LINFOMAS - resumo de aula

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CLÍNICA MÉDICA I - HEMATO 
 LINFOMAS 
Constituem um grupo de neoplasias originarias do tecido linfoide, representado principalmente pelos linfonodos ou 
gânglios linfáticos. Diferente das leucemias linfociticas, os linfomas “nascem “ no tecido linfoide e, eventualmente, 
infiltram a medula óssea e outros tecidos, enquanto as leucemias fazem o caminho inverso , isto é, se originam na 
medula óssea e podem acometer os linfonodos secundariamente. 
O tecido linfoide é o local onde habitam as células imunológicas (linfócito B, T e células NK) e é classificado em: 
 Primário: medula óssea e timo (produzem linfócitos maduros mas virgens) 
 Secundário: linfonodos, gânglios, baço e tecido linfoide associado a mucosa (MALT). O tecido MALT pode 
aparecer e desaparecer, de acordo com o estimulo antigênico - exemplo: na mucosa gástrica esse tecido 
surge apenas em estados inflamatórios crônicos, como na infecção pelo H. pylori. 
Linfonodos 
Se dispõem pelo organismo no trajeto de vasos linfáticos. É constituído de uma camada mais externa - cortical - uma 
zona intermediaria - paracortex - e uma camada interna - medular. 
Nos linfonodos a linfa entra por vasos aferentes trazendo consigo antígenos, o que provoca a sensibilização dos 
linfócitos. Desta maneira, esta linfa será liberada, por vasos eferentes, rica em linfócitos ou plasmócitos 
sensibilizados. 
A camada cortical é formada por folículos primários, grupamento celular composto de LB. Quando esse folículo 
contém antígenos, estes serão apresentados para os LB virgens (estimulação antigenica), ocorrendo assim a 
maturação e a proliferação celular - transformação para folículo secundário, passando a apresentar um centro 
germinativo que contem centroblastos e centrocitos e a zona marginal (fora da zona do manto) contem linfócitos B 
de memoria. 
A região paracortical é rica em LT, que sofreram sua ativação no Timo para se transformarem em LT maduros, antes 
eram pré-T. 
Os linfomas podem acometer qualquer uma das regiões supracitadas, com destaque para o Anel de Waldeyer que é 
formado pelas adenoides, amigdala faríngea, amigdalas palatinas e linguais. Outra é o tecido linfoide da pele que 
contem uma infinidade de linfócitos T, chamados linfócitos T cutâneos. 
 
LINFOMAS NÃO HODKING (disseminação hematogênica) 
Neoplasia linfoides que se originam em tecido linfoide, de células maduras de linhagem B e T. Constituem um grupo 
heterogêneo de doença. São os principais representantes das neoplasias linfoides. 
Seus diversos padrões histológicos são decorrentes da existência de uma vasta gama de tipos de linfócitos e seus 
diversos graus de diferenciação e maturação. As variedades desses linfomas era diferenciadas pela analise 
histopatológica do linfonodo. Hoje a imunofenotipagem possibilitou um reconhecimento melhor dos tipos de 
linfomas, fazendo também o diagnóstico diferencial. 
Epidemiologia: 
Considerando todos os tipo histopatológicos, os LNH possuem um pico de incidência entre 50-65 anos, mas podem 
aparecer em qualquer faixa etária, com uma preferência discreta pelo sexo masculino e pela raça branca. A 
frequência aumenta em progressão geométrica com a idade. 
Etiologia 
Sabemos que a grande maioria dos LNHs não possui uma etiologia definida. Entretanto o reconhecimento de 
algumas condições que predispõem ao aparecimento dessa doença é de fundamental importância, como: 
 A infecção pelo HIV aumenta o risco do aparecimento do LNH, um fenômeno relacionado á imunodepressão 
na fase AIDS/SIDA. Os LNH associados a SIDA são os linfomas B de alto grau de malignidade, predominando 
os tipo: linfoma B difuso de grandes células; linfoma de Burkitt; linfoma primário do SNC e linfoma de 
cavidade serosas. 
 Agentes infecciosos: 
 Epstein Barr: vírus com capacidade de infectar o linfócito B e células epiteliais da orofaringe e nasofaringe. É 
o agente da mononucleose, causando também hepatite, pneumonite e leucoplaquia pilosa. 
 HTLV-I: o vírus HTVL-I (vírus da leucemia de célula T humana do tipo I) é um retrovírus tipo C que contem 
RNA e que infecta as células T maduras. 
 H. pylori: a infecção leva ao aparecimento de tecido linfoide em regiões da mucosa do estomago, 
predispondo ao linfoma MALT gástrico. 
 Vírus Herpes 8 
 Doenças parasitarias 
 Transplante de órgãos: terapia imunossupressora prolongada. 
 Deficiência imunes congênitas: ataxia-telangiectasias, s. de Wiskott-Aldrich, imunodeficiência comum, e s. 
linfoproliferativa ligada ao cromossoma X. 
 Doenças autoimunes: por levarem ao estado de hiperproliferação de LB, algumas doenças autoimunes 
podem predispor ao linfoma B, especificamente o do tipo MALT. Síndrome de Sjogren; tireoidite de 
Haschimoto, lúpus, esclerodermias, artrite reumatoide e etc. 
 Exposição a fatores ambientais: herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e resinas de cabelo 
aumentam o risco de LNH. O tratamento curativo para o linfoma de Hodeking aumenta em 20 vezes a 
chance de se desenvolver um LNH. 
Classificação da OMS considera: 
1) Comportamento indolente versus agressivo (agressivos tbm podem ser curados) 
2) Padrão folicular versus difuso: arquitetura histológica do linfonodo. Quando o padrão for folicular a 
proliferação das células neoplásicas fica restrita aos folículos linfáticos. Já o acometimento difuso é o de toda 
a arquitetura do gânglio, com perda da estrutura folicular → necessita analisar o gânglio inteiro! 
3) Tipo celular 
4) Imunofenotipagem: pelos tipos de marcador de membrana ou citoplasmáticos, pode-se especificar com 
grande precisão o tipo de linfoma não Hodking . 
5) Citogenetica: algumas translocações, deleções e rearranjos nos genes caracterizam alguns subtipos. 
I- Linfomas Indolentes 
Linfoma B 
 Linfoma linfocitico pequeno: similar a LLC 
 Linfoma linfoplasmocitico 
 Linfoma folicular Grau I: menos centroblasto e centrocitos 
 Linfoma folicular Grau II: mais centroblasto e adenomegalia supraclavicular, com evolução mais arrastada. 
 *mais centroblasto = mais agressivo; mais centrocitos = menos agressivo 
 Linfoma da zona marginal MALT: TGI, pulmonar, tireoide, g. salivar e etc. O mais comum é o gástrico. 
 Linfoma da zona marginal esplênico 
 Linfoma da zona marginal nodal 
 Leucemia de células cabeludas = tricoleucemia 
Linfoma T/NK 
 Micose fungóide(mais frequente) 
 Síndrome de Sezary 
Na Micose Fungóide o pct procura o médico por apresentar eritema e prurido (lesão extensa pruriginosa). Essa 1º 
fase pode até ser confundida com uma alergia, uma vez que a biópsia ainda é negativa. A lesão evolui para placas 
avermelhadas com espessamento da pele que já positivam em biópsias, fazendo assim o diagnóstico desse linfoma 
(2º fase). Na segunda fase o pct ainda responde muito bem ao tratamento, chegando a cura. Na 3º fase é quando 
surgem tumorações de pele. O aparecimento de gânglios é mau prognostico. 
II-Linfomas Agressivos = chance de cura 
Linfomas B 
 Linfoma folicular Grau III: maior nº de centroblastos em relação aos centrocitos 
 linfoma de células do manto: quadro sem muita resposta a quimio e com recaídas 
 linfoma difuso de grandes células B: é o mais comum de todos os LNH e é também mais frequente em 
idosos . Em sua fase inicial, é o linfoma mais curável. 
 Mieloma múltiplo - doença agressiva de LB, NÃO é linfoma! 
Linfomas T/Células NK 
 Linfoma anaplasico de grandes células T: quando bem tratado, responde bem ao tratamento, apesar de 
agressivo. 
 Linfoma periférico de células T 
III-Linfomas Altamente Agressivos 
Linfomas B 
 Linfoma de Burkitt ou Burkitt-símile: caracterizados por linfoblastos com vacúolos no citoplasma - em 
adultos, está muito associado ao HIV. Pcts apresentam recaídas. Americano: abdome (crianças mais velhas 11-15 anos) 
 Africano: adenomegalia mandibular (crianças mais jovenzinhas 5-8 anos) 
 Linfoma linfoblastico de células pré-B: comum na infância 
 Leucemias de células plasmocitárias 
Linfomas T/Celulas NK 
 Linfoma linfoblastico de células pré-T: um dos linfomas mais comuns em crianças, junto com o linfoma de 
Burkitt 
 Linfoma /leucemia de células T relacionado ao HTLVI/II: pct apresenta massa mediastinal, leucocitose e 
hipercalcemia (náusea, vômitos, polidipsia, poliúria, confusão mental) 
O linfoma difuso de grandes células B é o mais importante dos LNH. A idade media de apresentação é de 64 
anos, com ligeiro predomínio no sexo masculino. Pelo curso agressivo deste linfoma o paciente logo procura o 
serviço medico. Portanto, apesar de uma forte tendência á disseminação, esses tumores encontram-se inicialmente 
localizados em 55% dos casos e disseminados nos 45% restantes, geralmente para órgãos extramedulares. A medula 
óssea encontra-se infiltrada em apenas 10-20% dos casos ( ao contrario dos LNH indolente) . 
Os linfomas foliculares são o 2º mais comum. A idade media de apresentação é de 60 anos, com ligeiro 
predomínio no sexo feminino. Os sintomas B são relatados em apenas 20 % dos casos, bem como a elevação do LDH 
sérico. Muitos pacientes com linfoma folicular indolente, após alguns anos, sofrem complicação clássica da doença: 
transformação neoplásica em um linfoma B agressivo, geralmente um linfoma difuso de grandes células. 
Manifestações Clinicas 
 2/3 dos pacientes se apresentam adenomegalia periférica não dolorosa localizada principalmentes em 
regiões cervicais e supraclaviculares. Gânglios característicos: > 02cm de diâmetro, endurecidos e aderidos 
ao plano de fundo e sem sinais flogisticos. 
Nos LNH indolentes, a linfadenopatia costuma ser insidiosa (se instalando ao poucos), com alternancia de 
regressão espontânea e crescimento dos gânglios. O paciente acaba demorando para procurar auxilio 
medico. Já no LNH agressivos, o paciente via de regra se apresenta com massas linfonodais de crescimento 
rápido, logo percebido por ele. 
 Sintomas B: febre >380C (intermitente), sudorese noturna, perda de peso > que 10% nos últimos 6 meses → 
são indicativos de pior prognóstico. 
 Outros sintomas: astenia, mal estar, prurido e sintomas relacionados a efeito massa (obstrução interstina; 
compressão de VCS; entre outros, dependendo do local do linfoma). 
 Acometimento extranodal: TGI, MO e pele. Mas também fígado, pulmões, SNC, rins, tireóide, testículos, 
ossos. é mais frequente nos LNH do que nos LH ,sendo comum nos tipos agressivos e pouco frequente nos 
tipos indolentes 
 Obs. 1: é importante dizer que diversos linfomas também podem ter um órgão extranodal como sitio 
primário, onde, sem duvida, o TGI é o local principal. 
 Obs. 2: todo o linfoma pode comprometer o baço, entretanto, somente alguns poucos subtipos (aqueles que 
surgem no próprio baço) cursam frequentemente com esplenomegalia de grande monta: linfoma B da zona 
marginal esplênico, linfoma T gama/delta hepatoesplenico. 
Exame Físico 
Inclui avaliação cuidadosa de: 
 Cadeias ganglionares periféricas, cervicais, supraclaviculares, axilares, eptrocleare, inguinais, anel de 
Waldeyer 
 Obs.: gânglio palpável em região epitroclear é sinal de linfoma ou sífilis! 
 Abdome: esplenomegalia, hepatomegalia, massas palpáveis 
 Tórax 
 Pele: linfomas "adoram" infiltrar pele e gerar metástases. No momento em que se encontra infiltração de 
pele, o estadiamento muda, estando o linfoma em estágio mais avançado. 
Avaliação Laboratorial 
 Hemograma completo: podem estar normal; revelar citopenias (anemia, leucopenia , ou trombocitopenia), 
especialmente quando há acometimento extenso da MO. Também pode haver leucocitose. 
 VHS: SEMPRE ALTO, chegando a 100/120 
 Provas de função renal e função hepática 
 Acido úrico 
 Eletrólitos: principalmente cálcio (LT) 
 LDH: sempre elevada, decrescendo com o sucesso do tratamento e subindo na recidiva. 
 Proteína total e frações / eletroforese de proteínas 
 β2 microglobulina: situada na superfície da membrana de quase todas as células nucleadas, é liberada na 
circulação durante turnover da membrana. Tanto quanto o LDH, tem valor prognóstico, decrescendo com o 
sucesso do tratamento e subindo na recidiva. 
Acompanha-se o paciente por um período de 05 anos, afim de diagnosticar ou não recidivas da doença. Diz-se 
que o pct está em remissão completa durante os primeiros 05 anos, após esse período o pct é considerado 
curado. 
 Sorologia para HIV e vírus da hepatite C 
Diagnóstico: 
Sempre buscar o DD das adenomegalias - infecções, neoplasias diversas, dçs autoimunes (verificar a característica 
das adenomegalias) 
 BIOPSIA glanglionar ou lesão tumoral: realizado após exame clínico, físico e laboratorial básico. 
IMPORTANTISSIMO : só devemos indicar biopsia de linfonodos que apresentam umas das características a seguir : 
 Tamanho superior a 2cm 
 Localização supraclavicular ou cervical. Utiliza-se o axilar em ultimo caso. 
 Crescimento progressivo 
 Consistência endurecida, aderido aos planos profundo 
A biopsia deve ser de todo o linfonodo, e não apenas de um seguimento, pois o diagnostico e a tipagem do linfoma 
depende de sua arquitetura histopatológica . 
 Biopsia óssea: se estiver infiltrando a medula, o linfoma será considerado estagio IV 
 Punção lombar (ver se tem infiltração do SNC) 
 Avaliação gastrointestinal e do anel de Waldeyer 
 Biopsia hepática: a lesão hepática muda o estadiamento 
 Citologia de efusão pleurais e peritoneais 
 TC de crânio, TC de tórax, TC abdominal, TC de pelve 
 Endoscopia digestiva alta (em pacientes com sintomas gastrointestinais) 
 Outros ( PET-scan, RNM, US, etc) conforme indicação 
Prognóstico: 
O prognostico dos LNH é bastante dependente do tipo histológico, muito mais do que do estadiamento (diferente do 
linfoma de Hodking). 
OBS IMPORTANTISSIMA : Os linfomas indolentes evoluem de forma insidiosa, com sobrevida media entre 5-10 
anos, porém não apresentam boa resposta a quimioterapia e geralmente NÃO são curados (muitas vezes eu só 
acompanho). Já os LNH agressivos, podem ser curados com o tratamento, dependendo do tipo histológico. 
Além do tipo histológico, dois são considerados para o prognóstico: Índice Internacional de Prognóstico (IPI) e o 
estadiamento de Ann Harbor: 
ESTADIAMENTO ANN HARBOR 
Estagio I: Comprometimento de uma única região linfonodal ou estrutura linfoide (baço, timo, anel 
de Weldeyer) ou um único sítio extralinfático (estágio IE). 
Estagio II: Comprometimento de duas ou mais regiões do mesmo lado do diafragma (linfonodos 
hilares bilateral); envolvimento localizado contiguo de um único órgão extranodal ou sítio e uma 
região ganglionar do mesmo lado do diafragma IIE. 
Estagio III: comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, acompanhado ou 
não de envolvimento do baço, ou por envolvimento contíguo localizado de um órgão extranodal (IIIE) 
ou ambos (IIIES). 
Estagio IV: Comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extranodais (fígado, MO, 
pulmão e outros). 
Estagio A: sem sintomas Estagio B: febre, perda de peso e sudorese noturna 
 
Tratamento: depende do histopatológico 
1-Linfomas Indolentes 
Estágio I e II (raro): radioterapia local 
Estágio III e IV (mais comum): conduta expectante 
 Vantagens: poupa o paciente dos efeitos colaterais da QT e mantém as células tumorais sensíveis a QT para uma 
fase mais avançada. 
 Indicção de QT: adenomegalia volumosa, sintomas B, envolvimento de órgãos vitais, visceromegalias maciças,citopenias e doença em transformação. 
QT: Fludarabrina, COP, CHOP + Rituximabe 
2- Linfomas Agressivos 
- Poliquimioterapia que contenha antraciclina e corticóide. Esquema mais usado é o CHOP. Nos linfomas B se associa 
o rituximabe. 
- Radioterapia local 
- Transplante autólogo 
3-Linfomas Altamente agressivos 
No linfoma de Burkitt tratamento com poliquimioterapia agressiva. Profilaxia do SNC é frequentemente usada. 
No linfoma/leucemia de células T associado ao HTLV-1- CHOP + alfa interferon + zidovudina 
 
 
LINFOMA DE HODKING (disseminação por contiguidade / via linfática) 
 
É um tumor linfoide caracterizado pela presença das células gigantes bilobulada (células de Reed -Sternberg - 
possuem 2 núcleos – “parece olho de coruja”) envolta por ambiente composto de linfócitos, histiócitos, eosinófilos, 
neutrófilos, plasmócitos e monócitos. 
Possui dois picos de maior incidência: o primeiro entre 20-30 anos e o segundo entre 50 -60 anos de idade. Leve 
predomínio no sexo masculino, mas seu principal tipo histológico (esclerose-nodular) tem preferência por mulheres 
jovens. 
 Obs.: essa célula pode estar presente na toxoplasmose, em carcinomas e no uso de anticonvulsivantes 
Quando existe duvida diagnostica por parte do patologista , a lâmina deve ser preparada para imuno-histoquimica , 
na procura dos marcadores celulares. A célula de Reed –Sternberg do LH clássico possui dois marcadores ,cuja 
presença confirma diagnostico de Hodgking:CD15 e CD30. 
Etiologia: Infecção pelo EBV 
 Genética 
Classificação da OMS 
Dividido em 2 tipos diferentes quanto a imunofenotipagem : 
1) Linfoma Hodgkin Clássico (CD15 e CD30 positivo) 
 Esclerose Nodular: subtipo mais comum nos EUA, acometendo principalmente mulheres, cursando com 
adenopatia cervical e/ou mediastinal assintomática. Apresenta histopatologia bem clássica, com faixas de 
colágeno que saem da capsula, envolvendo células inflamatórias e células lacunares (variantes das Reed-
Sternberg). É uma doença benigna - quando tratada, tem cura. 
 Celularidade mista: subtipo mais comum no Brasil e o segundo subtipo mais comum no mundo, sendo mais 
comum nos adultos do sexo masculino. A histopatologia revela muitas células de Reed-Sternberg 
entremeadas a diversos histiocitos reativos, eosinófilos, plasmocitos e pequenos linfócitos. 
 Rico em linfócitos: é o tipo histológico de melhor prognostico. Apresenta muitos linfócitos e pouca células 
de Reed-Sternberg. 
 Depleção linfocitária: é o menos comum e com pior prognostico (mais agressivo). Muita célula de Reed-
Sternberg e pouco linfócitos. 
 
2) LH com predomínio linfocitário (CD20 positivos): caracterizado pela presença de inúmeros linfócitos e 
eventuais variantes das células de Redd-Sternberg, com nucléolos multilobulados e nucléolos relativamente 
pequenos, com aspecto semelhante a pipoca: “células em pipoca”. Ótimo prognostico. 
Apresentação Clinica 
O pico etário dos adultos jovens e o seu alto potencial de cura aumenta mais ainda a importância da doença. 
 Manifestação mais frequente é a adenomegalia sendo a cervical ou supraclavicular mais acometidas . 
Linfonodos são: moveis e de consistência elástica, porém maiores que 1,5-2 cm e persistentes .Eventualmente 
estão endurecidos pela fibrose associada. 
 Esplenomegalia presente em cerca de 10-15% dos diagnósticos. 
 O acometimendo extranodal pode ocorrer em qualquer local ,sedo bem menos comum do que nos LNH . 
 Os sintomas de valor prognostico - sintomas B - são a febre, a sudorese noturna ,e a perda ponderal maior 
que 10 %. 
 Febre de Pel-Ebstein: dias de febre alta (> 38°C)alternados com dias sem febre 
 Prurido (que pode preceder a adenopatia ) e a dor nos linfonodos desencadeada pela ingestão de bebidas 
alcoolicas . 
Obs: neoplasias hematológicas que cursam com prurido: policitemia vera e o linfoma de Hodgkin 
Laboratório 
 Discreta anemia normocitica normocromica ,discreta leucocitose( reação inflamatória ) ,linfopenia , 
monocitose, eosinofilia e trombocitose ( explicar??).A eosinofilia é um achado frequente principalmente 
naqueles que se apresentam com prurido. 
 VHS elevado 
 LDH sérico elevado 
 Beta 2 microglubulina aumentada ( podem ser usadas como fator prognostico e no acompanhamento do 
tratamento ,com elevação sugerindo recaída da doença) 
 Provas de função hepática e renal .As enzimas hepáticas (especialmente a fosfastase alcalina )elevam-se 
numa minoria dos pacientes e podem ou não indicar acometimento hepático pelo LH. 
Diagnostico 
 Biópsia (diagnóstico definitivo!): o encontro das células de Reed-Sternberg, cercadas por um “pano de 
fundo“ de linfócitos, plasmocitos, histiocitos e eosinófilos confirma o diagnostico da doença. Nos casos 
duvidosos procede-se a imuno-histoquimica, que irá revelar o padrão CD15 e CD30. 
 Hemograma completo: Anemia normocítica normocrômica, leucocitose, linfopenia, monocitose, eosinofilia e 
trombocitose. (DIFERENTE DO LNH) 
 VHS elevado 
 LDH sérico elevado 
 Beta 2-microglobulina aumentado 
 Provas de funções hepática e renal 
 
ESTADIAMENTO ANN HARBOR 
Estagio I: Comprometimento de uma única região linfonodal ou estrutura linfoide (baço, timo, anel 
de Weldeyer) ou um único sítio extralinfático (estágio IE). 
Estagio II: Comprometimento de duas ou mais regiões do mesmo lado do diafragma (linfonodos 
hilares bilateral); envolvimento localizado contiguo de um único órgão extranodal ou sítio e uma 
região ganglionar do mesmo lado do diafragma IIE. 
Estagio III: comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, acompanhado ou 
não de envolvimento do baço, ou por envolvimento contíguo localizado de um órgão extranodal (IIIE) 
ou ambos (IIIES). 
Estagio IV: Comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extranodais (fígado, MO, 
pulmão e outros). 
Estagio A: sem sintomas Estagio B: febre, perda de peso e sudorese noturna 
 
Tratamento 
- Radioterapia: 
 - em manto: para região cervical, supraclavicular, mediastinal e axilar. 
 - em campo estendido: associa a RT em manto + andar superior do abdome (para-aórtico + baço). 
 - em Y invertido: pelve + andar superior do abdome (par-aórtico+ baço). 
 - total: manto + andar superior do abdome + pelve. 
- Quimioterapia: ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) 
 
A chance de cura é muito grande: 
Estagio IA e IIA 80-90% 
Estagio IB e IIB 80-85% 
Estagio III A 75-80% 
Estagio III B 60% 
Estagio IV 60% 
Observe que no estagio mais avançado da doença a chance de cura é 60 % , isso é considerado um grande sucesso. 
As principais ferramentas no tratamento do LH são a quimioterapia e a radioterapia, pois as células neoplásicas 
deste tumor são extremamente quimiossensíveis e radiossensíveis. O transplante autólogo de células 
hematopoiéticas é reservado para os casos de recidiva à quimioterapia. A escolha do tratamento deve levar em 
consideração o estagio da doença (principal determinante), o estado clinico do paciente, e a presença de outras 
patologias associadas.