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1Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com cálcul o de medica mento s autores PRoFª . ms. ViV iane B. m. taF FneR Índice 1. Introdução ........................................................................................................................... 04 2. Conceitos Matemáticos Básicos ............................................................................. 05 2.1. Unidades de Medidas para massa, volume, tempo e quantidade de substância, e prefixos métricos....................................... 05 2.2. Regra de Três Simples ....................................................................................... 08 2.3. Soluções: Proporção/Porcentagem............................................................ 10 3. Transformação de Soro ............................................................................................... 13 4. Reconstituição, Diluição e Rediluição ..................................................................... 17 4.1. Diluição na Pediatria e Neonatologia ........................................................... 17 5. Gotejamento de Soluções ........................................................................................... 19 6. Medicamentos Especiais ............................................................................................. 22 6.1. Penicilina .................................................................................................................... 22 6.2. Insulinas...................................................................................................................... 23 6.3. Heparina .................................................................................................................... 24 Referências .............................................................................................................................. 26 Apêndice A ................................................................................................................................ 27 meta Ao finalizar o curso você será capaz de calcular as dosagens dos medicamentos com segurança a partir da interpretação correta das prescrições médicas, utilizan- do conceitos matemáticos e aplicando fórmulas específicas. oBJetiVos de aPRendiZaGem Relembrar conceitos matemáticos básicos como: unidades de medidas, pre- fixos métricos, porcentagem, proporção, concentração e Regra de Três sim- ples e aplicá-los; Identificar com clareza as incógnitas a serem resolvidas no cálculo de medica- mentos nas situações problemas propostas; Conhecer e aplicar as fórmulas de gotejamento de macro e micro gotas para infusão de soro e medicamentos; Calcular a diluição e rediluição de medicamentos; Calcular medicamentos especiais (penicilina, insulina e heparina). PÚBlico-alVo Técnicos de Enfermagem e enfermeiros em formação; Técnicos de Enfermagem e enfermeiros formados; Estudantes ou profissionais da área de saúde que necessitam realizar cálcu- los de medicamentos em sua rotina. indicadoRes Taxa de erros no cálculo de medicamentos. 4 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com conceito 1. intRoduÇÃo O cálculo de medicamentos faz parte da rotina de vários profissionais da área de saúde e em qualquer âmbito de atuação (Ambulatórios, Unidades Básicas, Hospitais, etc), sendo o mesmo, de extrema importância para uma prática segura e livre de danos ao paciente (preocupação das institui- ções de saúde em nível mundial). De acordo com o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de medicamentos (BRASIL, 2013, p. 10): “O cálculo das doses de medicamentos é fonte importante de erros graves e este problema pode ser minimizado com a familiaridade do prescritor com o medicamento e com a conferência do cálculo. Independente da via de administração, o cálculo deve ser preciso a fim de garantir uma terapêutica adequada e contribuir com a manutenção ou recuperação da saúde do paciente. Para que se calcule a dosagem correta de um medicamento a ser administrado, é necessária a aplicação de alguns conceitos matemáticos básicos como as unidades de medidas do sistema métrico (para massa, volume, tempo e quantidade de substância), prefixos métricos, proporção, porcentagem e regra de três simples. Está pronto para rever esses conceitos? 5Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com 2. conceitos matemáticos Básicos Vamos iniciar vendo as unidades de medida do sistema métrico mais utilizadas nas instituições de saúde. 2.1 unidades de medidas PaRa massa, Volume, temPo e quantidade de suBstância, e PReFixos métRicos Na ciência, unidade de medida é uma medida específica de determinada grandeza física usa- da para servir de padrão para outras medidas. As unidades de medida mais comuns no setor de saúde no Brasil são: Grandeza física Unidade de medida Símbolo massa quilograma Kg volume litro ou gota L ou gota tempo segundo s quantidade de substância unidades internacionais UI Os prefixos métricos (ou, simplificadamente, prefixos) são um conjunto de prefixos de unidade especificados pelo Sistema Internacional de Unidades (SI) que são usados com a finalidade de indicar um múltiplo ou uma fração de uma unidade básica de medida. Os prefixos, conforme padronizados no SI, são: Nome Símbolo Escala Equivalente numérico quilo K Mil 1000 hecto* h Cem 100 deca* da Dez 10 nenhum Unidade 1 deci* d Décimo 0,1 centi* c Centésimo 0,01 mili m Milésimo 0,001 micro µ Milionésimo 0,000 001 * esses prefixos não são tão comumente utilizados no Brasil e nem em saúde. Qual foi a última vez que você viu o pacote de algum produto no supermercado marcado em centigrama ou centilitro? Ao unirmos os prefixos às unidades básicas de medida temos as unidades que são utilizadas nas medicações e prescrições, e que serão as unidades que utilizaremos em nossos cálculos. 6 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Para massa as unidades mais utilizadas nas instituições de saúde são: quilograma (Kg), grama (g), miligrama (mg) e micrograma (mcg ou µg). Essas são apresentadas nos medicamentos na forma sólida (pó). 1 Kg 1.000 g 1 g 1.000 mg 1 mg 1.000 mcg ou µg Para volume as unidades mais utilizadas são o litro (L), o mililitro (mL) e a gota e microgota e são apresentadas nos medicamentos na forma líquida. 1 litro (L) 1000 mililitros (mL) 1 mililitro (mL) 1 centímetro cúbico (cm3) 1 gota 1 macrogota 1 gota 3 microgotas 20 gotas* 1mL = 1g 60 gotas* 1 colher de café = 3 mL 2 colheres de chá 1 colher de sobremesa 1 colher de chá 5 mL 1 colher de sobremesa 10 mL 1 colher de sopa 15 mL * medida líquida aproximada, pois pode variar de acordo com a densida- de do líquido e do tamanho da abertura do conta-gotas. As padroniza- ções referentes a medidas caseiras podem variar segundo a bibliografia utilizada e o país. As colheres caseiras são de tamanhos diversos e não devem ser utilizadas como parâmetros. Em soluções líquidas, o fabricante da medicação já for- nece a medida com o medicamento. Por ser um sistema caseiro atualmente são pouco utilizados nas instituições. Observação 1: Observação 2: Quanto às unidades para tempo, as mais utilizadas são: segundo, hora e minuto 1h 60 minutos 1 minuto 60 segundos 7Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com E, finalmente, para quantidade de substância, a unidade é simplesmente UI (Unidade Internacional) e não é convencional serem utilizados os prefixos em conjunção com essa unidade. Como vocês viram os prefixos são utilizados em conjunção com as unidades de medida. A conversão de uma unidade de medida com um dado prefixo para um prefixo diferente é, apesar de extremamente simples, fonte de muitos erros por desatenção do profissional,por isso, vale reforçar como isso é feito: Dicas ao iniciar o processo de cálculo de qualquer medicação: 1. Sempre verifique no setor de farmácia da instituição se não há em estoque o medicamento conforme prescrição médica. Caso já esteja disponível, isso o irá poupar de realizar o cálculo; 2. Ok! Tem que fazer mesmo o cálculo: então sempre confira os prefixos métricos das prescri- ções e dos medicamentos disponíveis. Se os prefixos métricos forem diferentes, transforme-os em um mesmo prefixo. Isso ajuda a reduzir erros. 3. Para converter uma unidade maior em uma unidade menor ou vice-versa, imagine uma escada. Ela permite simplificar operações com múltiplos de 10. Ao subir um degrau divide-se o número que está no patamar por 10, no caso de números decimais é só andar com a vírgula para esquerda a cada degrau; e, quando não houver mais algarismos coloca-se o “zero”. Ao descer os degraus, ao invés de dividir basta multiplicar da mesma forma por 10. Com números decimais, a vírgula andará para direita, além de acrescentar um zero à direita. 1 g 10 dg SUBINDO CADA DEGRAU DIVIDIR POR 10 DESCENDO CADA DEGRAU MULTIPLICA POR 10 100 cg 1000 mg Fonte: (COREN – SP, 2011a). Relembrou? Agora vamos praticar... 8 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Transforme as seguintes unidades em mililitro (mL): EXERCÍCIO RESPOSTA 5 L 30 cm3 7 dL 98 cL 0,1 dL Transforme as unidades em miligramas (mg): EXERCÍCIO RESPOSTA 10 g 0,1 g 0,01 g 15 dg 0,05 g 2.2 ReGRa de tRês simPles Agora veremos a Regra de Três Simples, você se lembra dela? É definida como um processo que permite solucionar problemas com grandezas direta ou in- versamente proporcionais. Ela é considerada simples quando há três elementos e deseja-se calcular o quarto elemento (REGRA ..., 2017) Veja isso no exemplo a seguir: Temos ampolas de Dipirona com 2 mL de solução. Quantos mL terão cinco ampolas? 1 ampola 2 mL 5 ampolas X mL Resposta: Cinco ampolas de Dipirona terão 10 mL de solu- ção no total. A Regra de Três Simples também é subdividida em direta ou inversa. Na Enfermagem, utili- zamos a direta, que é aquela em que ao aumentar um elemento aumenta-se também o outro, como foi descrito no exemplo acima. Na inversa ocorre o oposto, ao aumentarmos um elemento o outro é diminuído (COREN-SP, 2011a). Elemento 1: 1 ampola Elemento 2: 5 ampolas Elemento 3: 2 mL Elemento 4: X Respostas: 5000 mL — Cada cm 3 = 1mL = 30mL — 700 mL — 980 mL — 10 mL 10000 mg — 100 mg — 10 mg — 1500 mg — 50 mg 9Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Para resolver um cálculo utilizando a Regra de Três Simples, é importante considerar: 1. A mesma grandeza física na mesma coluna, volume sobre volume ou massa sobre massa, por exemplo. 2. Transformar prefixos métricos diferen- tes em prefixos iguais. Gramas em mi- ligramas, litro em mililitros, etc. 3. A primeira linha deve ser da informa- ção que você já tem e a segunda linha o que você deve calcular. ANTES DE APLICAR A REGRA DE TRÊS SAIBA QUE: 1. O cálculo de medicamentos na forma de comprimidos pode resultar na necessidade de cortá-los (se possuírem sulco) ou diluí-los em água filtrada ou água destilada (AD) para ad- ministrá-los. Considere isso em seu cálculo. Vale lembrar que comprimidos que não possuem sulco não devem ser cortados. Nesse caso, se necessário, o mesmo deve ser macerado e diluído em um solvente para ser aspirada a dose prescrita. Saiba mais detalhes sobre isso no tópico que aborda a diluição. 2. Considere que alguns medicamentos são apresentados na forma de gotas. 3. O cálculo para os medicamentos Subcutâneos (SC), Intramusculares (IM) e Endovenosos (EV) também são realizados com a regra de três simples. Vamos ao exemplo considerando os itens 1, 2 e 3 citados acima: Dra. Cristina prescreveu 100 mg do antibiótico Amicacina (EV) a uma paciente, porém na uni- dade em que você está só há ampolas de 500 mg/2 mL (lê-se: “há 500 mg de Amicacina em cada 2 mL de solução”). Veja a resolução desse cálculo utilizando a Regra de Três: 500 mg 2 mL (Linha 1: informação) 100 mg X mL (Linha 2: o que deve ser calculado) Na regra de três, calcula-se o X (incógnita) multiplicando os opostos. Pense da seguinte forma: se 500 mg está em 2 mL, 100 mg estará em quantos mL? 500 X = 200 X = 200 500 X = 0,4 mL Resposta: Você precisará de 0,4 mL de solução para administrar 100 mg de Amicacina à paciente. Ficaria: Linha 1: informaç ão (o que você já sabe, o dado que você já tem) Linha 2: o que vo cê deve calcular ( o que você quer descobrir, calcula r) 10 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Considere as duas prescrições abaixo que o Dr. Carlos realizou para dois pacientes diferentes internados em uma unidade de Clínica Médica. Paciente A: Prescrição Médica: Administrar 25 mg de Captopril (VO) agora. Disponível na unidade: comprimidos de 50 mg sulcados. Resolução: 1 comprimido 50 mg X comprimido 25 mg 50 X= 25 X = 25 50 = 0,5 Resposta: Devo administrar 0,5, o que equivale à metade de um comprimido. Como o comprimido é sulcado é possível parti-lo ao meio. Paciente B: Prescrição Médica: Administrar Gentamicina 20 mg (IM) de 12/12 horas. Disponível na unidade: Gentamicina 80 mg/2 mL. (Lê-se: há 80 mg de Gentamicina em cada 2 mL de solução) Resolução: 80 mg 2 mL 20 mg X mL 80 X = 20 x 2 80 X = 40 X = 40 80 = 0,5 mL Resposta: Devo administrar 0,5 mL de Gentamicina. 2.3 soluÇões: PRoPoRÇÃo/PoRcentaGem Alguns medicamentos são prescritos e estão disponíveis em porcentagens e em proporções, que são formas de expressar as concentrações de uma solução. Para entender melhor o que isso significa é importante relembrar os conceitos de: soluto, solvente e solução. 11Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Vejamos primeiro essas definições de acordo com Fogaça (2017). Nessa hora, seus conheci- mentos de Química irão lhe ajudar! mistura homogênea composta por 2 componentes Parte sólida ou líquida que será dissolvida. SOLUÇÃO: SOLUTO SOLVENTE SOLUTO Parte que dissolve uma substância, permite que um soluto se distribua em seu interior. SOLVENTE A partir do soluto e solvente é possível calcular a concentração de uma solução, que é a rela- ção entre o soluto e o solvente. Essas podem ser expressas em uma proporção de massa/volume (x g de um soluto em x mL de solução), ou em porcentagem (%). Porcentagem significa dizer “partes de cem”. Portanto, é representada em massa de soluto por volume de solução, e não por volume de sol- vente (IUPAC, 2014) Sendo assim, quando falamos Soro Glicosado (SG) a 5%, estamos dizendo 5 partes de um total de 100 ou seja, que há 5 g de glicose (soluto) em 100 mL de solução. Ou, quando dizemos solução de KMnO4 a 1:20.000, estamos dizendo que há 1 g de KmnO4 em 20.000 mL de solução. É impor- tante lembrar que sempre que for apresentado um medicamento em proporção ou porcentagem as uni- dades serão em gramas e mililitros, mas você pode transformá-las se for necessário para o cálculo. Exemplos: Em uma unidade de Clínica Médica temos ampolas de glicose a 50% com 20 mL. Quantas gramas de glicose (soluto) há nessa ampola? 1º- ) lê-se glicose a 50%: há 50 g de glicose em cada 100 mL de solução, logo: 50 g 100 mL X g 20 mL 100 X = 50 x 20 X = 1000 100 = 10 g Resposta: Há nessa ampola 10 g de glicose. 12 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Quanto de soluto há nas soluções abaixo? a) 1 ampola de 10 mL de KCl a 19,10%. 1º- ) lê-se KCl a 19,10%: há 19,10 g de KCl em cada 100 mL de solução, logo: 19,10 g de KCl 100 mL X g de KCl 10 mL 100 X = 191 X = 191 100 = 1,91 g Resposta: Em 1 ampolade 10 mL há 1,91 g de KCl. b) 1 ampola de 20 mL de NaCl a 30%. 30 g de NaCl 100 mL X g de NaCl 20 mL 100 X = 600 X = 600 100 = 6 g Resposta: Em 1 ampola de 20 mL há 6 g de NaCl. c) 1 frasco de 500 mL de SG a 15%. 15 g de glicose 100 mL X g de glicose 500 mL 100 X = 7500 X = 7500 100 = 75 g Resposta: Em 1 frasco de 500 mL há 75 g de glicose. Escreva as proporções correspondentes: EXERCÍCIO RESPOSTA 1:100 5:1000 1:30.000 Um medicamento bastante utilizado e expresso em proporção é o KMnO4 (Permanganato de Potássio). Esse sal de manganês, na apresentação de comprimido ou pó, de cor roxo-escura é utiliza- do como antisséptico e antimicótico, podendo ser utilizado na forma de compressas ou por imersão da área afetada da pele na solução preparada. Entretanto, se calculado de maneira incorreta, em altas concentrações, pode ser corrosivo (GIOVANI, 2017). Resposta: 1 g em 100 mL — 5 g em 1000 mL — 1 g em 30.000 mL 13Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Veja abaixo as duas prescrições realizadas pela Dra. Angélica solicitando KMnO4: a) Preparar um 1 L de solução de KMnO4 a 1:20.000 mL utilizando comprimido de 100 mg. 1 L = 1000 mL 1 g = 1000 mg 1000 mg (soluto) 20.000 mL (solução) X mg 1000 mL 20.000 X = 1.000.000 X = 1.000.000 20.000 = 50 mg Resposta: Deve-se utilizar 50 mg (meio comprimido do comprimido 100 mg disponível) para preparar 1 L dessa solução. b) Preparar 1 L de KMnO4 1:20.000 utilizando uma solução já pronta a 2%. 1 L = 1000 mL 1 g = 1000 mg 1000 mg 20.000 mL X mg 1.000 mL 20.000 X = 1.000.000 X = 1.000.000 20.000 = 50 mg 2% = 2000 mg ou 2 g em 100 mL 2000 mg 100 mL 50 mg X mL 2000 X = 5000 X = 5000 2000 = 2,5 mL Resposta: Utilizar 2,5 mL da solução pronta a 2% para preparar 1 L de KMnO4. 3. tRansFoRmaÇÃo de soRo Os soros são apresentados em porcentagem exatamente da forma como vimos para outros medicamentos anteriormente. Os soros merecem nossa atenção pois muitas vezes serão prescritos em porcentagens não disponíveis na farmácia do hospital. Os principais soros utilizados são: • Glicosado: água + glicose, apresentado em frascos ou bolsas de diversos volumes, podendo ter diferentes concentrações de glicose, por exemplo, SG 10% ou SG 5%; Lembre-se: transfo rme as unidades de m edida (L em mL e g em m g) Lembre-se: transfo rme as unidades de m edida (L em mL e g em m g) 14 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com • Fisiológico: água + NaCl 0,9% (Cloreto de Sódio), frascos ou bolsas de diversos volumes e ampolas, muito utilizadas para diluir medicamentos a serem infundidos. Pode ser misturado a outros soros e infundido junto à hemoderivados. Importante lembrar que soro fisiológico é com NaCl 0,9%; • Glicofisiológico: é uma solução que sempre contém glicose a 5% e cloreto de sódio a 0,9%. Prescrito para reposições volêmicas e tratamento de queimaduras. Ao preparar o soro prescrito, você deve considerar a concentração do soro que já possui e a partir dela calcular a concentração diferente prescrita pelo médico. DICA: Acrescentar mais soluto! Acrescentar mais solvente para diluir mais a solução. MA IS CO NC EN TR AD A MENOS CONCENTRADA Dr. Joaquim prescreveu a infusão de um SG 10% 500 mL (EV). Entretanto, não há na unidade o SG 10%. Porém, há SG 5% 500 mL e ampolas de glicose 50% 10 mL. A partir do que você tem deverá ser feita a transformação. Primeiro você precisa descobrir a quantidade de glicose necessária SG 5% 500 mL 5 g 100 mL 5 g 100 mL X g 500 mL 100 X = 2500 X = 25 g de glicose (é o que temos disponível em 500 mL de SG 5%) Tenho 25 g de glicose, agora vou calcular a quantidade que quero em um SG 10%. 10 g 100 mL X g 500 mL 100 X = 5000 X = 50 g de glicose (o que o médico quer) TENHO 25 G E PRECISO DE 50 G. 15Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Tenho na unidade ampolas de glicose 50% – 10 mL, agora vou descobrir a quantidade de glicose que há em 1 ampola de glicose 50%. 50 g 100 mL (50%) X g 10 mL 100 X = 500 X = 500 100 X = 5 g de glicose em cada ampola Se cada ampola possui 5 g e preciso de 50 g no soro e também já sei que já tenho 25 g no SG 5% então terei que acrescentar nesse soro 5 ampolas de glicose a 50% o equivalente a 50 mL. Resposta: Deverá ser acrescentado no SG 5% 5 ampolas de glicose 50%, o que equivale a 50 mL para transformar o SG 5% em SG 10%. Note que nesse exemplo adicionaríamos 50 mL a 500 mL de SG 5%, resultando em uma solução com 550 mL. Se o paciente não puder receber um soro com 550 mL por ter patologias renais, cardiopatias ou ser da neonatologia/pediatria isso deve ser considerado. Entretanto, se acrescentarmos 50 mL no soro, o volume total ficará em 550 mL. Então teremos que desprezar 50 mL do soro para acrescentar os 50 mL necessários. Se desprezarmos 50 mL de soro estaremos desprezando também certa quantidade de glicose, concorda? Nosso próximo passo é identificar o quanto de glicose será desprezada. Soro 5% 5 g 100 mL X g 50 mL 100 X = 250 X = 2,5 g (será desprezada em 50 mL) Se o soro tinha 25 g de glicose e desprezei 2,5 g fiquei com 22,5 g (25 g – 2,5 g). Se acrescentei 25 g de glicose (5 ampolas) fiquei com 47,5 g no total. A prescrição médica pediu 50 g, portanto ainda falta acrescentar 2,5 g (justamente o que desprezei). Onde buscar 2,5 g? Resposta: Nas ampolas de glicose! Cada ampola de glicose 50% contém 5 g em 10 mL, se preciso de 2,5 g precisarei de 1/2 am- pola de glicose 50%: 5 g 10 mL 2,5 g X mL 5 X = 25 X = 5 mL (1/2 ampola) Resposta final: Serão necessárias 5 1/2 ampolas de glicose 50% para que após desprezarmos 50 mL correspondesse a prescrição médica. SAIBA MAIS Lembre-se: Para c alcular uma transformação é i mportante sempre considera r o que TENHO disponíve l e o que PRECISO frente à prescrição médica. 16 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Veja mais um exemplo de prescrição do Dr. Joaquim: Prescrição: Infundir 500 mL de um Soro Glicofisiológico (SGF) (EV). Disponível na unidade: SG 5% — 500 mL e SF 0,9% — 500 mL. A partir desses soros temos que preparar um soro glicofisiológico 500 mL. Além disso, há disponível na unidade ampolas de NaCl 30% 1º- passo: saber quanto temos de glicose e de cloreto de sódio em 500 ml de SGF. Em um SGF, temos Soro Glicosado a 5% e NaCl a 0,9%. GLICOSE: 5 g 100 mL X g 500 mL X = 2500 100 = 25 X = 25 g de glicose há em 500 mL de SG 5% NaCl: 0,9 g 100 mL X g 500 mL 100 X = 450 X = 450 100 X = 4,5 g de cloreto de sódio há em 500 mL de SF 0,9% Resposta: Para preparar um SGF, podemos acrescentar 4,5 g de cloreto de sódio em um SG 5% ou acrescentar 25 g de glicose em um SF 0,9%. Como temos ampolas de NaCl 30% então preparare- mos a partir do SG 5%. 2º- passo: Como vamos acrescentar 4,5 g de NaCl em 500 mL de SG 5%, precisamos calcular quan- tos mL de NaCl 30% precisamos: NaCl 30% ampolas de 10 mL: 30 g 100 mL X g 10 mL X = 300 100 = 3 g Temos 3 g por ampola e precisamos de 4,5 g, então: 3 g 10 mL 4,5 g X mL 3 X = 45 mL X = 15 mL (o que equivale a 1,5 ampolas) Resposta: Para obter um SGF, devemos acrescentar 15 mL (ou 1,5 ampolas de 10 mL) de NaCl 30% em um SG 5% 500 mL. 17Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com 4. ReconstituiÇÃo, diluiÇÃo e RediluiÇÃo Nesse ponto do curso, você já usou esses conceitos antes mesmo de serem apresentados for- malmente, como viram e fizeram nos exemplos e exercícios com KMnO4 e de transformações de soro. Diluição nada mais é do que de tornar uma solução menos concentrada em partículasde soluto através do aumento do solvente, ou seja, acrescentar solvente a uma solução. É importante diferenciar o termo RECONSTITUIÇÃO do termo DILUIÇÃO. A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (2017, p.5) define que “O processo de reconstituição com- preende a diluição do pó liofilizado do frasco-ampola em diluente próprio, para obtenção do medicamento em solução para administração IV, conforme recomendação do fabricante”. OBS: IV significa intravenoso é o mesmo que endovenoso (EV) como já vimos anteriormente. Portanto, reconstituir é acrescentar um líquido (diluente do próprio fabricante ou outro diluente com a indi- cação do fabricante) em um medicamento para transformar sua característica de sólido (pó liofilizado) em líquido, porém não há alteração de sua concentração. Já a diluição acontece quando um medicamento já está no estado líquido e acrescenta-se outro líquido a ele diminuindo assim a sua concentração. Então, nas medicações em pó, em alguns casos, ocorre primeiro a reconstituição para depois ocorrer diluição. Por exemplo, um frasco de um antibiótico X que está em forma de pó liofilizado primeiro é reconstituído (transforma-se o pó em líquido acrescentando-se no frasco uma ampola do diluente para reconstituição do fabricante) para depois ser diluído, caso seja necessário aumentar a quantidade de solvente para diminuir a concentração da medicação. SAIBA MAIS 4.1 diluiÇÃo na PediatRia e neonatoloGia A diluição é bastante comum nas especialidades de Pediatria e Neonatologia. Isso acontece porque as doses prescritas são calculadas por meio do peso ou da superfície corporal da criança e, por serem tipicamente doses muito pequenas, não são disponíveis comercialmente, somente sendo obtidas após a diluição. Nessas especialidades, muitas vezes, além da diluição (aspirar um volume X do frasco da me- dicação e acrescentar um volume Y de AD) faz-se também a rediluição que consiste em repetir esse processo de diluição mais de uma vez. O profissional possui livre arbítrio para estipular o volume que será necessário para a diluição e rediluição, considerando a dose prescrita e a concentração do medi- camento, com isso nem sempre a diluição ocorrerá para 10 mL. A diluição e rediluição são necessárias para que se consiga a dose prescrita do medicamento em um volume possível de ser aspirado com segurança. Trabalhar com volumes muito pequenos de um medicamento aumenta as chances de erros. Portanto, quando o volume a ser administrado for menor que 1 mL (doses muito pequenas), as se- ringas com escala centesimal possibilitam aspirar e visualizar com exatidão através de sua graduação, evitando a rediluição de alguns medicamentos. Siga sempre a orientação do fabricante do medica- mento para escolher o solvente que irá utilizar na diluição, como por exemplo AD, SF 0,9% e SG 5%. Vamos compreender melhor com o exemplo a seguir: 18 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Dra. Letícia prescreveu Ranitidina 6,5 mg (EV) de 12/12h. Disponível na unidade ampola de 25 mg/mL, volume total de 2 mL. Quantos mL devo administrar? Resolução: 25 mg/mL 50 mg/2mL (volume total) + 8 mL de Água destilada (AD) para diluir já que a dose prescrita é muito pequena, assim obtenho 10 mL. 50 mg 10 mL 6,5 mg X mL 50 X = 65 X = 65 50 = 1,3 mL Resposta = Devo aspirar 2 mL da ampola (volume total), acrescentar 8 mL de AD e dessa solução aspirar 1,3 mL. Se não tivesse acrescentado 8 mL veja como ficaria o cálculo: 50 mg 2 mL 6,5 mg X mL 50 X = 13 X = 0,26 mL (volume muito pequeno não é mesmo?) Se há a seringa centesimal na unidade é possível aspirar, caso contrário há a opção de diluir em um volume maior como detalhado na primei- ra parte do exercício). Mais um exemplo para você: Dra. Luiza prescreveu 35 mg de Amicacina (EV), há disponível ampolas de 500 mg/2 mL. Quantos mL dessa solução devo administrar? 500 mg 2 mL + 8 mL de AD para diluir já que a dose prescrita é muito pequena, assim obtenho 10 mL 500 mg 10 mL 35 mg X mL 500 X = 350 X = 350 500 = 0,7 mL Se não tivesse acrescentado 8 mL no frasco veja como ficaria o cálculo: 500 mg 2 mL 35 mg X mL 500 X = 70 X = 0,14 mL (volume muito pequeno, sendo possível ser aspirado com segurança apenas com seringa centesimal) Resposta: Devo aspirar 2 mL da ampola (volume total), acrescentar 8 mL de AD e dessa solução aspirar 0,7 mL. 19Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com 5. GoteJamento de soluÇões O cálculo do gotejamento deve ser realizado para controle de infusão contínua, que é prescrita em horários que determinarão o tempo de infusão e a quantidade de gotas que deverão ser infundi- das por minuto. Esse gotejamento poderá ser em macro ou microgotas. Hoje, na maioria das instituições de saúde há Bombas de Infusão (BI) para o controle de volume a ser infundido, porém muitas vezes, por alguma razão, essa pode não estar disponível para o uso (GIOVANI, 2017). Ela é utilizada em casos em que há a necessidade de controle rigoroso de gotejamento. Por esse motivo torna-se ainda mais importante que o profissional de Enfermagem saiba calcular o gote- jamento de um medicamento ou de um soro. Há apenas uma fórmula básica a ser aplicada no cálculo do gotejamento e três variações, que você poderá facilmente construir a partir do que já sabe. A fórmula básica é: Nº- de gotas por minuto = Volume Tempo x 3 = V T x 3 sendo que: Gotas = macrogotas ; Volume = mililitros ; Tempo = horas Essa fórmula, em formato de macrogotas e horas é a mais utilizada em saúde. A partir dela, podemos chegar em suas variações. 1ª- variação: fórmula em microgotas. A fórmula em microgotas é utilizada em Pediatria, Neo- natologia, na infusão de alguns antibióticos ou nos casos de alguns medicamentos quimioterápicos. Nesse caso, o equipo de microgotas é conectado a uma bureta (dispositivo que controla volumes pequenos e em quantidades exatas). Para chegar nessa fórmula basta lembrarmos que 1 macrogota = 3 microgotas, então multiplicamos a fórmula base por 3, chegando a: Nº- de microgotas por minuto = V T Microgota Macrogota EQUIPO MACRO E MICROGOTAS 20 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Vamos aos exemplos: Prescrição Médica: Administrar 1000 mL de Solução Fisiológica (SF) 0,9% de 12/12h. Qual o gotejamento dessa infusão? V T X 3 = gotas/min ➟ 100012 x 3 = 1000 36 = 27,77... = 28 gotas/min Se o cálculo tivesse que ser realizado em microgotas teriamos o seguinte: V T = microgotas/min ➟ 100012 = 83,33... = 83 microgotas/min Perceba que nos casos acima houve a necessidade de ARREDONDAMENTO. Isso deve ser feito para trabalharmos com números inteiros porque não existe meia gota, não é mesmo? Diferente de outros cálculos em que a dose resultante é a que deve ser administrada sem arredondamento, ok? Para fazermos isso precisamos considerar algumas regras: • Se o número após a vírgula for (1, 2, 3 ou 4) mantemos o mesmo número sem os décimos. 4,3 gotas/min➟ o número que vai ser eliminado (3) é < 5, portanto arredondamos para 4 gotas/min. • Se o número após a vírgula for (6, 7, 8 e 9) arredondamos para cima. 4,7 gotas/min➟ o número que vai ser eliminado (7) é > 5, portanto arredondamos para 5 gotas/min E se o número for o 5 como devemos proceder? Ele é uma exceção! • Se o número após a vírgula for igual a 5 há dois casos (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NOR- MAS TÉCNICAS, 2014; INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION, 2009): o 1º- caso: número é 5, mas não é seguido apenas de zeros. Nesse caso, ele é arredondado para cima, seguindo a mesma regra para os números 6 a 9. o 2º- caso (exceção): número é exatamente 5, seguido apenas de zeros. Nesse caso o número, após o arredondamento, deverá ser sempre par. 4,501 gotas/min ➟ = 5 gotas/min 4,500gotas/min ➟ = 4 gotas/min 5,500 gotas/min ➟ = 6 gotas/min Já estou até imag inando v ocê pensando que essa regra é meio maluca. P ois é, eu também acho, mas é a r egra da ABNT e d a ISO. 21Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com 2ª- variação: fórmula em macrogotas para prescrição em minutos. Há casos de prescrições em que o tempo é expresso em minutos (30 min, 45 min, 180 min etc) ao invés de horas, por isso pre- cisamos modificar a fórmula base. Como 1 hora = 60 minutos, basta multiplicarmos a fórmula base por 60, obtendo: Nº- de gotas por minuto = V x 20 T 3ª- variação: fórmula em microgotas para prescrição em minutos. Para fazer essa variação da fórmula basta fazermos, ao mesmo tempo, as duas transformações que fizemos para chegar às 2 variações anteriores, ou seja, multiplicamos a fórmula por 3 e depois por 60, chegando a: Nº- de microgotas por minuto = V x 60 T DICA: como conferir se as fórmulas estão corretas? Basta você resolver um exemplo para si mesmo e as respostas deverão ser iguais. Imagine uma prescrição imaginária de 36 mL de uma medicação X de 12/12h: Resolvendo usando a fórmula base: Nº- de gotas por minuto = 36 12 x 3 = 1 gota/min Resolvendo usando a fórmula de microgotas: Nº- de microgotas por minuto = 36 12 = 3 microgotas/min = 1 gota/min Resolvendo usando a fórmula de macrogotas para prescrição em minutos: Nº- de gotas por minuto = 36 12 x 60 x 20 = 1 gota/min Resolvendo a fórmula de microgotas para prescrição em minutos: Nº- de microgotas por minuto = 36 12 x 60 x 60 = 3 microgotas/min = 1 gota/min 22 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com Exemplo: Dra. Patrícia prescreveu a medicação Flagyl 500 mg (EV), para infundir 100 mL em 50 minutos. Quantas gotas e microgotas por minuto? V x 20 T = 100 x 20 50 = 2000 50 = 40 gotas/min V x 60 T = 100 x 60 50 = 6000 50 = 120 microgotas/min DICA: Se 1 gota possui 3 microgotas, então multiplicando 40 gotas/min obteria o resultado de 120 microgotas/min. 6. medicamentos esPeciais O principal fator que faz esses medicamentos merecerem uma atenção especial é o fato de que são apresentados em UI (Unidade Internacional). Além disso, trataremos abaixo apenas das parti- cularidades de cada um, sendo que praticamente todo o conhecimento que necessitam para usarem esses medicamentos vocês já obtiveram nas sessões anteriores. 6.1 Penicilina A particularidade da Penicilina G Cristalina é a de que ela somente está disponível em pó e pre- cisa ser reconstituída e diluída para ser administrada na veia do paciente e, quando esse processo é feito, a solução apresenta uma expansão. Por quê? Porque o peso molecular do medicamento é alto, levando a uma expansão de 2 mL no frasco de 5.000.000 UI. No frasco de 10.000.000 UI a expansão é de 4 mL. Assim, durante a reconstituição, sempre iremos adicionar AD o suficiente para a solução totalizar 10 mL no frasco. OBS: Após calcular o volume a ser administrado geralmente infunde-se a medicação em 100 mL de SG 5%. Vamos ao exemplo: Dr. Francisco prescreveu 1.500.000 UI de Penicilina G Cristalina (EV) de 4/4h a um paciente. Temos somente frasco/ampola de 5.000.000 UI. Quanto devo administrar? 5.000.000 10 mL (8 mL de AD da reconstituição + 2 mL do soluto expandido) 1.500.000 X mL X = 15.000.000 5.000.000 = 3 mL Resposta: Devo administrar 3 mL. 23Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Outro exemplo: Dr. José prescreveu para um paciente 2.500.000 UI de Penicilina G Cristalina (EV) de 4/4 h. Como vimos no exercício anterior, nessa unidade há apenas frasco/ampola de 5.000.000 UI dessa medicação, quanto devo administrar? 5.000.000 10 mL (8 mL de AD da reconstituição + 2 mL do soluto expandido) 2.500.000 X mL X = 25.000.000 5.000.000 = 5 mL Resposta: Devo administrar 5 mL. 6.2 insulinas A particularidade das insulinas é que possuem seringas específicas para seu uso, já graduadas em UI. No entanto, se se essas seringas por alguma razão não estiverem disponíveis, a insulina de- verá ser administrada usando seringas comuns, graduadas em mL. No Brasil os frascos de insulinas apresentam-se na concentração de 100 UI/mL, havendo raras exceções, como nas canetas de insulina, onde podem vir apresentadas em outras concentrações como, por exemplo, de 300 UI/mL. As seringas de insulina disponíveis no mercado podem ter agulhas fixas ou removíveis e se apresentam em: 1 mL graduada em 100 UI (a mais utilizada) possui duas apresentações: graduada em 0,01 mL (1 em 1 UI) e em 0,02 mL (2 em 2 UI) 0,5 mL graduada em 50 UI: graduada em 0,01 mL, 1 em 1 UI 0,3 mL graduada em 30 UI: graduada em 0,01 mL, 1 em 1 UI As graduadas de 1 em 1 UI podem aspirar doses ímpares também. Note que nessas seringas 1 UI será sempre igual a 0,01 mL. Além dessas seringas há na Norma Técnica da ABNT, NBR ISO 8537 (2012, p.4) a descrição de seringas de 40 UI com 1 mL, porém muito provavelmente vocês nunca as encontrarão em suas carreiras. Essas exceções de frasco de insulina em concentração diferente de 100 UI/mL e de seringas com graduação onde 100 UI não equivalem a 1 mL serão tratadas no Apêndice e lá discutiremos como realizar o cálculo. Com relação ao cálculo da insulina, quando o frasco for de 100 UI/mL e a seringa também (caso mais comum) basta aspirar as unidades necessárias e realizar a aplicação. Se for prescrito 20 UI de insulina, basta aspirar 20 UI na seringa, seja ela de 100 UI, 50 UI ou 30 UI, fácil não? 24 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com E quando essa seringa não estiver disponível? Isso pode acontecer e será necessário a aplicação de uma Regra de Três para transformar a dose prescrita em UI para seu equivalente em mL, não havendo a necessidade de aplicar nenhuma fórmula, independente do volume da seringa! Para isso, basta usar a concentração do frasco da insulina, que tipicamente será de 100 UI/mL, para transformar a dose de UI para mL: Usando na Regra de Três... Na 1ª- linha: concentração do frasco de insulina Na 2ª- linha: dose prescrita em UI e o “X” é seu equivalente em mL 100 UI 1 mL Dose prescrita UI X mL Veja o exemplo: Dra. Rose prescreveu 40 UI (SC), há disponível frasco de 100 UI. Quantos mL deverão ser aspirados? 100 UI 1mL 40 UI X mL X = 0,4 mL Agora vamos discutir algo muito importante, preste bastante atenção! A 1ª- edição desse material apresentou uma fórmula para o cálculo da dose quando a concen- tração do frasco é diferente da seringa em UI. Percebemos que essa fórmula estava sendo usada de maneira equivocada e, por isso, queremos enfatizar que seu uso só será válido em exceções. Muito provavelmente a única situação em que vocês precisarão dessa fórmula será em concursos públicos pois, como enfatizamos anteriormente, é padrão no Brasil o frasco de insulina ser apresentado em 100 UI/mL, assim como as seringas de insulina. Portanto, nessa 2ª- edição, optamos por discutir essa exceção, em mais detalhes, no Apêndice desse material. OBS: A administração de uma dosagem incorreta de insulina pode ocasionar Hipoglicemia. As insulinas SC e IM não devem ser diluídas, pois perdem a estabilidade (COREN, 2011 b). Só será diluída se administrada por via endovenosa, em bomba de infusão. 6.3 HePaRina A heparina é um anticoagulante, também é apresentada em UI. O que faz a heparina merecer atenção especial é que erros em seu cálculo trazem consequências sérias ao paciente, como por exemplo, Hemorragias. Ela está frequentemente envolvida em eventos adversos graves e até mesmo fatais cabendo às instituições a discussão e elaboração de recomendações para a prática segura desse medicamento (AHOUAGI et al, 2013). 25Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com O cálculode heparina é exatamente igual aos exemplos já vistos anteriormente, como no exem- plo a seguir: Dr. Júlio prescreveu 7.500 UI de heparina SC. Tenho na unidade frasco/ampola com 5.000 UI/mL. Quantos mL devo administrar ao paciente? 5.000 UI 1 mL 7.500 UI X mL 5.000 X = 7.500 X = 7.500 5.000 = 1,5 mL Resposta: Deve ser administrado 1,5 mL de heparina. 26 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com ReFeRências AHOUAGI et al. Heparina: erros de medicação, riscos e práticas seguras na utilização. Belo Horizonte, v. 2, n. 5, p 1-6, 2013. Disponível em: <http://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/07/V2N5.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2017. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 5891: regras de arredondamento na numeração decimal. Rio de Janeiro, 2014. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 8537: seringas estéreis de uso único, com ou sem agulha, para insulina. Rio de Janeiro, 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo 03: protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medi- camentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 45 p. Disponível em: <http://www20.anvisa.gov.br/seguran- cadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos>. Acesso em: 13 nov. 2017. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN – SP). Boas práticas: cálculo seguro. São Paulo: COREN, 2011a. 32 p. v. 1. Disponível em: <http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas-cal- culo-seguro-volume-1-revisao-das-operacoes-basicas_0.pdf>. Acesso em: 16 out. 2017. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN – SP). Boas práticas: cálculo seguro. São Paulo: COREN, 2011b. 24 p. v. 2. Disponível em: <http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/boas-praticas- calculo-seguro-volume-2-calculo-e-diluicao-de-medicamentos_0.pdf>. Acesso em: 25 abr. 2018. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH). Ministério da Educação. Reconstituição, dilui- ção e administração de medicamentos endovenosos. 12. ed. 2017. 43 p. Disponível em: <https://farmacia. hc.ufg.br/up/734/o/MAN_001-12_Reconstitui%C3%A7%C3%A3o__dilui%C3%A7%C3%A3o_e_administra%- C3%A7%C3%A3o_de_medicamentos_endovenosos.pdf?1488563524>. Acesso em: 14 nov. 2017. FOGAÇA, Jennifer Rocha Vargas. Soluto e solvente. 2017. Disponível em: <http://brasilescola.uol.com.br/ quimica/soluto-solvente.htm>. Acesso em: 27 out. 2017. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 14 ed. São Paulo: Rideel, 2017. 407 p. INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION (ISO). ISO 80000-1:2009: quantities and units part 1 – general. 2009. Disponível em: <https://www.iso.org/standard/30669.html>. Acesso em: 19 feb. 2018. INTERNATIONAL UNION OF PURE AND APPLIED CHEMISTRY (IUPAC). Compendium of chemical termino-logy gold book. 2014. Disponível em: <http://goldbook.iupac.org/pdf/goldbook.pdf>. Acesso em: 19 feb. 2018. REGRA de três simples ou composta. 2017. Disponível em:<www.regradetres.com.br> Acesso em: 17 out. 2017. 27Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com aPêndice a Decidimos preparar esse conteúdo a você para esclarecer alguns pontos importantes identifica- dos em questões de concursos públicos e que vale a pena você saber. Como explicado na seção de Insulinas do nosso Ebook, vamos discutir aqui a aplicação de uma fórmula para o cálculo de doses de insulina em uma situação bastante excepcional. A situação excepcional onde o uso dessa fórmula é adequada é a seguinte: a concentra- ção da insulina no frasco, em UI/mL, é diferente da escala de graduação da seringa de insulina disponível. O que isso quer dizer? Isso quer dizer que, se o frasco de insulina possui uma con- centração de, por exemplo, 100 UI/mL, a seringa de insulina disponível não possui essa mesma concentração. Uma graduação possível para a seringa é de 40 UI/mL (conforme previsto na norma ABNT NBR ISO 8537, que mencionamos). Note nesse caso seguinte a incompatibilidade: Frasco: em 1 mL da solução do frasco há 100 UI Seringa: em 1 mL do volume da seringa há 40 UI Percebeu? Nesses casos, e somente nesses casos, a aplicação da seguinte fórmula será adequada: Dose em UI da seringa = Prescrição x Seringa Frasco Outra forma de apresentá-la, como fizemos na 1ª- edição é: Frasco Seringa Fui Salvo Prescrição X Pelo X Grave usando o lembrete: E em qual contexto vocês irão se deparar com essa exceção? Muito provavelmente, durante a carreira inteira de vocês, vocês nunca se depararão com essa situação na assistência aqui no Brasil. No Brasil, o único contexto provável de vocês encontrarem essa situação é em concursos pois nesses comumente são usados dados fictícios, de concentrações de insulina e/ou de graduação de seringas de insulina não disponíveis no mercado. Vejamos: 28 Cálculo de Medicamentos www.treinasaude.com 1 Concurso para a Prefeitura de Recife – PE 2006 (2ª- edição) Cargo: Auxiliar de Enfermagem Banca: Universidade de Pernambuco (UPE/ UPENET/ IAUPE) 31. Um paciente diabético foi avaliado pelo médico que prescreveu 16 unidades (u) de insulina regular por ter apresentado glicosuria (++++). No hospital, existe frasco de insulina com 80 u/ml e seringa de 40 u/ml. Calcule a quantidade correta a ser administrada e marque a alternativa correta. A) 4,0 u D) 32 u B) 8,0 u E) 40 u C) 16 u Veja que nessa questão, o enunciado deixa bem claro que a concentração do frasco e da seringa são incompatíveis, de 80 UI/mL versus 40 UI/mL. Sendo assim, é necessário usar a fórmula citada acima, ficando: 80 UI 40 UI 16 UI X X = 8 UI Veja outro exemplo: 2 Concurso para a Secretaria de Estado da Administração, Recursos Humanos e Previdência – AM (SEAD/AM) 2005 Cargo: Auxiliar de Enfermagem Banca: CESGRANRIO 24. Para implementar prescrição médica de 15 unidades de insulina simples, subcutânea, a auxiliar de enfermagem Carmen vai utilizar uma seringa de insulina com escala graduada de 40 unidades. Quantas unidades ela deve aspirar de um frasco de insulina de 60 unidades por centímetro cúbico? A) 60 D) 12 B) 40 E) 10 C) 15 Note que nessa questão não fica tão explícito qual é a graduação da seringa. Vamos resolver a questão assumindo que a seringa segue a graduação padrão de mercado onde 100 UI equivalem a 1 mL para ver o que acontece: Vamos 1º- descobrir quantos mL da Insulina de 60 UI/mL equivalem às 15 UI prescritas: 60 UI 1 mL (= 1cm3) 15 UI X X = 0,25 mL 29Cálculo de Medicamentoswww.treinasaude.com Agora vamos ver quantos UI da seringa de 40 UI (assumindo por enquanto que nessa seringa 100 UI equivalem a 1 mL, portanto essa seringa teria um volume total de 0,4 mL) 0,4 mL 40 UI 0,25 mL X X = 25 UI Notem que a resposta de 25 UI sequer consta entre as opções do gabarito. Por isso, não nos resta outra opção a não ser assumir que a interpretação desejada quando ele enuncia “uma seringa de insulina com escala graduada de 40 unidades” é de que a seringa possui 40 UI/mL. Vamos resol- ver novamente o exercício seguindo essa interpretação: Já sabemos que há 15 UI de insulina em 0,25 mL do frasco disponível Vamos agora calcular quantos UI da seringa de 40 UI equivalem a 0,25 mL 1 mL 40 UI 0,25 mL X X = 10 UI Notem que essa é a resposta da alternativa “E”. Usando a fórmula que apresentamos, essa questão poderia ser resolvida de maneira mais direta: 60 UI 40 UI 15 UI X X = 10 UI Nossa como isso é confuso! Para tranquilizá-lo, vamos lembrar que isso não é real e, portanto, não se aplica a sua prática profissional, mas você deve ter ciência caso pense em realizar um concurso. Há muitos sites que disponibilizam questões de concursos, caso você tenha interesse em realizar mais exercícios aplicando essa fórmula.
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