Litiase biliar

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Litíase da Vesícula e Vias Biliares
José Carlos Costa Marques
Cirurgia Geral
Março/2015
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História
Descoberta por Galeno (século I DC)
Teoria humoral: vesícula – a vida era mantida pelo equilíbrio entre quatro humores: Sangue, Fleuma, Bílis Amarela e Bílis Negra, procedentes, respectivamente, do coração, cérebro, fígado e baço
Relato de cálculo: Antonio Benevieni (1420)
Descrição anatômica: Leonardo Da Vinci (século XVI)
Primeira operação (colecistotomia para remover cálculos): John Stough Bobb, de Indianápolis, em 1867
Primeira colecistectomia: Carl Langenbuch, Berlim, 1882
Primeira colecistectoma vídeo-laparoscópica: Mühe, 1986
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Anatomia
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Topografia
Localizada no quadrante superior direito do abdome (hipocôndrio direito)
Fixa à borda inferior do fígado (leito da vesícula)
Órgão peritoneal
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Topografia
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Anatomia
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A Vesícula Biliar
CARACTERÍSTICAS
Formato de pêra
Comprimento de 7 a 10 cm, e diâmetro 3 a 5 cm; capacidade de 30 a 60 rnl
Dividida em fundo, corpo, colo e infundíbulo
Valvas heister
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Vascularização e Inervação
Irrigada pela artéria cística (ramo da a. hepática direita, própria, comum, gastroduodenal ou mesentérica superior)
Drenagem venosa: tributárias da v. porta
Drenagem linfática: gânglio colecístico (Mascagni)
Inervação: motora e sensitiva através do ramo hepático do nervo vago
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Variações anatômicas vasculares
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Variações anatômicas ductais
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Fisiologia
Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.
Sais biliares:
Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares.
Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado
Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo
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Produção e Secreção Normal de Bile
Pigmentos Biliares:
Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.
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Formação da Bile
Fígado
Capta sais biliares do sistema porta e circulação sistêmica
Conjuga os sais biliares
Secreta sais biliares conjugados na bile
Veia porta
Albumina carreia sais biliares
Vesícula Biliar
Concentra a bile até 10 vezes
Intestino delgado
Reabsorve sais biliares (principalmente íleo terminal)
Cólon
Desconjugação dos sais biliares:
Parte reabsorvida
Parte excretada
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Circulação Entero-Hepática
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Bile Litogênica
Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água
A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)
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Bile Litogênica
Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica
Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol
De uma forma geral: supersaturação de colesterol => Nucleação de cristal => Crescimento de cálculo 
Triangulo de Admirand e Small
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Tipos de Cálculos Biliares
Colesterol:
70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina
Variam em cor, forma e número
Puro ou misto (maioria)
Pigmentares:
10-30%
Bilirrubinato de cálcio – componente principal
Podem ser:
Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT
Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares
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Definições
Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar
Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum
Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar
Colecistite aguda: síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar, que geralmente é relacionada à doença do cálculo biliar.
Colecistite crônica: termo usado para descrever a infiltração de células inflamatórias crônicas da vesícula biliar visto em histopatologia. É quase sempre associada com a presença de cálculos biliares e pensa-se ser o resultado de uma irritação mecânica ou ataques recorrentes de colecistite aguda que conduzem a fibrose e espessamento da vesícula biliar
Colangite: Infecção dos ductos biliares
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LITÍASE BILIAR
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Litíase Biliar - Sintomatologia
HISTÓRIA NATURAL
1 a 2% dos individuos assintomaticos desenvolvem sintomas greves ou complicações
Cólica biliar em 2/3 dos sintomas:
Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
OBS: a cólica biliar pura difere um pouco da dor da colecistite aguda, pois esta tem alterações inflamatórias importantes e dor ao toque, podendo ter febre e leucocitose.
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Litíase Biliar - Sintomatologia
Febre: temp maior ou igual a 38°C, geralmente ocorre na colecistite aguda ou coledocolitíase.
Icterícia: Concentração sérica >2,5mg/dl. Coloração amarelada das mucosas. Geralmente traduz obstrução das vias biliares.
Dor em quadrante superior + icterícia + febre = Tríade de Charcot (colangite)
Laboratório: Leucocitose (colecistite aguda) e PCR aumentado
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Litíase
Biliar -
Exame
Físico
PRINCIPAIS ACHADOS
Sem expressão no exame físico
Dor à palpação profunda do ponto cístico
Massa palpável 
Icterícia - 25%
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Diagnóstico por Imagem
US abdome:
Exame de escolha
Avalia dilatação da via biliar
Sensibilidade, especificidade: 95-99%
Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
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Diagnóstico por Imagem
RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente)
TC abdome: 60-80%
RM abdome: 90-95%
Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados
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Colangiografia Intra-operatória
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Litíase Biliar - Exames de Imagem
Ultrassonografia
abdominal
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Litíase Biliar - Exames de Imagem
Colangioressonância magnética
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Litíase Biliar - Exames de Imagem
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
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Litíase Biliar - Exames de Imagem
Colangiografia por dreno no colédoco
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Tratamento
Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha
Complicações: lesão de via biliar; conversão
Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar
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Colangiografia Intra-operatória
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Complicações
DA COLELITÍASE
Colecistite aguda
Empiema da vesícula
Gangrena e perfuração
Hidropsia
Fístula e íleo biliar
Câncer de vesícula
Coledocolitíase
DA COLEDOCOLITÍASE
Pancreatite aguda
Colangite
Fístula e íleo biliar
Hepatite e cirrose biliar
Câncer do colédoco
Estenose da papila duodenal
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Colecistite Aguda
Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)
Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.
Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves
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Dor dura
mais de 6 horas
Náusea/vômito, afebril ou febre baixa
Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)
Icterícia (20% pacientes)
Laboratorial:
Leucocitose discreta
Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
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Tratamento:
Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações
Jejum e analgesia
ATB. Podem ser prolongados no pós-op
Complicações:
Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás
Gangrena, perfuração, empiema
Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo
Fístula biliar
Íleo biliar
CA vesícula
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Coledocolitíase
Primários ou secundários
Residual: até 2 anos da colecistectomia
5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco
Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal
Pode causar pancreatite aguda
Elevação de bilirrubina, FA, GGT
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Coledocolitíase
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Tratamento:
CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica
Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)
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Colangite Aguda
Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos
Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase
Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal
Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica
Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar
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AGRADECIMENTO
DR. LUIGI BRIANEZ (CIRURGIÃO HEPATOBILIAR E AMIGO PESSOAL)
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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