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Anestesia Geral Injetável e Inalatória M. V. MSc. Luciana Queiroga VET 01324 – Técnica Cirúrgica Anestesia Geral Injetável • Vantagens ▫ Não requer absorção – rápida distribuição e início de ação ▫ Não requer aparelhagem específica ▫ Dose pode ser ajustada/ infusão contínua ▫ Não explosivo/ não poluente/ não irritativo para vias aéreas Anestesia Geral Injetável • Desvantagens ▫ Após administração o efeito não pode ser revertido prontamente ▫ Elevada concentração plasmática inicial ▫ Risco de flebites Anestesia Geral Injetável • Indicações ▫ Indução anestésica ▫ Agente único para procedimentos curtos e não invasivos ▫ Suplementação na anestesia inalatória ▫ Manutenção anestésica (doses intermitentes ou IC) Anestesia Geral Injetável • Anestésico Intravenoso Ideal ▫ Latência curta ▫ Longa validade ▫ Estável quando exposto à luz ▫ Pequeno volume para indução ▫ Amplo índice terapêutico ▫ Curto período de ação ▫ Inativado a metabólitos atóxicos ▫ Não induzir anafilaxia ▫ Não ser tóxico nem irritante aos tecidos ▫ Sem efeitos adversos Anestesia Geral Injetável • Anestésicos Intravenosos ▫ Barbitúricos: Tiopental, Pentobarbital e Fenobarbital ▫ Alquilfenóis: Propofol ▫ Compostos Imidazólicos: Etomidato Anestesia Geral Injetável • Barbitúricos - Tiopental ▫ Lipossolúveis ▫ Gabaérgico ▫ Cruzam rapidamente a BHE e placenta ▫ Tolerância aguda ▫ Taxa de ligação à albumina ▫ Latência: 10 a 30s ▫ Ação ultracurta X efeito cumulativo 5 a 15 min ▫ Apneia transitória após administração rápida ▫ Instável em contato com ar Anestesia Geral Injetável ▫ Diluições de 2,5 e 5% ▫ Soluções alcalinas (pH: 11) Necrose quando administrado pela via perivascular ▫ Pequenos animais e pequenos ruminantes 12,5mg/kg, IV 1/3 dose administrado rapidamente 2/3 restantes ao efeito lentamente ▫ Bovinos e equinos 5,5mg/kg Toda dose administrada rapidamente ▫ Sempre com MPA (excitação na indução e recuperação) Benzodiazepínicos causam intensa depressão respiratória quando associados os barbitúricos Anestesia Geral Injetável ▫ Ação parassimpatomimética em planos profundos ▫ Não causa analgesia ▫ Depressão respiratória/ apneia transitória após administração rápida ▫ Motilidade Intestinal ▫ TFG ▫ Metabolização hepática e excreção renal ▫ Sensibiliza o miocárdio ao efeito arritmogênico das catecolaminas Potencializadas pelo halotano e α2-agonistas ▫ DC e PA ▫ Hipotermia Anestesia Geral Injetável • Indicação Clínica ▫ Pacientes hígidos para procedimentos de curta duração (30 min) ▫ Como neuroprotetor ▫ Sempre com MPA Fenotiazínicos em pequenos animais Guafenisina (éter gliceril guaiacolato) em grandes animais – 50mg/kg, IV (ao efeito) ▫ EVITAR!! Nefropatas Cardiopatas Pacientes acidóticos Animais obesos ou caquéticos (Greyhounds) Gestantes Cirurgias prolongadas Anestesia Geral Injetável • Barbitúricos – Pentobarbital ▫ Latência: 1 a 2min ▫ Ação: 1 a 2h ▫ Animais de laboratório ▫ Controle de convulsões ▫ Depressão respiratória marcante ▫ Menos arritmogênico que o tiopental ▫ 5mg/kg, IV Anestesia Geral Injetável • Alquilfenóis – Propofol ▫ Insolúvel em água ▫ Gabaérgico ▫ Hipnótico e sedativo ▫ Emulsão lipídica (óleo de soja, glicerol e fosfolipídeo de ovo) ▫ Estável em contato com a luz e à temperatura ambiente ▫ Formulação sem conservantes Anestesia Geral Injetável ▫ Taxa de ligação a PPT ▫ Não causa danos aos tecidos perivasculares (pH: 7) ▫ Metabolização hepática e excreção renal ▫ Corpúsculos de Heinz em felinos (administrações prolongadas) ▫ Não apresenta efeito cumulativo Anestesia Geral Injetável ▫ Mínima depressão respiratória (apneia transitória na indução rápida) ▫ Não arritmogênico ▫ Hipotensão ▫ Sem efeito analgésico ▫ Podem ocorrer opistótomo, mioclonias e convulsões ▫ Dor no momento da aplicação Anestesia Geral Injetável ▫ Indicação Clínica Concentração: 1% Indução anestésica 4 a 8mg/kg, IV Manutenção anestésica 0,2 a 0,4mg/kg/min Anestesia Geral Injetável • Imidazólicos – Etomidato ▫ Taxa de ligação a PPT ▫ Não causa alterações cardiocirculatórias ▫ Dor e flebite quando administrado em vasos de pequeno calibre (4640mOsm/L) ▫ Mioclonias e vômito após administração Administrar sempre com benzodiazepínicos ▫ Depressão adrenocortical severa (evitar em pacientes com síndrome de Addison ou em choque) Anestesia Geral Injetável ▫ PIC e ação anticonvulsivante ▫ Não deprime a função respiratória ▫ Não libera histamina ▫ Concentração: 2mg/ml ▫ Dose: 1 a 2mg/kg, IV Anestesia Geral Injetável • Anestesia Intravenosa Total (AIT ou TIVA) “Confere ao paciente os componentes da anestesia geral (hipnose, analgesia e relaxamento muscular) pelo uso exclusivo de fármacos intravenosos, controlando-se de maneira independente suas administrações e intensidade dos efeitos produzidos” Anestesia Geral Injetável • AIT ▫ Vantagens: Hipnose, analgesia e relaxamento muscular podem ser ajustados de maneira independente; Independe do sistema respiratório para absorção dos fármacos; Ausência de poluição ambiental; Dispensa o uso de vaporizadores; Resposta endócrina ao estresse é menos significativa (trabalhos em humanos); Depressão cardiovascular menos significativa que a anestesia inalatória; Intensidade da analgesia geralmente superior. Anestesia Geral Injetável • AIT ▫ Limitações: Necessidade de cateterização de veia periférica exclusiva para administração de anestésicos; Impossibilidade de mensuração em tempo real da concentração sanguínea dos fármacos administrados; Alterações hepáticas e renais podem prolongar o efeito dos fármacos de maneira indesejada; Dependência de equipamentos específicos para a administração controlada dos fármacos; Necessidade de controle das vias aéreas , fonte de oxigênio e aparelhos de ventilação controlada para procedimentos prolongados; Carência de informações sobre a farmacocinética dos fármacos na maioria das espécies. Anestesia Geral Injetável • AIT ▫ Técnicas de administração Bolus intermitente Oscilações significativas nas concentrações plasmáticas dos fármacos; Picos plasmáticos ultrapassam a janela terapêutica e declínio das concentrações abaixo dessa janela, possibilitando que o paciente superficialize ou até mesmo acorde durante o procedimento Anestesia Geral Injetável • Infusão Contínua Intravenosa ▫ Com taxa constante Tempo para alcançar a concentração plasmática é impraticável (4 ou 5X a ½ vida do agente) ▫ Em bolus associada à taxa constante Possibilita sobredosagem no início da infusão contínua ▫ Infusão alvo- controlada Ideal, mas faltam estudos farmacocinéticos para medicina veterinária Anestesia Geral Injetável • Equipamentos ▫ Método gravitacional Fácil e barato; Altura da coluna líquida, PVC, oclusão do cateter, administração concomitante de agentes possibilitam alterações nas concentrações plasmáticas alcançadas; Necessidade de observação constante do anestesista. Anestesia Geral Injetável • Bombas de Infusão ▫ Alto custo ▫ Permitem a administração de pequenos e grandes volumes de maneira controlada Anestesia Geral Injetável • Bombas de Infusão Anestesia Geral Inalatória “Anestesia obtida por meio da absorção de um princípio ativo pela via respiratória, passando para a corrente circulatória e atingindo o SNC” Anestesia Geral Inalatória • Vantagens ▫ Maior controle do plano anestésico pelo anestesista; ▫ Recuperação anestésica mais rápida; ▫ Taxa de metabolização baixa,sem efeito cumulativo; ▫ Rápida eliminação pela via respiratória. Anestesia Geral Inalatória • Limitações ▫ Aparelhagem específica; ▫ Treinamento do profissional que irá executar a anestesia; ▫ Requer monitoração constante. Anestesia Geral Inalatória • Equipamentos ▫ Fonte de Oxigênio Cilindros de cor verde Capacidade em litros designada por letras E – 660L A – 1000L C – 5500L H – 7500L Pressão máxima: 150kgf/cm2 Válvula redutora de pressão – reduz a pressão para 3,5kgf/cm2 Fluxômetro – Volume dispensado em L/min Válvula de O2 direto 35 a 75L/min Anestesia Geral Inalatória • Vaporizadores ▫ Transformam o líquido anestésico em vapor ▫ Calibrados (ou de precisão) Fornecimento de uma concentração percentual de vapor (V%) conhecida Específico para cada agente Mantém constante a temperatura interna da câmara de vaporização Compensam a temperatura e fluxos de O2 Anestesia Geral Inalatória • Universais ▫ A concentração de anestésico entregue ao paciente não é conhecida ▫ Quanto maior a quantidade de bolhas, maior o V% entregue ao paciente ▫ Não são específicos para os agentes anestésicos ▫ Não compensam temperatura nem fluxo de O2 Anestesia Geral Inalatória • Sistemas Anestésicos ▫ Conectam o aparelho de anestesia ao paciente, entregando O2 e anestésico ▫ Realizam a ventilação pulmonar por meio de balão reservatório ▫ Realizam a remoção do CO2 por diluição em altos fluxos (sistema aberto) ou absorvedores de CO2 (sistemas circulares e semi-circulares) Anestesia Geral Inalatória • Sistemas abertos ▫ Máscaras de indução ▫ Câmaras de indução Altos fluxos de O2 (5 a 7L/min) Anestesia Geral Inalatória • Sistemas semi-abertos ▫ Sistemas de baixa resistência ▫ Se válvulas unidirecionais ▫ Altos fluxos de O2 (100 a 200mL/kg/min) ▫ Sem reinalação ▫ Para pacientes com peso até 7kg (Baraka) e 12Kg (Bain) Anestesia Geral Inalatória Anestesia Geral Inalatória • Sistemas Semi-fechado ▫ Utiliza filtro circular com absorvedor de CO2 (caníster com cal sodada) Absorve CO2 Aquece e umidifica os gases Corante fica azul ou lilás quando está saturado ▫ Válvulas unidirecionias de fluxo ▫ Válvula de alívio de pressão (pop-off) ▫ Menores fluxos de fluxos de O2 (20 a 50ml/kg/min) ▫ Pacientes de porte maior Anestesia Geral Inalatória Anestesia Geral Inalatória • Anestésico Inalatório Ideal ▫ Ação previsível ▫ Indução e recuperação rápidas ▫ Odor agradável ▫ Ausência de efeitos adversos ▫ Mínima depressão cardiovascular ▫ Não sensibilizar o miocárdio às catecolaminas ▫ Não ser inflamável ▫ Biotransformação mínima ou ausente ▫ Possibilidade de monitoração da concentração plasmática ▫ Estabilidade química ▫ Fácil administração ▫ Baixo custo Anestesia Geral Inalatória • CAM ▫ “Concentração alveolar mínima, em uma atmosfera, necessária para abolir os movimentos em resposta a um estímulo doloroso em 50% dos pacientes” ▫ Índice de potência anestésica ▫ Em animais: pinçamento da cauda ou estímulo elétrico Anestesia Geral Inalatória • Fatores que Alteram a CAM Fatores que aumentam a CAM hipertermia hipernatremia drogas estimulantes do SNC Fatores que não alteram a CAM duração da anestesia sexo PaCO2 (21 a 95mmHg) PaO2 (40 a 500mmHg) função tireoideana Fatores que diminuem a CAM acidose metabólica hipotensão hipotermia gestação PaO2 < 40mmHg PaCO2 > 95mmHg envelhecimento drogas que causem depressão do SNC altitude Anestesia Geral Inalatória • Coeficiente de solubilidade ▫ “Relação entre as quantidades de um anestésico dissolvido em dois meios diferentes quando há equilíbrio entre eles” ▫ Indica a solubilidade de um anestésico no sangue ou nos tecidos ▫ Quanto menor o coeficiente, mais rapidamente o anestésico satura o sangue e mais rapidamente ocorrem a indução e recuperação anestésicas Anestesia Geral Inalatória Anestesia Geral Inalatória • Óxido Nitroso (N2O) ▫ Efeito segundo gás (baixíssimo coef. solubilidade) ▫ Difusão para espaços gasosos fisiológicos (cuidado com equinos/ quadros timpânicos) ▫ Risco de hipóxia ao final da anestesia ▫ Biotransformação inferior a 0,01% ▫ Estimulante SNS ▫ Eleva PIC ▫ Anemia megaloblástica e neuropatias periféricas Anestesia Geral Inalatória • Halotano ▫ Incolor, não inflamável, instável à luz ▫ Baixo custo ▫ Solúvel em borracha, não reage com a cal sodada ▫ CAM: cão - 0,87 gato - 0,82 cavalo – 0,88 bovinos – 0,76 ▫ Coef. solubilidade sangue: gás 2,54 Anestesia Geral Inalatória ▫ Biotransformação hepática de 20% (sistema P-450) ▫ Baixa incidência de hepatite e necrose hepática aguda ▫ Depressão barorreceptores aórticos e carotídeos e depressão miocárdica dose-dependente ▫ Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas ▫ Eleva FR, mas diminui volume corrente ▫ Elevação da PIC Anestesia Geral Inalatória ▫ Síndrome da hipertermia malígna ▫ Suínos e cães (tbm. em humanos); ▫ Predisposição genética ▫ Contratura muscular exagerada, temperatura, CO2, taquicardia, taquipnéia e acidose metabólica e respiratória ▫ Tratamento: dantrolene Anestesia Geral Inalatória Isoflurano ▫ Odor pungente ▫ Estável ▫ CAM: cão - 1,41 gato - 1,63 cavalo – 1,31 bovinos – 1,14 ▫ Coef. solubilidade sangue:gás 1,46 ▫ Biotransformação hepática de 0,2% Anestesia Geral Inalatória ▫ Depressão cardiovascular dose-dependente ▫ Elevação compensatória da FC frente à hipotensão (vasodilatação periférica) ▫ Não sensibiliza o miocárdio à ação das catecolaminas ▫ Depressão respiratória moderada ▫ Ação broncodilatadora ▫ Elevação da PIC Anestesia Geral Inalatória • Sevoflurano ▫ Odor quase inexistente ▫ Coef. solubilidade sangue-gás: 0,68 ▫ Instável em com a cal sodada – relevância clínica??? Foração de substância “A” – nefrotóxica somente acima de 100ppm ▫ CAM: cão - 2,36 gato - 2,58 cavalo – 2,31 Anestesia Geral Inalatória ▫ Biotransformação hepática: 1 a 5% (fluoreto inorgânicos de excreção renal) ▫ Taquicardia e hipotensão arterial dose-dependentes ▫ Discreta depressão respiratória ▫ Elevação da PIC ▫ Recuperação rápida e tranquila ▫ Síndrome da hipertermia maligna em baixa incidência Anestesia Geral Inalatória • Exposição aos Anestésicos Inalatórios ▫ Sem sistemas antipoluentes os halogenados podem atingir até 50ppm ▫ National Institute for Occupational Safety and Healthy recomenda no máximo 2ppm ▫ Cefaléia, náuseas, fadiga, irritabilidade e diminuição dos reflexos psicomotores após 4h de exposição ▫ Maior taxa de aborto???? Anestesia Geral Inalatória ▫ Utilização de tubos com balonete ▫ Evitar sistemas abertos ▫ Manutenção dos equipamentos ▫ Interromper a vaporização antes da desconexão ▫ Utilização de sistemas antipoluentes Anestesia Geral Inalatória
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