Diretrizes - Diabetes
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muito as possibilidades dessas 
ocorrências. Essa orientação inicial faz com 
que o paciente e seus familiares enten-
dam os objetivos do tratamento, o que se 
pretende com os esquemas propostos e 
como se pode monitorar os resultados ob-
tidos. Essa primeira orientação deve permi-
tir que o paciente/familiares sejam capazes 
de administrar insulina adequadamente e 
monitorar os níveis glicêmicos, reconhecer 
sinais e sintomas de hipoglicemia e agir 
para normalizar a situação. Preencher esses 
requisitos é a condição para o tratamento 
domiciliar do DM.
\u2014 Orientação alimentar: não há requisição 
nutricional específica para a criança diabéti-
ca, a não ser a requerida para um adequado 
crescimento e desenvolvimento. Portanto, a 
palavra \u201cdieta\u201d, que traz consigo um sentido 
de \u201cproibição\u201d, deve ser abolida. O plano ali-
mentar implica que se evitem açúcares refi-
nados, de absorção rápida, e se institua uma 
alimentação equilibrada do ponto de vista 
de conteúdo de hidratos de carbono (50% 
a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%), 
o que acaba propiciando uma alimentação 
de alta qualidade e que deveria ser consu-
mida por todos, diabéticos ou não, já que 
é muito mais saudável que a maioria dos 
esquemas alimentares consumidos pelas 
crianças \u201cnão diabéticas\u201d. A ingestão calórica 
segue a regra de Holiday: 
_ 100 kcal/kg até 10 kg de peso corpóreo;
_ 1.000 + (kg - 10) x 50 em crianças 
com massa entre 10 e 20 kg;
_ 1.500+ (kg - 20) x 20 em crianças 
com mais de 20 kg.
 Justifica-se um aumento de 
10% a 20% no cálculo calórico se a ativi-
dade física for mais intensa. Estimula-se o 
consumo de fibras mediante a ingestão 
de legumes, vegetais e frutas (D)4. 
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Diretrizes SBD 2009
 A contagem de carboidratos ofere-
ce um resultado bastante objetivo e facilita o 
cálculo da dose de insulina a ser administra-
da antecedendo cada refeição. Em geral, para 
cada 10 a 20 g de carboidratos, administra-se 
1 U de insulina (bolus de refeição). Uma regra 
simples para esse cálculo é a divisão de 500 
pela quantidade de insulina utilizada duran-
te o dia. Por exemplo, se a criança recebe 20 
U de insulina/dia, pode-se estimar que, para 
cada 25 g de carboidrato, deve-se adminis-
trar 1 U de insulina (500/20 = 25). Lembre-se 
de que esse é um cálculo inicial, que pode e 
deve ser modificado se não se mostrar ade-
quado ao paciente. Para que se considere 
esse cálculo adequado, a glicemia duas horas 
após a refeição não deve diferir por mais que 
20 a 30 mg/dl da glicemia pré-prandial (D)13. 
Alguns pacientes têm cálculos diferentes 
para diversos horários do dia, já que a sensi-
bilidade à insulina varia durante o dia.
Caso se utilizem insulinas ultrarrápidas (lis-
pro ou aspart), a dose total pode ser adminis-
trada imediatamente antes da refeição (como 
se verá a seguir, em alguns casos, pode-se 
administrá-la após a refeição) ou caso se dispo-
nha de insulina R, 30 minutos antes da refeição.
Assim como se administra uma 
quantidade de insulina dependendo 
do consumo previsto de carboidratos, 
também se deve administrar insulina 
para corrigir concentrações glicêmicas 
(bolus de correção). Esse cálculo é fei-
to dividindo-se 1.800 pela quantidade 
diária de insulina e o resultado indica 
aproximadamente quanto de glicemia 
uma unidade de insulina é capaz de 
baixar. Assim, um paciente que este-
ja recebendo 20 U de insulina por dia 
consegue baixar 90 mg/dl (1.800/20) 
para cada 1 U de insulina que receba.
\u2014 Programa regular de atividade física, que 
auxilia muito tanto no aspecto emocional 
como propiciando bem-estar físico e me-
lhora do equilíbrio metabólico. Durante a 
atividade física, um paciente adequada-
mente insulinizado reduz seus níveis glicê-
micos graças à facilitação da entrada de gli-
cose na célula muscular. No entanto, não se 
deve esquecer que exercício físico não subs-
titui insulina, ou seja, se um paciente diabé-
tico está com seu nível glicêmico elevado, 
não adianta estimulá-lo a praticar atividade 
física porque, como ele não está adequa-
damente insulinizado, sua glicemia subirá 
ainda mais. Num paciente mal controlado, 
contraindica-se atividade física até que se 
obtenha controle glicêmico mais adequa-
do. A Associação Americana de Diabetes 
contraindica atividade física a pacientes 
diabéticos de qualquer idade com glicemia 
superior a 250 mg/dl (D)14. 
O exercício físico pode aumentar a in-
cidência de hipoglicemia sem sintomas clí-
nicos (hypoglycemia unawareness). Parece 
que a liberação de cortisol durante o exercí-
cio físico bloqueia a resposta neuroendócri-
na à hipoglicemia (A)15. Nesses casos, devido 
à relativa imprevisibilidade da prática de 
exercícios físicos, o paciente deve ser orien-
tado a reduzir sua dose de insulina antece-
dendo um programa de atividade física.
\u2014 Insulinoterapia: vários têm sido os es-
quemas de administração de insulina e 
cada um deles tem sua \u201clógica\u201d particular, 
de modo que se fará uma exposição do 
que se considera básico para o controle, 
mas destaca-se que os esquemas devem 
ser adaptados à vida do paciente e não o 
oposto: adaptar o paciente ao esquema 
preferido de administração de insulina 
pelo médico. Otimizar o controle glicêmico 
por meio de um esquema aceitável para a 
criança e a família, sem elevar em demasia 
os riscos de hipoglicemia e de ganho de 
peso, constitui-se num notável desafio a 
todos que lidam com crianças e adolescen-
tes diabéticos (a tabela 1 mostra os princi-
pais tipos de insulina, seu início de ação, 
tempo para o pico e duração total).
Tabela 1. Principais tipos de insulina, início, pico e duração total de ação (D)13
Rápida/ultrarrápida
Regular
Aspart/lispro/glulisina
Ação intermediária
NPH
Insulina basal
Glargina
Detemir
Pré-misturas
70/30 NPH/regular
75/25 NPH/lispro
30 a 60 min
10 a 15 min
1 a 2 h
1 a 2 h
1 a 2 h
30 a 60 min
10 a 15 min
2 a 4 h
30 a 90 min
3 a 8 h
Sem pico
Sem pico
3 a 8 h
30 min a 8 h
6 a 9 h
3 a 4 h
12 a 15 h
24 h
20 h
12 a 15 h
12 a 15 h
Início de Ação Pico de Ação Duração total
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2009 Diretrizes SBD
Numa fase inicial do DM, em que 
ainda há reserva pancreática para pro-
duzir insulina, os esquemas de uma 
única administração de insulina ao dia 
podem funcionar, mas acredita-se que 
tal procedimento acelera a exaustão 
das ilhotas e que, desde o início, pelo 
menos duas administrações de insulina 
ao dia são recomendáveis. Na verdade, 
este tem sido o tratamento-padrão do 
DM há muito tempo. Se a opção inicial 
são duas doses ao dia, pode-se adminis-
trar a primeira dose de insulina N pela 
manhã, antes do desjejum, associada 
ou não a insulina R ou lispro/aspart/glu-
lisina e a segunda dose antes de dormir, 
um esquema conhecido e aplicado há 
bastante tempo (D)16,17. 
Por muito tempo, acreditou-se que a 
administração de insulina N deveria ser 
antes do jantar, supondo-se que o pico 
de insulinemia ocorreria no café da ma-
nhã. O que ocorre, no entanto, é que do-
ses de insulina N administradas antes do 
jantar frequentemente fazem seu pico 
no meio da noite, com risco de hipoglice-
mia e, de certa forma, está-se contrarian-
do a fisiologia normal de produção de 
insulina, em que na primeira metade da 
noite os níveis de insulinemia são mais 
baixos, elevando-se na segunda metade 
(fenômeno do alvorecer). 
Com a disponibilidade de insulinas 
\u201csem pico\u201d, dá-se preferência a esse tipo 
(glargina, detemir) para ter um basal 
estável. Pode-se iniciar com uma dose 
ao dia, mas, em especial com a detemir, 
frequentemente serão necessárias duas 
administrações diárias. Com esse tipo 
de insulinas, há menos hipoglicemias 
(particularmente as noturnas) e menos 
ganho de peso. Apesar de o uso de tais 
insulinas ser aprovado para crianças 
a partir de seis anos de idade, vários 
centros nos