Ventilação Mecânica 2

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Assistência de Enfermagem na Ventilação Mecânica
Ensino Clinico Teórico 4
Profa. Thamy Braga
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Equipe
Ana Carolina de Oliveira Silva
Ana Emelly dos Santos Soares
Bruna Géssica
Fernanda Claudia Amâncio
Leyla Lima de Sousa
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Anatomia
Traqueia
Pulmão
Brôquios
Alvéolos
Costelas
Intercostais
Diafragma
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História da VM
124 - 156 a.C. Asklepíades praticou respiração boca a boca em um indivíduo que, por já ser tido como morto, seria incinerado, devolvendo-lhe assim a vida.
 
1530 ￫ Paracelso ￫ Fole manual.
1887 ￫ Dwyer ￫ 1° intubação orotraqueal.
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História da VM
1928 ￫ Drinker ￫ pulmão de aço. 
 (epidemias de poliomielite).
Década de 50 ￫ Brasil ￫ início da VM.
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Ventilação Mecânica
Principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI.
Substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente.
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Objetivos da VM
Reverter a hipoxemia.
Tratar acidose respiratória.
Tratar atelectasias.
Permitir sedação/anestesia.
Aliviar desconforto respiratório.
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios.
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Etiologia da VM
- Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções
- Medula: TRM, Infecções
- Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré
- Caixa torácica: Trauma torácico
- Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC
- Vias aéreas: Asma, DPOC
- Tecidos e Células: Redução da Hb e Intoxicação Exógena
- Sistema Cardiovascular: Choque de qualquer etiologia.
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Formas de Ventilação
	
• Forma Não Invasiva: por meio de máscaras faciais, (CPAP, BIPAP).
 • Forma Invasiva: após intubação traqueal.
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VM Não Invasiva
	- CPAP: (continuous positive airway pressure), pressão positiva contínua em vias aéreas. Mais util pac. IRA.
 - BIPAP: (bilivel positive airway pressure), ventilação não invasiva com dois níveis de pressão:
		IPAP - Pressão inspiratória positiva constante.
		EPAP - Pressão expiratória positiva constante.
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Ventilação Não Invasiva
Tratamento de escolha antes da intubação.
Após extubação, diminuindo chance de reintubação.
Menor permanência na UTI.
Aumenta os volumes pulmonares e a oxigenação.
Diminui a incidência de pneumonia .
Não precisa de sedação intensa. 
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Cuidados na VNI
Explicar o procedimento ao paciente.
Manter cabeceira à 45°.
Escolha da interface.
Proteger a face nas áreas de maior pressão.
Ajustar a máscara (vazamento).
Regular válvula de PEEP.
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Interfaces
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Complicações na VNI
Necrose da pele em áreas de contato.
Distensão abdominal (aerofagia).
Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas.
Aspiração de conteúdo gástrico.
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Falência da VNI
Queda pH e/ou aumento PaCO2
Aumento da frequênia respiratória ou persistência acima de 35 mpm.
Diminuição do nível de consciência ou agitação.
Instabilidade hemodinâmica.
Necessidade de FIO2 maior 60%.
Distensão abdominal severa.
Intolerância à máscara.
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Ventilação Invasiva
Feito através da introdução de prótese, na via aérea do paciente (tubos orotraqueais ou traqueostomia) e ventiladores mecânicos, para fornecer pressão positiva ao sistema respiratório. 
É um recurso dos mais utilizados em terapia intensiva
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Complicações da VI
Barotrauma: aplicação de pressão positiva, levando a ruptura alveolar;
Pneumonia: decorrente da perda das barreiras naturais de defesa;
Atelectasia: geralmente provocada por acumulo de secreções ou intubação seletiva;
 Alterações hemodinâmicas.
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Pneumotórax (dreno)
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Tipos de Respiradores
Utilizados:
Ciclados a volume de ar.
Ciclados a pressão de ar.
Ciclados a tempo.
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Devemos Determinar no Respirador:
O volume de gás insuflado.
A freqüência de insuflação.
A velocidade e forma de insuflação deste gás.
A mistura de O2 fornecida.
O volume de ar residual nos pulmões no final da expiração.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Volume Corrente (Tidal Volume): quantidade de ar inspirado em cada ciclo respiratório (VC=6 ml/kg).
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Freqüência Respiratória: (Breath Rate), número de movimentos resp./min. Ajustada após o controle da PaCO2.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Fluxo: (Main Flow), velocidade com que o volume de ar é injetado na inspiração, (5 à 6 vezes o vol./min.). Geralmente abaixo de 40 l/min.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
FiO2: fração inspirada de O2 ou % de oxigênio no ar injetado.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
PEEP: (positive end expiratory pressure), pressão positiva no final da expiração: representa a presença de volume de ar residual ao final do ciclo respiratório.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Mode: 
 modalidades de ventilação.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Platô: valor de estabilização da pressão traqueal no final da inspiração ( 30 à 35 cm H2O).
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Sensibilidade: valor que determina quando o aparelho detecta a respiração espontânea e inicia ou permite uma inspiração.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Umidificador / Aquecedor: equipamento que umidifica e aquece o gás injetado na inspiração.
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Forma de Onda:
- Quadrada = constante. Fluxo inspiratório é igual ao fluxo expiratório.
- Desacelerada = fluxo constante na fase inspiratória e depois desacelera para 50% (fluxo expiratório).
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Volume Minuto: quantidade de ar inspirado em cada minuto (VM=VCxFR). Ex: VM=500ml x 12 = 6 litros.
Relação I:E: razão entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório (I:E=1:2 à 1:4).
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Termos Usados em Ventilação Mecânica
Blender: misturador de ar Comprimido e O2.
Drive Respiratório: estímulo neurológico de ventilação (deflagrar) a cargo do centro respiratório (bulbo).
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Modalidades Ventilatórias
 São modos que determinam a maneira como o ventilador auxilia na respiração do paciente:
	- CMV controlada
	- A/C contr./assistida
	- SIMV contr./assist./espontânea
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CMV- Control Mode Ventilation
Ventilação Mecânica Controlada:
		- ciclos controlados 
		- baseado na FR programada
▪ Indicações: pacientes com estímulos 
 respiratórios abolidos:
		- fadiga da musc. resp: Asma, DPOC
		- disfunção neurológica: AVE, TCE,
 trauma medular
		- completamente sedados
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CMV - Control Mode Ventilation
	▪ Vantagens:
		- situação de maior gravidade
		- < gasto metabólico
		- controle total da função vent. 
 (gasometria)
	▪ Desvantagens:
		- atrofia por desuso da 
 musculatura resp.
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A/C – Assist Control
Ventilação Assistida Controlada:
		- Na ausência do esforço resp. do paciente o aparelho mantém os ciclos controlados na freqüência programada.
		- O ventilador permite um mecanismo misto de disparo, funcionando este, como um sistema de segurança que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre. 
 
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A/C – Assist Control (cont)
▪ indicações: primeira escolha na fase inicial e de manutenção da VM na insuficiência resp. aguda de qualquer etiologia.
▪ vantagens: 
	- permite ao paciente determinar sua 
 própria FR.
	- garante FR mínima prefixada. 
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A/C – Assist Control (cont)
▪ desvantagens:
	- tendência a hiperventilação a
 pacientes submetidos a um 
 estímulo.
	- casos severos podendo levar a 
 alcalose resp.
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SIMV – Synchoronized Intermitent Mandatory Ventilation
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada:
		- combina ciclos controlados, 
assistidos e espontâneos.
		- permite apenas um ciclo assistido 
por “janela”, atendendo aos demais
esforços insp. c/ ciclos espontâneos.
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Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (cont)
Um ciclo controlado só ocorre após uma “janela” de apnéia, ou após uma “janela” onde só ocorreu um ciclo
 controlado. 
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Ajustes Necessários para Modos de Ventilação
CMV – Ventilação Mecânica Controlada:
	Ajuste necessários:
		- volume corrente
		- freqüência respiratória
		- fluxo
		- forma de onda
	Ajuste opcionais:
		- peep
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Ajustes Necessários para Modos de Ventilação (cont).
A/C - Assistida/Controlada:
	Ajustes necessários:
		- volume corrente
		- freqüência respiratória
		- fluxo
		- sensibilidade 
		- forma de onda 
		- intervalo de apnéia
	Ajustes opcionais:
		- peep 
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Ajustes Necessários para Modos de Ventilação (cont).
SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada:
	Ajuste necessários:
		- volume corrente
		- freqüência respiratória
		- fluxo
		- sensibilidade
		- intervalo de apnéia
		- forma de onda
	Ajustes opcionais:
	 - pressão suporte
		- peep
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Alarmes
Low Peak Pressure: limite de pressão mínima, é ativado se a pressão não conseguir atingir o valor ajustado pelo alarme durante a fase inspiratória (5 cmH2O acima da PEEP).
High Pressure Limit: limite de alta pressão, é ativado se a pressão ultrapassar o valor ajustado pelo alarme ( máx. 40 cmH2O).
Apnéia: alarme sonoro que ativa sempre em que o intervalo respiratório exceder o valor regulado, (geralmente programado em 15 segundos). 
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Alarmes
Low Peep Pressure: pressão mínima de peep, (10 cmH2O abaixo da peep).
High Breath Rate: freqüência respiratória máxima, este alarme é ativado se a freqüência respiratória exceder o pré-ajustado.
Alarme de rede: será acionado sempre que a pressão de gás cair na rede. 
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Cuidados de Enfermagem ao Instalar o Respirador
Ligar os cabos na rede elétrica.
Ligar os cabos na rede de gases, com devidas válvulas redutoras de ar comprimido e oxigênio. 
Ligar o respirador, testar alarmes.
Verificar possíveis vazamentos no circuito.
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Cuidados de Enfermagem ao Instalar o Respirador
Programar o respirador de acordo com os parâmetros determinados pela equipe.
Testar se o respirador está ciclando.
Proteger a ponta do circuito com gaze estéril.
Colocar água estéril no *umidificador.
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Cuidados de Enfermagem ao Instalar o Respirador
Testar se o aquecedor do umidificador está funcionando.
Conectar o circuito na cânula endotraqueal ou traqueostomia.
Observar o aumento e diminuição na fase de platô.
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Cuidados de Enfermagem ao Instalar o Respirador
Realizar coleta de gasometria (depende da instituição).
Observar sincronismo entre o respirador e o paciente.
Trocar circuito a cada 7 dias ou quando necessário.
Usar circuito do vent. esterilizado ou submetido a desinfecção de alto nível.
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Cuidados de Enfermagem Pacientes Sob Ventilação Mecânica
Fixar a cânula adequadamente, com colocação de cadarço ou adesivo colante (Tensoplast ®).
Mobilizar a posição da cânula orotraqueral.
Realizar ausculta pulmonar antes e depois de aspirar.
Verificar padrão respiratório, observando simetria da caixa torácica e expansão da mesma.
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Cuidados de Enfermagem Pacientes Sob Ventilação Mecânica (cont.)
Monitorizar adequadamente o paciente. 
Ficar atento quanto ao nível de água do *umidificador e a temperatura em torno de 30 a 32 C°.
Desprezar a água de condensação dos circuitos, cuidado ao mobilizar o paciente.
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Cuidados de Enfermagem Pacientes Sob Ventilação Mecânica (cont.)
Atentar para uso do filtro higroscópico.
Controlar e monitorar a pressão do cuff.
Aspirar secreção traqueal quando necessário.
Manter cabeça elevada a 30º, (atentar paciente neurológico).
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Cuidados de Enfermagem Pacientes Sob Ventilação Mecânica (cont.)
Manter comunicação com o paciente.
Desenvolver protocolo p/ verificação da rede de gases e parte elétrica.
Protocolo manutenção trimestral do ventilador.
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Desmame da Ventilação Mecânica (* 24h)
 Iniciado quando o paciente mantém estabilidade clínica, hemodinâmica, funcional respiratória e gasométrica:
 
Observar nível de consciência e colaboração do paciente.
Avaliar gasometria e padrão respiratório.
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Técnicas de Desmame
Extubação direta.
Tubo T: conexão do tubo traqueal à fonte de O2.
CPAP.
PSV: ventilação por pressão de suporte, 7 cm de água.
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Cuidados na Extubação
Explicar o procedimento ao paciente.
Suspender dieta enteral.
Manter cabeceira à 45°.
Aspirar (traqueo-naso-oral).
Material adequado para oxigenoterapia.
Verificar FR, FC e SaO2 15/15 min nas 2 primeiras horas.
Gasometria.
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Principais Diagnósticos de Enfermagem
Risco para Aspiração.
Risco para Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório.
Comunicação Verbal Prejudicada.
Ansiedade.
Mucosa Oral Alterada.
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Fonte de O2
Cateter Nasal: 
Máscara Facial:
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Fonte de O2
Máscara de Venture:
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Fonte de O2
Gerador de fluxo:
	Fluxo – 100 l/min.
	FiO2 – 33 a 100%
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Tamanho de Cânulas
crianças menores de 8 anos
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Tamanho de Cânulas
crianças maiores de 9 anos e adultos
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EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Embora a maior parte da assistência de enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente, vale ressaltar que também é de responsabilidade desta equipe o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos respiratórios.
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EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
A) Proceder desmonte do circuito, de forma que a maioria dos seus componentes possam ser submersos em solução enzimática.
B) Enxaguá-los com água corrente, secá-los com compressa limpa.
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EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
C) Encaminhá-los para processamento de desinfecção ou esterilização de acordo com as rotinas da instituição.
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LIMPEZA DO VENTILADOR
Em relação ao aparelho propriamente dito, este deve sofrer limpeza diária com água e sabão ou fricção com álcool a 70% por 30 segundos.
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Referências Bibliográficas
SCANLAN,C,L et al Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan, São Paulo:Editora Manole, 2001.
CARVALHO,C,R,R Ventilação Mecânica, vol II avançado, São Paulo: Atheneu, 2000.
NET,A, et al Ventilação Mecânica, 3ªed, Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2002.
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2006.
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