Desenvolvimento Pulmonar Fetal

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Neonatalogia – Resumo sanarflix
Desenvolvimento pulmonar
PERÍODO EMBRIÔNICO -> PERÍODO PSEUDOGLANDULAR -> PERÍODO CANALICULAR -> PERÍODO ALVEOLAR
O pulmão surge de um broto ventral do intestino anterior em torno dos 26 dias de gestação (Período embriônico). A partir desse broto, ele vai se ramificando progressivamente, para dar início às vias aéreas (cada vez mais periféricas) durante todo o período pseudoglandular. A partir do período canalicular o pulmão que era não viável, se torna viável. Isso porque é nessa fase que começa o desenvolvimento dos ácinos (unidades de troca gasosa pulmonar). Além disso, é nessa fase que surgem os pneumócitos tipo I e pneumócitos tipo II a partir da diferenciação das células. Os pneumócitos tipo II produzem os surfactantes, que são fundamentais para a fisiologia pulmonar. Isso tudo acontece em torno das 24 semanas. Antes disso o pulmão é muito imaturo para o bebê conseguir sobreviver em ar ambiente, não há nem unidade de troca gasosa formada adequadamente, por isso, é muito difícil que prematuros < 24 semanas consigam sobreviver em ar ambiente. A partir de 24 semanas a viabilidade é melhor. 
O período alveolar acontece mesmo após o nascimento, e hoje sabe-se que ele vai até o início da vida adulta. Esse período é um período em que se aumentam as unidades dos alvéolos, ou seja, a superfície de troca gasosa. É justamente porque o desenvolvimento pulmonar não termina no nascimento que mesmo quando ocorrem insultos pulmonares no RN ele pode ter função respiratória normal na vida adulta. O pulmão vai crescendo e em geral fica tudo bem.
SURFACTANTES – São produzidos pelos pneumócitos tipo II. Eles reduzem a tensão superficial dos alvéolos. Ou seja, se não houvessem surfactantes os alvéolos colabariam no final da respiração. Com isso, a força necessária para abrir novamente os alvéolos seria muito grande. Com o surfactante impedimos o colabamento dos alvéolos, portanto reduzimos o trabalho inspiratório necessário para abrir os alvéolos, facilitando a dinâmica respiratória. 
Conteúdo dos surfactantes: Fosfatidilcolina saturada (50%), lipídios, proteínas, fosfatidilcolina insaturada, fosfadilglicerol, outros lipídios. 
Circulação Sanguínea Fetal 
O feto dentro da barriga da mãe não tem pulmão funcionante, sendo assim ele oxigena o sangue por meio da placenta. Justamente por isso, existem diversas conexões dentro da circulação no período fetal, que somem depois que o bebê nasce. Essas conecões são: Forame oval, ducto venoso, canal arterial, e seio portal. 
O sangue oxigenado (em vermelho) vem da placenta pelas VV umbilicais. Ele então, passa pelo ducto venoso e é jogado para VCI que vai para AD. O sangue que chega no AD é impulsionado pelo forame oval para o AE para que ele chegue no SNC. Então, ele vai chegar nos vasos que levam sangue oxigenado para SNC. 
O sangue não oxigenado (em azul) sai do SNC e chega na VCS que chega no VD. No VD ele é jogado para o tronco da A pulmonar, e é desviado pelo canal arterial para A Aorta. Então, ele desce para as AA umbilicais e vai para a placenta ser reoxigenado. 
Esse é um coração fetal. Nele, nós vemos o sangue oxigenado da placenta chegando ao AD e sendo desviado para o AE pelo forame oval, para ser levado ao SNC. 
Vemos também o sangue desoxigenado caindo no VD e sendo desviado por meio do canal arterial para A Aorta, e assim voltar para a placenta e ser reoxigenado. 
Durante o período fetal, o pulmão é um órgão de alta resistência (está todo colabado, cheio de liquido) e a placenta é um órgão de baixa resistência. Portanto, a resistência do AE (que se refere a resistência sistêmica, a resistência da placenta, é baixa) e a resistência do AD se refere a resistência do sistema pulmonar, que é alta. É por isso que no forame oval temos esse shunt de sangue que vai do AD para o AE, permitindo que o sangue vá para o SNC. 
Quando o bebê nasce nós tiramos a placenta (sai a fonte de baixa resistência), e entra ar no pulmão fazendo com que sua resistência diminua. Caindo a resistência pulmonar cai a resistência do AD e aumenta a resistência do AE (fluxo normal). Sendo assim, ocorre um fechamento da valva do forame oval pela pressão. 
Logo depois que o bebê nasce, o aumento da PO2 (Po2 aumenta porque a criança respira), e a redução das prostaglandinas (haja vista que a maior forte de PG é a placenta, e ela foi retirada) isso tudo leva a contração das células musculares do canal arterial, e ele tem um fechamento funcional (não passa mais sangue) até o 4º dia de vida. O fechamento anatômico (a obliteração do canal) acontece em torno dos 7 dias de vida. Então, não passa mais sangue pelo canal arterial, para que a circulação sanguínea neonatal seja a mesma que estamos habituados no adulto. 
Classificação do RN
Quando o bebê nasce nós vamos classifica-lo quanto a idade de nascimento, quanto ao peso de nascimento, e quanto à adequação do peso de nascimento para a idade gestacional. 
Idade gestacional:
- A termo: Entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias de idade gestacional. 
- Pós termo: 42 semanas ou mais. 
- Pré termo: 36 semanas e 6 dias, ou menos. 
Contudo, os prematuros não são todos iguais. Por isso, se torna necessário classificar os tipos de prematuros. 
- Prematuro tardio: Entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias
- Prematuro moderado: Entre 30 semanas, e 33 semanas e 6 dias. 
- Prematuros extremos: Abaixo de 29 semanas e 6 dias. 
Esse dado da idade gestacional pode ser dado pela USG, pelos dados do primeiro trimestre, ou pelos métodos de avaliação clínica. 
Para avaliação clínica, temos três métodos mais conhecidos: Capurro somatico (que avalia a idade gestacional por meio de características físicas), Capurro somatoneurológico (que avalia pelas características físicas e neurológicas), e o método de New ballard (para prematuros). 
CAPURRO SOMÁTICO:
Avalia 5 características físicas. São elas:
Textura da pele
Forma da orelha
Glândula mamária
Pregas Plantares
Mamilos
O cálculo: Cada item desse tem uma quantidade de pontos, a quantidade desses pontos deve ser somada. No fim, esse somatório deve ser adicionado à 204. Esse resultado é a idade gestacional EM DIAS. Então, devemos dividir por 7 e ter a idade gestacional em semanas. 
Em suma: 
CAPURRO SOMATONEUROLÓGICO:
Avalia quatro características somáticas, e duas características neurológicas. 
Somáticas: Forma da orelha, glândula mamária, textura da pele, pregas plantares. 
Neurológicas: Sinal do cachecol (Xale), e posição da cabeça ao levantar o RN. 
Sinal do Cachecol: Com o bebê deitado, eu puxo seu braço para ver até onde o cotovelo alcança. 
 Quando ele alcançar a linha axilar anterior do outro lado, pontua zero. (Contralateral)
 Se ele ficar entre a linha axilar anterior, e a linha média, ele pontua 6. (Contralateral)
 Se ele ficar na linha média, pontua 12. 
 Se ficar entre a linha média, e a linha axilar do mesmo lado, ele pontua 18. (Ipsilateral)
 Queda da cabeça: Levantamos o bebê deitado, e observamos o quanto cai a cabeça. Quanto mais cair, menos ele pontua, porque isso indica que ele é mais imaturo. 
Cálculo: Soma-se todos os itens à 200, que vai dar o resultado de idade gestacional em dias. Então, dividimos por 7 para ter a idade gestacional em semanas. 
MÉTODO DE NEW BALLARD
É mais complexo, mas é melhor para RN prematuro. Avalia 6 parâmetros neurológicos, e 6 parâmetros somáticos, e atribui pontuações a cada um deles. 
Observação: Na classificação de New ballard podem ser dadas, inclusive, pontuações negativas. 
NEUROLÓGICOS:
*Janela quadrada= ângulo de flexão do punho. 
SOMÁTICOS: 
Esses dados devem ser somados, e o somatório deve ser aplicado à tabela para avaliar a idade gestacional da criança. 
Classificação do RN quanto ao peso de nascimento: 
- Normal: 2.500 a 3.500 g
- Baixo peso: 1.500 a 2500 g 
- Muito baixo peso: 1.000 e 1.500 g
- Extremo baixo peso: < 1.000 g
- Macrossômico: Mais de 4 kg
Classificação do RN quanto à adequação do peso à idadegestacional: 
Para essa classificação, usamos como base as curvas de Fenton. Essas curvas indicam qual seria o peso, o PC e a estatura adequadas para cada idade gestacional. Entre P 10 e P 90 temos um AIG. Se estiver abaixo do P 10 é um bebê PIG. Se estiver acima do percentil 90 é GIG. 
Existem também outras curvas. A intergrowth 21st é a mais usada pela OMS para definir microcefalia, e macrocefalia. Então, o intergrowth é muito usado na prática clínica. O intergrowth também tem curvas para o tamanho de crescimento esperado na barriga da mãe, e para o ganho de peso materno esperado. 
Resumo dessa aula: 
A produção do surfactante começa nas 24 semanas de vida, que é quando temos a viabilidade pulmonar. 
Na circulação fetal existem comunicações como canal arterial, e forame oval que são essenciais para o feto. Contudo, ao nascimento essas comunicações se fecham ao nascimento para que a circulação possa acontecer como nós conhecemos. 
O método de capurro é o mais simples para avaliar idade gestacional. 
Peso normal ao nascimento: 2.500 a 3.500
Curvas de Fenton