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saude da familia

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Apoio Matricial e Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF
Mariana Dorsa Figueiredo
Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ Unicamp
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O trabalho em saúde
Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho
Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo saúde-doença
Redução do objeto
Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade e integralidade
Diluição de responsabilidade sanitária
Modelo biomédico abordagem ampliada da saúde (o sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede social, relações com território e meio ambiente)
Trabalho em saúde – interdisciplinar
Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas 
Clínica ampliada – abordar a complexidade 
Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a doença
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O trabalho em saúde
Ampliação da clínica:
Incorporação das fragilidades subjetivas e das redes sociais, para além dos riscos biológicos
Ampliação do repertório de ações – produção de maiores graus de autonomia, auto-cuidado, capacidade de intervenção na realidade, desenvolvimento da sociabilidade e cidadania
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O trabalho em saúde
Campo e Núcleo de saberes, práticas e responsabilidades – alinhavar a atenção e as ações
Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas peculiares a cada profissão. O que é específico do profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo
Campo – saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde – sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática de saúde, espaço de interseção entre as áreas, que permite o entrelaçamento das ações
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Atenção Básica (Starfield, 2002)
Porta de entrada ao sistema de saúde
Complexidade de fatores que incidem na constituição dos sujeitos e dos coletivos
Inserção no território
Integralidade da atenção
Continuidade e coordenação da atenção
Menos intensiva – problemas mais comuns e menos definidos – queixas vagas e pouco específicas 
Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde 
Intervenção ampla e em diversos aspectos
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Equipe de Referência e Apoio Matricial (Campos, 1999)
Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o processo de trabalho
Mudança na estrutura gerencial e assistencial
Sistema de governo verticalizado – co-gestão
Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da clínica
Estimular o compromisso das equipes com a produção de saúde – co-responsabilização
Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar
Responsabilidade pela condução de um conjunto de usuários – Vínculo e responsabilização
Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referência e as áreas especializadas
Departamentos rede matricial de apoio
Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das Equipes de Referência – ampliação da clínica
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Saúde da Família
 Brasil – Expansão da AB pelo PSF
 Consolidação de um modelo de base comunitária e territorial 
 Ofertas às necessidades sociais e de saúde da população 
 Atenção centrada na família e seu ambiente físico e social 
 Compreensão ampliada do processo saúde-doença
 Equipes de Saúde da Família – Equipes de Referência (generalista, enfermagem, ACSs)
 NASF (2008) – lógica do Apoio Matricial
 Aumentar sua capacidade de intervenção e resolutividade
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Equipe de Saúde da Família/ Referência
Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns – diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar
Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários
Encarregar-se da atenção ao longo do tempo – longitudinal (acompanhamento do processo saúde-doença-atenção)
Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e construção de vínculo
Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)
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Equipe de Saúde da Família/ Referência
Coordenação do caso – responsabilização no sistema
Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais, familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde
Equipe permanece como responsável mesmo quando o paciente é atendido em outro serviço
Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro serviço
Formas de encaminhamento devem modificar-se
Máximo de resolutividade à Atenção Básica
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Apoio Matricial – o que é?
Arranjo organizacional
Qualificar a atuação no campo da saúde
Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/ resolutividade)
Favorecer a interlocução na rede de saúde
Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas)
Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para ESF
ESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação dos casos)
Apoio Matricial – especialidades
Suporte técnico do núcleo de saber de uma especialidade ofertado às ESF
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Apoio Matricial – o que é?
Apoio
Suporte, amparo, auxílio
Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado por alguém especializado que dê suporte para a intervenção no campo
Acompanhar – estar junto, próximo
Matrice
Mãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de origem
Construção de um novo saber – interdisciplinar
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Apoio Matricial – o que é?
Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio
Superar a lógica da especialização e da fragmentação
Personalizar o sistema de referência e contra-referência – contato direto entre ESF e especialista – encaminhamentos consecutivos e desresposabilização
Encontros periódicos – discussão de casos selecionados pela ESF e elaboração de PTSs
Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio Matricial
Encaminhamento – construção dialogada
Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF
Co-resposabilização
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Apoio Matricial – para quê?
Ampliação da clínica das ESF – aumentar capacidade de intervenção e resolutividade
Co-responsabilização – desviar a lógica do encaminhamento e alinhavar as ações (rede)
Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas especializadas – situações que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem atenção especializada
 Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades
Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e desenvolvimento de PTSs
Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo
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Apoio Matricial – para quê?
Favorecer a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades
Grupos coordenados pelas ESF – convivência, artesanato, caminhada...
Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e da equipe (gestão de medicamentos, orientação nutricional e para atividade física, redução de danos, acompanhamento da saúde da mulher e da criança, procedimentos básicos em oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc)
	Olhar especializado – do consultório ao território...
	Do in vitro ao in vivo...
Promover eqüidade e acesso – coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário
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Criação dos NASFs
Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família)
Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a resolutividade dessas equipes
“Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.”
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NASF – lógica matricial
“Art. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios
sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.
§ 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF.
§ 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS.
§ 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”
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NASF – lógica matricial
Art. 3º NASF 1 - mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico Acupunturista, AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Ginecologista, Homeopata, Nutricionista, Pediatra, Psicólogo, Psiquiatra e TO
NASF 2 - mínimo 3 profissionais de nível superior: AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e TO
“Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e social)
Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs
Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3 ESFs
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Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica
O subjetivo, o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida)
Degradação da sociabilidade – violência, banalização do outro, fragmentação e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento dos laços comunitários
Situações de pobreza, desigualdade e exclusão social
Queixas difusas, problemas considerados “de SM” (Starfield, 2002) – queixas somáticas, “nervosas”
Transtornos psíquicos “leves” – quadros de ansiedade, depressão, abuso de drogas, álcool, psicotrópicos
ESF - Incremento na formação dos profissionais
Subjetividade
Sujeitos e coletivos no espaço social, influências das condições sócio-histórico-culturais e redes de apoio
80% dos usuários encaminhados à SM não trazem, a priori, demanda específica para atenção especializada (OMS; MS)
Psicoterapia, medicação???
Mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade 
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Lógica matricial – como?
Discussões clínicas conjuntas
Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS
Definir frequência e pactuar outras formas de acionar apoio em casos imprevistos ou de urgência
Equipe deve preparar os casos a serem discutidos
Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipe
Espaço Coletivos – Gestão do trabalho e da clínica
Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente, enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) – amplia o campo e permite que construir uma “identidade” de equipe
Trabalho em “EQUIPE”
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Lógica matricial – como?
Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades
Estabelecer conjuntamente os critérios
Construir protocolos junto com a equipe
Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs
Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo) 
Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico biomédico e da medicação
Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e de outros serviços e espaços sociais)
Implica intervir no modo institucional de operar nos serviços
Construção de PTS pressupõe:
Discussão coletiva da equipe interdisciplinar
Formação de vínculo com o usuário
Participação do usuário na formulação e andamento
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Lógica matricial – como?
Intervenções conjuntas concretas
Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes
Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas domiciliares, etc.
Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular autonomia da equipe
Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e vulnerabilidade 
Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta de entrada)
Apoio na construção do encaminhamento
Auxiliar nos contatos 
Apoiar a coordenação dos casos pela equipe
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O desafio…
Porta de entrada???
Atendimento da especialidade na Atenção Básica???
Ambulatórios???
Supervisão???
Envolvimento X Poder/ saber
Mudança na estrutura dos serviços
Mudança de modelo
Apoio…
Ampliação da clínica…
Coordenação do caso…
Resolutividade…
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O desafio…
Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação
Ex: Saúde Mental
Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM
Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)
Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias
Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico
Fazer automático fazer refletido e dialogado, construção de ações a partir de um sentido refletido
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O desafio…
Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser assumida e não ocorre automaticamente
Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho
Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe, à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência 
Espaços de formação permanentes – capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde
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Bibliografia
CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407.
CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p.
FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138.
FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In: Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149.
FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.
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“Onde a brasa (de)mora e devora o breu
Como a chuva molha o que se escondeu
O seu olhar melhora o meu”
Arnaldo Antunes e Paulo Tatit

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