unidade de tratamento intensivo.
PORTO, C. C. Semiologia médica.
NANDA Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-
2006.
SWEARINGEN, P.L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3.ed. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
HOSPITAL DAS CLINICAS –UFMG Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar.
Guia de utilização de antimicrobianos e recomendações para prevenção de infecções
hospitalares. Belo Horizonte: HC-UFMG.2005