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Arritmias e valvulopatias

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e ↓ com manobras que ↓ o retorno venoso (Valsalva, posição ortostática) ou que ↑ a RVP (handgrip).
Fenômeno de Gallavardin: o sopro da EA pode irradiar-se para o foco mitral, porém podem confundir o médico.
- Pode haver um hiato auscultatório na região entre o foco aórtico e o foco mitral, e o som do sopro pode modificar-se no foco mitral, tornando-se de mais alta frequência. Com isso, pode parecer que existem 2 sopros diferentes – um aórtico e um mitral – sugerindo patologia mitro- -aórtica. É pela continuidade anatômica entre os anéis aórtico e mitral, fazendo com que a vibração do primeiro seja diretamente transmitida ao último. 
- Para diferenciar o fenômeno de Gallavardin de uma insuficiência mitral manobras acima. 
- Pode diferenciação com ecocardiograma.
COMPLICAÇÕES
Embolia Sistêmica: Depósitos de cálcio dos folhetos aórticos podem soltar-se e embolizar para a periferia vascular, podendo determinar AVE isquêmico, amaurose unilateral (artéria central da retina), IAM etc. 
Endocardite Infecciosa: A turbulência do fluxo transvalvar aórtico predispõe à endocardite da face aórtica dos folhetos valvares. A endocardite infecciosa pode levar à insuficiência aórtica associada.
Hemorragia Digestiva Baixa: A angiodisplasia intestinal é mais incidente nos indivíduos com EA calcífica. Sua manifestação clínica é a enterorragia (sangramento profuso).
EXAMES COMPLEMENTARES
 Eletrocardiograma: Costuma mostrar sinais de HVE (em 85% dos casos) do tipo sobrecarga pressórica. 
- Há ↑ da amplitude dos complexos QRS e o padrão strain (infradesnível de ST com T negativa e assimétrica). 
A sobrecarga atrial esquerda é comum índice de Morris +. 
Bloqueios de ramo, especialmente o HBAE e o BRE, são comuns. 
A presença de bloqueio AV EA avançada.
O ECG basal pode apresentar alterações isquêmicas da onda T, em alguns casos.
- RX tórax;
- Ecocardiograma-Doppler e Cateterismo
TRATAMENTO
Medicamentoso: Não existe para a EA sintomática. 
- Os sintomas melhoram pouco ou não melhoram com o uso das drogas. 
- A fase dilatada com IC sistólica pode tto paliativo com digital e diuréticos (usado cuidadosamente, para evitar a hipotensão). 
- Evitar drogas se possível na EA grave:
Os betabloqueadores estão contraindicados, pq ↓ a contratilidade miocárdica, principal fator compensatório para a manutenção do DC nesses pacientes. 
- Mesmo doses baixas podem levar à síndrome de baixo débito e hipotensão arterial. 
Os vasodilatadores e os diuréticos usar com muito cuidado na EA grave, pois podem levar à hipotensão arterial. 
- A vasodilatação arterial pode não ser compensada por um ↑ do DC e, se excessiva, provoca uma queda acentuada da PA.
Tratar prontamente a FA;
CIRÚRGICO
- Troca Valvar; Quando indicar?
Inquestionável (classe I de evidência):
- Pacientes sintomáticos com EA grave (Grad Med > 50 mmHg);
- Pacientes com EA grave submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica;
- Pacientes com EA grave submetidos à cirurgia de aorta ou de outras valvas (ex.: mitral);
- Pacientes com EA grave e fração de ejeção < 0.50 (independentemente da presença de sintomas).
ESTENOSE MITRAL
DEFINIÇÃO
- Quando a valva mitral se abre amplamente na diástole, o sangue passa livremente através de uma área entre 4-6 cm2.
- Esta é a Área Valvar Mitral normal. Esta área confere uma resistência desprezível ao fluxo sanguíneo, portanto praticamente não há gradiente de pressão diastólico entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Podemos dizer que, quando a área valvar mitral está normal, a pressão do AE é idêntica à pressão no VE no final da diástole – ou seja, o coração esquerdo funciona como uma câmara única atrioventricular nesse momento.
Estenose Mitral (EM) é a condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há ↓ da área valvar mitral, formando um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE. 
- Para que haja estenose mitral, com a formação do gradiente pressórico AE-VE, a Área Valvar Mitral (AVM) deve estar inferior a 2,5 cm2. 
- Quando a AVM encontra-se entre 2,5-4 cm2, dizemos que há estenose mitral mínima. Neste caso, não há gradiente pressórico AE-VE significativo – ou seja, não há repercussão hemodinâmica.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE 
- A gravidade dela é medida pela Área Valvar Mitral (AVM), tendo uma correspondência com o gradiente médio de pressão AE-VE na diástole, ou gradiente de pressão transvalvar.
FISIOPATOLOGIA
Congestão Pulmonar – figura 2
- Na estenose mitral, há uma obstrução fixa ao fluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Para que este fluxo se mantenha adequado, apesar da obstrução, faz-se necessário um Gradiente de Pressão Transvalvar, que não existe em condições normais. 
- O gradiente ocorre à custa do aumento da pressão do átrio esquerdo, que se transmite ao leito venocapilar pulmonar. 
- Uma pressão venocapilar maior do que 18 mmHg (normal: até 12 mmHg) é capaz de promover ingurgitamento venoso e extravasamento capilar de líquido, ou seja, a síndrome congestiva. Entretanto, na estenose mitral, a pressão venocapilar pulmonar eleva-se de forma insidiosa, estimulando um mecanismo de adaptação da vasculatura pulmonar, o que permite a um indivíduo tolerar uma pressão venocapilar de até 25 mmHg sem apresentar sintomas.
- A congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da estenose mitral, especialmente a dispneia aos esforços e a ortopneia.
- Um pulmão “cheio de líquido” torna-se pesado e dificulta o trabalho respiratório, além de prejudicar a troca gasosa nos casos mais graves. A dispneia vem do maior trabalho dos músculos respiratórios e do estímulo aos receptores J do interstício pulmonar pelo edema. 
O esforço físico aumenta o gradiente de pressão transvalvar na estenose mitral, promovendo uma súbita elevação da pressão atrial esquerda e venocapilar pulmonar e, portanto, uma piora aguda da congestão.
- Durante o esforço físico, o débito cardíaco e a frequência cardíaca aumentam. Estes são justamente os dois fatores determinantes do gradiente de pressão transvalvar na estenose mitral:
Débito Cardíaco: se o DC está ↑, o retorno venoso também ↑, fazendo chegar mais sangue ao átrio esquerdo. Isso ↑ a pressão atrial esquerda e o gradiente de pressão transvalvar, causando congestão pulmonar. 
- Ou seja, o ↑ do DC aumenta o fluxo sanguíneo pela valva estenosada. 
- Como regra de qualquer valva estenótica, aumentando-se o fluxo transvalvar, eleva-se o gradiente de pressão transvalvar. 
Gradiente de pressão = Fluxo x Resistência (esta última refere-se à resistência imposta pela valva estenosada ao fluxo sanguíneo). 
As condições principais de ↑ DC: esforço físico, estresse, anemia, febre, gestação, hipertireoidismo etc. 
- *A valvopatia menos tolerada durante a gestação é a estenose mitral!
Frequência Cardíaca: a taquicardia ↓ proporcionalmente o tempo da diástole, dificultando o esvaziamento atrial pela valva estenosada. Isso ↑ a pressão atrial esquerda e o gradiente de pressão transvalvar, promovendo congestão pulmonar. 
- Por isso, a FA aguda com alta resposta ventricular (uma taquiarritmia comumente associada à estenose mitral) pode descompensar o quadro e até causar edema agudo de pulmão. A perda da contração atrial é um outro fator que tb contribui para a descompensação.
Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) – figura 3
- O ↑ crônico da pressão venocapilar pulmonar é transmitido retrogradamente para o leito arterial pulmonar, levando a um pequeno ↑ da pressão arterial pulmonar (HAP passiva). 
- Pode desencadear uma vasoconstricção pulmonar (HAP reativa). 
- Com os anos, as arteríolas e pequenas artérias pulmonares vão se hipertrofiando e começam um processo fibrodegenerativo, levando à obliteração crônica e progressiva do leito arteriolar pulmonar (fase avançada da HAP reativa). Quando já chegou nesse estágio, pelo menos parte da HAP torna-se irreversível. 
- Pressão Arterial Pulmonar (PAP) sistólica normal: até 30 mmHg;
- PAP média pode chegar até 19 mmHg.