Aula 7 e 8

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AULA 7 e 8
ESTRATÉGIAS DA SAÚDE DA FAMÍLIA
- Histórico da Estratégia de Saúde da Família: A proposta surge a partir da necessidade de reorganizar o modelo assistencial tradicional (centrado em práticas curativas e individualistas) para fortalecer a abordagem familiar. Esse processo teve início formal com a implantação em 1991 do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e, em 1994, do Programa de Saúde da Família (PSF).
Inserido como uma estratégia inovadora, o PSF reorganizou a atenção primária no SUS, as prioridades das ações em saúde, e provocou mudanças nos demais níveis da atenção, colocando equipes multiprofissionais mais próximas da população e da comunidade. 
Em 2006 o PSF deixou de ser programa e passou a ser uma estratégia permanente na atenção básica em saúde, justamente por que programa possui tempo determinado e estratégia é permanente e contínua. Desse modo passou a ser denominado de Estratégia Saúde da Família - ESF.
A ação da Estratégia da Saúde da Família (ESF) se dá por meio de atividades junto a uma população adscrita, com uma equipe profissional responsável, por, no máximo 4.000 habitantes. A média recomendada é de 3.000 habitantes (BRASIL,2006).[1: Adscrita (significado): registrada, contemplada. Adscrição: termo utilizado para descrever a relação serviço-território-população, que diz respeito ao território sob a responsabilidade da equipe de saúde da família.]
A ESF é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.
Concepção e trabalho em equipe: As equipes de SF são multiprofissionais compostas por, no mínimo: (I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e Comunidade; (II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; (III) auxiliar ou técnico de enfermagem; e (IV) agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os profissionais de Saúde Bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. As atribuições específicas dos profissionais da Atenção Básica deverão constar de normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas.
A ESF tem como objeto e ponto central do seu trabalho a saúde da família, priorizando a construção de vínculos entre a família e a equipe de saúde da família, desenvolvendo ações de prevenção, promoção e proteção da saúde da mesma. A ESF compreende a família a partir do seu ambiente físico e social, como um agente ativo de mudanças, “[...] como um sujeito capaz de se comportar estrategicamente, realizando avaliações e escolhas diante de um determinado conjunto de recursos e contraints, numa perspectiva temporal” (SARACEMO apud BASTOS e TRAD, 1998, p.431). O fato de a equipe de saúde da família considerar a família como centro do trabalho é de fundamental importância, pois permite à mesma realizar práticas mais eficientes, não somente curativas e centradas na doença.[2: Contraints: dificuldades, obstáculos. ][3: Extraído de: DALPIAZ, Ana K; STEDILE, Nilva Lúcia R. Estratégia saúde da família: reflexão sobre algumas de suas premissas. Anais: In V Jornada Internacional de Políticas Públicas-Estado, Desenvolvimento e Crise do Capital; 2011; São Luís-MA. Disponível em: http://www.joinpp.ufma.br/jornadas/joinpp2011/CdVjornada/JORNADA_EIXO_2011/IMPASSES_E_DESAFIOS_DAS_POLITICAS_DA. FAMILIA_REFLEXAO_SOBRE_ALGUMAS_DE_SUAS_PREMISSAS.pdf. ]
	Estratégia da Saúde da Família (ESF)
Objetivos específicos
	
TERRITÓRIO: configura um espaço delimitado (geográfico)que é revelador de todas as dimensões sociais que o atravessam: política, cultural, econômica. Assim, o espaço geográfico é o palco das realizações humanas, no entanto, é aquele que foi modificado pelo homem ao longo da história. Por ter um passado histórico, foi transformado pela organização social, técnica e econômica daqueles que habitaram ou o habitam. Torna-se, portanto, fundamental para o profissional da Equipe de Atenção Básica o reconhecimento do território com o objetivo de: Identificar e interpretar a organização e dinâmica da população; • identificar e interpretar as condições de vida da população; • identificar e interpretar as condições e situações ambientais que afeta a população.
TERRITORIALIZAÇÃO: Processo de se habitar e vivenciar um território, a partir da obtenção e análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações • Criação de território de atuação com o intuito de subsidiar o planejamento (a territorialização é a base para a organização e planejamento em saúde. 
Representa importante instrumento de organização dos processos de trabalho e das práticas de saúde, posto que as ações de saúde são implementadas sobre uma base territorial detentora de uma delimitação espacial previamente determinada. A concretização das práticas de saúde sobre um substrato territorial envolve distintas iniciativas no âmbito do SUS, como a Estratégia Saúde da Família, a Vigilância em Saúde Ambiental, a proposta dos municípios/cidades saudáveis e a própria descentralização prevista na Constituição Federal.
Para reconhecer seu território de responsabilidade para além da paisagem, não basta a equipe da unidade de saúde o olhar desarmado, que não ultrapassa a superfície dos fenômenos. Recomenda-se a aproximação com o olhar do antropólogo, que procura ativamente estranhar o que lhe é familiar e familiarizar-se com o que lhe é estranho” (CHIESA; KON, 2007 p. 313)[4: Chiesa AM, Kon R. Compreensão do território: instrumento de gestão em atenção primária à saúde. In: Santos A.S.; Miranda S.M.R(Org). A enfermagem na gestão em atenção primária à saúde. São Paulo: Manole, 2007. IMPORTANTE: Caso você queira ampliar o conhecimento sobre as temáticas território, territorialização e análise territorial, cabe consultar o seguinte artigo: SANTOS, Alexandre Lima; RIGOTTO, Raquel Maria. Território e territorialização: incorporando as relações produção, trabalho, ambiente e saúde na atenção básica à saúde. Trab. educ. saúde (Online), Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 387-406, nov. 2010. ]
ANÁLISE TERRITORIAL: Coleta sistemática de dados que vão informar sobre situações-problemas e necessidades em saúde de uma dada população de um território específico, indicando suas inter-relações espaciais • Identificar vulnerabilidades, populações expostas e a seleção de problemas prioritários para as intervenções.
Em termos práticos, é preciso conhecer:
- A localização geográfica do território (onde se localiza na cidade, população local, características demográficas, etc.).
- As condições de moradia da população atendida (tipo de casa, saneamento básico, etc.).
- As condições ambientais (destino do lixo, comércio, indústria, parques, etc.).
- As condições socioeconômicas e culturais (uso de transporte público, recursos de lazer, abrigos, igrejas, etc.).
- Os equipamentos públicos e sociais da região (escolas, unidades de saúde, hospitais, CRAS, etc.).
- As vulnerabilidades do território (áreas de tráfico, de milícia e de outros possíveis produzidos pela violência urbana)
-Os dados epidemiológicos da população (famílias cadastradas, número de consultas médicas, número de visitas domiciliares, atuação da enfermagem, hipertensos, diabéticos, outras doenças crônicas, gravidez na adolescência).
- Ações da unidade de saúde (grupo de gestantes, HIPERDIA, grupos terapêuticos, planejamento familiar, Bolsa Família, etc.).[5: Hiperdia: destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus atendidos na redeambulatorial do Sistema Único de Saúde – SUS, permitindo gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os usuários do serviço. ]
Com base nesse levantamento: identificar e dialogar com lideranças formais e informais. Potencializar os resultados e os recursos presentes nesse território.
Instrumentos para a territorialização: Observação e registro: registro de campo. Entrevistas/questionários; Organização de grupos focais e rodas de conversas. Mapeamento (identificação da rede de apoio a atenção básica). Uso de fotografias. Sociodrama, Teatro do oprimido, Mapas falados. Integração de toda equipe com a dinâmica do território. 
As Unidades Básicas de Saúde (UBS) e as Clínicas da Família
As UBS, em função das áreas de abrangências, são organizadas em 4 modalidades: UBS I: abriga, no mínimo, uma equipe de Saúde da Família. UBS II: abriga, no mínimo, duas equipes de Saúde da Família. UBS III: abriga, no mínimo, três equipes de Saúde da Família. UBS IV: abriga, no mínimo, quatro equipes de Saúde da Família.
A proposta está norteada por dois pressupostos básicos: As condições de saúde-doença dos membros da família e a família como unidade influenciam-se mutuamente. Assim, como as condições de saúde de grupos que habitam o mesmo território influenciam-se mutuamente. 
Pelo convívio com as famílias, os profissionais da equipe podem perceber demandas, ansiedades, sofrimentos e potenciais de cada família e dos diferentes grupos que habitam aquele território. 
Os profissionais da ESF atuam nos processos de saúde-doença dos usuários que cuidam, elaboram planos de cuidado e ações terapêuticas como, por exemplo, o Projeto Terapêutico Singular (PTS).
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS)
O PTS de pessoas e/ou coletivos trata-se de um movimento de coprodução e de cogestão do cuidado entre os envolvidos. É um instrumento voltado às pessoas e, portanto, busca fomentar o protagonismo para que as pessoas se protegerem de um agravo, constrangimento, adoecimento ou situação de risco. Cabe lembrar que o processo do adoecimento envolve, além das inúmeras variáveis, a relação entre elas. Dessa forma, constrói-se uma complexidade única. Portanto, o tratamento, o cuidado e o acompanhamento de cada pessoa/grupo/coletividade devem ser feitos de forma singular, construídos a partir de uma resposta igualmente complexa e diversificada com inúmeros atores.[6: SILVA, Arianá Islanea da et. al. Projeto terapêutico singular para profissionais da estratégia de saúde da família. Cogitare Enferm, 2016 Jul/set; 21(3): 01-08. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/10/2260/45437-186756-1-pb.pdf]
 A elaboração do PTS deve ser conduzida por uma relação entre profissionais-pessoa-família que empodera e serve para consolidação do vínculo e comprometimento entre eles. 
Para a elaboração do PTS pode-se, como um dos primeiros passos, abordar a contratualidade entre as pessoas, ou seja, possibilitar que os atores sejam aceitos e reconhecidos enquanto parceiros. Por vezes, devido às inúmeras dificuldades vivenciadas, a pessoa chega à unidade de saúde com pouco poder contratual. Nesse momento, o profissional pode reconhecer que a pessoa está fragilizada e ter cuidado para preservá-la de maneira que sejam criadas possibilidades para que os contratos possam efetivamente ser cumpridos pela pessoa. Espera-se que durante o manejo do contrato seja construída uma relação de reciprocidade, a qual requer do profissional tato e a capacidade de “estar com” o usuário. 
Dando continuidade à construção do PTS, faz-se importante a qualidade das conversas, pois a confiança ajuda a tornar possível a compreensão da história do outro. A construção da confiança é processual e decorre do vínculo, ou seja, da relação afetiva e emocional entre as pessoas. 
COMO ELABORAR UM PTS (questões metodológicas) 
A metodologia e o arranjo do processo dependem das características dos envolvidos. • Ao longo dos últimos anos foram propostas algumas pistas de um método, mas deve ser realçado que cada caminho é traçado pelo desafio posto, pela abertura de indagações, apontando as metas a serem buscadas. 
ETAPAS DA ELABORAÇÃO DO PTS
- O PTS pode ser dividido em quatro momentos: Diagnóstico. Definição das metas. Divisão de responsabilidades. Reavaliação. Veja as características dessa fase no quadro a seguir.
	MOMENTOS DO PTS
	PRINCIPAIS AÇÕES
	Diagnóstico
	Identificar: Aspectos orgânicos e psicossociais. • Redes de apoio familiar e da comunidade. • Pessoas e outros setores que podem contribuir com as metas definidas. • Vulnerabilidades e potencialidades.
	Definição das metas
	Traçar metas de curto, médio e longo prazo. • Negociar com a pessoa envolvida e com as quais possui vínculo.
	Divisão de responsabilidades
Importante: todas as ações devem ser pactuadas
	Definir o papel de cada profissional dentro do projeto. • Responsabilizar a pessoa pelo seu PTS. • Estabelecer a participação dos familiares e comunidade (ações pactuadas e compartilhadas). • Definir o profissional de referência para acompanhar o andamento das ações.
	Reavaliação
	Identificar resultados alcançados. •Avaliar as estratégias utilizadas. •Definir novos rumos do projeto;
Extraído de: BRASIL. Ministério da Saúde. SUS: Saúde mais perto de você. 
- Para o acompanhamento do PTS é necessário definir quem será o profissional de referência: Para tal escolha é considerado o vínculo estabelecido entre este profissional e o usuário ou grupo de usuários. Portanto, independe da formação profissional. 
- O profissional de referência do PTS está habilitado (e capacitado) para: Acionar profissionais de outras equipes quando necessário Realizar novas negociações com o usuário, sendo esperado que tais ações sejam compartilhadas com os participantes da equipe técnica e demais pessoa envolvidas. 
OPERACIONALIZAÇÃO DO PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR
(Principais pontos para discussão de Projeto Terapêutico Singular)
• Identificação completa. •Localização territorial e elementos do território relevantes (Ecomapa). •Arranjo Familiar (Representação Gráfica genograma. Por exemplo:
	
	
	
•Queixa/Situação/Demanda com histórico relevante resumido. •Ações clínicas já realizadas; •Avaliação das potencialidades e vulnerabilidades. •Pactuação dos objetivos e metas – ESF e pessoa. Propostas de intervenção com cronograma e responsáveis. Definição do profissional de referência do caso. Definição de periodicidade para reavaliação.
Em síntese: O Projeto Terapêutico Singular tem como objetivo: provocar mudanças na postura dos profissionais e dos usuários. • Mudar também a maneira de os profissionais trabalharem (baseados neste Modelo). •Adequar os meios e as ferramentas para que isto seja possível.
A CLÍNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA:[7: SILVA, Arianá Islanea da et. al. Projeto terapêutico singular para profissionais da estratégia de saúde da família. Cogitare Enferm, 2016 Jul/set; 21(3): 01-08. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/10/2260/45437-186756-1-pb.pdf]
Juntamente com o PTS, a Clínica Ampliada é uma ferramenta potente para utilizar na atenção básica. Ela é uma estratégia que expande e integra as diferentes perspectivas profissionais para ofertar uma estrutura coletiva de resposta a uma demanda complexa de saúde e saúde mental. A relação entre o PTS e a Clínica Ampliada é intrínseca, ao sistematizar o PTS a clínica se amplia. Salienta-se que estas duas estratégias são relativas à Política Nacional de Humanização (PNH) e que juntas promovem além de um cuidado interprofissional, a tentativa de estimular a autonomia e cidadania entre os envolvidos no processo cuidativo. 
A CLÍNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA, VEM COM A PROPOSTA DE ENTENDER O SIGNIFICADO DO ADOECIMENTO E TRATAR A DOENÇA NO CONTEXTO DE VIDA, NO QUAL ESTA DOENÇA ESTÁ INSERIDA. PORTANTO, SUA PROPOSTA, NÃO É TRATAR A DOENÇA, MAS O SUJEITO DE MANEIRA INTEGRAL.
COM BASE NAS PROPOSTAS IMPLICADAS NO PROJETO TERAPÊUTICOSINGULAR E DA CLÍNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA É FÁCIL COMPREENDER QUE O CUIDADO DIRECIONADO AO USUÁRIO DO SERVIÇO É SEMPRE DESENVOLVIDO ATRAVÉS DE UMA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL QUE ATUA DE FORMA INTERDISCIPLINAR. 
O trabalho interdisciplinar, garantem a qualidade na integração entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde e proporcionam melhora do vínculo entre profissionais, usuários e gestor da unidade de saúde. 
A ESF fundamenta o trabalho em equipe interdisciplinar oportunizando o estabelecimento de vínculo entre profissionais e população de maneira longitudinal, com vistas à promoção da saúde e a autonomia destes por meio da corresponsabilização. Cabe, portanto, reafirmar que as propostas e ações devem ser pactuadas entre a equipe e os usuários. 
Neste sentido, é importante destacar algumas implicações na utilização da Clínica Ampliada como ferramenta de trabalho da equipe de saúde: [8: Extraído de: DELZIOVO, Carmem R.; PEDEBÔS, Lucas A; PIRES, Rodrigo O. Moretti. Clínica ampliada. Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família. UMA -SUS. Universidade Federal de Santa Catarina: Florianópolis, 2012. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/1088]
1. A concepção de saúde e sua determinação social: conforme já analisado (na unidade I), a expressão determinação social da saúde enfatiza a maneira como a vida é vivida pelos indivíduos, com os fatores sob seu controle e aqueles que não o estão, condicionam a saúde dos usuários e comunidades. 
2. Integralidade e suas implicações para a Clínica Ampliada: A Clínica Ampliada tem como eixo norteador a integralidade da atenção (CAMPOS, 2003), que é um dos princípios doutrinários do SUS, esboçado inicialmente na Constituição Federal de 1988 através da expressão “atenção integral” e, mais tarde, detalhado na Lei n. 8.080, de 1990, como integralidade da assistência ,a qual se constitui como “um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
Na atenção no serviço de saúde, a equipe precisa visualizar a articulação com outros serviços da rede complexa, que é composta pela totalidade dos outros serviços e instituições públicas, privadas e filantrópicas. Assim, é necessário que os articuladores das políticas de saúde, educação, assistência social, habitação, cultura, entre outras, utilizem-se de diversas práticas profissionais interdisciplinares e articulem-se através de diferentes serviços e instituições (NOGUEIRA; MIOTO, 2006). Entende-se que, para produzir saúde, a integralidade pressupõe uma ação interdisciplinar e intersetorial.
3. Vulnerabilidade e a Clínica Ampliada: Nas intervenções em que se faz uso da ferramenta da Clínica Ampliada, a vulnerabilidade dos usuários/comunidades precisa ser conhecida pela equipe, no sentido de possibilitar a construção voltada às necessidades reais dos usuários e comunidades, utilizando como ponto importante nos diagnósticos as condições dos grupos sociais, de maneira participativa, assim como a redefinição dos objetos de intervenção e a análise crítica das práticas de saúde. Segundo Ayres et al. (1999), a saúde do indivíduo é gerada no indivíduo/coletivo, ou seja, a interação entre a disposição de recursos, informações sobre os problemas de saúde, como são ocasionados e as possibilidades que se abrem para sua resolução na prática.
Pensar a vulnerabilidade das pessoas e de sua saúde é refletir sobre a dimensão estrutural que a produz e imergir nos processos de exclusão social – nas dimensões particular e singular – para entender a forma com que os indivíduos/ grupos sociais enfrentam a doença e mantêm a saúde.
O modelo de vulnerabilidade relaciona os aspectos individuais, sociais e dos serviços de saúde, reconhecendo também a determinação social da doença e a necessidade de se renovarem as práticas de saúde como práticas sociais e históricas, envolvendo diferentes setores da sociedade. 
No conceito de vulnerabilidade, a doença é desfecho de um processo dinâmico de construção individual e coletiva, apontando-se que saúde e doença são produções também de dimensão subjetiva, ou seja, as representações/significados que os usuários possuem sobre os fatos e sobre a vida em si, de forma que refletem também sobre os seus comportamentos e atitudes.
PARA REFLETIR ACERCA DA DINÂMICA DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR, CABE LER O PEQUENO TEXTO APRESENTADO A SEGUIR
Equipe de saúde da família: uma metáfora da banda de Jazz[9: Extraído de: CARRAPIÇO, Eunice I. do Nascimento; RAMIREZ, João Henrique V. Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família: essência e semelhanças. Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):691-700, 2017]
Uma equipe multiprofissional de saúde da família, autônoma, auto organizada, com capacidades adaptativas bem desenvolvidas, funciona como uma boa banda de jazz. A partir de um tema guia comum, cada músico tem uma margem de liberdade para o interpretar e desenvolver do modo mais talentoso que conseguir. Sempre com atenção, em comunicação e em interação com os restantes elementos. Um diálogo dinâmico entre a vontade livremente autodisciplinada, o talento e o protagonismo de cada elemento e a inteligência coletiva de toda a equipe. O uno, o múltiplo e o diverso em tensão criativa. A ordem oscilante visitando por vezes as margens do caos, zona onde os riscos de desintegração, mas também as oportunidades de transformação e de evolução criativa são maiores. Neste ambiente de expressão livre de alguns atributos da natureza humana - inconformismo, alguma rebeldia, mas também solidariedade e orientação para objetivos comuns, é possível conseguir magníficas combinações entre harmonia, dissonâncias funcionais, diálogos e contraponto, e até contradições que podem fazer evoluir e modificar toda a equipe para melhorar os resultados finais.