Trauma abdominal TRADUÇÃO ATLS 10ª Edição

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CIRURGIA
Trauma abdominal – ATLS 10ª Edição
Durante a avaliação primária de doentes com trauma fechado, a avaliação da circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve.
Volumes significativos de sangue podem se acumular sem alterar a aparência do abdome ou gerar irritação peritoneal
Logo, todo portador de trauma fechado no tronco, por impacto direto ou desaceleração ou ferimento penetrante no tronco deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário
ANATOMIA DO ABDOME
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área não possibilita a realização de um exame físico adequado; além disso, os sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes na fase inicial
Espação não estudado pelo LPD e difícil estudo via FAST.
Localizam-se na cavidade pélvica reto, bexiga e vasos ilíacos, e nas mulheres os órgãos reprodutores internos. A perda de sangue pode ser EXPRESSIVA nessa região, seja por lesão de órgão intrapélvico ou da parte óssea (Plexo venoso sacral)
 A demora no reconhecimento pode matar por lesão visceral tardia ou hemorragia precocemente;
MECANISMO DE TRAUMA
TRAUMA FECHADO
Impacto direto pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve -> deformam órgãos -> ruptura -> hemorragia secundária e/ou contaminação pelo conteúdo intestinal -> peritonite
Cisalhamento – forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer no uso inadequado de dispositivo de segurança/contenção: exemplos são lacerações de fígado e baço nos locais de fixação/inserção dos ligamentos de sustentação
Lesão por desaceleração, exemplo lesão do mesentério
ÓRGÃOS MAIS LESADOS NO TRAUMA FECHADO:
Baço 40-55%
Fígado 35-45%
Intestino delgado 5-10%
TRAUMA PENETRANTE
Ferimentos de arma branca e projéteis de baixa velocidade = corte e laceração
PAF = Cavitação temporária; estruturas mais acometidas são:
Intestino delgado 50%
Cólon 40%
Fígado 30%
Vasos 25%
*Escopeta x Espingarda
Dispositivos explosivos: lesão penetrante + lesão contusa (ejeção do doente, impacto); se próximos à fonte podem apresentar lesão decorrente da onda de choque no pulsão e vísceras ocas (sobrepressão)
A possibilidade dessas lesões não deve atrapalhar a abordagem sistemática do médico, que objetiva a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais comuns de traumas fechados e penetrantes
AVALIAÇÃO
Diante de Hipotensão o OBJETIVO é determinar se há lesão abdominal ou pélvica e se é a causa da hipotensão.
Doentes hemodinamicamente normais s/sinais de peritonite se faz avaliação clínica seriada para identificar o aparecimento de sinais de sangramento ou peritonite
HISTÓRIA
Velocidade do veículo
Tipo de colisão
Intrusão da lataria na cabine
Acionamento dos airbags;
Queda? Determinar altura e local de queda
Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar
Trauma penetrante? Tempo de lesão, tipo de arma, distância do agressor (cartucheira), número de facadas ou tiros recebidos, volume de sangue perdido na cena? Se possível obter do doente informações sobre localização e intensidade de qualquer dor abdominal
Ferimento explosivo, quanto + próximo + risco de lesões viscerais
EXAME FÍSICO
Meticuloso e sistematizado: inspeção, ausculta, percussão e palpação -> análise da estabilidade pélvica -> exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos
Inspeção
Doente despido
Procurar em abdome anterior e posterio e parte inferior do tórax e períneo
Abrasões
Contusões por dispositivo de contenção
Lacerações
Feridas penetrantes
Corpos estranhos empalados
Evisceração de epíploo ou de intestino delgado
Existência de evidência de gravidez
Rodar o doente em bloco cuidadosamente para completo exame
Flanco, escroto e área perianal procurar sangue no meato uretral, edema, hematoma ou laceração de períneo, vagina, reto ou nádeas, o que sugere fratura pélvica exposta
Ausculta
Identificar se RHA estão presentes ou ausentes
Irritação peritoneal por sangue ou conteúdo gastrointestinal pode produzir íleo com perda de RHA
Maior utilidade se alteração após exame inicial normal
Percussão e Palpação
Se dor a percussão indica irritação peritoneal, tornando desnecessário pesquisar dor à descompressão busca, seria dor desnecessária
Há defesa abdominal voluntária? Atrapalha exame,
Defesa Involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal
Palpação pode distinguir dor superficial de profunda
Investigar útero gravídico e estimar idade fetal
Toque (??????????): palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante
Avaliação da estabilidade pélvica
Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica nos ligamentos posteriores
Instabilidade pélvica deve ser considerada se doente com fratura pélvica com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento.
Achados de exame físico sugestivos -> evidência de ruptura de uretra (próstata cranialmente deslocada ou sangue no meato uretral), de discrepância no comprimento dos membros ou deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia
Manipular a pelve pode desalojar um coágulo, causando hemorragia adicional
SN testar a instabilidade do anel pélvico APENAS UMA ÚNICA VEZ , pois pode agravar a hemorragia, 
e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia
A hemipelve instável migra cranialmente e rota externamente, como roda externamente pode ser fechada ao nível da espinha ilíacas
Manobra de distração e compressão?
Com o rompimento dos ligamentos posteriores essa hemipelve pode ser empurrada cranialmente e puxada caudalmente = cisalhamento vertical
SN RX AP da pelve confirma a suspeita clínica
Exame da Uretra, do Períneo e do Reto
Sugere lesão uretral
Sangue no meato uretral
Equimose ou hematoma no escroto
Exame retal no TRAUMA FECHADO avalia:
Tônus do esfíncter e integridade da mucosa retal
Determinar posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral)
Identificar qualquer fratura de ossos da pelveE
Exame retal no TRAUMA PENETRANTE avalia:
Tônus do esfíncter
Procurar sangramento de uma perfuração do intestino
A SONDA DE FOLEY NÃO DEVE SER INSERIDA EM DOENTES COM HEMATOMA PERINEAL OU DESLOCAMENTO CRANIAL DA PRÓSTATA. 
Exame vaginal
Exame dos Glúteos
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO 
Sondagem Gástrica - funções
Descompressão gástrica antes da LPD
Remoção de conteúdo gástrico
Identificar sangramento no trato digestório alto
Inserida pela boca se houver trauma de face ou fratura de base de crânio
Sondagem Vesical – Objetivos
Aliviar a retenção urinária
Descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD
Permitir monitorar o débito urinário como ÍNDICE DE PERFUSÃO TECIDUAL.
Hematúria macroscópica é um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais
Ausência de hematúria não descarta um ferimento no trato geniturinário
Realizar o uretrograma retrógrado se, obrigatoriedade para confirmar a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical:
Incapacidade de urinar espontaneamente
Presença de fratura pélvica instável
Sangue no meato uretral
Hematoma escrotal
Equimose perineal
Deslocamento cranial da próstata
Se lesão uretral -> Inserção de uma sonda suprapúbica
Outros estudos
Há alteração hemodinâmica? Avaliação clínica com LPD ou FAST
Contraindicação para realizar LPD ou FAST?
Presença de indicação para Laparotomia
Exames adicionais indicados 
se doente com RNC, 
alteração de sensibilidade (lesão vertebral possível), 
lesão de estruturas adjacentes, 
exame físico duvidoso, 
sinal do sinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino
Radiografias
RX AP de tórax indicada se trauma fechado multissistêmico
Doente hemodinamicamente instável com ferimento penetrante do abdome não requer triagem radiográficana sala de emergência
Sem instabilidade hemodinâmica com trauma penetrante acima do umbigo ou suspeita de lesão toracoabdominal, a realização de RX de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou ainda documentar a presença de ar intraperitoneal
RX AP pélvica pode ser útil no estabelecimento da origem da perda sanguínea em doentes com instabilidade hemodinâmica e dor pélvica
O doente acordado, alerta e sem dor não necessita de uma RX pélvica
FAST
Identifica hemorragia
Hemoperitonio
Beira do leito, sala de reanimação, simultaneamente a outros procedimentos
Pode identificar razões para hipotensão sem hipovolemia
Tamponamento cardíaco
Saco pericardial
Espaço hepatorrenal
Espaço esplenorrenal
Pele ou fundo de saco de douglas
Reavaliar em 30min a procura de um hemoperitônio progressivo
LPD
HEMORRAGIA
RÁPIDA
Invasiva, porém permite investigação de possível lesão de víscera oca
Alta sensibilidade para sangue intraperitoneal
Indicação
Doente com instabilidade hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico, ou penetrante
Estabilidade hemodinâmica com trauma fechado quando o FAST ou TC estão indisponíveis
Contraindicações
Cirurgia abdominal prévia
Obesidade mórbida
Cirrose avançada
Coagulopatia preexistente
Técnica aberta x Fechada (Seldinger)
A fácil aspiração de sangue, conteúdo gastrointestinal/bile/fibras vegetais em DOENTE com INSTABILIDADE hemondinamica indica a LAPAROTOMIA
Estudar treinamento prático da LPD
TC (tomografia computadorizada)
Está vedada se doente hemodinamicamente instável
Feita se estável + Ausência de indicação p/ laparotomia
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
INDICAÇÕES LAPAROTOMIA EM FERIMENTO ABDOMINAL PENETRANTE: 
Qualquer doente com alterações hemodinâmicas
Ferimentos por projétil de arma de fogo com trajetória transperitoneal
Sinais de irritação peritoneal
Sinais de penetração da fáscia
Ferimentos toracoabdominais = se o doente estiver assintomático, com risco de lesão diafragmática ou vísceras do abdome superior podemos fazer para o diagnóstico exames físicos seriados, radiografias seriadas de tórax, LPD, tooracostopia, laparoscopia e TC
Em doentes hemodinamicamente normais exames devem ser realizados para provar que não existem lesões. Tais testes não devem atrasar a laparotomia em doen tes hemodinamicamente anormais que provavelmente tenham uma fonte de sangramento no abdome ou doentes com peritonite óbvia
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EM ADULTOS
Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal
Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva
Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome
Ferimentos por PAF que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio
Evisceração
Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante
Peritonite
Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS
LESÕES DUODENAIS
Doentes c/ alto risco (trauma direto no abdome ou não uso do cinto de segurança) -> RX contrastado do TGI alto ou TC c/ duplo contraste
Identificação de sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na RX ou TC deve levantar a suspeita
LESÕES PANCREÁTICAS
O nível elevado de amilase pode ser resultado de trauma extrapancreático, logo o que tem valor é a persistência de valores altos ou o crescimento desses -> necessidade de pesquisa com TC duplo contraste (trauma imediato, até 8h, pode não identificar) e repetida se suspeita de lesão
LESÕES GENITURINÁRIAS
Avaliação do trato urinário -> TC ou urografia excretora
Trauma de dorso ou flanco com contusão, hematomas ou equimoses
Hematuria macroscópia ou microscópica em doentes com
Ferimento abdominal penetrante
Um episódio de hipotensão (PAS < 90mmHg) em trauma fechado
Lesões intra-abdominais em trauma abdominal fechado
Fratura pélvica anterior geralmente está associada com trauma de uretra
Ruptura posterior = acima do diafragma urogenital
Associada com trauma multissistêmico e fraturas pelvicas
Ruptura anterior = abaixo do diafragma urogenital
Pode ser isolada, geralmente resultante de trauma à cavaleiro
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
Lesões de fígado, baço e rim que resultam em instabilidade hemodinâmica, chqoeu ou hemorragia ativa são indicações de laparotomia de urgência
Se lesão + estável hemodinamicamente = internação e avaliação por cirurgião
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS
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