EVOLUCAO DE ENFERMAGEM

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Professora: Renata Pessoa
Turma: ENF 3MA - Práticas de Enfermagem III
Aluna: Hosana Rodrigues de Morais Seixas
Evolução de Enfermagem – Caso Clínico 1
15/02/2019 – 9:00 horas – Evolução de Enfermagem – Artur da Silva, 75 anos. 1º dia de internação após crise hipertensiva.
Paciente se mostrou preocupado por não conseguir “ir aos pés” há três dias e que suas fezes estavam duras, secas e fazia muito esforço para defecar. Relatou que ganhou 3kg em um curto período de tempo e que seus tornozelos doíam ao andar pois estavam muito inchados, não toma o diurético conforme prescrição médica por causa do esquecimento. Apresentava PA 180/100mmHg e alimentação hipersódica.
Paciente se encontra consciente, orientado, eupnéico. PA normalizada em 120/80mmHg. Não apresenta edemas. Não apresenta dispositivos vasculares. Diurese espontânea e clara, volume 1000ml/dia. Abdome depressível, fezes com aspecto saudável. Deambulando sem auxílio. Temperatura axilar máxima em 24h: 37,1º às 22h. Alimentação com dieta hipossódica intercaladas com frutas durante os lanches. Paciente não apresentava acompanhante no momento da avaliação.
Constipação relacionada a hábitos alimentares inadequados evidenciado por fezes endurecidas e esforço ao evacuar: encerrado.
Volume de líquidos excessivos relacionados a entrada excessiva de sódio, conforme evidenciado por edemas nos tornozelos: melhorado.
Risco de pressão arterial instável evidenciado por crises constantes de hipertensão: mantido.
Conforto prejudicado relacionado ao edema nos tornozelos evidenciado pela alteração da marcha: melhorado.
Memória prejudicada relacionada ao prejuízo cognitivo leve evidenciado pelo esquecimento constante ao efetuar uma ação em horário agendado: mantido.
Oferecer ao paciente alimentos com muita liquido como melancia, melão, assim como, oferecer frutas com natureza laxante como o mamão sempre entre as principais refeições; Regular a alimentação do paciente oferecendo uma dieta hipossódica com legumes e vegetais; Massagear as áreas edemaciadas do tornozelo para evitar o acúmulo de líquidos; Erguer as pernas do paciente para facilitar o retorno venoso e evitar novos edemas. Medicar os diuréticos nos horários prescritos; Oferecer meios do paciente treinar sua cognição por meio de caça-palavras, cruzadinhas, etc.
Acadêmica de Enfermagem da UNP, turma ENF 3MA
Assinatura e carimbo da professora ou enfermeira supervisora