Cirurgia do Sistema Urinário

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Cirurgia do Sistema Urinário
Nefrotomia: abertura do rim;
Nefrectomia: remoção de um rim, parcial;
Pielolitotomia: abertura da pelve renal e inicio do ureter;
Ureterotomia: abertura do ureter;
Anatomia:
	Um par de rins, onde o direito esta mais cranial que o esquerdo;
	Superfície convexa (medial) onde esta o hilo renal, e superfície côncava;
	Pólo cranial e pólo caudal;
	É um órgão retroperitoneal (sendo coberto pelo peritônio);
	Os ureteres desembocam no trígono da vesícula urinaria;
	Irrigação:
		Artéria renal e veia renal;
		A veia renal esquerda (rim esquerdo) vai drenar para a veia testicular no macho e para a veia ovariana na fêmea; Obs: deve-se cuidar na hora de ligar os vasos para não ligar essas veias juntos, pois senão vai impedir a circulação;
		Artéria uretral cranial – ramo da artéria renal;
		Artéria uretral caudal – ramo da artéria prostática ou vaginal;
		OBS:
			Nem sempre a artéria renal é única, onde em 30% dos pacientes ela sofre uma bifurcação, com isso pode-se ligá-la próximo a artéria aorta;
	
	Rim:
		Cortical e medular;
		Pelve renal;
		Hilo renal;
		Crista renal;
		Gordura perirrenal ao redor dos rins;
	Obs:
		Deslocando o pólo mesentérico esquerdo, vai ser exposto o rim esquerdo;
Nefrotomia:
	É a abertura do rim;
	Tem como principais indicações:
		Remoção de cálculos renais (nefrolítiase em 10%);
		Exploração da pelve renal em casos de neoplasias e cálculos;
		Colocação de tubos na pelve renal (nefrostomia);
	
	Considerações:
		Evitar nefrotomia em hidronefrose severa;
		Diminuição temporária da função renal após nefrotomia (25-50%);
		Fazer a prova da função renal através da creatinina;
		Evitar nefrotomia bilateral (IRA);
	Pré-operatório:
		Radiografia torácica e abdominal;
		Tricotomia ampla;
		Acesso pela linha mediana;
	
	Técnica cirúrgica:
		Decúbito dorsal ou lateral;
		Incisão mediana pré ou pré-retroumbilical;
		Incisão do flanco ou paracostal Direita ou equerda;
		Isolamento do rim:
			Esquerdo – cólon descendente;
			Direito – duodeno;
		Abertura do peritônio com tesoura e utilização de gaze;
		Remoção da gordura perirrenal, pois deve ser encontrada a artéria e veia renal.
Durante a incisão deve-se fazer o clamp da artéria e veia renal, devido ocorrer grande sangramento, fazer com clamp hemostático Bull dog onde deve-se deixar de 25 – 30 minutos para que não comprometa o rim;
		Para o cirurgião destro, mobilizar o rim com a esquerda. Interromper a circulação com clamps específico, com dedos ou com torniquete de Romel.
		Interromper primeiro artéria e depois a veia. O tempo Maximo do procedimento é de até 30 minutos;
		O clamp temporário deve ser feito bem próximo a artéria aorta;
		Realizar a incisão no sentido de pólo a pólo até atingir a pelve renal;
		Verificar o fluxo normógrado nos ureteres;
		Fazer a exposição do rim e localização dos vasos;
		Fazer oclusão temporária;
		Expor a superfície lateral convexa;
		Incisar o rim de pólo a pólo;
		Avaliar o ureter com sonda;
		Cuidar a irrigação do rim;
	Síntese do rim sem sutura:
		Aproximação do parênquima;
		Compressão para fazer hemostasia;
		Fazer pressão digital por 5 minutos;
		Sutura da capsula renal; 
	Síntese do rim com sutura:
		Realizar a sutura de Wollf, sendo feitas 3-4 suturas no parênquima renal;
		Depois suturar a capsula com sutura continua simples usando fio absorvível sintético 4-0 ou 5-0;
Nefrectomia parcial:
	Tem como indicação lesões focal renal e neoplasias;
	Considerações:
		Maior risco de ocorrer hemorragia pós-cirurgia;
		Não usar eletrocoagulador;
	Técnica:
		Incisar a capsula renal e expor a área a ser removida;
		Realizar a hemostasia antes da remoção, com um fio absorvível sintético 0 ou 1 e duas agulhas passar em dois pontos;
		Cortar o fio junto as agulhas e realizar 3 pontos de hemostasia;
		Remover a área lesada;
		Suturar com wollf;
	Se a incisão somente envolver a exposição da pelve renal, deve-se suturá-la também para não extravasar urina posteriormente;
	
Nefrectomia total:
	Tem como indicações:
		Neoplasias renais, como carcinomas;
		Traumas severos, como em hemorragias incontroláveis;
		Casos de Dyoctophima renal;
		Pielonefrite;
		Hidronefrose;
	Pré-operatório:
		Decúbito lateral ou ventral;
	Se o rim apresentar tumores, ligar a artéria e veia ao mesmo tempo. Pinçar a artéria e realizar a ligadura da veia, e depois ligar a artéria;
	Na artéria realizar duas ligaduras duplas;
	Quando transfixar a artéria, realizar uma ligadura mais proximal a artéria aorta e depois realizar uma ligadura transfixante mais distal;
	Usar duas ou três pinças;
	Após a ligadura, dissecar o ureter até o trígono vesical onde o mesmo deve ser ligado e removido;
	Não ligar a veia testicular e ovariana;
	Obs:
		Na nefrectomia deve-se fazer a ligadura e incisão do ureter o mais próximo da vesícula urinaria;
		Fazer a ligadura e incisão da artéria e veia renal o mais próximo do rim;
		Realizar 2 ligaduras simples ou 2 simples e outra transfixante;
Pielolitotomia:
	É a incisão da pelve renal e inicio do ureter;
	Tem como indicações:
		Remoção de cálculos e neoplasias da pelve renal;
	Fazer a incisão da pelve e inicio do ureter;
	Após fazer a remoção do cálculo;
	Fazer sutura continua simples ou isolada simples com fio absorvível sintético mono 5-0 ou 6-0;
	Não envolver a mucosa na sutura;
	Não precisa clampear a artéria renal;
	Não usar fio inabsorvível, pois senão tem grande propensão de formar cálculos;
	OBS:
		Não usar AINES em pacientes com problemas renais, pois inibem a PgE2α, que protegem e garantem o fluxo da arteríola aferente;
Pós-operatório de todas:
	Monitorara o hematócrito devido hemorragia;
	Cuidar o débito urinário;
	ATB;
	Abdominocentese (extravasamento urinário);
	A urina poderá sair com um pouco de sangue;
	Analgésicos (cuidar que os AINES inibem a PgE2α que protege e garante o fluxo da arteríola aferente);
	Limpeza da ferida 2x ao dia/14 dias;
	Retirar os pontos em 10 dias;
	Em caso de cálculos:
		Corrigir a causa da formação;
		Enviar para analise;
		Fazer culturas urinárias;
	Em casos de tumor enviar para o histopatológico;
	A pressão arterial deve ser de no mínimo 60;
Complicações:
	Hemorragias;
	Uroperitônio;
Faixas etárias:
	Animais idosos:
		Comprometimento renal;
		Exigem monitoração cuidadosa;
	Evitar hipotensão no trans-operatório e pós-operatório, pois senão podem ocorrer danos renais adicionais;
Cirurgia da Vesícula Urinária:
Ocorre deposição de muitos cálculos;
Ocorre formação de tumores;
	Cistectomia: remoção parcial ou total da vesícula urinaria;
	Tem como indicação a Cistotomia:
		Remoção de cálculos;
		Rupturas vesicais por traumatismos ou danos vasculares;
		Neoplasias;
	Anatomia:
		Irrigação:
			Artérias vesicais craniais e caudais – ramos da artérias umbilicais e urogenitais;
		Inervação:
			Nervo hipogástrico e nervo pudendo;
	Cicatrização:
		É bem rápida sendo em torno de 14-21 dias;
		Reepitelização completa em 30 dias;
	Podem ser removidos grandes pedaços da vesícula urinaria desde que o trígono seja mantido;
	Os principais cálculos são de estruvita;
	Fazer incisão longitudinal retroumbilical;
	
	Pré-operatório:
		Corrigir hipercalemia, azotemia ou uremia;
	Técnica cirúrgica:
		Decúbito lateral;
		Incisão longitudinal mediana retroumbilical ( no macho desviar a incisão de pele e subcutâneo devido ao prepúcio);
		Incisão longitudinal paramediana retroumbilical direita ou esquerda;
		Incisão na face dorsal ou ventral (punção e ampliar com tesoura);
		Colocação de pontos de reparo;
		Incisão na região hipovascular, entre os pontos de reparo;
		Drenagemda urina – sucção;
		Remoção dos cálculos com pinça;
		Após a remoção dos cálculos, passar uma sonda na uretra no sentido da urina (normógrado) e injetar solução salina;
		Pode-se realizar sondagem retrógrada;
		Realizar a lavagem da vesícula urinária;
		Desobstruir a uretra;
	Cistorrafia:
		Fazer em dois planos de sutura (Schiemiden e Cushing);
		Usar fio absorvível sintético mono 3-0, 4-0;
		Não usar fio inabsorvivel (nidus);
		A sutura não deve entrar em contato com a mucosa;
		Fazer a omentalização;
	Complicações:
		Monitorar a micção;
		Extravasamento urinário;
		Infecções;
		Hemorragias pós-operatório;
Cirurgia da Uretra:
	Uretrotomia: incisão da uretra;
	Uretrostomia: a uretra fica aberta, onde sutura a uretra na pele;
	Uretrorrafia: sutura da uretra;
	É um órgão tubular de diâmetro muito pequeno, principalmente nos machos, onde é freqüente a obstrução por cálculos;
	Quando a uretra estiver obstruída, é preferível deslocar o calculo para a vesícula urinária, evitando estenose;
	Anatomia:
		Uretra prostática – ramo da artéria urogenital;
		Uretra membranosa – artéria pudendo, uretral e prostática;
		No macho:
			Artéria prostática;
			Artéria uretral;
		Na fêmea:
			Artéria vaginal;
			Artéria uretral;
		No macho canino próximo ao testículo, a uretra tem o maior diâmetro (uretrostomia);
		No macho felino o maior diâmetro da uretra fica próximo as glândulas bulbo uretral (uretrostomia);
	Cicatrização:
		A mucosa da uretra se regenera rapidamente, sendo em 7 dias;
		Porém caso tenha extravasamento de urina, vai retardar a cicatrização;
	
	Uretrotomia:
		Tem como indicação:
			Remoção de cálculos uretrais;
			Biópsias;
			Neoplasias;
		Deve ser evitado de realizar a uretrotomia devido o risco de estenose cicatricial;
	
		Locais mais comuns de obstrução:
			Na flexura sigmóide “s” peniano em bovinos;
			Na flexura sigmóide “s” peniano e apêndice vermiforme em ovinos;
			Caudal ao osso peniano e região perineal nos caninos;
			Na uretra peniana e uretra pélvica nos eqüinos;
			Na uretra peniana em gatos;
		Retrohidropropulsão:
			Método utilizado às vezes para deslocar o calculo para a bexiga;
			Coloca-se uma sonda fazendo uma obstrução, dessa forma ocorre dilatação da uretra e com isso o calculo se desloca para a bexiga;
		Locais de uretrotomia:
			Incisão pré-escrotal;
			Incisão perineal;
		Locais para Uretrostomia:
			Incisão pré-escrotal;
			Incisão escrotal;
			Incisão perineal;
		OBS:
			Nos cães fazer a uretrotomia pré-escrotal, logo após o “s” peniano, sendo esta a que envolve menos estrutura, ficando mais superficial. Pois a perineal é menos aconselhável devido envolver uma maior quantidade de estrutura/tecido até chegar na uretra, ficando profunda;
		Considerações:
			Remoção de cálculos na uretra peniana;
			Cicatrização por 1º 2 º intenção, preferindo fechamento primário;
			Deve-se ter muito cuidado para não romper o músculo retrator do pênis;
			Se possível o animal deve estar sonda na uretra;
		Pré-operatório:
			Corrigir hipercalemia (onde gera arritmia cardíaca);
			Corrigir azotemia ou uremia, pois caso não seja corrigido, ocorre óbito;
			Tricotomia ampla na região do escroto;
			Anti-sepsia AIA;
			Anestesia geral;
		Técnica Pré-escrotal:
			Incisão da pele e subcutâneo;
			Identificar o músculo retrator do pênis;
			Deslocar o músculo retrator do pênis;
			Incisar a uretra com um bisturi e ampliar com a tesoura;
			Retirar os cálculos e fazer uma lavagem;
			Uretrorrafia:
				Sutura isolada simples sem envolver a mucosa;
				Na sutura deve ser pego um pouco do corpo cavernoso durante a sutura, porém não deve entrar no lúmen uretral (não é contaminente);
				Usar fio absorvível sintético mono 4-0 ou 5-0, independente do tamanho do animal;
				
		Técnica Perineal:
			Igual a anterior, porém nessa deve-se incisar o músculo bulbo esponjoso;
		OBS:
			Depois de incisar a pele e o subcutâneo, vai chegar até o músculo retrator do pênis, onde esse não pode ser incisado porque senão no pós-operatório o animal vai expor o pênis e não vai recolher mais.
			Deve-se deslocar para o lado e depois ir até a uretra;
			Pode ser colocada uma sonda normógrada para deslocar o calculo ou retirar o cálculo, logo após fazer inúmeras lavagens para limpar bem;
		Técnica cirúrgica:
			Animal em decúbito dorsal;
			Sondagem uretral;
			Incisar a pele e subcutâneo;
			Deslocar o músculo retrator do pênis;
			Incisar a uretra com o bisturi e ampliar com a tesoura;
		Uretrotomia Perineal em eqüinos (isquial):
			Proteção dos pêlos da cauda;
			Anestesia epidural;
			Incisão da pele e subcutâneo;
			Deslocar o músculo retrator do pênis;
			Incisar o músculo bulbo esponjoso;
			Incisão da uretra e remoção do cálculo;
			Deixar cicatrizar por segunda intenção, porém pode suturar se quiser;
		Uretrotomia em Bovinos:
			Uretrotomia baixa;
			Incisão de pele e subcutâneo na base do escroto;
			Localizar o músculo retrator do pênis;
			Palpar a uretra e incisar aonde esta o cálculo;
			retrorrafia igual em cães e gatos, porém com fio 2-0 ou 3-0;
	Uretrostomia:
		É feita a partir do momento que se forma vários cálculos recorrentes, com isso faz-se uma abertura na uretra e deixa-se aberta para o meio externo;
		Tem como indicação:
			Cálculos obstrutivos recorrentes;
			Estenose uretral;
			Neoplasias ou traumas;
			Neoplasia prepucial, onde exige amputação peniana;
			Prevenir recorrência de obstrução;
		Locais em que são realizadas:
			Pré-escrotal, escrotal e perineal no cão;
			Escrotal é a melhor, pois a uretra tem maior diâmetro e é mais superficial, porém deve ser feita a orquiectomia;
		Uretrostomia pré-escrotal:
			Incisão de pele e subcutâneo de 3 a 4 cm;
			Comprimento da incisão da uretra de 6 a 8 vezes do diâmetro;
			Sutura da uretra na pele com fio absorvível 3-0 ou 4-0, sendo sutura isolada simples;
		Uretrostomia escrotal:
			Local mais indicado porque tem a uretra com o maior diâmetro, sendo mais acessível, pois é mais superficial;
			É circundada com menor quantidade de tecido cavernoso;
			É menos freqüente hemorragia pós-operatória;
			Menor chance de ocorrer estenose;
			Deve ser feita a orquiectomia;
			A incisão de pele deve envolver toda a bolsa escrotal;
			Não tem músculo bulbo esponjoso, por isso a uretra é mais superficial;
			A sutura é igual a anterior (uretrostomia pré-escrotal);
		Uretrostomia perineal:
			É a menos indicada;
			É muito profunda, pois possui muito músculo circundando a uretra;
			Em gatos:
É a mais indicada;
M. isquiocavernoso, M. retrator do pênis e glândulas bulbo uretrais;
				Sonda uretra nº 12 deve ser passada e adentrar, com isso mostra que o lúmen esta adequado, caso não passar a sonda vai ocorrer estenose uretral;
		Uretrostomia em bovinos:
			Se houver rompimento da uretra deve-se fazer penectomia;
			Indicada em casos de obstrução por cálculos uretrais;
			Diâmetro relativamente menor;
			Cálculo de silicato, fosfato devido a dieta;
			Pré-operatório:
				Sedação e anestesia local;
				Realizar com o animal em pé ou em decúbito dorsal;
				Uretrostomia alta – queimadura urina;
				Uretrostomia baixa – próximo ao “s” peniano;
			Trans-operatório:
				Incisar a pele e subcutâneo, cuidando o M. retrator do pênis, o qual deve ser deslocado, até chegar na uretra;
				A incisão é na altura do “s” peniano;
				Fazer uma pequena incisão longitudinal na uretra, onde reduz a chance de ocorrer estenose;
				Incisão perineal baixa (10 cm acima da bolsa escrotal);
				Se tiver uretra rompida deve ser feito uma penectomia seguida de uretrostomia;
		Pós-operatório geral:Analgesia;
			Limpeza da ferida 2 x ao dia por 14 dias;
			Retirar os pontos com 14 dias;
			Em gatos, trocar a areia de sua cama por papel picado;
			Usar colar elizabetano;
			Monitorar a micção do paciente;
			Em caso de cálculos deve ser corrigida a causa de sua formação;
			Verificar se não há extravasamento de urina;
			ATB;
	
		Complicações:
			Estenose uretral;
			Extravasamento urinário;
			Incontinência urinária;
			IRA e pielonefrite;
			Em gatos estenose;