DIVERTÃ-CULOS DIGESTIVOS

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DIVERTÍCULOS DIGESTIVOS
ALBERTO BICUDO
JOSÉ CARLOS COSTA MARQUES
PROF. ADJUNTO DA DISCLIPNA DE CLÍNICA CIRÚRGICA DA UNIC
MARÇO/2015
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Diverticulum (latim): afastado, alijado.
Divertere: afastar. 
Etmologia da palavra “DIVERTÍCULO”
 Em Roma, os Divertícula eram caminhos secundários como afluentes menores de um rio ou estradas vicinais. 
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 Diverticulum (plural: diverticula) 
 O uso anatômico do termo apareceu no século XVIII e permaneceu desde então. 
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DEFINIÇÃO
“SACO OU BOLSÃO ANORMAL QUE FAZ UMA PROTUSÃO A PARTIR DA PAREDE DE UM ÓRGÃO OCO.” (SABISTON,2004)
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“Protrusão sacular através da parede de uma víscera oca”
Complicated Diverticulitis: Is It Time to Rethink the Rules?
Ann Surg.  2005;242(4):576-583.   
 Classificação : Verdadeiros 
 Falsos
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TIPOS DE DIVERTÍCULOS
Zencker
Meckel
Delgado
Cólon (DDC)
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Divertículo de ZENKER
Descrita por Abraham Ludlow em 1764 e reconhecida por Zenker em 1879
Triângulo de Killiam (espaço entre o músculo constritor inferior da faringe e o cricofaríngeo)
Disfagia
Regurgitação
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Triângulo de Killian
Área (Zona) de Laimer
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FALHAS NO MECANISMO DA DEGLUTIÇÃO
Como isso pode ser estudado ?
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Divertículo de Meckel
 Persistência de um segmento do ducto vitelino (ducto ônfalo-mesentérico)
Johann Friedrich Meckel (1781–1833), anatomista alemão. 
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Complicated Diverticulitis: Is It Time to Rethink the Rules? Ann Surg.  2005;242(4):576-583.   
 Localiza-se no íleo ( há 50 cm da válvula íleo-cecal)
 Tem 3 a 5 cm, c/ forma de dedo de luva
 Histologicamente: tem as 4 túnicas do intestino (divertículo verdadeiro)
 Anomalia congenita mais comum do delgado (2% da população)
 Mucosa pode apresentar tecido heterotópico (gástrico, pancreâtico) 
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Townsend CM, et al. SabistonTextbookof Sugery, 17ª edição. (2004)   
Conter tecido heterotópico / Úlcera e HDB (em 25% dos pac )
Evoluir c/ invaginação e quadro de obstrução intestinal (Abdome agudo)
Herniar (Littré) – (Alexis Littre em 1745 - divertículo em uma hérnia)..... 
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 Complicated Diverticulitis: Is It Time to Rethink the Rules? Ann Surg.  2005;242(4):576-583.   
 Torção: necrose -Abdome Agudo
 Infeccão: DIVERTICULITE DE MECKEL - Abdome Agudo
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DIVERTICULITE de MECKEL
 Tratamento
 - Diverticulectomia
 - Enterectomia 
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Doença Diverticular do Cólon
(DDC)
DIVERTÍCULOS DIGESTIVOS
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INTRODUÇÃO
 Nomenclatura 
DOENÇA DIVERTICULAR
DIVERTICULOSE
DIVERTICULITE
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HISTÓRICO
 Cruveilhier (1849)
 Graser (1899)
 Beer (1904)
 DeQuervain e Case (1914)
 Springs e Marxer (1925)
 Noer (1955)
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Pseudodivetículos 
Habitualmente de 5 a 10 mm. 
Geral/ múltiplos – rara/ único
Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg;92(2):133-42, 2005 Feb.
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INCIDÊNCIA
Dificuldade em expressar real prevalência
Comum: Europa, América do Norte e Austrália
Pouco freqüente na América do Sul e rara na África rural
Maior incidência - centros urbanos 
Incidência vem crescendo nesse século
Rara em jovens - aparece após 35-45anos
70% das populações acima dos 80 anos
Mais comum em homens (?)
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 7% Envolve todo Cólon
 5% Cólon direito 
 65% Sigmóide (exclusivamente)
 23% Outro segmento + Sigmóide
 Não existe DDC no reto
 
WGO-OMGE Practice Guideline: Diverticular disease
Localização
 SIGMÓIDE ESTA ENVOLVIDO NA MAIORIA DOS CASOS (+/- 95%)
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 Permanece parcialmente esclarecida. 
 Existem evidências que apontam para os fatores: 
Colonic diverticular disease: pathophysiology and clinical picture.:Digestion;73 Suppl 1:47-57, 2006.
Fatores relacionados a etiologia
1. Redução da resistência da parede do cólon. 
2. Dismotilidade (stress, alterações emocionais)
3. Dieta pobre em fibras
4. Musculatura longitudinal
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Idade alteração degenerativa na parede (altera a composição da matriz extracelular da musc. lisa)
Modificações na composição do colágeno e elastina 
Colonic diverticular disease: pathophysiology and clinical picture.:Digestion;73 Suppl 1:47-57, 2006.
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FISIOPATOLOGIA
MUCOSA
SUBMUCOSA
MUSCULAR CIRCULAR
MUSCULAR LONGITUDINAL 
 (3 REGIÕES - TÊNIAS) 
O Sigmóide é o local de maior pressão ao longo do cólon (Pratt - 1970)
A pressão é diretamente proporcional ao grau de stress e à dieta pobre em fibras
O reto tem todas as camadas musculares e portanto está fora do contexto propsto
 PRESSÃO - FRAQUEZA - IDADE 
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Dieta pobre em fibras
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VARIANTES 
CLÍNICO-PATOLÓGICAS
DDC TIPO HIPERTÔNICA
DDC TIPO HIPOTÔNICA
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SINTOMATOLOGIA 
Polimorfa, variável de acordo com a fase evolutiva da doença
Pode se apresentar assintomática
Outras vezes queixas vagas e inespecíficas
Sintomas tendem a ser crônicos sejam eles contínuos ou com exacerbações e remissões
 Assemelham-se muito à Síndrome do Cólon Irritável
SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL
Dor abdominal, relação importante com o estado emocional, distúrbios do ritmo intestinal alternando diarreía e constipação 
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SINTOMATOLOGIA 
DOR (82,8%)
DIARRÉIA
CONSTIPAÇÃO
FEZES EM CÍBALAS (19%)
FEZES COM MUCO
METEORISMO
FLATULÊNCIA
NAÚSEAS E VÔMITOS
QUANDO P PROCESSO INFLAMATÓRIO SE ESTENDE PARA ALÉM DA PAREDE INTESTINAL PODEM ASSOCIAR MANIFESTAÇÕES URINÁRIAS OU GINECOLÓGICAS 
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EXAME FÍSICO
SIGMÓIDE PALPÁVEL E DOLOROSO
DOR À PALPAÇÃO DOS SEGMENTOS COLÔNICOS
TUMORAÇÃO EM FIE (em geral pós surto de diverticulite aguda)
TR INEXPRESSIVO, PORÉM É IMPERIOSO QUE SEJA REALIZADO
NA FASE AGUDA O EXAME É MAIS RICO EM ACHADOS COM DOR IMPORTANTE À PALPAÇÃO DE FIE OU HIPOGÁSTRIO
 EM 1/3 DOS CASOS HÁ MASSAS TRADUZINDO ABCESSOS, BLOQUEIOS OU FISTULIZAÇÕES
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DIAGNÓSTICO
ENEMA OPACO
COLONOSCOPIA
TC
USG
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TRATAMENTO
CLÍNICO
FIBRAS
ANTI-STRESS
ANTI-ESPASMÓDICOS
CIRURGIA: COMPLICAÇÕES OU NA INTRATABILIDADE CLÍNICA
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COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
INFLAMAÇÃO (DIVERTICULITE)
PERFURAÇÃO LIVRE
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
FÍSTULAS
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DIVERTICULITE
Janes SE et al. British Medical Journal 2006
Fisiopatologia
Obstrução (fecalito) ou preenchimento
Aumento da secreção pela mucosa
Distensão
Redução do retorno venoso e do suprimento arterial
Crescimento bacteriano e translocação
Erosão e perfuração 
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DIVERTICULITE AGUDA DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
DOR EM FIE, MASSA	93-100%
FEBRE				57-100%
LEUCOCITOSE		69-83%
NAUSEA, VOMITO, CONSTIPAÇÃO E DIARREIA
USG		SENSIBILIDADE 80-94%
TC			SENSIBILIDADE 90-95%
COLONOSCOPIA ESTÁ CONTRA-INDICADA !
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DIVERTICULITE
Imagem ( T C )
• Rapidez / Alta sensibilidade e especificidade 
• Demonstra a extensão extra-luminal da doença
• Identifica diagnósticos alternativos
 RheaJT. CT evaluationof appendicitesanddiverticulitis. Part II: Diverticulitis. Emerg Radiol 2000.
 Diagnóstico 
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DIVERTICULITE
 Classificação de Hinchey:
 - Abscesso peri-cólico ou mesentérico (I)
 - Abscesso pélvico encapsulado (II)
 - Peritonite purulenta generalizada (III)
 - Peritonite fecal generalizada (IV) 
Hinchey EJ, et al. Tretament of perforated diverticular desease of the colon;. Adv Surg; 1978.
Evolução do processo (prognóstico)
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DIVERTICULITE AGUDA TRATAMENTO CLÍNICO
ARA CASOS “NÃO COMPLICADOS”
“REPOUSO INTESTINAL”
ANTIBIÓTICO IV: GRAM - & ANAERÓBIOS
CONTROLE COM TC E EVOLUÇÃO CLINICA
RESOLUÇÃO BOA: 70-100%
Thompson & Patel. J Clin Gastroenterol
1986;15:903
Cheskin et al, Gastroenterol Cl N Am 1990; 19:391
Kellum et al. Clin Ther 1992; 14:376
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DIVERTICULITE RESSECÇÃO NA DIVERTICULITE AGUDA
LAVAGEM POR VIA VÍDEO-LAPAROSCÓPICA E DRENAGEM
OPÇÃO EM CASOS HINCHEY I
OPÇÃO EM CASOS SELECIONADOS - HINCHEY II
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO RIGOROSO
RESSECÇÃO E ANASTOMOSE PRIMÁRIA
CASOS HINCHEY I COM EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA
OPÇÃO EM CASOS SELECIONADOS - HINCHEY II
MORTALIDADE SEMELHANTE OU MENOR QUE RESSECÇÃO EM ESTÁGIOS
RESSECÇÃO EM 2 TEMPOS 
HARTMANN ou ANASTOMOSE COM ESTOMA PROXIMAL
CONTAMINAÇÃO SUBSTANCIAL
EM CASOS SELECIONADOS – HINCHEY II
IDEAL PARA CASOS HINCHEY III e IV
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Procedimento de HARTMANN
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HEMORRAGIA BAIXA
PRINCIPAL CAUSA EM IDOSOS
GERALMENTE MACIÇA
MAIS EM HIPOTÔNICOS
LADO ESQUERDO x LADO DIREITO
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OBSTRUÇÃO
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PERFURAÇÃO LIVRE
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
PNEUMOPERITONEO
NAS DOIS TIPOS (HIPO & HIPER)
PERITONITE FECAL
GRAVE
CIRURGIA IMEDIATA
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FÍSTULAS
MAIS NA D. HIPERTÔNICA
COLO VESICAL
MAIS COMUM
INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO
FECALURIA, PNEUMATURIA
ENTERO-COLICA
COLO-UTERINA
COLO-VAGINAL
COLO-CUTANEA
COLO-URETERAL
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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS “TIMING”
CASOS ELETIVOS
APÓS ATAQUES DE DIVERTICULITE
INTRATABILIDADE
URGÊNCIA
OBSTRUÇÃO
FÍSTULAS
DIVERTICULITE COM ABSCESSO BLOQUEADO
EMERGÊNCIA
SANGRAMENTO
PERFURAÇÃO
DIVERTICULITE COM PERITONITE
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!