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PRINCIPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS NA CIRURGIA
- A intervenção cirúrgica é um conjunto de manobras que rompe a continuidade do tecido, agredindo-o. Sendo assim, existe uma quebra na proteção natural que é mantida pelo epitélio, expondo tecidos internos, facilitando a invasão de microrganismos tanto do meio bucal quanto dos instrumentos utilizados na técnica. Caso ocorra tal invasão, pode levar a infecções mais perigosas como bacteremia ou septicemia. Para que isso não ocorra tanto o material, quanto as mãos do operador e pele do paciente devem estar isentos de microrganismos através da assepsia, antissepsia e desinfecção.
Assepsia: meios usados para impedir a penetração de microrganismos numa determinada área (não infectar – base da cirurgia).
Asséptico: meio isento de bactérias.
Contaminação: contato entre organismo vivo e microrganismo.
Degermação: remoção ou redução das bactérias da pele (sabão. detergente, escovação).
Antissepsia: inativação dos microrganismos, impedindo sua multiplicação numa área de tecidos vivos (bochecho – iodo ou clorexidina).
Antisséptico: substancias que destroeum os microrganismos patogênicos em seres animados em temperatura ambiente (polivinilpirolidona ou Digluconato de Clorexidina – periogard).
Áreas críticas: locais onde existe a possibilidade real da contaminação através da matéria orgânica (salas cirúrgicas).
Áreas semicríticas: locais ocupados por pacientes portadores de doenças de baixa transmissibilidade (salas de recepção).
Instrumental crítico: penetram o tecido subeptelial (agulhas, laminas, curetas).
Instrumental semicrítico: contato com a mucosa, saliva e sangue (moldeiras, brocas).
Instrumental não crítico: contato com a pele integra (armários, termômetros).
Esterelização: destruição de todos os microrganismos de objetos ou superfícies. Meios físicos e químicos:
- Meios físicos: 
	- Vapor sob pressão: é a autoclave; ocorre termocoagulação e desnaturação das proteínas microbianas; método mais confiável; possui boa penetrabilidade; dentro da autoclave usar 70% do seu volume total: para poder ter a penetração e circulação desse vapor; caixas com perfurações: para o vapor ter acesso a esses materias; deixar pinças e tesouras abertas: para o vapor ter acesso a esses matérias.
Autoclave
Cuidados Básicos: limpeza externa e interna da autoclave; não sobrecarregar o aparelho; disposição adequada dos pacotes; manter a porta entreaberta após esterilização (5 a 15 min.): para secagem total dos materiais. É o método mais confiável e aceito. Financeiramente, é o método mais barato. Ter cuidado e saber manejar. Testar para ver se o ciclo de esterilização está sendo corretamente feito. Manutenção correta.
- Calor seco: estufa: antigamente era muito usada; hoje a vigilância não aceita, e esta dando prazo para as pessoas eliminarem as estufas e instalarem as autoclaves. Porque a estufa realiza um esterilização por calor seco: ela causa oxidação das células; causa oxidação das células; usada para produtos que são danificados pela umidade (pó, derivados de petróleo e instrumentos de corte); seus ciclos mais longos; uso questionável de alguns autores;
O ciclo da estufa é de 8 a 10 horas. Ex: você tem 10 pacientes para atender no dia, você então tem que ter 10 jogos clínicos: dificilmente o profissional vai esperar o ciclo ser cumprido até o fim. Acontece que abre a estufa infectando materiais já estéreis, contidos na estufa.
Estufa
Cuidados Básicos: higienização interna e externa da estufa; material limpo e seco; evitar sobrecarga; não abrir a estufa durante o processo; lacrar as caixas após a esterilização; brocas, cinzéis: dentro de papel alumínio.
As caixas são esterilizadas abertas e na hora que você vai fechar a caixa, você mesmo pode contaminar o seu material.
- Meios Quimicos ou físicos:
	- Oxido de etileno: é um gás inflamável, explosivo e tóxico para todos os microrganismos; promove alquilação e desnaturação das proteínas, inclusive DNA e RNA; esteriliza a baixas temperaturas (55°C); o processo é longo e caro.
É bom para materiais que estragam com calor úmido. O ciclo de esterilização tem duração de quase 2 anos quando lacrado e guardado adequadamente.
- Meios Químicos: 
	- Glutaraldeído: é utilizado para esterilização de artigos termo-sensíveis que não possam sofrer esterilização por processo físico; atuam realizando alquilação das proteínas e ácidos nucleicos, alterando o DNA, RNA e síntese de proteínas; é de fácil uso e baixo custo; materiais para uso imediato.
Esterilização: imersão no glutaraldeído a 2% por 10 horas em caixa de plástico com tampa.
Desinfecção: imersão no glutaraldeído a 2% por 30 minutos em caixa de plástico com tampa.
Ele é tóxico, a evaporação dele é tóxica: tem que manipular esse material em uma sala ventilada, e com máscaras. E
Cuidados no uso: o material a ser esterilizado deve ser muito bem lavado e seco; imergir totalmente o material na solução, evitar a formação de bolhas, o recipiente no qual os materiais serão imersos deve estar esterilizado e deve ser preferencialmente de vidro ou plástico; tampar o recipiente (para não evaporar), e marcar o início da esterilização; manusear os materiais com uso de luvas ou pinças e máscara se possível; enxaguar por três vezes os materiais após a esterilização, utilizando água ou soro fisiológico estéril, tomando cuidado para se evitar contaminação dos materiais; o material deve ser utilizado imediatamente.
Depois de remover o material do glutaraldeído, ele deve ser lavado com soro ou água estéril.
- Materiais para embalagem: proteger o material durante o transporte e manuseio para não derrubar no chão; possibilitar a abertura asséptica: tem que ser fácil de abrir, para não contaminar esse material na hora de você estar usando; funcionar como barreira microbiológica: fazer uma barreira microbiológica; ser flexível, atóxico e resistente: tem que ser flexível para poder manusear; atóxico: evitar contato com o meio externo; permitir que o agente esterilizador entre em contato com o material.
O grau cirúrgico (tecido) é o mais indicado para embalagens: a barreira que ele forma dura até 7 dias, guardando em um local adequado: seco e úmido, livre de grandes circulações; porém é um material caro.
- Tipos: papéis: Kraft (papel marrom): alguns autores falam que ele libera substâncias tóxicas, ou que ele não provoca um isolamento microbiano - é barato, crepe: ou papel crepado ou grau cirúrgico: é verde ou azul. É o mais usado para embalar, é o que é usado na clínica, celofane: é um papel plástico, geralmente na hora de selar, ocorre uma perfuração, não tem uma largura de selamento boa; tecidos: algodão (brim), musselina, lã; plásticos: polietileno, poliéster, polipropileno, PVC; metais: alumínio (não deve ser usado em autoclave porque ele não passa vapor).
Esses materiais para embalagem podem ser usados em: autoclave, estufa e óxido de etileno. Na autoclave vamos usar: os tecidos (algodão, brim) e grau cirúrgico. Estufa nós não usamos na clínica. No óxido de etileno geralmente vamos usar o grau cirúrgico (ou papel crepe ou crepado).
- Principais Falhas na embalagem: desconhecimento técnico; limpeza deficiente dos materiais: vai dar o tempo que vamos utilizar ele, quanto mais cuidarmos do nosso material, mais tempo nós vamos ter: não cair, não bater; pacotes grandes e apertados: eles abrem e a embalagem incorreta; invólucro inadequado: o tamanho; abertura rápida do aparelho: não dá tempo de secar, pois tem o ciclo dele fechado e o ciclo aberto: se o envelope esta ainda molhado, ele rasga; pacotes em contato com a câmara: porque vão queimar. Dependendo do tecido, se ele encostar na parede ele queima (ex: grau cirúrgico), outros podem derreter (ex: tnt) e depende dos instrumentais, que tem um cabo de plástico, eles podem derreter dependendo da temperatura.
Porque devemos aprender a praticas técnicas que limitem a disseminação de contaminação?
- OBJETIVOS: prevenir o risco de infecção cruzada. A transmissão de agentes infecciosos de uma pessoa para outra requer uma fonte deinfecção: pessoas ou ambiente: alguma coisa tem que estar contaminada; um veículo ou vetor: sangue, água, restos teciduais, instrumentos, equipamentos, ar, etc - para passar a infecção de um lugar para outro; uma via de transmissão: inalação, inoculação, ou perfuração.
Esterelizante: agente físico ou químico que produz a esterilização.
Fomites: objetos inanimados capazes de causares infecção cruzada através do contato indireto (mesa, caneta, refletor).
Infecção: reprodução e multiplicação de microrganismos em organismo já desenvolvido.
Infecção cruzada: transmissão de microrganismos de um organismo para outro (paciente para cirurgião).
Desinfecção: destruição dos microrganismos patogênicos, por meio de bactericida ou bacteriostática.
Desinfetantes: substancias que destroem os microrganismos, desnaturando as proteínas celulares.
Esterilizou o material, desinfectou o ambiente, fez antissepsia, montou os campos e os materiais. Ex: ai na hora da cirurgia você pega no refletor com luva estéril, mas você esterilizou tudo, porém contaminou sua luva pegando no refletor, tem que tirar a luva e calçar outra. Ex: passou um colega e esbarrou em mim, eu tiro as luvas, o jaleco e me paramento de novo. Cirurgião e auxiliar tem que ter material estéril, tem que ter material reserva. Eu só não posso transferir essa contaminação para o meu paciente, não posso usar material contaminado.
- ETAPAS:
- esterilização do instrumental e do material;
- preparação do ambiente;
- preparo do operador e seus auxiliares;
- preparo da mesa cirúrgica;
- preparo do paciente;
- procedimento;
- destino do material contaminado.
Fazer desinfecção, esterilização, antissepsia, assepsia, degermação, etc.
- EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI): impedem que os microrganismos provenientes dos pacientes através de sangue, fluídos orgânicos contaminem o profissional de saúde e sua equipe.
• luva;
• avental;
• gorro;
• máscara;
• óculos de proteção;
• propés.
Tem que colocar antes de se paramentar, pois não é estéril, depois de paramentado você não pode ficar levando a mão nos óculos, no gorro, na máscara, porque os EPI’s não são esterilizados.
- Gorro: O cabelo é uma fonte de contaminação. Deve cobrir todo o cabelo. Uso rotineiro no atendimento odontológico. Nos procedimentos com uso de motor, ficou comprovado que o cabelo de dentistas estavam contaminados com sangue. Nunca deixar cabelos para fora do gorro.
- Máscara: Deve abranger toda a boca e o nariz. Trocar em procedimentos cirúrgicos extensos (porque a respiração é úmida, então você vai contaminar sua máscara). Proteção tripla. Tem máscara de tecido e tem máscara descartável, de preferência usar máscara descatável.
- Óculos de Proteção: Vários modelos. Preferência por modelos que protejam maior área da face. O ideal é que protejam até a lateral.
- Avental Cirúrgico: Podem ser de algodão ou não-tecido (gramatura acima de 40). Pelo menos 30 ou acima de 30 (gramatura) é o ideal.
- Protetor do Foco: Camisinha de alta e baixa rotação. Pode ser de tecido ou não-tecido.
- ABERTURA DO MATERIAL: Colocação apenas do material necessário (ver o planejamento).
- material descartável;
- material na caixa na ordem de uso.
Primeiro você vai fazer o planejamento da cirurgia. Sabendo o que você vai fazer, você sabe o que você vai usar (de material), deixar separado o material; abrir todo material de uma vêz. Desinfecção do tubete anestésico com álcool 70% durante 5 minutos, e colocar o tubete imerso em clorexidina 2%.
- LAVAGEM DAS MÃOS
- o ideal é o uso de uma pia exclusivo; 
- usar camisa de manga curta;
- não utilizar adornos (Pulseiras, anéis);
- unhas bem curtas e sem esmalte.
- Etapas
- posicionar-se, próximo a pia, de forma confortável;
- umedecer mãos e antebraços em água corrente;
- colocar de solução degermante na palma da mão e antebraços;
- os movimentos devem ser repetidos de 10 a 15 vezes;
- friccionar palma com palma, movimentos circulares;
- palma com palma dedos entrelaçados;
- palma com dorso dedos entrelaçados;
- região lateral da mão de contra a da oposta.
- dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da outra mão (movimento de concha);
- ponta dos dedos na palma da mão;
- polegar e sua região interdigital na mão oposta fechada;
- punho;
- antebraço;
- enxaguar as mãos e antebraços em água corrente, e repetir o procedimento;
- finalmente, enxugar as mãos com compressa estéril, sempre no sentido da mão para o antebraço.
“É importante lembrar que o profissional já deverá estar com a máscara, os óculos de proteção e o gorro previamente colocados antes da degermação das mãos.”
Existe também a escovinha descartável para as mãos: alguns autores relatam que elas podem causar microlesões, deixando o profissional mais susceptível à infecção, porém ela pode ser usada na limpeza das unhas. Lavar as mãos com clorexidina 2%: sabão: fazer degermação, para cirurgia. Pessoas alérgicas a clorexidina, usar PVPI (degermante a base de iodo). Lavar sempre das mãos para o cotovelo. O ideal é deixar de 3 a 5 minutos a solução agir.
- COLOCAÇÃO DO AVENTAL CIRÚGICO: O avental cirúrgico deve ser vestido após a degermação das mãos. Com o máximo de cuidado, sem tocar em nada, pegar o capote segurando pela parte interna. Desdobrar lentamente sem encostar no restante do capote e levantá-lo, sem encostar em nada. Em nenhum momento deve-se tocar na face externa do avental cirúrgico, somente a parte interna da gola deve ser considerada contaminada. A seguir, deve-se introduzir o braço na manga do lado correspondente. Uma vez introduzida os braços o mais profundamente possível nas mangas do capote, aguardar que o assistente de sala o puxe pela gola, permitindo acomodar melhor o braço e introduzir as mãos ainda sem luvas. Após puxar o avental pela gola, o auxiliar amarra o cadarço existente na parte posterior do capote localizado atrás do pescoço.
- COLOCAÇÃO DA LUVA: O cirurgião deve desembalar as luvas cuidadosamente, de forma a não tocar sua face externa. Pega-se uma das luvas pelo punho, com a aba dobrada pelo lado externo, que é calçada pela mão oposta, estando a palma da mão voltada para cima. Em seguida pega-se a outra luva com a aba dobrada pelo lado interno , com a mão que já está enluvada, e calça-se a outra mão. Após se calçarem as duas luvas, ajustam-se as mãos, iniciando-se pelos dedos e depois cobrindo-se o punho do avental com a luva. Manter as mãos elevadas, sem tocar em nada que não seja estéril.
- Sem luva: tocar só na parte interna (que vai ficar em contato com as suas mãos). Com luva: tocar só na parte externa (que vai entrar em contato com a boca do paciente).
- Bochecho de gluconato de clorexidina intra (0,12 %) e extra-oral (2%), antes do procedimento.
- Separação só do material que vai ser usado, sobre a mesa.
- Despejar de longe o soro na cuba sem encostar o soro na cuba.
- Colocar todo o material cirúrgico na caixa, depois só arrumar na mesa o material usado naquele procedimento.
- Precisa montar sempre as canetas de alta e baixa rotação, pois você nunca sabe quando uma raiz pode quebrar (você não pode pedir pra uma pessoa montar).
- INSTRUMENTAL CIRÚGICO 
- Seringa carpule: para anestesiar; 
- Cabo de bisturi nº 3: adpta a lâmina no cabo com o porta-agulha; 
usado em todas as cirurgias para fazer incisões ou secções de 
tecidos moles; vai ser usado em todos os procedimentos cirúrgico 
(a incisão gera uma cicatrização melhor das fibras, comparando com o descolamento);
- Descoladores ou destaca periósteo: Descolador de Molt 9: tem o de ponta redonda e o de ponta mais afiada (parece com a espátula nº 7) usado para descolamento: tem uma ponta afiada que facilita o descolamento;
- Sindemótomo: romper, cortar ou dilacerar fibras gengivais e 
cristodentais. usado para descolamento de áreas menos acessíveis, 
ex: região distal dos dentes; 
- Afastador de Minessota: usado para afastar o dente da 
mucosa e tecido ósseo;
- Afastador Farabeuf: afasta as bochechas;
- Abaixador de língua:é usado para afastar a língua; 
essas aberturas é para não deixar a língua escorregar;
- Tesouras: ponta romba, reta ou curva: Reta ou curva para 
cortar fio de sutura e divulsão; Metzembaum para diérese de 
tecidos moles; Goldmanfox é serrilhada em um lado.
- Caixa perfurada: tem várias perfurações para 
passar o vapor na esterilização; é para colocar todo 
o material cirúrgico;
- Fórceps 18L: é para molares superiores esquerdos; 
os molares têm duas raízes na vestibular e uma na lingual, 
a diferença é a incisura da ponta ativa (direito e esquerdo);
- Fórceps 18R: é para molares superiores direitos; 
os molares têm duas raízes na vestibular e uma na lingual, 
a diferença é a incisura da ponta ativa (direito e esquerdo);
- Fórceps 150: é para pré-molares superiores; 
- Fórceps 151: é para incisivos, caninos, pré-molares e raízes inferiores; parece com o 150, mas é mais angulado;
- Fórceps 1: é para incisivos e caninos superiores;
- Fórceps 17: é para os molares inferiores;
- Extratores, elevadores e alavancas: É para fazer movimento para remover o dente do alvéolo; seldin direito, esquerdo e reto (luxar o dente), e extrator apical (remoção de raiz);
- Pinças hemostáticas: para apanhar um fragmento 
de dente ou pinçar um vaso que está sangrando; 
tem reta ou curva, depende da angulação;
- Pinças Anatômicas Dietrich: a pinça Dietrich 
não deixa escapar o tecido, não dilacera o tecido, 
ela é delicada e serrilhada;
- Porta Agulha Mayo Hegar: O porta agulha com vídea 
não deixa a agulha girar, não arrebenta o fio na hora de suturar;
- Cubeta de inox: para colocar soro para irrigação;
- Ponta aspiradora: para aspirar fluidos em procedimentos cirúrgicos;
- Pinça Adson: pinçar tecido;
- Pinça Allis: para prender algum tecido ou hiperplasia para ser removida;
- Pinça Backaus: para prender o tecido, cânula de aspiração, mangueira sobre o campo;
- Alveolótomo luer curvo: para remover septo interradicular,
espícula óssea;
- Seringa para irrigação: descartável é melhor, 
mas tem de vidro (quebra fácil, tem que ser 
esterilizada separadamente);
- Lima para osso: remove restos ósseos, alisar superficies osseas;
- Pinça Pean → para fazer antissepsia extra-oral (antissepsia: de dentro pra fora, do centro do rosto para fora).
- Espatula de inox n 7: romper, cortar ou dilacerar fibras 
gengivais e cristodentais.
- Cureta de Lucas: curetar para a eliminação de granulomas e cistos;
 
- Brocas: 702L (seccionamento dos dentes), diamantada 4138 ( alisar tecido ósseo em alveiplastias extensas, esférica 6 (trepanação da tabua óssea para alcançar resíduo de raiz ou colocação de implante)
- Laminas: 11 (drenagem de abcessos, incisões), 12 (incisões distalmente aos segundos e terceiros molares), 15 (incisões na mucosa bucal).
 
- APÓS CIRURGIA
- Principais Falhas: remover perfuro cortantes; remover demais materiais; Remover a luva e lavar as mãos; calçar as luvas para lavagem de instrumentais; Lavar todos os instrumentais da mesa; cânula de aspiração: aspirar 20 a 30 segundos; usar limpador próprio para remover restos de sangue, saliva, tecidos, etc; jogar campos e compressas no Hamper; lavar avental cirúrgico e campo da caixa cirúrgica; realizar desinfecção da alta e baixa rotação com álccol 70° e lubrificar.
- MEDIDAS DE PRECAUÇÃO
Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua saúde e a de sua equipe: imunizações: vacinas; lavagem das mãos; evitar acidentes.
Os profissionais devem evitar contato direto com matéria orgânica: uso de barreiras protetoras (luvas, máscaras, protetores oculares, avental, gorro).
Os profissionais devem limitar a propagação de microrganismos: preparação do ambiente.
Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peças anatômicas e superfícies (sempre que manipulamos o material corretamente, diminui risco de perfurações): cuidados com o instrumental: não desinfetar quando se pode esterilizar; esterilizar é a melhor conduta.
“Todo paciente precisa ser atendido como se fosse portador de uma doença infecto-contagiosa.”
Manobras fundamentais em cirurgia e traumatologia bucomaxilo facial:
- Necessidades básicas: visibilidade, acesso apropriado, iluminação suficiente, campo limpo, auxilio adequado, conhecimento prévio.
- Manobras:
Dierése: divide ou separa o tecido, abrindo caminho através deste para realizar o objetivo da cirurgia (incisão –bisturi e lamina, corte – tesouras, secção – tesouras, divulsão – quando entra com a tesoura e com uma pinça hemostática vai separando as fibras do tecido, afastando estruturas próximo ao tecido nobre). 
Tecidos moles: corte na mucosa
Tecidos duros: osteotomia e ostectomia
Exérese: remoção dos tecidos de determinadas regiões (remoção de hiperplasias, exodontias). Usa-se bisturi, laminas, tesouras.
Incisões: tecidos são separados pela penetração de uma lamina. A lamina deve estar afiada e ter tamanho adequado. Corte firme e continuo para uma melhor cicatrização, bisturi sempre perpendicular a superfície para começar a incisão e depois inclina-lo em 45º e continuar até o final, deixando-o perpendicular novamente. Apoio em tecido ósseo sadio e base ampla para irrigação.
	- Empunhadura do bisturi: incisões e acessos intrabucais, vamos utilizar tipo caneta que da mais estabilidade (incisões pequenas). Tipo arco de violino usamos para aberturas mais extensas, extraorais e bem delimitadas.
Tipos de incisões: 
- Linear: reta
- Papilar: sulcular (dentes no palato ou lesões císticas) Pouca elasticidade no retalho: são próximo às papilas ou dentro do sulco. Pode ser feita tanto por palatina, quanto por vestibular.
- Newman: triangular com incisão sulcular.
• Incisão linear associada a uma incisão relaxante;
• Não deve estender a incisão relaxante para mucosa alveolar;
• Base maior que sua extremidade;
• Incisão relaxante deve ser inclinada (proporciona melhor suprimento sanguíneo ao retalho).
Indicação: Todos os dentes inclusos de uma forma geral.
Contraindicação: Incisão horizontal não deve ser realizada em região de ostectomia (deve ser realizada ao nível das papilas).
Vantagens: Bom acesso e visualização; Possibilidade de ampliação; Facilidade de reposicionamento (início da sutura no ângulo entre as incisões horizontal e relaxante).
Desvantagens: Pacientes com prótese fixa
- Newman modificada (Newman e novak): trapezoidal – possibilidade de retração gengival, porem pode-se evitar fazendo a incisão relaxante entre o centro da coroa clinica e a papila.
• Incisão linear e 2 relaxantes
• Mesmos princípios do triangular
• Quando a incisão cervical não estiver ao nível das papilas e for realizada em área de gengiva inserida, são possíveis pequenas variações que incluem sua realização de maneira reta ou seguindo a anatomia do contorno da região cervical dos dentes vizinhos;
• Gengiva inserida não descolada deve ter no mínimo 5 mm.
Indicações: Todos os dentes inclusos de uma forma geral, preferencialmente para aqueles localizados muito distantes da região cervical de dentes vizinhos erupcionados.
Contraindicações: Incisão horizontal não deve ser realizada em área onde serão realizadas ostectomias; Dentes inclusos próximos à região cervical dos dentes erupcionados vizinhos.
Vantagens: Ótimo acesso e visualização; Facilidade de reposicionamento.
Desvantagens: Pacientes com prótese fixa; Impossibilidade de ampliação.
• Importante manter a irrigação sanguínea adequada do retalho, respeitar a integridade tecidual, promover adequada visualização, permitir ampliação e ser apoiado em osso sadio.
- Partsch: semi-lunar, abaixo do ápice (cavidade para apical)
• Deve ser realizado em gengiva inserida e não em mucosa alveolar;
• Gengiva sem deslocamento na região cervical deve ter no mínimo 5mm para facilitar o suprimento sanguíneo e não ocorrer necrose.
Indicações: Dentes inclusos localizados distantes da região cervical dos dentes erupcionados vizinhos(geralmente na região apical).
	Contraindicações: Dentes inclusos próximos à região cervical dos dentes erupcionados vizinhos.	Vantagens: Descolamento conservador; Facilidade de reposicionamento ( iniciar sutura no centro da incisão).
	Desvantagens:Reduzido acesso e visualização; Ampliação e restrita; Maior sangramento.
- Wassmund: trapezoidal sem acesso as papilas. Evita deiscência de estrutura, pois não faz incisão no sulco.
- Em Y: para remoção de torus ou algum procedimento ligado ao centro do palato.
- Envelope: para terceiros molares não irrompidos com incisão sulcular.
Indicações: Dentes inclusos localizados próximos à região cervical dos dentes adjacentes erupcionados e isolados, através de incisão linear no rebordo alveolar.
	Contraindicações: Dentes distantes da região cervical dos dentes adjacentes erupcionados; Paciente de prótese fixa.
	Vantagens: Possibilita ampliação, menos sangramento e facilidade de reposicionamento.	Desvantagens: Reduzido acesso e visualização, dificuldades de relaxamento e rebatimento, podendo ocorrer dilacerações;  Pacientes de prótese fixa.
- Archer: semelhante a envelope
Planejamento, execução e manuseio do retalho:
- Toda vez que vamos fazer uma incisão, devemos cuidar para que o retalho continue com vascularização, evitando a necrose.
Prevenção da necrose do retalho: base do retalho mais ampla que ápice; extensão não deve ser maior que 2 a largura da base; base não deve ser muito torcida ou estendida, sempre que possível, incluir um suprimento sanguíneo na base; manusear cuidadosamente (pinçamento muito forte pode promover um esmagamento do tecido, levando-o em necrose).
Prevenção da deiscência do retalho: aproximação das bordas do retalho sobre tecido ósseo sadio (6 a 8mm); manipulação suave das extremidades do retalho; evitar proeminência óssea. Em toda incisão você tem que se preparar pra que ela sobre a região incisada sempre fique sobre tecido ósseo sadio, para ela ter um suporte e tenha uma vascularização tanto no pedículo, quanto na região do tecido ósseo, para ter uma regeneração adequada. Quando você não planeja sua incisão, então pode acontecer de você ter que fazer uma ostectomia bem na região do retalho, quando você terminar a cirurgia você vai ter bem abaixo dessa incisão um defeito ósseo é chamado de deiscência de sutura, é quando o tecido não tem suporte e ele faz uma deiscência, normalmente ele perde os pontos, tem sangramento na região;
Prevenção da dilaceração do retalho: complicação geralmente resultante de um retalho com acesso insuficiente; criar retalhos com tamanho suficiente.
Descolamento do retalho: o descolamento é feito com sindesmótomo e descolador de Molt. Você vai fazer uma incisão e depois vai fazer um descolamento do retalho. Ex: você coloca o bisturi perpendicular ao tecido, penetra até sentir resistência óssea, inclinar 45°, e com uma incisão só chegar até o sulco do dente, e continuar com a incisão sucular: você tem uma incisão relaxante e uma incisão sucular. Depois de fazer o descolamento você faz o afastamento.
Afastamento do retalho: o afastamento é feito com afastador de Minessota, afastador farabeuf e afastador de língua. Eles tem ponta romba, de modo que, quando afastarmos os tecidos, não traumatize esses tecidos.
Tesouras: rombas (com ponta redonda), agudas (com ponta agudas), retas e curvas para fazer a divulsão dos tecidos (tesoura Metzenbaum, de ponta romba) e para cortar o fio de sutura (tesoura mais pesada e de ponta aguda). Tesoura íris é para corte de tecido delicado. A mais usada é a tesoura romba reta ou curva (18 cm). Empunhadura de tesoura e pinça que tem apoio em dois elos, duas argolas (pinça hemostática, porta-agulha, pinça Kelly, backaus) para ter estabilidade:
O instrumento usado depois da anestesia é o bisturi. O correto é fazer uma incisão antes. Tem gente que usa o descolador, ou extratores, ou alavancas sem antes fazer uma incisão. Já é comprovado que quando você incisa uma fibra gengivo-dental, uma fibra do ligamento ou qualquer outra fibra, tem uma melhora no processo de cicatrização. Você incisou a fibra, você cortou. Diferentemente quando você entra diretamente com o descolador ou extrator, você vai dilacerando, rompendo todas as fibras. Sempre vamos incisar, mesmo que o dente apresente uma grande mobilidade, vamos incisar o ligamento.
- Corte ou secção: tecidos são separados pela ponta ativa de uma tesoura (3 pontos de apoio).
- Divulsão: cria um espaço entre os tecdios, sem cortar ou incisar. Poupa tecidos e evita traumatismos desnecessários. Essa manobra é realizada com tesouras de ponta romba, o qual é introduzido fechado no tecido e depois aberto. Separar o tecido mucoso do musculo.
- Exérese: eliminação total ou parcial de tecidos moles, duros ou órgãos.
Que anestesia nós vamos dar para fazer uma frenectomia (remoção do freio) do freio lingual? Quando você anestesia o nervo alveolar inferior, você já anestesia o nervo lingual, mas quando você vai fazer uma frenectomia você tem que anestesiar o nervo lingual bilateral. Na região de assoalho de boca nós temos algumas ramificações e anastomoses de alguns nervos, então sempre infiltrar no assoalho de boca, para anestesiar ramo do nervo milihioídeo, infiltrar no assoalho de boca e anestesiar o nervo lingual bilateral.
Que anestesia vou fazer para fazer a extração do dente 37? Anestesia do nervo alveolar inferior do lado esquerdo.
Que anestesia vou fazer para fazer a extração do dente 33? Anestesia do nervo alveolar inferior do lado esquerdo ou anestesia do nervo mentoniano, complementando por lingual. Alguns autores falam que infiltrativa na mandíbula não funciona, devido à densidade da cortical óssea, você não vai ter efetividade dessa anestesia, por isso se usa bloqueio. Anestesia infiltrativa pega bem em dentes anteriores. Na região de sínfise e anterior (de incisivos a caninos), alguns autores falam que ela (a infiltrativa) é efetiva nessa região. Quando você vai anestesiar um dente, você tem que anestesiar a vestibular e a lingual (ou palatina). O melhor é anestesiar a vestibular, transpassar a papila, para depois anestesiar a lingual.
- Curetagem: remove corpos estranhos patológicos ou não do campo operatório. Quando você vai curetar um alvéolo ou não? Quando você tem uma exodontia simples em uma região não infectada: você vai extrair o dente, fazer uma irrigação suave e não vai curetar, porque restos de ligamento periodontal ajudam na cicatrização desse alvéolo, então não precisa curetar esse tecido periodontal. Quando você tem uma infecção instalada, um excesso de tecido de granulação, você vai remover esse tecido, porque se não o organismo vai reabsorver esse tecido para depois estar formando outro, então você vai curetar para ajudar na cicatrização: você faz a exodontia e depois a curetagem desse tecido de granulação, o tecido conjuntivo é removido com a curetagem.
- Diérese em tecidos duros: remoção total ou parcial do tecido ósseo. Tem objetivo de corrigir deformidades e criar condições para realização de cirurgia.
Ostectomia: tecido ósseo é cortado e removido (remoção de tórus)
Osteotomia: tecido ósseo é seccionado e reposicionado
As diéreses são precedidas por incisões que podem ser amplas (céu aberto) ou pequenas/subcutâneas (apenas passa instrumento para corte do osso). Estas manobras podem ser lineares (traço único) ou segmentarias (cuneiformes, trapezoidais, discoidais). Instrumentais usados: cinzeis, pinças, limas, serras e brocas. Quando for usar caneta de alta rotação, precisa-se de irrigação, porem não se usa a irrigação da caneta, pois não é estéril. Usa-se seringa com soro fisiológico.
- Hemostasia: manobra para evitar a perda de sangue de feridas acidentais/operatórias. 
Localização: externa (se exterioriza na superfície, facilitando diagnóstico) e interna (cavidade fechada, diagnóstico através de sinais clínicos).
Natureza do vaso: arterial (jatos intermitentes que companham a pulsação, cor vermelho-viva); venosa (hemorragia continua, vermelho escuro) ecapilar (sangue flui na superfície de modo difuso e continuo).
Momento da hemorragia: imediata (consecutivo ao traumatismo) e mediata (algumas horas após devido a hemostasia deficiente – rompimento de suturas).
Causas das hemorragias: traumáticas, cirúrgicas, hipertensão, neoplasia, diáteses sanguíneas (hemofilia, leucemia, falta de vitaminas C). O tratamento pode ser profilático (realizado anteriormente ao ato, suprindo deficiências); curativo (geral – transfusão e medicação anti-hemorrágica, ou local – feito sobre a região da hemorragia com medicamentos, pressão com substâncias hemostáticas como algodão + adrenalina). 
- Síntese: reaproximação dos tecidos favorecendo perfeita e rápida cicatrização. Objetivos da sutura: prevenção de acidentes hemorrágicos pós-operatórios; proteção do alvéolo, favorecendo formação e manutenção do coágulo; manutenção do retalho em posição; prevenção da entrada de microrganismos no alvéolo. Para ter uma boa sutura é necessário: correta assepsia e anti-sepsia, bordar retas e bem regulares, material adequado, técnica delicada, tração moderada, pontos suficientes. São realizadas com porta agulhas, agulhas e fios. As suturas são classificadas:
Localização: superficial (realizada no plano dos tegumentos, compreendendo pele e tecido celular subcut.); profundas (a partir do plano aponevrótico).
Forma de união dos tecidos: em massa (engloba com cada fio, todos os planos que o cirurgião interessou na diérese, aplicada em casos de urgência e deixa espaços mortos); por planos (é ideal, evita espaços livres); mista (reúne tecidos com pontos em massa e por planos alternadamente, usada em cirurgia de lábio).
Disposição dos fios: pontos separados ou simples (mais utilizado, permite abertura parcial da ferida para exudatos – são dados pontos interrompidos e um nó em seguida) - por X (mesma forma da anterior, porem é dado um ponto em cruz); capitonada (resistente e separada); pontos de Donati (evita inversão dos lábios da ferida, duplo U); continuas (pontos comuns) – surjet simples ou espiral (simples e rápida, indicada qnd lábios são muito espessos e quando não há perigo de infecção); ponto passado (a cada 4 pontos, passar agulha no ultimo ponto, dando um nó para ficar mais firme); festonada (todos os pontos são passados no ponto anterior, bastante estética); retrógrada ou do ponto atrás ( a cada 2 ou 3 pontos são intercalados por um ponto cruzado); zig-zague ou barra (sutura continua de ponto em U).
Material utilizado: fios absorvíveis e fios não-absorviveis. 
Tipos de nós: nó simples (auxilio do porta agulha); de cirurgião (tratamento com fios a base de polietileno)
Permanencia dos fios: transitória (depois de alguns dias deve-se retirar o fio); definitiva (suturas no interior de tecidos).
 Principios gerais para uma sutura: sutura devera ser iniciada da esquerda para direita, os nõs não devem ficar na linha de incisão, não deixar osso desprotegido, devera sempre ser feita do retalho movel para o fixo, quando a ferida é muito extensa deve-se colocar pontos no meio dela.
- Osteossintese: reunião cruenta de dois fragmentos ósseos, por meio de fios ou placas metalicas. Após incisão, desloca-se o tecido muco-perióstico junto a fratura e com auxilio de brocas esféricas, perfura-se a mandibula em dois pontos em ambos fragmentos, com porta agulha passasse o fio metalico pelo orificios e com alicate prendem-se as pontas do fio, torcendo-as, corta-se o excesso para não traumatizar tecidos moles. Pode ser feito tambem com placas, parafusando-as nos fragmentos.
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
Processo de avaliação → o que nós vamos avaliar em relação ao paciente, relacionado ao dente → para indicar uma extração. 
O principal objetivo a prática odontológica é salvar o dente.
Muito embora a odontologia tenha como finalidade a conservação das estruturas vizinhas, determinados fatores levam-na á eliminação de dentes. 
Quando que nós vamos extrair um dente? E por quê?
Toda avaliação relacionada à extração de um dente, nós vamos precisar de uma radiografia. Embora alguns casos nós diagnosticamos, determinando que o dente está perdido devido á perda de estruturas, clinicamente, há a necessidade de uma radiografia, que é um complemento de indicação a uma extração. E o complemento do diagnóstico: se está perdendo osso, se existe alguma infecção, se tem estrutura de suporte para suportar uma prótese fixa. Então quando que é indicada uma extração?
INDICAÇÕES
Dentes com foco de infecção sem a possibilidade de tratamento endodôntico, sendo apicectomia contraindicada → apicectomia: é o tratamento do ápice da raiz, via apical, tratamento cirúrgico, intervir diretamente no ápice radicular → dentes com foco de infecção: quando você observa a coloração gengival, se existe bolsa periodontal; dente com infecção pode acontecer fístula → normalmente quando tem um dente infeccionado, existe uma necrose pulpar, existe aquela comunicação apical, é comum acontecer, essa infecção apical vai aumentando, vai procurar uma região com menor densidade óssea para extravasar → fístula. Todo dente tem que ser avaliado pela radiografia, para agente ter uma noção, se existe suporte ósseo;
 
Dentes decíduos que retardam a erupção do permanente → ex: extração de supranumerários na região de incisivos que estão impedindo a erupção do permanente. Dentes decíduos, em que não esta acontecendo uma reabsorção radicular, impossibilitando a erupção desse permanente;
Periodontites avançadas → avaliação periodontal: avaliar o grau de mobilidade → avaliar para ver se existe a possibilidade de recuperar esse dente → se existe grande inflamação gengival, aumenta a profundidade de bolsa, de perda óssea, e o dente tem indicação de extração → observar na radiografia se tem uma grande perda óssea. Se o paciente conseguir melhorar muito a higiene, e não tem interferência oclusal, muitas vezes consegue manter um dente deste em curto prazo→ você não pode indicar um dente com perda de metade da estrutura óssea de suporte, para um pilar de prótese, mas para manter o dente fazendo sua função → alguns casos se você raspar e fazer um acompanhamento periodontal → você consegue manter esse dente por algum tempo. Mas se essa periodontite continuar a avançar, e o paciente não tiver o devido cuidado, muitas vezes é indicado à extração → devido ao aumento dessa perda óssea (porque a periodontite esta avançando);
 Razões protéticas → em alguns casos, tem 1 ou 2 dentes na boca, que não vão dar estabilidade a prótese alguma → em alguns casos o dente esta fora de posição, que na verdade vai estar atrapalhando o planejamento protético. Então juntamente com a radiografia, avalias se tem suporte ósseo, para estar indicando a extração;
Dentes não restauráveis → dentes sem a possibilidade de restauração, que tem grande perda de estrutura. Radiograficamente tem uma lesão de furca, já tem perda de osso na região de furca. Clinicamente você pode até diagnosticar que o dente tem indicação de extração, mas agente precisa da radiografia para ver: posição radicular, estrutura óssea → para você planejar a extração desse dente;
Dentes retidos e impactados → indicação de extração de 3º molares → falta de espaço. Nas indicações ortodônticas: o porquê da extração do dente do siso. Terceiro molar incluso → a proximidade do terço cervical da raiz do 2º molar, podendo causar uma reabsorção radicular do 2º molar. Acúmulo de alimentos. Pericoronarite: dente semi-erupcionado (3º molar), vai acumular alimento entre o dente e a mucosa (o capuz) e causar uma infecção chamada pericoronarite → a extração do 3º molar é um tratamento preventivo: o 3º molar fica muito perto do ângulo da mandíbula, que é uma região que recebe muita força quando tem um traumatismo, uma queda, uma agressão, um acidente → então sempre quando tem um 3º molar incluso, a fratura sempre ocorre na região de 3º molar. Capuz pericoronário de um dente incluso, às vezes pode se transformar em um cisto dentígeno, por isso a indicação de extração;
Dentes supranumerários → quando se pede umaradiografia quando se vai fazer um tratamento ortodôntico, é para ver se tem estrutura óssea e se têm dentes supranumerários, dentes inclusos. O que acontece se um dente supranumerário for receber uma movimentação ortodôntica → a partir do momento em que você instala o aparelho para corrigir a posição radicular, você vai forçar a raiz em cima desse dente, e vai causar uma reabsorção radicular → por isso a indicação de extração de dentes supranumerários;
Razões ortodônticas → se tem apinhamento → apinhamento severo: quando não tem espaço para todos os dentes, ocorre um apinhamento → 1º molar impactado entre o 2º molar e o canino, existe necessidade de fazer uma odontosecção: separar a raiz da coroa;
Dentes com raízes fraturadas → ex: o paciente tem uma prótese fixa sobre um dente com tratamento endondôntico → radiografar e fazer uma avaliação clínica para ver se não houve uma fratura dessa raiz. Uma força excessiva pode causar uma fratura no longo eixo radicular → uma fratura abaixo do nível ósseo → indicação de extração. Sempre que soltar o núcleo → desconfiar do risco de uma fratura radicular;
Raízes residuais → pacientes que perdem a coroa do dente e fica o resto radicular lá → indicação da extração desses restos radiculares. Raízes sobre próteses fixas, raízes com tratamento endodôntico → perda óssea ou uma cárie sobre a prótese, vai acontecendo que fique só o resto radicular;
Dentes incluídos em neoplasias benignas → dentes inclusos podem causar um cisto dentígeno → são neoplasias relacionadas com o aumento desse capuz, transformando num cisto → então tem perda óssea dessa região → a causa é o dente, então a extração é indicada;
Dentes relacionados com infecções do seio maxilar → lembrando-se da proximidade das raízes dos dentes com o seio maxilar → molares, pré-molares, canino → imagina que houve uma necrose pulpar, na qual tem um grande risco de promover uma infecção no ápice, que está próximo ao seio maxilar → gerando uma infecção no seio; o paciente pode relatar uma sinusite → o tratamento dessas lesões, muitas vezes, como teve uma contaminação, tem a indicação da extração, devido a infecção do seio maxilar; 
Dentes que traumatizam tecidos moles → bastante relacionado aos terceiros molares → muitas vezes nos 3º molares inclusos, impactados → e a erupção dos 3º molares superiores vão causando traumatismos nos tecidos moles sobre a região do terceiro molar inferior → como o inferior não erupcionou, o superior vai erupcionando até achar contato → vai começar a traumatizar tecidos moles → por isso a indicação de extração desses dentes;
Dentes em regiões que sofrerão radiação → quando o paciente sofre muita radioterapia, diminui a circulação na região que vai sofrer radioterapia → alguns dentistas indicam a extração dos dentes na região onde vai sofrer radioterapia → porque o dente no processo de radioterapia às vezes entra em necrose.
PROTOCOLO CIRÚRGICO (para cada sessão)
- Anamnese → avaliar a anamnese; conferir a pressão; se tomou algum medicamento anticoagulante nos últimos 7 dias; se está sobre tratamento médico, etc;
- Exame clínico → avaliar clinicamente se tem indicação de extração: cárie, mobilidade, necrose, etc;
- Exame radiográfico → sempre fazer a radiografia do dente a ser extraído → vamos extrair o dente: temos que ter uma radiografia do elemento que será extraído;
- Diagnóstico → o porquê, que aquele dente será extraído;
- Planejamento cirúrgico
• Antissepsia: intra e extra bucal → primeiramente intraoral e depois extraoral;
• Montagem do campo → montagem dos campos sobre o paciente;
• Anestesia (qual?) → qual anestésico você vai usar? Que tipo de técnica? Qual o tipo de agulha? → ex: nervo alveolar inferior, bucal e lingual; com agulha longa; com lidocaína com epinefrina → quero isso por escrito;
• Incisão de papilas → qual incisão você vai usar → ex: você vai extrair um dente, você vai fazer uma incisão interpapilar, no sulco. Qual a lâmina? Ex: extração do dente 15 → vou usar uma lâmina 15; fazer uma incisão intrasucular; vou fazer uma incisão da papila entre o 15 e o 16, e o 14 e o 15 por vestibular e por lingual;
• Sindesmotomia → é o descolamento, a separação dos tecidos → vai fazer um descolamento mucoperiostal: descolar mucosa e periósteo, das papilas mesial e distal do dente 15, por vestibular e lingual;
• Exodontia propriamente dita (nº do fórceps e quais extratores) → ex: o dente tem suporte para receber o fórceps? Para ter uma apreensão? Se o dente tiver suporte, a utilização do fórceps nº 150 no dente 15 (que é um fórceps para pré-molares). Se não tem suporte, eu vou usar alavancas: alavanca reta ou apical;
• Teste de Valsalva (13, 14, 15, 16, 17, 18) → o dente tem proximidade com o seio maxilar após a extração → manobra de Valsalva;
• Manobra de Chompret → ou compressão de digital → quando você luxou o dente para ele sair do alvéolo, o alvéolo expande → então você vai reposicionar as tábuas ósseas → não pressionar demais para não perder a largura do rebordo → só vai reposicionar esse alvéolo;
• Alveoloplastia → se ficou excesso de tecido ósseo, alguma espícula que possa estar traumatizando;
• Gengivoplastia → se tiver a necessidade de fazer uma gengivoplastia;
• Manobra de Chompret;
• Sutura;
• Recomendações.
Essa sequência é usada em qualquer tratamento cirúrgico:
Preparação do ambiente → nisso você pode chamar o paciente; aferir a pressão; conferir a anamnese para ver se esta tudo em ordem, conferindo se ele tomou algum medicamento, se está tudo bem com a saúde dele;
Fazer a desinfecção → montar a mesa → separa o material que você vai usar, sobre a mesa → monta as canetas;
Fazer antissepsia intrabucal com digluconato de clorexidina 0,12%, por 1 minuto vai fazer o bochecho → posicionar o paciente na cadeira e faze antissepsia extrabucal com clorexidina 2% ou iodo, sempre da boca para a extremidade → posicionar o campo fenestrado no paciente → prender a mangueira de aspiração no campo fenestrado;
Inicia a anestesia, enquanto o auxiliar vai se paramentar;
Os dois da dupla tem que trazer material de cirurgia estéril → tem que ter dois jogos cirúrgicos. Porque se cair no chão, não tem tempo de esterilizar. Então um material é reserva.
TÉCNICAS BÁSICAS DE EXODONTIA
Princípios gerais e fundamentos na cirurgia bucal;
Necessidade e oportunidade da exodontia;
Planejamento das exodontias;
Exame radiográfico;
Manobras cirúrgicas fundamentais: Diérese, Hemostasia e Síntese; 
Técnicas básicas de exodontia;
Tratamento pós-exodônticos dos alvéolos;
Acidentes e complicações da exodontias → como tratar;
Processo de reparo alveolar → o que acontece nesse alvéolo;
TÉCNICAS DE EXODONTIA
Via Alveolar 
Via alveolar é quando você extrai o dente pelo próprio alvéolo → o dente esta erupcionado na boca, e ele tem o alvéolo → nós vamos extrair por via alveolar. A via alveolar pode ser com a utilização de fórceps ou extratores → você vai aprender o dente quando você tem uma estrutura, que agente pode apreender esse elemento (dente). Pode ser feita também por meio de alavancas você vai remover esse dente do alvéolo → você transfere uma força para a ponta ativa, sem que o paciente sinta, pois você vai apoiar uma extremidade na crista óssea e a outra no dente, então você vai fazer uma alavanca. Já no fórceps, porque toda a força que você exercer no fórceps, naturalmente o paciente vai sentir. Você vai usar extratores para dentes que não tem remanescente dental, não tem coroa, não tem ponto de apreensão.
Fórceps;
Extratores.
Via Não Alveolar 
Via não alveolar é quando tem um dente incluso, tem uma hipercementose, tem uma alteração radicular → muitas vezes você precisa fazer um desgaste, fazer uma alveolotomia, uma remoção da tábua óssea alveolar → você vai retirar o dente de outra forma.
Alveolectomia: pode ser parcial ou total.
• parcial → quando você tem uma raiz, e faltou um ponto de apoio → você tem a necessidade de fazer um desgaste do alvéolo, para você ter um ponto de apoio para apreender,localizar um ponto de apoio radicular para estar fazendo a remoção dessa raiz, resto radicular. Ex: uma exodontia via não alveolar por alveolestomia parcial, nós vamos fazer o que? Um desgaste, uma remoção de parte deste alvéolo; 
• total → vamos fazer quando o dente tem uma hipercementose, uma grande dilaceração, ou quando não estamos tendo sucesso na nossa extração, fazemos então uma alveolectomia total → desgastamos toda parede alveolar do dente. 
Ostectomia 
É quando o tecido ósseo é cortado e removido → ex: remoção de tórus mandibular ou palatino, remoção de tecido ósseo para retirar 3º molar incluso.
Apicectomia 
É o tratamento do ápice da raiz, via apical, tratamento cirúrgico, intervir diretamente no ápice radicular.
Técnicas Exodôntica Via Alveolar com Fórceps
Indicações
- Dente isolado → que você não tem o apoio do dente ao lado
- Próximo ao seio maxilar → quando o dente é próximo ao seio maxilar, você não pode usar a alavanca para não correr o risco de impulsionar esse dente para dentro do seio;
- Pré-implante → sempre que nós formos usar o extrator, nós vamos apoiar na crista óssea, para fazer movimento de alavanca para tirar essa raiz → acontece um achatamento dessa crista óssea → é melhor usar o fórceps então, para você não diminuir o tamanho, a altura dessa crista óssea, para você deixar remanescente ósseo, para o paciente na cicatrização não perder estrutura óssea → não perder osso em altura e espessura;
- Finalidade ortodôntica → sempre que nós formos usar o extrator, nós vamos apoiar na crista óssea, para fazer movimento de alavanca para tirar essa raiz → acontece um achatamento dessa crista óssea → é melhor usar o fórceps então, para você não diminuir o tamanho, a altura dessa crista óssea, para você deixar remanescente ósseo, para o paciente na cicatrização não perder estrutura óssea → não perder osso em altura e espessura;
- Raízes dilaceradas → quando os movimentos com alavancas não são suficientes para estar removendo esse dente → vamos usar o fórceps para fazer a expansão dessas tábuas ósseas, para estar realizando essa extração.
EXODONTIA → FÓRCEPS
- Incisivos e caninos superiores → fórceps n° 1 → formato reto, usado em dentes anteriores superiores → a ponta ativa dele tem um formato, uma convexidade de forma a aprender na cervical dos dentes superiores anteriores → a conformação da ponta ativa dele, de modo que você tem uma facilidade, relacionado à anatomia da cervical dos dentes superiores e anteriores. Se você usar um fórceps angulado em dentes anteriores superiores você corre o risco de fraturar os dentes adjacentes;
 
- Pré-molares superiores → fórceps n° 150 → usado em pré-molares superiores, tem uma ponta ativa, uma curvatura, uma angulação de modo que você consiga aprender e fazer os movimentos para induzir a exodontia → tem uma pequena angulação que facilita os movimentos de extração → sua ponta ativa é semelhante ao do fórceps de dentes anteriores, só que ele tem uma pequena angulação → como os pré-molares tem uma distância mésio-distal inferior ao incisivo e canino, ele tem uma ponta ativa um pouco mais estreita, muito semelhante ao fórceps nº 151 (que só vai mudar a angulação);
 
- Molares superires direito → fórceps n° 18 R → usado em molares superiores do lado direito. Nos molares superiores nós temos 2 raízes vestibulares e uma raiz palatina → esse fórceps tem uma extremidade oval por um lado, e no outro lado tem uma incisura, uma ponta ativa que vai apoiar entre as raízes vestibulares → quando ele tem essa incisura voltada para vestibular, então você vai observar a curvatura dele, se vai para o lado direito ou para o lado esquerdo. Então essa incisura apenas de um lado → são de fórceps para exodontia de molares superiores, para aprender entre as raízes vestibulares. A incisura vai ser do lado direito;
- Molares superiores esquerdo → fórceps n° 18 L → usado em molares superiores do lado esquerdo. Nos molares superiores nós temos 2 raízes vestibulares e uma raiz palatina → esse fórceps tem uma extremidade oval por um lado, e no outro lado tem uma incisura, uma ponta ativa que vai apoiar entre as raízes vestibulares → quando ele tem essa incisura voltada para vestibular, então você vai observar a curvatura dele, se vai para o lado direito ou para o lado esquerdo. Então essa incisura apenas de um lado → são de fórceps para exodontia de molares superiores, para aprender entre as raízes vestibulares. A incisura vai ser do lado direito; 
- Incisivos, caninos e pré-molares inferiores → fórceps n° 151 → usado em: incisivos, caninos e pré-molares inferiores → sua ponta ativa é bem semelhante ao do fórceps nº 150 → a diferença é que ele tem uma angulação, é um ângulo bem mais agudo (não é um ângulo reto), para melhor aprender os dentes inferiores.
 
- Molares inferiores → n° 17 → usado em molares inferiores (bilateral). Não tem lado, porque os molares inferiores normalmente nós temos uma raiz mesial e outra distal → a apreensão dos molares inferiores: tem uma incisura dos dois lados, nós vamos apoiar essa ponta ativa entre as raízes dos molares (tanto o direito, como o esquerdo).
Posições operatórias
A posição que for usada vai favorecer o ponto de apoio, não necessitando de força para fazer a extração.
- Posição do paciente para exodontia de dentes inferiores → face oclusal dos dentes inferiores paralela com o solo → o paciente vai estar mais sentado → pede pra ele abrir a boca. Nós vamos fazer exodontia em pé, e o plano oclusal dos dentes tem que estar mais ou menos na altura do seu cotovelo, para você estar trabalhando em uma posição mais confortável.
 
- Posição do paciente para exodontia dos dentes superiores anteriores → face oclusal dos dentes superiores em aproximadamente 60° com o solo → então o paciente tem que estar mais deitado, porque você não vai ter uma mão sobrando para segurar o espelho. Tem que ter uma visão direta para posicionar o instrumento.
Empunhadura
- Maneira correta de segurar o Fórceps para dentes superiores → polegar próximo à articulação, você vai aprender o dente, travar e usar o polegar para fazer “força” de travamento.
- Maneira correta de segurar o Fórceps para dentes inferiores.
Utilização do Fórceps
- Apreensão 
- Intrusão
- Pendular
- Rotação
- Tração 
Apreensão
- Mordente adequado → você vai aprender esse dente na cervical → quanto mais você posicionar esse fórceps para apical do dente, melhor apreensão você vai ter, porque você vai adaptar bem ele na cervical; 
- Posicionamento apical → quando você posicionar bem ele na cervical, você vai fazer uma leve pressão → e achar um ponto mais próximo a apical desse dente;
- Intensidade da força → uma intensidade de aprender não exageradamente, para não ter risco de fraturar e perder ponto de apoio → então não fazer muita força. A força vai do bom senso de cada um, da experiência de cada um.
Intrusão 
- Indicação → quando você faz essa força de intrusão, com um pouco de pressão, você consegue apreender esse dente mais próximo a cervical; 
- Rompimento das fibras → esse movimento de intrusão tem o objetivo de comprimir as fibras no sentido apical, para você estar fazendo o rompimento dessas fibras, as fibras do ligamento periodontal;
- Intensidade da força → todo movimento com o fórceps tem que ser um movimento controlado, com intensidade de força controlada;
- Continuidade do movimento → todo movimento com o fórceps tem que ser um movimento controlado.
Contra-indicação → dentes próximos ao seio maxilar → se você fizer movimento de intrusão, você pode impulsionar esse dente para dentro do seio maxilar.
Pendular ou Lateralidade 
Movimento para vestibular e para palatina (ou lingual).
- Rompimento das fibras → fazendo um movimento para um lado e para outro;
- Expansão das tábuas ósseas → fazendo um movimento para um lado e para outro, vai expandir as tábuas ósseas → você vai ter uma parede óssea maior que o diâmetro da raíz;
- Intensidade da força → o fórceps tem que transmitir o movimento para o dente, tem que transmitiressa força para o dente, movimentando o dente. A parede vestibular de todos os dentes, com exceção dos molares, é mais delgada, mais fina → você vai expandir a tábua óssea para vestibular, pois esse dente vai sair mais facilmente pela vestibular. A parede mais densa é na lingual. Vamos fazer mais força para vestibular, e depois para palatina ou lingual. Já nos molares é ao contrário, devido à linha oblíqua externa, que vai dar estrutura óssea para mandíbula, então vai ter mais espessura óssea na vestibular → movimento de amplitude maior nos molares, na lingual → isso apenas nos molares inferiores;
- Continuidade do movimento → você vai fazer uma pressão para um lado, até observar que houve uma pressão, uma pequena movimentação → e depois fazer a mesma coisa do outro lado → movimento vetíbulo-lingual → não é mesio-distal, porque provavelmente vai ter um dente na mesial e outro na distal, do dente que esta sendo extraído. 
Rotação 
- Indicação → é mais indicado em dentes unirradiculares, e normalmente de raízes cônicas → caninos e incisivos → nós podemos fazer movimentos rotacionais; (cuidar com incisivos inferiores, porque a raiz no sentido vestíbulo-lingual tem uma maior espessura);
- Expansão das tábuas ósseas → então depois que você fez movimento pendular, e você expandiu as tábuas ósseas, normalmente em um dente unirradicular, com um pequeno movimento rotacional você remove esse dente do alvéolo;
- Expulsão do dente do alvéolo 
Tração 
- Extrusão do dente do alvéolo → remoção do dente do alvéolo;
- Cuidado com dentes vizinhos e antagonistas → ter cuidado com os dentes vizinhos e antagonistas, cuidar com o movimento. Cuidado: às vezes o dente está preso, fixo por pequenas fibras que não se romperam, e de repente elas se rompem de uma vez → então fazer o movimento com uma força contínua.
Extração com fórceps → indicação: dente perdido periodontalmente, indicação para implante, indicação ortodôntica (apinhamento: extração do dente para ganhar espaço), dente com doença periodontal avançada → sempre acompanhado por uma radiografia, para estar avaliando a quantidade de osso e planejar o procedimento → todo procedimento cirúrgico sempre acompanhado por uma radiografia, pois você não sabe se essa raiz tem uma reabsorção, se tem uma lesão, se tem uma dilaceração radicular, se tem uma hipercementose de anquilose. 
Ex: exodontia do 11 → 1) anestesia infiltrativa (vestibular e palatina) → na região onde nós vamos intervir, tem que estar anestesiada. 2) Incisão intrassucular contínua (toda fibra gengival, todo tecido que você incisa tem uma cicatrização melhor, do que quando você dilacera → então quando você só descola, você vai dilacerando as fibras. Toda extração vamos incisar. 3) Fazer o descolamento mucoperiostal → separando a mucosa do periósteo da raiz do dente, expondo a crista óssea. 4) Apreensão. 5) Intrusão. 6) Movimentos pendulares. 7) movimento de rotação. 8) Tração. 9) Quando não tem lesão, você não vai curetar, porque aquele resto de tecido, de fibra periodontal ajuda na cicatrização; quando o dente tem lesão (na radiografia você observa grande quantidade de tecido de granulação), você vai curetar essa lesão. 10) Irriga, deixando o alvéolo bem limpo, que vai estimular o sangramento, a formação do coágulo, e esse coágulo vai proteger o alvéolo. 11) Suturar em “X” para proteger essa região da entrada de alimentos, e para esse coagulo não sair da região → para ajudar no processo de cicatrização.
Ex: molar inferior com lesão de furca → 1) anestesia do nervo alveolar inferior, lingual e bucal (vestibular). 2) Incisão intrassucular contínua. 3) Descolamento com o descolador de Molt (tem uma ponta mais cortante) ou com a espátula nº 7 ou com o sindesmótomo (tem uma angulação maior). 4) Apreensão com o fórceps nº 17, movimento de amplitude maior para lingual (onde a tábua óssea é mais fina → o movimento para vestibular é mais restrito, pois a tábua óssea é mais grossa). 5) Intrusão. 6) Movimentos pendulares. 7) movimento de rotação. 8) Tração → dente é extraído. 9) Como o dente tinha uma lesão de furca, vamos curetar essa lesão, com a cureta de Lucas. 10) Irrigar com soro fisiológico estéril, deixando o alvéolo bem limpo, que vai estimular o sangramento, a formação do coágulo, e esse coágulo vai proteger o alvéolo. 11) Suturar em “X” para proteger essa região da entrada de alimentos, e para esse coagulo não sair da região → para ajudar no processo de cicatrização. Como você aplicou anestésico na região → vai ter uma vasoconstrição → então vai demorar a formar o coágulo → você então vai raspar para estimular o sangramento → para estimular a formação do coágulo → o coágulo é que vai fazer a proteção desse alvéolo → previne que fique osso exposto na região (alveolite seca), exposição das tábuas ósseas.
Com o dedo, você vai fazer uma palpação das cristas ósseas, para ver se não ficou nenhuma espícula da crista óssea, que possa traumatizar esse decido → se tiver, pode ser removida com a lima de osso (limar, provocando uma maior lisura), ou usar o alveolótomo → vai irrigar e aspirar de novo, para não ficar nenhuma espícula óssea dentro do alvéolo → vai originar um atraso na cicatrização, pois esse fragmento vai necrosar, e pode contaminar a região. Manobra de Chompret → você vai fazer uma leve compressão reposicionando a tábua óssea que sofre expansão, restabilizando a tábua óssea, e a distância mésio-distal.
EXODONTIA → EXTRATORES
Indicação → dentes não irrompidos, dentes muito cariados, dentes com inclinação acentuada, restos ou raízes residuais. A força que você transmite para a ponta ativa do extrator, é quase 30 vezes maior que a força que você coloca no cabo, porque você apoia, fazendo uma determinada força. Você pode associar o fórceps com o extrator, para estar luxando esse dente, e não transmitir tanta força para esse dente. Extratores: angulado direito, angulado esquerdo, reto e o apical.
Empunhadura 
Maneira correta de segurar o Extrator: 
O indicador bem próximo da ponta ativa → sempre apoiando, ou na vestibular e na palatina do dente → sempre que você tem essa empunhadura, você tem maior destreza na utilização desses instrumentos. 
Utilização dos Extratores → como são os movimentos feitos com o extrator:
- Sarrilho 
- Cunha 
- Alavanca 
 Sarrilho → vai girar o instrumento no seu próprio eixo. O extrator que mais vamos usar o movimento de sarrilho é o extrator reto → a ponta ativa dele é reta → vai girar ele no seu próprio eixo expulsando o dente do alvéolo, observando sempre a ponta ativa, a face plana desse instrumento → não adianta colocar a face plana apoiada na crista óssea que não vai adiantar de nada.
Cunha → normalmente nesse movimento vai usar o extrator apical, que é bastante semelhante ao reto, só que ele tem uma concavidade → ele tem essa conformação, porque vai apoiar na crista óssea e na parede da raiz → você vai fazer o movimento de cunha, vai fazer uma força apical → dois corpos não ocupam o mesmo espaço, então você vai tentar ganhar espaço entre a crista óssea, ganhando do ligamento periodontal, induzindo com que a raiz saia do alvéolo → você vai fazer uma força apical. Normalmente usa esse movimento em restos radiculares, pois você não tem ponto de apoio → você vai em todos os lados da raiz, ganhando espaço entre a crista óssea e a raiz com o extrator apical, sendo uma força de cunha, uma força apical → com um pequeno movimento de sarrilho para ganhar espaço. 
Alavanca → você apoia entre a crista óssea e o dente → você vai jogar o dente para superior, e um pouco para a distal ou para mesial. Você vai apoiar na parede do dente, e vai induzir essa alavanca. Vai tentar impulsionar o dente para for.
Cuidados com o alvéolo. Sempre que fizer curetagem, irrigar com soro fisiológico. 1) avaliação radiográfica; 2) anestesia; 3) incisão; 4) descolamento; 5) raiz residual (resto radicular), que não tem apoio, você utiliza o extrator para remoção; 6) com o fórceps você aprende esse resto de raiz; 7) curetagem se tiver lesão; 8) manobra dechompret ou compressão de digital, para reposicionar a tábua óssea alveolar; 9) irrigação; 10) sutura.
Extração por seccionamento via alveolar → molar inferior → sempre que nós temos 2, 3, ou 4 raízes → precisa do exame radiográfico para avaliar se: existe divergência radicular, diâmetro das raízes maior que o diâmetro cervical (porque se você for tirar essas duas raízes junto, ela não vai passar nessa região) → fazer um seccionamento, separar as duas raízes, para remover uma de cada vez → é comum fazer isso em molares, pois os molares tem raízes divergentes → para você facilitar sua extração, seccione essa raiz → o fórceps nº 17 é para pegar o dente inteiro (molar inferior), é para apoiar na furca entre as raízes → então quando você secciona um molar inferior, você tem que usar o fórceps nº 151, porque você vai pegar a raiz mesial como se fosse um pré-molar, e a raiz distal como se fosso outro pré-molar → o seccionamento é feito entre as raízes, com uma broca diamantada. 1) anestesia; 2) incisão; 3) descolamento → nesse descolamento você localiza a região de furca; 4) com a broca apoiada, secciona vestíbulo-lingual, separando as raízes → você ganha então espaço para você luxar o dente (o espaço do corte) → você pode puxar de mesial para distal, de distal para mesial → você vai ganhar o espaço que você fez a odontosecção → ou você pode entrar com o fórceps no espaço dado pela odontosecção, e extrair essa raiz → a distância mesio-distal das raiz é maior que a cervical então não tem espaço para passar com as duas raízes na cervical → por isso tem que fazer a odontosecção.
Extração por seccionamento via alveolar → molar superior → nós temos 3 raízes: duas vestibulares e uma palatina → vai fazer um seccionamento em “T”: vai fazer uma separação mésio-distal e depois vestíbulo-lingual → primeiro vai seccionar a raiz palatina, e depois seccionar entre as duas raízes vestibulares. Você não vai usar o fórceps nº 18, vai usar o fórceps para pré-molares (fórceps nº 150) → normalmente quando você faz o seccionamento, só com os extratores você consegue remover aquelas raízes.
Cuidados com os dentes superiores posteriores → a proximidade com o seio maxilar → fazer a manobra de Valsalva: fazer um teste se não tem comunicação com o seio maxilar → vai falar para o paciente soltar água pelo nariz, pela pressão nasal, comunica com o seio.
EXODONTIA VIA ALVEOLAR
Requisitos para execução 
É uma extração simples.
- Incisão;
- Diérese;
• Descolamento; 
• Afastamento;
• Odontossecção (se necessário);
- Éxerese (remoção do dente);
- Inspeção;
- Hemostasia; 
- Síntese (sutura);
EXODONTIA NÃO ALVEOLAR
Requisitos para execução 
Exodontia de um dente incluso. Tem que fazer ostectomia, retalho.
- Incisão;
- Diérese; 
• Descolamento; 
• Afastamento;
• Ostectomia (você vai remover tecido ósseo com uma broca);
• Odontossecção;
- Éxerese;
- Inspeção;
- Hemostasia; 
- Síntese;
Exodontia via não alveolar
Técnica aberta
Exposição de raízes fraturadasDilaceração: curvatura
Exodontias de dentes inclusosEspícula
Indicações radiográficas
Dentes não irrompidos
Anomalias radiculares
Processos patológicos periapicais
Raízes residuais ou fraturadas
Anquilose
Requisitos para execução
Incisão
Diérese
Deslocamento
Afastamento
Ostectomia
Odontossecção
Exérese
Hemostasia
Síntese
Incisão
Lamina afiada e tamanho adequado
Não cortar estruturas vitais
Incisões planejadas
Característica ideal do retalho
Irrigação do retalho
Respeito à integridade tecidual
Adequada visualização do campo operatório
Versatilidade na amplitude
Apoio do traçado em tecido ósseo sadio
Tipos de incisões – Linear, Neuman, Neuman modificada, Semi-lunar, Envelope ou Sucular, Archer, 
Ostectomia
702 para alta e peça reta
Bordas regulares	
Instrumentos cortantes adequados
Instrumentos rotatórios acompanhados de irrigação abundante
Adequada visualização e acesso
Efeitos dos diferentes tipos de diérese
A broca sob baixa ocasionou alterações mais profundas no processo de reparo. 
Processo de reparo menos retardado nas cavidades realizada com broca em alta e resfriamento
A ostectomia realizada com micromotor e refrigeração com velocidade máxima provocou menores danos
Alta rotação com refrigeração provocou maiores danos à reparação do que com emprego de micromotores com velocidade mínima e máxima
Odontossecção
4138 para alta rotação
702 peça reta
Vantagens:
Emprego de menor força na exodontia
Maior facilidade na remoção das partes
Menor dano ao tecido ósseo e estruturas circundantes
Éxerese
Remoção do dente ou lesão propriamente dita
FórcepsMolar superior – em T, pé do T para a V.
Extratores
Qualquer instrumento com apoio em tecido ósseo
Dentes unirradiculares
Posicionar o fórceps o mais apical possível
Usar extratores, principalmente o apical
Desgaste mesio disto vestibular
Apicalmente, alveolectomia parcial ou total
Orifício apical e deslocamento do fragmento para cervical, também pode ser realizada uma apicectomia
Dentes multirradiculares
Odontossecção vestíbulo lingual e remoção das partes
Dente com destruição coronária
Odontossecção para separação das raízes V da coroa e raiz P
Exodontia por seccionamento
Eliminar o impedimento mecânico
Evitar fratura alveolar
Evitar fratura radicular
Simplificar a extração de raízes
Eliminar impacção de dentes não irrompidos
IndicaçõesNó do fio de sutura para a V, para a língua não traumatizar.
Dentes multirradiculares com destruição coronária
Dificuldades na extração
Dentes multirradiculares com restaurações extensas
Indicações radiográficas
Dentes decíduos com germe do permanente alojado entre as raízes
Raízes divergentes ou dilaceradas
Dentes não irrompidos
Dentes multirradiculares com hipercementose
Vantagens
Redução da quantidade de osso a ser eliminado
Diminuição do tempo operatórios
E não precisa fazer força
Exodontia por apicectomia – Hipercementose e raízes dilaceradas
REPAROS ANATÔMICOS RELACIONADOS ÀS EXODONTIAS
MAXILA
MANDÍBULA
REPAROS ANATÔMICOS MAXILARES
Acima dos dentes temos o seio maxilar. O ápice radicular está próximo ao seio maxilar.
Maxila → forame nasopalatino e forame palatino maior. Ex: exodontia dos incisivos superiores → anestesia-se o nasopalatino, infra-orbital ou infiltrativa (na vestibular e palatina). Bloqueio do NASP (nervo alveolar superior posterior).
Seio Maxilar:
- maior dos seios paranasais;
- cavidade no corpo da maxila;
- comunicação com parte posterior da fossa nasal, óstio maxilar (meato médio);
- óstio: 3 a 6mm de diâmetro. Dois orifícios no crânio seco, no vivo apenas um.
- paredes do seio maxilar:
• forma piramidal, base na parte lateral da fossa nasal;
• ápice em direção ao osso zigomático;
• parede superior ou orbitária (teto do seio = parte do assoalho da órbita). Obs: canal infra-orbitário;
- relação decrescente de proximidade com os ápices rediculares:
• 2º molar;
• 1º molar;
• 3º molar;
• 2º pré- molar;
• 1º pré-molar;
• canino.
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO ADEQUADO
- radiografias de boa qualidade;
- instrumentos adequados.
- controle dos movimentos e das forças;
- radiografias trans-operatórias quando necessário;
- observação trans-cirúrgica;
- teste de Valsava;
 - sondagem delicada com instrumento rombo.
REPAROS ANATÔMICOS MANDIBULARES
Osso cortical, osso medular, canal do nervo mandibular.
Forame mentoniano → entre o ápice do primeiro e do segundo pré-molar inferior. 
Forame mandibular → entrada do nervo mandibular. Anestesia do nervo mandibular inferior. O nervo lingual passa bem próximo ao ápice de 1º, 2º e 3º molares. 
Linha oblíqua externa → percorre o corpo da mandíbula a partir do tubérculo mentual 
Ex: paciente com dente 37 cm doença periodontal e coroa parcialmente destruída por cárie (dente indicado à extração). Quais os procedimentos a serem tomados?
1) avaliação clínica e planejamento;
2) procedimento;
2.1) preparo do ambiente cirúrgico;
2.2) assepsia a antissepsia;
2.3) montagem do campo operatório;
2.4) anestesia?2.5) incisão e descolamento;
2.6) odontosecção com broca
2.7) exérese com fórceps 
2.8) curetagem, irrigação, compressão e sutura;
3) prescrição medicamentosa e orientação PO.
Exo por seccionamento (odontosecção): fracionamento da porção coronária para simplificar sua extração. Principais objetivos:
Eliminar o impedimento mecânico representado pelo tecido ósseo
Evitar fratura dos rebordos alveolares
Evitar fraturas das raízes
- Após a anestesia, incisões de papilas gengivais e a sindestomia, será realizada lima alveolectomia previa ou apenas o seccionamento dental e em seguida os movimentos para a extração com auxilio de fórceps ou extratores. Indicada para:
Dentes multirradiculares com coroas destruídas por extensas lesões cariosas.
Dificuldade na extração.
Dentes multirradiculares com restaurações extensas
Germe do permanente alojado nas raízes
Raízes divergentes
Hipermineralização alveolar
Dentes retidos
SECCIONAMENTO PERPENDICULAR
- Primeiros e segundos molares sup: retalho para expor tabua óssea que recobre raízes vestibulares – alveolectomia parcial para evidenciar bifurcação radicular – seccionamento com broca de fissura 560, perpendicular ao longo eixo em cada uma das raízes vestibulares, individualizando-as. Extrai palatina com coroa e depois as vestibulares.
- Primeiros e segundos molares inf: retalho igual ao anterior, porem só tem duas raízes, podendo-se realizar ostectomia do septo interradicular, após a eliminação de uma das raízes.
SECCIONAMENTO PARALELO
- Primeiro e segundos molares sup: quando a coroa estiver fraturada. Individualiza-se as raízes vestibulares e palatina entre si. Broca de fissura 560, inicialmente no sentido mesio-distal e depois vestíbulo-lingual. Extrair cada uma com fórceps ou extratores.
- Primeiros e segundos molares inf: após alveolectomia parcial, faz seccionamento com um sulco no sentido vestíbulo-lingual com broca de fissura 560, individualizando as raízes medial e distal. 
SECCIONAMENTO MISTO
- Primeiro faz seccionamento perpendicular ao longo eixo e em seguifa o paralelo ao longo eixo e extrai as raízes. Após extração faz tratamento do alvéolo com limagem, irrigação e curetagem.