Diretrizes - Diabetes
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insu-
lina mista ou bifásica, basal ou pré-
prandial, ao iniciar a insulinização em 
pacientes com DM2, mostrou maior 
queda da HbA1c com a bifásica ou 
prandial em comparação com a basal, 
apesar de pior controle da glicemia 
de jejum, havendo ganho de peso e 
maior risco de hipoglicemia (B)8. 
AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORAIS + 
INSULINA BASAL
Naqueles pacientes com DM2 e 
glicemia de jejum persistentemente 
elevada, com HbA1c acima do valor-
alvo máximo desejável, apesar do uso 
de doses máximas de terapêutica oral 
combinada (dois ou três antidiabéti-
cos orais [ADOs]), deve-se iniciar insu-
linoterapia. 
Quando do início da insulinote-
rapia combinada, deve-se manter a 
medicação oral na mesma dosagem 
(eventualmente reduzida). Uma única 
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2009 Diretrizes SBD
dose de insulina NPH ou análogo de 
ação prolongada (glargina ou dete-
mir) ao deitar é considerada a estraté-
gia preferencial para iniciar insulinote-
rapia no DM2 em uso de ADOs (B).
ANÁLOGOS DE INSULINA versus IN-
SULINA HUMANA (NPH E REGULAR) 
EM PACIENTES COM DM2
Os análogos de insulina de ação 
prolongada (glargina e detemir) exi-
bem maior previsibilidade no con-
trole glicêmico que a NPH9, além de 
estarem associados a menor risco de 
hipoglicemia noturna10 (B). A insulina 
glargina, diferentemente da NPH, é 
uma insulina relativamente livre de 
pico e parece ser aquela com maior 
duração de ação. A meia-vida da in-
sulina detemir se prolonga de acordo 
com o aumento da dose. A duração de 
sua ação, conforme demonstrado em 
estudos de clamp, é de aproximada-
mente 20 horas, com diminuição do 
efeito após 10 a 12 horas. Assim sen-
do, uma percentagem significativa de 
pacientes poderá necessitar de duas 
doses de detemir por dia11. 
Tanto a insulina glargina quan-
to a detemir oferecem benefício no 
que tange a menor ganho de peso 
quando comparadas à insulina NPH, 
e os dados favoráveis à insulina de-
temir, nesse particular, parecem ser 
mais consistentes, com resultados 
significativos mesmo após um ano 
de tratamento7,11,12 (B). Não está cla-
ro, porém, se o efeito sobre o ganho 
de peso é resultado do risco diminu-
ído para hipoglicemia ou do efeito 
modulador seletivo sobre o apetite 
ou também pela redução ou desapa-
recimento da glicosúria.
No tratamento do diabetes do tipo 
2, apesar de ambos os análogos de 
ação prolongada (principalmente a 
insulina detemir) ocasionarem menor 
variabilidade glicêmica e diminuição 
do risco de hipoglicemia (principal-
mente noturna), há poucas diferenças 
em termos de controle glicêmico a 
longo prazo (níveis de HbA1c) entre 
essas insulinas e a NPH7 (B). Alguns au-
tores consideram que podem existir 
diferenças significativas no resultado 
do tratamento quando se comparam 
os análogos às insulinas NPH e regular 
(R) naqueles pacientes com DM2 que 
seguem protocolos estritos de terapia 
e de ajustes de doses de insulina13-15. 
INSULINOTERAPIA PLENA NO DM2
Nos pacientes com DM2 em tra-
tamento combinando drogas orais e 
insulina basal cujos controles estão 
inadequados, deve-se partir para a 
insulinização plena, na qual vários es-
quemas podem ser utilizados, desde 
o convencional até o intensivo ou de 
múltiplas doses. 
Nessa estratégia, é habitual des-
continuar o uso de secretagogos por 
via oral. Entretanto, poderá ser bené-
fico manter os agentes sensibilizado-
res da insulina em combinação com a 
insulinoterapia. A terapia combinada 
de insulina e metformina ou insulina 
e glitazonas (rosiglitazona ou pio-
glitazona) tem permitido controle 
glicêmico efetivo com doses meno-
res de insulina. Entretanto, cabe res-
saltar que a terapêutica combinada 
de glitazonas e insulina se associa a 
aumento do peso corporal e edema, 
podendo elevar o risco de insufici-
ência cardíaca congestiva (ICC)16. O 
custo/benefício de melhor controle 
glicêmico versus ganho de peso e ris-
co cardiovascular, portanto, deve ser 
considerado em base individual. As-
sim, em casos de pacientes com risco 
de descompensação cardíaca, é mais 
sensato aumentar a complexidade 
do esquema de insulinização do que 
insistir nesse tipo de associação. Em 
pacientes que estejam recebendo in-
sulina basal ou pré-misturas, com ou 
sem metformina, há pesquisas mos-
trando que a adição de um inibidor 
da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4) 
pode melhorar os perfis glicêmicos 
de jejum e pós-prandial, reduzindo 
significativamente a HbA1c, além de 
diminuir o risco de hipoglicemia com 
redução da dose de insulina (Katzeff, 
ADA 2009, informação pessoal) (B).
Na insulinização plena, é neces-
sário fornecer insulina basal para 
cobrir as necessidades de insulina 
entre as refeições e bloquear a gli-
coneogênese hepática. Ao mesmo 
tempo, é essencial oferecer insulina 
pré-prandial rápida (regular) ou ul-
trarrápida (lispro ou asparte) duran-
te o dia para cobrir as necessidades 
de insulina nas refeições. 
Para os pacientes que necessitam 
de ambos os tipos de insulinas e que 
não desejem ou não possam fazer a 
mistura de NPH com regular ou NPH 
com os análogos ultrarrápidos (lispro 
e asparte), pré-misturas de insulinas 
de ação rápida (regular) ou ultrarrá-
pida (análogos da insulina: lispro ou 
asparte) com as de ação intermediária 
encontram-se disponíveis (Tabelas 2 e 
3). As associações de insulinas ou de 
análogos podem ser administradas 
duas ou três vezes ao dia: antes do 
café da manhã e do jantar ou antes 
das três refeições principais17. No caso 
de duas doses, se os níveis de glico-
se forem elevados depois do almoço, 
pode-se fazer a complementação com 
insulina regular ou análogo de ação 
ultrarrápida antes dessa refeição.
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Diretrizes SBD 2009
Tabela 2. Combinações mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas
Nível de evidência
A
A
Novolin 70/30® (Novo Nordisk)
(70% de NPH e 30% de regular)
Humulin 70/30® (Lilly)
(70% de NPH e 30% de regular)
30
30-60
4,2 ± 0,39
4,4 (1,5)
10-16
10-16
Combinação
Tempo para administração antes 
das refeições (min)
Pico de atividade após a
administração (horas)
Duração efetiva 
(horas)
Tabela 3. Combinações mais utilizadas de análogos de ação ultrarrápida ligados à protamina e
análogos solúveis pré-misturados
Nível de evidência
B
B
B
Novo Mix® (Novo Nordisk)
(70% de asparte/protamina e 30% 
de asparte)
Humalog Mix 25® (Lilly)
(75% de lispro/protamina e 25% 
de lispro)
Humalog Mix 50 Lilly® (50% de 
lispro/protamina e 50% de lispro)
10-20
15-30
15 - 30
2,2 (1-4)
2,6 (1-6,5)
2,0
10-16
10-16
10-16
Combinação
Tempo para administração antes 
das refeições (min)
Pico de atividade após a
administração (horas)
Duração efetiva 
(horas)
As combinações de doses fixas de insu-
lina nas pré-misturas constituem uma ma-
neira mais simples de fornecer as insulinas 
basal e prandial, mas não permitem que a 
dosagem de cada componente possa ser 
ajustada separadamente. Em pacientes 
com controle glicêmico estável e neces-
sidades insulínicas diárias razoavelmente 
constantes, sem necessidade de ajustes 
frequentes de doses e tipos de insulina, os 
análogos bifásicos podem ser uma opção 
de tratamento mais cômoda, principal-
mente a pacientes portadores de DM2. 
Pré-misturas podem, ainda, ser úteis 
a pacientes com dificuldades visuais que 
tenham problemas com o acerto de doses, 
bem como a idosos ou pacientes com di-
ficuldades motoras que possam compro-
meter sua capacidade de efetuar misturas 
corretas dos dois tipos de insulina (ultrarrá-
pida ou rápida e intermediária)18. 
Quando se utiliza seringa para a apli-
cação de insulina, a fim de obter combi-
nações de doses de insulina com relação 
NPH/Regular diferente de 70/30, estas 
podem ser misturadas na mesma seringa, 
permitindo melhor ajuste de dose