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1. SEGURANÇA DO PACIENTE. alunos

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SEGURANÇA DO PACIENTE
MS. GILDENIA TRIGUEIRO
CEESP- FIP
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 Segurança do Paciente 
Definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. 
CONCEITOS
Incidentes podem ser intencionais ou não intencionais.
Violação- é intencional.
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 Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ação) 
ou por 
falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução
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NEAR MISS: Não atinge o paciente doente
INCIDENTE SEM DANO- atinge o paciente sem causar dano
INCIDENTE COM DANO- resulta em dano ao paciente
Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente. Near Miss: incidente que não atingiu o paciente. 
DANO: evento que ocasionou a morte do paciente. 
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano desnecessário ao paciente.
Incidente ( notificável)- tem potencial significativo de causar um dano mas não foi concretizado- Desfibrilador que não funciona e que não necessitou do uso.
NEAR MISS: incidente que não atingiu o paciente (por exemplo: uma unidade de sangue é conectada ao paciente de forma errada, mas o erro é detectado antes do início da transfusão)
Incidente sem dano por exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas não houve reação); 
Incidente com dano- (por exemplo: é feita infusão da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reação hemolítica
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Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde; 
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Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP
A Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013.
 Cultura de Segurança se configura sob a égide de que todos os trabalhadores assumam responsabilidades:
 pela sua própria segurança, 
pela segurança de seus colegas, 
pacientes e
 familiares. 
A prioridade da segurança está acima de metas financeiras e operacionais 
Promoção do aprendizado organizacional diante da ocorrência de incidentes, entre outros
O cuidado nunca será isento de riscos, mas podemos minimizar esses riscos para fornecer cuidados de alta qualidade. 
cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde; 
 
Como está configurada a Cultura de Segurança do Paciente? 
A Cultura de Segurança do paciente configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização (Portaria n º. 529/2013): 
Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares; 
b. Cultura que prioriza a segurança do paciente acima de metas financeiras e operacionais; 
c. Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança do paciente; 
d. Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado organizacional; 
e. Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança do paciente. 
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O PNSP tem quatro eixos
RDC 36/2013-Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
O PNSP tem quatro eixos, sendo eles: o estímulo a uma prática assistencial segura; o envolvimento do cidadão na sua segurança; a inclusão do tema no ensino; e o incremento de pesquisa sobre ele. A cultura de segurança do paciente é elemento que perpassa todos esses eixos.
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Estratégias para implantação
Essas ações reforçam o fato de que a responsabilidade sobre a segurança é de todos, não algo de caráter individual, e vai além da segurança do paciente, incluindo a segurança dos próprios profissionais, familiares e comunidade.
 Corrobora, assim, a cultura justa, a qual propõe a identificação de falhas no sistema que levam os indivíduos a cometerem atos inseguros, ao mesmo tempo em que não admite práticas imprudentes (BRASIL, 2014). 
Nesse sentido, faz-se necessário conversar sobre a ocorrência dos incidentes e transformá-los em informações transparentes, possibilitando que, a partir da ocorrência deles, promova-se o aprendizado individual e institucional. 
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Estratégias para implantação- continuação
O PNSP traz como estratégias para implementação: a elaboração de protocolos, guias e manuais; a capacitação de gerentes, profissionais e equipes para lidar com esses processos; a atenção na contratualização e avaliação de serviços, metas e indicadores que estejam adequados a essa temática; a implementação de campanha de comunicação social voltada aos profissionais, aos gestores e usuários de saúde e à sociedade; a vigilância e o monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno de informação às unidades notificantes; a promoção da cultura de segurança pelos profissionais e pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros; e o estímulo à inclusão do tema nos currículos dos cursos de saúde de nível técnico, superior e de pósgraduação. 
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Errar é humano?
Existe cuidado em saúde sem risco?
 Os erros devem ser identificados, relatados e gerenciados e todos são responsáveis ​​por tomar medidas para aprender e prevenir eventos adversos.
Aprender com o que deu errado e promover boas práticas é o modo como todos podemos fazer a diferença. 
Se não é relatado, não podemos aprender e, em seguida, a quase falha de hoje pode se tornar o mal de amanhã. 
As revisões de eventos adversos não têm a ver com a atribuição de culpa. 
O objetivo é revisar os cuidados prestados para determinar se há pontos de aprendizagem para a organização melhorar os serviços que oferecemos para as pessoas.
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