Manejo de feridas Clinica de grandes animais III

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Clínica de grandes animais III
Manejo de feridas
Sistema tegumentar 
Funções: 
- Permite a comunicação entre o organismo com o meio ambiente (temperatura, humidade...) 
- É um órgão sensorial e percebe todas as alterações do ambiente 
- Promove proteção para as estruturas internas(proteção contra desidratação por exemplo) 
- Espessura varia de 1 a 6mm, para grandes animais, em locais em que a espessura da pele é fina, mais delgada, quando ocorre uma laceração os bordos da ferida se afastam de mais tornando mais difícil a cicatrização do local; como em região de cabeça dos equinos(região periocular, plano nasal, porção distal dos membros, do carpo até o casco, do tarso até o casco) 
1-) Classificação das feridas 
- Utilizado para preencher fichas clinicas, ou quando houver necessidade de enviar material para o laboratório para análise, exames de imagens e afins 
a. Localização 
- Utilizam os termos anatômicos e zootécnicos para descrever a localização da ferida 
- Como por exemplo região dorsal do metatarso do membro pélvico, ou região de canela 
b. Grau de contaminação 
- Fundamental para poder designar qual o tipo de tratamento 
- Não existem feridas não contaminadas, mas sim o grau de contaminação desta 
- Muito comum os proprietários aplicarem produtos domésticos para tentar promover a cura da ferida, e isto acabam aumentando o grau de contaminação 
c. Abertas X Fechadas 
Abertas: Onde teve um grau de laceração que promoveu a exposição dos órgãos internos(ossos, músculos) 
• Abrasivas: 
- Acomete uma grande região, porém de fácil resolução, é uma ferida superficial 
• Incisionais:
- Lembram uma incisão cirúrgica, teve contato com um objeto pontiagudo ou perfurocortante 
• Lacerativas:
- Onde ocorreu a perda de tecido cutâneo, uma laceração mais profunda 
- Ocorre a perda de tegumento, musculatura, tendões 
- Geralmente são mais extensas e possui maior dificuldade de resolução 
- Normalmente a cicatrização é feita por segunda intensão 
- Como por exemplo mordidas 
• Avulsivas:
- Ocorre uma avulsão tecidual, neste caso há a possibilidade de ser realizada a sutura do tecido 
- O animal acabou puxando o membro e o tecido foi descolado
• Puncionais:
- São feridas com aberturas pequenas, porém profundas
- Ocorreu um trauma por ter encostado em um objeto cortante ou perfurocortante 
- Pode acometer estruturas mais internas(vasos, nervos) e até órgãos 
Feridas Lacerativas extensas e profundas 
- Há mais risco de infecção e necrose 
- Realizar uma limpeza acentuada 
- É necessário promover o tecido de granulação o mais rápido possível, necessário estimular a granulação e associar com agentes bactericidas(Nitrofurazona, Rifamicina, Polimixina bacitracina, Neomicina)
- Se necessário usar anti-inflamatórios não esteroidais, antibióticos para prevenção da laminite 
Fechadas: Teve ainda a manutenção do sistema tegumentar 
- Muito causada por erros humanos, como injeções 
- Animais brincam dando cabeçadas uns nos outros 
Cuidados: 
- Geralmente fáceis de identificação, são aumentos de volume
- Em alguns casos podem ocorrer fistulas 
- Diagnostico diferencial, realizar a palpação para verificar o tipo de conteúdo presente, a consistência
- Fazer o uso de exames de imagens, punções para verificar se o abscesso está maduro para ser drenado 
• Seromas:
- É o acúmulo de secreções serosas 
- Pode ser somente o acúmulo de infiltrado inflamatório 
- Um seroma pode evoluir para um hematoma se houver um sangramento nesta região(formação de coágulos) 
• Hematomas:
- Acúmulo de sangue 
• Abscessos:
- Um abscesso pode evoluir para um hematoma pela contaminação hematógena(bactérias colonizam o abscesso) 
Cicatrização: 
- O abscesso passa por um tempo de maturação, ele só poderá ser drenado quando estiver com conteúdo “flutuante”, possui liquido internamente 
- Drenagem, lavagem(soro) e curetagem para remoção da capsula(debridamento), usar antissépticos, antibióticos, nitrofurazona 
2-) Fases da reparação de feridas 
- Após uma lesão ocorre imediatamente uma reação do organismo para poder tentar controlar essa lesão 
a. Fase vascular ou de hemostasia
- Vasoconstrição reflexa, para poder controlar a hemorragia 
- Produção e deposição de fibrina na região para formar um coagulo
- Ativação dos receptores de membrana 
- Quimiotaxia para plaquetas(ativação e adesão) e formar o tampão plaquetário 
- Liberação de substancias vasoativas, como a histamina 
- Estimulo para formação de fatores de crescimento tecidual para formação do tecido de base para a cicatrização 
- Se preocupar com uma adequada hemostasia e formação de tecido base para cicatrização 
- Pode-se utilizar um garrote no membro proximal para poder conter o sangramento abundante 
b. Fase inflamatória 
× Ocorre a formação do infiltrado celular composto por: 
- Polimorfonucleares, como os linfócitos realizando a fagócitos e apresentação de antígeno 
- Macrófagos promovendo a fagocitose e começam a realizar o remodelamento pela liberação de proteases 
- Linfócitos começam a liberar substancias quimiotáticas, atraindo mais polimorfonucleares e macrófagos 
- Células inflamatórias, como mastócitos e plaquetas 
- Componentes humorais, como a histamina, serotonina e prostaglandina(substancias inflamatórias) 
c. Fase de proliferação
c.1 Preenchimento: 
- Caracterizada pela formação de um novo tecido, um tecido de preenchimento 
- Migração dos queratinócitos para a lesão para realizar a produção de queratina 
- Neovascularização para auxiliar no processo de irrigação sanguínea 
- Aumento do metabolismo dos fibroblastos para formação de colágeno 
- Polimerização do colágeno e consequente adesão 
- Estas etapas acima promovem a formação do tecido de granulação, conferindo uma proteção ao organismo por meio de uma barreira mecânica contra antígenos e agressões ambientais(umidade, temperatura, radiação solar) 
- Este tecido de granulação possui aparência rosada e muito vascularizado(sangra facilmente) 
OBS: Os equídeos tendem a formar tecidos de granulação exacerbados, chama-se tecido de granulação exuberante 
c.2 Reepitelização: 
- Ocorre a formação de um novo epitélio 
- As células epiteliais começam a chegar nesta região e seu deposito ocorre dos bordos para o centro(centrípeta)
- A proliferação máxima ocorre entre 48h e 72h após a lesão inicial 
- Liberação de fatores de crescimento por plaquetas e macrófago, estimulando a epitelização 
d. Fase de contração 
- A ferida vai diminuindo o tamanho da escara inicial 
- Os fibroblastos se diferenciam para miofibroblastos para realizar a contração das margens da ferida sobre a granulação 
- O que pode interferir nesta fase é a espessura da pele, pode ter tensão nos bordos da ferida 
- Os bordos que tiverem muito tracionados podem ter tensão e demorar para contrair a pele, dificultando a cicatrização 
- Pode-se utilizar a implantação de enxertos de pele ou “flaps”(deslizamento de pele) para agilizar esta fase
e. Fase de remodelamento 
- Fase mais extensa, ocorre por vários anos, nesta fase já houve a consolidação da ferida, já houve cura 
- Ocorrerá a redução e remodelamento da escara inicial
- A partir do momento que houve a formação da “casquinha” já está havendo o remodelamento da ferida 
- O ácido hialurônico e as proteoglicanos fazem a diminuição da cicatriz por remodelamento dos componentes da matriz tecidual e do colágeno 
3-) Avaliação do paciente 
- Inicialmente se preocupar com o estado geral do animal, observar alterações sistêmicas, se apresenta alguma alteração hemodinâmica, pacientes com dor podem hiperventilar ocasionando uma alcalose ou uma acidose, se houve acometimento de tecidos ou estruturas vizinhas 
- Fazer um exame físico completo para avaliar o estado geral do animal, avaliar todos os parâmetros 
4-) Avaliação da ferida 
a. Exame da ferida 
- Muitas vezes é necessário anestesiar o animal para poder examinar efetivamente a ferida devido a dor
- Realizar uma tricotomia ampla, o pelo é umfator de contaminação 
- Verificar a profundidade da ferida com a palpação 
- Todas são naturalmente contaminadas
- Avaliar o comprometimento sensorial, as vezes pode ocorrer as manifestações cutâneas alteradas
- Comprometimento motor por lesões neurológicas ou alterações inflamatórias 
- Comprometimento vascular sempre haverá
- Comprometimento neurológico por lesão em nervos periféricos ou edemas cerebrais 
- Presença de corpos estranhos perfurantes
- Verificar se há a necessidade da realização de exames complementares, radiografias(exposição óssea é imprescindível realizar raio X), ultrassom(musculatura, tendões, nervos, vasos), citologia, microbiologia 
b. Preparo da ferida 
- Tricotomia ampla 
- Antissepsia, realizar com Clorexidine, ou iodoforos, possuem amplo espectro de ação 
- Os antissépticos alcoólicos podem agredir a pele do animal, dar preferência para os degermantes 
- Realizar a limpeza das sujidades com gaze, isto promoverá o debridamento juntamente com a antissepsia 
- Sangramentos difusos durante a limpeza são bem vistos, demostra que a ferida já está formando uma neovascularização 
- Debridamento, para fazer a revitalização do tecido, retirada de tecidos necróticos e estimulação do crescimento de um novo tecido 
× Uso de antimicrobianos: 
- Dependem da região e exposição interna, presença de secreção e fibrina(grau de contaminação), extensão da lesão, perda tecidual, tempo da ferida e grau de contaminação 
→ Regra das 6h: Se já passou 6h da realização da ferida e não houve tratamento já considera-se como ferida muito contaminada e não há a possibilidade de realizar a sutura da ferida 
• Tópico: 
- Sempre utilizados 
- Pomadas com antibióticos associados 
• Sistêmico: 
- Utilizados em casos mais graves, em regiões mais amplas 
- Via IV ou IM
- Regiões articulares, exposição óssea, feridas Lacerativas com grande perda tecidual, utiliza-se antibióticos de amplo espectro 
- Se já se passou 6h após a realização da ferida é necessário usar antibióticos sistêmicos 
Drenos: 
- Facilita o processo de cicatrização, quando sabe-se que terá muita efusão de liquido e acumulo de secreções inflamatórias 
- Feridas amplas normalmente há a necessidade do uso de drenos 
- Se não fizer o uso de drenos poderá ocorrer edema da região com acumulo de liquido 
- O dreno é uma via de drenagem com continua remoção de pus, sangue e debris celulares 
- Para a colocação sempre deverá ser considerada a gravidade, posicionar o dreno sempre em locais mais baixos possíveis e fora da linha de sutura 
- Utilizados em feridas fechadas, de 48h a 72h 
5-) Tipos de resolução 
a. 1° Intensão 
- É quando há a possibilidade de realizar a sutura 
- Alguns autores dizem que esta pratica diminui a resposta imunológica, porém o tempo de cicatrização é menor 
- Neste caso a ferida irá pular algumas fases de reparação tecidual vistas acima 
Avaliar: 
- Grau de contaminação, feridas muito contaminadas como mordeduras nunca deverão ser suturadas 
- Tempo de ocorrência, só realizar a sutura em até 6h após a ocorrência da ferida
- Condição da pele, se há pele para aproximar a ferida
Cicatrização: 
- É realizado um tratamento cirúrgico, sedação ou anestesia local, luva estéril, tricotomia, antissepsia, utilizar sempre material estéril 
- A escolha do padrão de sutura depende da condição da pele e tecidos adjacentes 
* Ponto em “U” capstonado, faz o ponto em U e é colocado um pedaço de equipo o sonda uretral para diminuir a tensão sobre a pele, utilizado para locais muito inflamados, friáveis 
- Manutenção da ferida com curativo, limpeza com antissépticos e pomadas cicatrizantes, antibióticos, vitamina E, realizar a limpeza diariamente 
- Após 10 a 12 dias, fazer a retirada dos pontos 
b. 2° Intensão 
- Neste caso não irá ser utilizado a sutura, a ferida irá cicatrizar aberta 
- Neste caso a ferida irá passar por todas as fases de reparação tecidual vistas acima 
Indicações: 
- Grau de contaminação muito alto 
- Tempo de ocorrência muito prolongado
- Perda de pele, não há pele para aproximar 
- Traumatização, bordos da ferida muito irregulares 
- Deiscência de pontos, falha cirúrgica, feridas muito contaminadas, animais imunossuprimidos, reações alérgicas ao material do fio 
- Após o uso de métodos destrutivos de tecido, como a criocirurgia, cauterização química, eletrodissecação 
Cicatrização: 
- Realizar a limpeza, tricotomia ampla, aplicar a bandagem fechada para proteger a pele 
- Fazer o uso de pomadas para hidratar, cicatrizar e estimular ou inibir a granulação, fazer uso de antibióticos tópicos(Rifamicina)
- Usar antibióticos sistêmicos
∆ Tecido de granulação exuberante 
- Neste tipo de cicatrização há a possibilidade dos animais apresentarem o tecido de granulação exuberante
- Os equinos possuem uma falha no feedback negativo para sessar a produção de colágeno; muito parecido com a queloide humana 
- Diagnóstico diferencial para neoplasia, algumas vezes uma neoplasia aparecem após uma ferida 
Controle da granulação exuberante:
• Debridamento químico: 
- Promove a necrose química do tecido 
- Às vezes é necessário fazer mais de uma vez 
- Utiliza-se sulfato de cobre e também pode estar diluído em alguns produtos, deixar agir por 10 horas
- Depois realizar uma bandagem compressiva 
• Excisão cirúrgica: 
- Fazer um torniquete antes da incisão cirúrgica e realizar com bisturi elétrico 
• Corticoides infiltrativos: 
- Promove a inibição do processo cicatricial
• Corticoides tópicos: 
- Como quadriderm, Omcilon 
• Bandagens compressivas: 
- Mantém as feridas fechadas e inibem um novo tecido de granulação 
• Pomadas cicatrizantes: 
- Pomadas com fitoterápicos associados que ajudam em uma cicatrização mais moderada 
c. 3° Intensão ou primário tardio 
- A ferida primeiramente irá começar seu processo cicatricial por segunda intensão e após a formação do tecido de granulação poderá ser realizada a sutura(1° intensão)
- São feridas muito contaminadas que não havia antes a possibilidade de realizar a sutura da pele, ou locais e regiões em que há muito movimento(região de articulação)