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Arritmias e valvulopatias

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relação à antibioticoprofilaxia da Endocardite Infecciosa (EI), existe discrepância entre as diretrizes internacionais e brasileiras... As primeiras
restringiram muito as indicações de profilaxia (basicamente apenas em procedimentos dentários e em circunstâncias clínicas muito específicas, não sendo indicada de rotina somente pela presença de valvopatia. 
- Por sua vez, a diretriz nacional recomenda antibioticoprofilaxia contra a EI para todos os portadores de doenças orovalvares ou próteses valvares, antes de procedimentos dentários e também antes de procedimentos respiratórios, gastrointestinais ou geniturinários...
-- Intervencionista
Está comprovado que a correção intervencionista da estenose reduz os sintomas e é a única abordagem que aumenta a sobrevida dos pacientes.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
- Ou Regurgitação Mitral;
- É a condição em que existe um refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular, por a valvar mitral ser incompetente de se fechar. – figura 1.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência do Prolapso da Valva Mitral (PVM) na população geral varia de 1% a 2,5%49. PVM pode ocorrer de forma familiar ou não, sendo transmitido como traço autossômico50,51. A história natural da evolução dos pacientes portadores de prolapso da valva mitral é variável, e a evolução é muito favorável na grande maioria dos casos52,53
ETIOLOGIA
- Dentre as causas 1árs: prolapso valvar mitral, a endocardite infecciosa, a Febre Feumática (FR), traumas e as deformidades congênitas. 
- As etiologias secundárias estão relacionadas à isquemia miocárdica, cardiomiopatia hipertrófica e disfunção ventricular esquerda do tipo sistólica.
DIAGNÓSTICO
- O ECG de IM crônica: pode sobrecarga de câmaras esquerdas, e sinais de sobrecarga de câmaras direitas nos casos com HP. Pode haver área inativa ou bloqueio de ramo relacionados ao comprometimento ventricular. 
- RX tórax: podem estar presentes o aumento das câmaras esquerdas e sinais de congestão pulmonar.
- Ecocardiograma: Aferições: 1 área do jato regurgitante com Doppler colorido; 2 largura da vena contracta; 3 volume regurgitante; 4 fração regurgitante; 5 área do orifício regurgitante; além da aferição das dimensões das câmaras cardíacas, como mostra a tabela 10.
Eco 3D: possibilita a análise acurada de todo o conjunto de estruturas que compõe o aparato valvar e subvalvar mitral. Proporciona uma melhor possibilidade de detalhamento para a determinação da estratégia cirúrgica, assim como pode vir a ter impacto na determinação do momento cirúrgico para o tratamento da valvopatia mitral.
Tratamento farmacológico 
- Na IM aguda com clínica e hemodinâmica: vasodilatadores e diuréticos preferencialmente IV, para ↓ das pressões de enchimento ventricular.
- Vasodilatadores: nitratos (nitroprussiato de sódio), pela ↓ de pós-carga e da fração regurgitante. 
- Agentes inotrópicos, como a dobutamina, são indicados em +críticos, em que a regurgitação valvar associada à disfunção ventricular determina baixo DC e hipotensão arterial sistêmica62. 
- Não há tratamento farmacológico definido para a insuficiência mitral crônica assintomática.
- Vasodilatadores e diuréticos: recomendado na insuficiência mitral crônica sintomática objetivando exclusivamente a melhora de classe funcional, enquanto o paciente aguarda o procedimento cirúrgico, sem demonstração de benefícios na mortalidade. 
- A terapia anticoagulante é indicada na insuficiência mitral associada à fibrilação atrial permanente ou paroxística, com INR-alvo entre 2,0 e 3,0. 
- A frequência cardíaca, nesses casos, deve ser controlada com bloqueadores de canais de cálcio do tipo nãodiidropiridínicos (diltiazem, verapamil), digoxina, amiodarona ou betabloqueadores.
Indicações de tratamento cirúrgico 
- Está indicado nos casos de insuficiência mitral importante e sintomática (CF II, III ou IV).
ECG
- A atividade elétrica de um ritmo cardíaco normal (ritmo sinusal) surge no Nódulo Sinusal, depois vai passando através dos feixes internodais para alcançar o Nódulo AV, próximo ao anel tricúspide.
- Quando o ritmo é sinusal, a onda P tem que ser positiva em D1 e D2.
- Chegando ao nódulo AV o estimulo elétrico sofre um “atraso fisiológico” que corresponde ao intervalo PR, depois se propaga para o feixe de His e o sistema de fibras de Purkinje percorrendo todo endocárdio ventricular.
- O periodo refratária efetivo (correspondido do início do QRS até onda T) termina qndo os miócitos se repolarizam (onda T). 
- O período refratário é estendido por um platô, que é mantido pelo influxo de íons cálcio na célula, permitindo um maior descanso das células, além de participar na sincronização dos batimentos. 
- Quando há um estímulo destas células na hiperpolarização pós-potencial, também conhecida como período de supra-normalidade, pode ocorrer fibrilação.
CONDUÇÃO CARDÍACA
Células de marca-passo: fonte normal de eletricidade do coração;
- Células pequenas, são capazes de despolarizar espontaneamente de forma repetida;
- A frequência de despolarização é determinada pelas características elétricas inatas da célula e por estímulo neuro-hormonal externo. 
- Cada despolarização espontânea serve como fonte de uma onda de despolarização que inicia um ciclo cardíaco completo de contração e relaxamento.
- Se o ciclo elétrico de despolarização e repolarização de uma única célula for registrado, como resultado, será obtido um traçado elétrico chamado de potencial de ação.
- Com cada despolarização é gerado um novo potencial de ação, que estimula as células vizinhas a se despolarizarem e a gerarem seus próprios potenciais de ação, e assim por diante, até que todo o coração tenha sido despolarizado.
- As células de marca-passo dominantes no coração estão localizadas no átrio direito. 
- Esse grupo de células é chamado de nó sinoatrial. Essas células disparam normalmente uma frequência de 60 a 100 vezes por minuto
Cada célula do coração tem a capacidade de se comportar como uma célula de marca-passo.
- Essa capacidade automática normalmente é suprimida, a não ser que as células dominantes do nó AS falhem ou que algo no ambiente interno ou externo de uma célula estimule o seu comportamento automático;
Células de condução elétrica: circuito de fios do coração
- Essas células transportam corrente de forma rápida e eficiente para regiões distantes do coração 
- As células de condução elétrica dos ventrículos se juntam para formar vias elétricas distintas. 
- As fibras de condução ventricular compreendem o Sistema de Purkinje.
- As vias de condução nos átrios têm maior variabilidade anatômica. 
- Entre essas, estão as fibras do topo do septo intra-atral, em uma região chamada de Feixe de Bachman, que permitem rápida ativação do átrio esquerdo a partir do direito 
 Células miocárdicas: máquina contrátil do coração 
- Quando a onda de despolarização atinge uma célula miocárdica, o cálcio é liberado para dentro da célula, levando-a a se contrair. Isso é chamado de acoplamento excitação-contração
- Podem transmitir uma corrente elétrica do mesmo modo que as células de condução elétrica, mas o fazem com muito menos eficiência. Assim, uma onda de despolarização, ao atingir as células miocárdicas, irão se espalhar lentamente por todo o miocárdio
Nó sinusal: É uma estrutura subepicárdica, localizada na borda ântero-lateral direita da junção entre veia cava superior e o átrio direito. A artéria que irriga o nó sinusal se origina na aa coronária direita (60%) ou na aa coronária circunflexa 
- 2 tipos de células no nó sinusal: 
Células nodais principais (células P): localizam-se na parte central do nó, apresentam forma ovóide ou estrelada, baixa densidade de mitocôndrias, o que sugere ausência de fç contrátil. Essas células apresentam atividade automática espontânea, sendo responsáveis pela formação do impulso cardíaco normal
Células transicionais: organizam o impulso que deixa o nó e impede o acesso ao nó sinusal de impulsos atriais ectópicos precoces 
 Feixes internodais: