Aula 9 - Formas de ocorrência de doenças em populações

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AULA 9 - Formas de ocorrência de doenças em populações (09/05)
Distribuição espacial: é o comportamento da doença no espaço físico. Está sujeita a inúmeros fatores, tais como: a presença de espécies hospedeiras e sua densidade populacional – principalmente se o agente etiológico é sensível ao ambiente; presença de vetores e densidade vetorial se for o caso – quando há baixa densidade vetorial o risco de acontecer epidemia de Dengue, por isso há um controle rigoroso sobre as condições de domicílios e outros locais para que seja evitado o desenvolvimento do mosquito; presença do agente etiológico e seu grau de contaminação no ambiente, ou a proporção de fontes de infecção e/ou vetores infectados; além de outros. 
Para que haja causa suficiente, inevitável a ocorrência da doença, é preciso que o ambiente ofereça condições adequadas de sobrevivência e reprodução/multiplicação dos elementos envolvidos na cadeia epidemiológica, como, por exemplo, condições climáticas, do ambiente físico (o tipo de solo influencia o desenvolvimento de alguns microrganismos, caso ele seja pouco permeável à água, como o mais argiloso, e ela consiga se acumular e formar poças; outro exemplo seria a altitude do local e sua relação com a temperatura do ambiente), abrigo e condições de procriação e disponibilidade de nutrientes (mosquitos causadores de arboviroses fêmeas são hematófagos, mas os machos se alimentam de pólen, e sua presença é indispensável para o ciclo de reprodução desses vetores). 
Mesmo em condições plenamente favoráveis para que ocorra a doença, em alguns casos ela pode não acontecer. Isso ocorre quando a população está parcial ou totalmente protegida por meio de imunização ou infecções anteriores, quando existem programas para a erradicação daquela doença (febre amarela no início do século XX), quando a densidade populacional de hospedeiros e/ou vetores é muito baixa e a propagação da doença é impedida (uso de agrotóxicos em área rural) ou ainda quando há competição entre diferentes agentes etiológicos. 
Áreas indemes são aquelas em que a doença não está presente na população, nem seu agente etiológico circula em qualquer elemento da natureza, a área é livre da doença.
Distribuição temporal: como a doença se comporta ao longo do tempo. Existem três padrões básicos de comportamento temporal, são eles o padrão endêmico, epidêmico e esporádico.
Forma endêmica: a doença está presente em determinada área geográfica e acontece com regularidade esperada, seus valores oscilam dentro de limites estatisticamente esperados – limites normais ou variações regulares. É possível determinar o grau de endemicidade, levando em consideração o nível de frequência, em baixo, moderado e alto. Para determinar se aquela doença se comporta de forma endêmica é preciso avaliar o grau de endemicidade e isso se faz quando se determina o nível endêmico, ele é calculado com base nas médias de ocorrência de casos anuais ou mensais (se é uma doença que ocorre de forma uniforme, não é determinada por sazonalidade, pode ser considerado o período anual, já quando a doença varia em comportamento ao longo do ano, sofrendo influencia do clima, por exemplo, é preciso calcular médias mensais) dos registros ou notificações de ocorrência da doença no período de no mínimo 5 anos anteriores – o ideal seriam 10 anos. Possuindo esses valores é possível determinar os limites superior/máximo e inferior/mínimo de oscilação da doença (quando se utiliza uma distribuição normal com nível de certeza de 95%, os limites do NE são representados pela média acrescida de + ou – 1,96 desvios padrões da média). A área compreendida entre linhas superior e inferior em torno da média representa o nível endêmico e toda variação de ocorrência dentro dessa área é considerada variação regular ou endêmica, portanto dentro do esperado para a doença na população. 
Os objetivos do estabelecimento do nível endêmico compreendem conhecer o nível de frequência da doença/agravo na população; detectar as variações da incidência, particularmente daquelas consideradas anormais (fora do NE) ou acompanhar a evolução de programas de controle/erradicação da doença. Quando os valores se encontram acima do nível endêmico, têm-se um nível epidêmico e já quando estão abaixo pode ser que houve uma diminuição na frequência de casos em função de programas de controle, pelo esgotamento de suscetíveis (ter ou não animais numa criação), por mudanças nos fatores condicionantes ou determinantes ou por redução na notificação ou registro de casos. 
Forma epidêmica: ocorre quando a frequência de casos da doença na população de uma determinada área – durante um intervalo de tempo – ultrapassa o LME e é sempre uma variação atípica. Na dependência da extensão populacional e geográfica afetada, a epidemia pode receber denominações especificas. O surto é quando a doença ocorre de forma anormalmente elevada em um grupo populacional definido e num área restrita, relacionados entre si (piolho em creche). A pandemia ocorre quando a epidemia se expande de modo incontrolável, atingindo populações espalhadas por vastas extensões, podendo acometer vários países ou continentes, com transmissão autóctone nos diferentes países (transmissão local, não há relação com casos importados – num metrô na China há transmissão autóctone para vários indivíduos de diferentes nacionalidades, eles então vão para seus países e passam a transmitir para pessoas próximas, e essas pessoas espalham para outras e por aí vai, a partir do momento em que os indivíduos que “não viajaram” estão sendo capazes de transmitir a doença, já se trata de uma transmissão autóctone. Quando a distribuição da doença se refere a populações animais que não a humana, podem ser utilizadas denominações específicas: enzootia, epizootia e panzootia. 
Forma esporádica: a doença normalmente não ocorre em determinada área, mas raramente, sem qualquer previsibilidade ou regularidade, pode vir a ocorrer um ou uns poucos casos. É fundamental que e investigue para fazer a ligação entre os casos e a fonte de infecção ou veículo de transmissão, pode ser que aquilo esteja acontecendo porque houve introdução recente de um indivíduo na população (produtor importa vaca de outro país e ele está infectado com um vírus), porque o agente foi mantido na população de forma inaparente (alguns animais são negativos para prova da tuberculina e estão sim infectados) ou ainda porque o agente está presente em alguma outra espécie animal que, em condições normais, não interage com a espécie suscetível, mas que possa vir a interagir em condições excepcionais (no caso do desastre ambiental em Mariana as espécies silvestres daquele local foram mortas ou fugiram pra outras localidades, podendo migrar para fazendas e se alimentar de animais que normalmente não se alimentariam). 
Tendência da distribuição temporal da doença: tanto as doenças com comportamento endêmico quanto aquelas com comportamento endêmico apresentam diferentes tendências a curto, médio e longo prazo. 
Dentre as variações regulares ou endêmicas, têm- se a tendência secular em que há uma frequência por longos períodos de tempo e reflete a relação de longa duração entre hospedeiro, parasito e ambiente. Essa tendência pode ser estável, ascendente (crescente) ou descendente (decrescente). 
Variações a médio e curto prazo são chamadas de variações periódicas. As variações periódicas cíclicas apresentam flutuações na ocorrência de casos da doença de forma que as ondas sucedem a intervalos regulares, maiores que um ano – a flutuação está na dependência da densidade populacional dos suscetíveis. A raiva em carnívoros silvestres na Europa ocorre num ciclo de 4 em 4 anos, apresentando essa flutuação pela infecção e morte de animais, diminuição nas frequências por causa da morte deles ou pela imunização através de iscas contendo vacina, por exemplo, havendo o aumento na frequência depois de novo e por aí vai. As variações sazonais ou estacionais são aquelas em que a frequência se dá sob a forma de ondas que se sucedem a intervalosregulares, mas menores de um ano – isso depende de fatores climáticos que favoreçam a proliferação e atividade de vetores, determinem a ocorrência de enchentes e inundações ou que induzam a aglomeração de suscetíveis. 
As variações irregulares ou epidêmicas acontecem em ponto ou de forma progressiva. No caso da epidemia em ponto, instantânea ou maciça os indivíduos afetados são expostos à infecção ao mesmo tempo, por um veículo de transmissão comum – surtos de intoxicação alimentar ou contaminação de reservatórios coletivos de água. A epidemia progressiva tem evolução mais lenta tem o número de acometidos que crescem progressivamente, sugerindo a existência de casos iniciais (fontes de infecção primária) que transmitem direta ou indiretamente para outros indivíduos (fontes de infecção secundária) e assim sucessivamente, em progressão geométrica – a exposição dos suscetíveis se dá em diferentes momentos. O decréscimo dos casos geralmente também é gradual, assumindo a curva em aspecto que pode ser considerado normal. 
Tendência da distribuição espacial das doenças
O padrão contagioso, agrupado ou clusters compreende os casos se concentram em áreas definidas que podem, muitas vezes, ser facilmente delimitadas. O padrão randômico ou ao acaso tem distribuição de casos de forma aleatória, que pode acontecer com doenças endêmicas já longamente estabelecidas na população (tanto doenças transmissíveis quanto não transmissíveis). No padrão regular ou uniforme os casos se distribuem uniformemente no espaço (normalmente não é observado em condições naturais).