4 Doenças Inflamatórias Intestinais - Spadonni (1)

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Doenças Inflamatórias Intestinais
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Doenças Inflamatórias Intestinais(DII)
CONCEITO: É um transtorno genético crônico, complexo, com dois fenótipos principais:
Retocolite Ulcerativa
Doença de Crohn
		A base molecular para o risco genético comprovou-se com a descoberta de 3 mutações do Gene NOD2/CARD15 (R702W, G908R e Cinfs 1007)
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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
FATORES DE RISCO:
Antecedente familiar
Vida em país ocidental industrializado
Raça caucasiana
Etnia judia
Tabagismo (aumento de 2-4 vezes para DC e 0,1 a 0,8 para RCU). 
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Retocolite Ulcerativa
GENERALIDADES:
Também denominada colite ulcerativa e colite ulcerativa idiopática;
Caracteriza-se como um processo inflamatório, lesando extensões do reto e do cólon, de forma contínua, com comprometimento predominante da mucosa. Podem coexistirem manifestações extra-intestinais.
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Retocolite Ulcerativa
- Mais comum em países com alto poder socioeconômico;
 - Incidência 3 a 7 casos/100 mil habitantes, no Hemisfério Norte.
 
 - Sexo: acomete discretamente mais as mulheres
 - Idade: atinge todas as idades;
 Pico 20 a 40 anos (média de 37 anos) 
 - Raça e etnia: branca ; ascendência judaica 
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Retocolite Ulcerativa
Etiopatogenia:
 A etiologia é desconhecida
Alimentar
Genética
Psicossomática
Infecciosa
Imunológica – HLA-B27 
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ETIOPATOGENIA
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Quadro Clínico
CONSIDERAR: a extensão e a apresentação
EXTENSÃO
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Quadro Clínico
APRESENTAÇÃO:
Fase inicial: - forma insidiosa, sintomas discretos
	 - forma abrupta, intenso quadro clinico
Fase crônica: - a maioria evolue para sintomas intermitentes ou contínuos 
Fase fulminante: - quadro clínico grave, de alta morbi-mortalidade.
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Quadro Clínico
Manifestações Intestinais:
Forma Leve: - 60% dos casos
	-Diarréia
	-Disenteria (diarréia com sangue, muco, pus e tenesmo) até 4 evacuações/dia
 * segmentar : reto e colón distal (80%)
 * acometendo todo o cólon
 
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Quadro Clínico
Manifestações Intestinais:
Forma Moderada : 30% dos casos
 		- Disenteria mais intensa, até 10 vezes/dia
 		- Dor abdominal em cólicas
 		- Febre baixa intermitente
 		- Perda de peso
 		- Fadiga
 		- Manifestações extra-intestinais mais frequentes 
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Quadro Clínico
Manifestações Intestinais:
Forma Grave: 10% dos casos
 - Disenteria grave ( 20 a 30 vezes/dia )
 - Sangramento retal intenso
 - Febre alta e constante
 - Tenesmo retal
 - Anorexia com rápida perda de peso
 - Astenia
 - Anemia
 - Desidratação
 - Megacólon tóxico 
 
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Diagnóstico da RCU
Anamnese
Exame físico
Exames laboratoriais:
 - Hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, uréia, creatinina, PCR, mucoproteínas, eletrólitos, anti-HIV.
 - Testes sorológicos:
 * ANCA (anticorpos contra citoplasma de neutrófilo) títulos elevados na RCU
 * ASCA (Anticorpos contra epítopos da membrana celular do Saccharomices cerevisae)
 - títulos elevados na DC
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Diagnóstico da RCU
Exames de Imagem:
 - Rx simples de abdome
 - Enema opaco
 - Endoscopia
 - Retossigmoidoscopia
 - Colonoscopia 
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Tratamento Clínico da RCU
Objetivo:
 - Supressão dos sintomas inflamatórios
 - Melhoria da qualidade de vida
 - Menor incidência de efeitos colaterais
 - Indução e manutenção da remissão
 - Prevenir as recidivas dos sintomas
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Tratamento Clínico da RCU
Critérios:
	- Diagnóstico correto
	- Exclusão de outras colites
	- Extensão da doença: proctite, colite esquerda, colite subtotal ou pancolite
 	- Gravidade da doença
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Tratamento Clínico da RCU
Não medicamentoso
 - Medidas gerais
 - Dietéticas
 - Nutrição enteral e parenteral
 - Terapêutica psicológica
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Tratamento Clínico da RCU
Medicamentoso 
 - Sintomático
 - Derivados salicílicos: Sulfassalzina, Mesalazina. 
 - Corticosteróides: 
		-Sistêmicos: Hidrocortisona, Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona, Budesonida.
 	-Tópicos: Budesonida, Metassulfobenzoato de prednisona, Beclometasona.
 - Imunossupressores: Azatioprina, 6-mercaptopurina, Ciclosporina, Metotrexato.
 - Antibióticos: Metronidazol, Ciprofloxacino.
 -ANTIFATOR DE NECROSE TUMORAL- INFLIXIMABE
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FORMA LEVE
 - Mesalazina oral/retal (dose 1.600 a 2400 mg/dia) ou
 Sulfassalazina oral (dose 2 a 4 g/dia)
FORMA MODERADA
 - Mesalazina oral/retal (dose 1.600 a 3.200 mg/dia) ou
 Sulfassalazina oral (dose 4 a 6 g/dia) 
 Glicocorticóide oral ( Prednisona 40 a 60 mg/dia)
	 Ciprofloxacino oral, 500 mg de 12/12 h.
FORMA GRAVE
 - Hospitalização
 - Glicocorticóide IV ( Hidrocortisona 100 a 200 mg – 6/6h)
 - Antimicrobianos e heparinização
 *resistência ao tratamento: Ciclosporina IV (5 mg/kg/dia) ou cirurgia
RCU em remissão
 - Mesalazina oral/retal (400 a 800mg/dia) ou
 Sulfassalazina oral (1 a 2g/dia) ou
 Imunomodulador oral 
	 		Observação: não se usa corticóides para manutenção
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Tratamento Cirúrgico da RCU
Critérios
 - Intratabilidade clínica
 - Retardo do desenvolvimento
 - Complicações intestinais
 - Manifestações extra-intestinais graves
 - Transformação maligna
 - Megacólon tóxico
 - Perfuração intestinal
 - Hemorragia maciça
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Tratamento Cirúrgico da RCU
Técnicas Operatórias
Proctocolectomia total com ileostomia definitiva
B) Proctocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal
C) Colectomia com anastomose ileorretal
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Doença de Crohn
 GENERALIDADES:
Também conhecida como enterite regional, colite transmural, ileíte transmural ou granulomatosa
Doença crônica e inespecífica do TGI
Incidência de 6 a 7 /100.000 habitantes(USA)
Homem = Mulher
Qualquer idade, com maior incidência entre 15 a 30 anos e 60 a 80 anos (bimodal)
Mais comum em brancos (judeus)
Etiologia provavelmente imunológica
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PATOGENIA
É uma doença inflamatória transmural do TGI
Acometimento da boca ao ânus:
	ÍLEO e IG  locais mais comuns;
 - 30 a 40% acomete isoladamente o ID 
 - 40 a 50% compromete os ID e IG
 - 15 a 25% tem colite isolada
 -75% dos pacientes com doença do ID, o íleo terminal é comprometido 
 		Na DC pode haver acometimento macroscópico em diferentes locais ao mesmo tempo, isto é, separados por trechos de mucosa normal (descontínua ou focal).
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PATOGENIA
É comum o aparecimento de úlceras aftóides (brancas, amolecidas e com bordas avermelhadas);
A coalisão das úlceras pode formar úlceras transversais; Calçamento em pedras
As lesões aprofundam-se na parede intestinal,podendo perfurá-la;
O mesentério espessa-se e os linfonodos aumentam de tamanho;
Podem ocorrer estenoses e fistulas;
Na microscopia pode-se ver granulomas inespecíficos não-caseosos com células inflamatórias crônicas e/ou células gigantes.
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QUADRO CLÍNICO
Manifestações do TGI:
 - Dor abdominal (cólica)
 - Diarréia crônica
 - Distensão abdominal
 - Náusea e vômitos
 - Anorexia
 - Emagrecimento
 - Massa abdominal palpável
 - Aftas na mucosa oral
 - Doença perianal
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Diagnóstico da DC
Anamnese
Exame físico: massa palpável dolorosa, fístulas;
Exames laboratoriais
 - VHS e PCR aumentados
 - Hipo-albuminemia, anemia, leucocitose nos casos graves
 - Marcadores sorológicos : pANCA(-) ; ASCA(+) 
 	sensibilidade 49% e especificidade 97%
Exames de imagem
 - EDA 	- TC
 - Enema opaco 	 - Rx simples de abdome
 - Colonoscopia 		- Seriografia 
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Tratamento da DC
Tratamento Clínico: step up ou top down
STEP UP:
Medidas gerais: dieta, informações, controle periódico
Aminosalicilatos ( sulfassalazina e derivados 5-ASA)
 - Doença ativa branda a moderada
- Manutenção da remissão não estabelecida
Antibióticos: Metronidazol e Ciprofloxacino
 				- DC perineal
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Tratamento da DC
Tratamento Clínico- step up
Corticoides:	 hidrocortizona, prednisona, predinisolona, budesonida
 			- DC moderada a grave
Imunomoduladores: Azatioprina, 6-mercaptopurina,
 ciclosporina, metrotexato
	
	Infliximabe (Remicade) - anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-alfa
	
- Estenoses, fístulas, doença refratária e perianal, manutenção de remissão 
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Tratamento da DC
Tratamento clínico:
Top down
Infliximabe
Quimioterápicos
Corticóides/antibióticos
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Tratamento da DC
Tratamento Cirúrgico
Indicações: complicações.
 - Fistulas internas e perianais
 - Obstrução intestinal
 - Doença grave com resposta insuficiente à terapia clínica
 - Megacólon tóxico
 - Displasia de alto grau confirmada
 - Suspeita de estenose maligna
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DOENÇA DE CROHN
 X
RETOCOLITE ULCERATIVA
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Características Clínicas
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Características Endoscópicas
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Características Radiológicas
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Manifestações
Extra-intestinais das DII
Osteoarticulares
 - Artrites periféricas (cotovelos, joelhos, quadris, tornozelos);
 - Espondilite anquilosante.
Manifestações Cutâneomucosas
 - Eritema nodoso
 - Pioderma gangrenoso
 - Lesões labiais e úlceras aftosas orais
 - Piodermite generalizada
Manifestações Oculares
 - Episclerite, conjuntivites, irites uveítes
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Manifestações
Extra-intestinais das DII
Manifestações Hepáticas e Biliares
 - Hepatite, cirrose
 - Infiltração gordurosa
 - Colangite esclerosante
 - Colangiocarcinoma
Manifestações Renais
 - Cálculos de Oxalato de Cálcio / Cálculos de Ácido Úrico / Uropatia Obstrutiva
Distúrbios Nutricionais e Metabólicas
Manifestações Tromboembólicas
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Complicações das DII
Megacólon tóxico
Transformação maligna
Entererorragia maciça
Estenose 
Perfuração
Peritonite
Fístulas
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