Artigo de revisão de Candidíase

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Artigo de Revisão – CANDIDÍASE
Review Article – CANDIDÍASE
Luiza Lange dos Santos¹; Christian Schreiner¹
RESUMO
A candidíase é uma infecção causada por leveduras do gênero Candida. As espécies mais encontradas são C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei e C. Lusitânia. O agente principal é a C. albicans, por ser um organismo pleomórfico que se adapta a diferentes nichos. Como colonizantes, essas espécies não causam infecção a não ser que haja um desequilíbrio no sistema imunológico. Entre esses fatores, ela pode se manifestar de três formas: mucotânea, cutânea e sistêmica. O diagnóstico é confirmado através de exame direto, o que torna a identificação mais eficiente. O tratamento é realizado através de antifúngicos, por via oral ou tópica, e em casos de candidíase sistêmica por via intravenosa, e na maioria dos casos resulta em uma resposta terapêutica favorável. A finalidade desse estudo é fornecer uma revisão sobre candidíase, mostrando aspectos importantes sobre a doença, agente etiológicos, epidemiologia, aspectos clínicos, aspectos laboratoriais e o tratamento desta infecção.
Palavras-chave: Candidíase, Candida albicans, Candida ssp, infecção.
ABSTRACT
Candidiasis is an infection caused by yeasts of the genus Candida. The most common species are C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei and C. Lusitânia. The main agent is C. albicans, because it is a pleomorphic organism that adapts to different niches. As colonizers, these species do not cause infection unless there is an imbalance in the immune system. Among these factors, she it can manifest itself in three ways: mucotane, cutaneous and systemic. The diagnosis is confirmed by direct examination, which makes identification more efficient. Treatment is realized by antifungal, by oral or topical, and in cases of systemic candidiasis intravenously, and in most cases results in a favorable therapeutic response. The purpose of this study is to provide a review on candidiasis, showing important aspects about the disease, etiologic agent, epidemiology, clinical aspects, laboratory aspects and treatment of this infection.
Keywords: Candidiasis, Candida albicans, Candida ssp, infection.
INTRODUÇÃO
As infecções causadas por leveduras aumentaram nas últimas décadas, especialmente no ano de 1980, com um grande numero de pacientes de risco para essas infecções, sendo eles, neutropênicos, transplantados, aidéticos, diabéticos, ou seja, pacientes imunodeprimidos. De acordo com as documentações, as leveduras do gênero Candida spp. foram descobertas por Langenbeck como um patógeno, o qual observou e isolou um microrganismo da cavidade oral de um paciente com afta bucal, atualmente conhecida como Candida albicans, levedura patogênica mais importante e recorrente ao homem. 
Através de um fungo do gênero Candida, o qual causa a candidíase que consiste em uma variedade de síndromes clínicas, pois é constituído por 200 espécies diferentes de leveduras, as quais vivem em diversos nichos corporais. As leveduras podem ser encontradas no solo, alimentos, água e elas fazem parte da microbiota de homens e animais. Com isso, são microrganismos da flora normal, que habitam primeiramente o trato gastrointestinal, além da microbiota vaginal, da uretra e dos pulmões. Porém, essas leveduras podem se tornar patogênicas, quando corre um desequilíbrio dos mecanismos de defesa do hospedeiro. 
Em relação a sua origem, ela pode ser endógena, quando oriunda da microbiota; ou exógena, como uma DST. Por ser uma infecção fúngica de grande importância na saúde pública, um diagnóstico precoce é fundamental para que aumente a probabilidade de cura. 
O objetivo deste estudo é fornece uma revisão bibliográfica sobre a candidíase. 
MÉTODOS E MATERIAIS 
O artigo baseou-se em uma revisão bibliográfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de pesquisa filtragem nos sites de busca Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e o Google Acadêmico.
 Foram utilizados, para realização deste trabalho os seguintes descritores: Candidíase, Candida albicans, Candida ssp, infecção. Foram efetivamente utilizados artigos selecionados conforme a qualidade e relevância com o tema proposto.
DESENVOLVIMENTO
Candidíase 
A Candidíase é uma infecção causada por leveduras do gênero Candida. Essas leveduras causam lesões que podem ser diagnosticadas de formas branda, aguda ou crônica, com aspectos clínicos variáveis. Várias espécies são colonizadoras da microbiota normal da pele, do trato gastrointestinal e geniturinário. Elas não causam infecções, a não ser que haja um desequilíbrio no sistema imunológico ou por fatores externos.
Por ser uma infecção fúngica oportunista muito comum, ela atinge indivíduos que se enquadram em grupos de risco, como, pacientes imunocomprometidos (AIDS), com neoplasia hematológica, usuários de agentes citotóxico e corticosteroides e pacientes internados na UTI.
Infecções por Candida envolvem doenças superficiais e invasivas, infecções de pele e mucosas podem ser documentadas em pacientes saudáveis, mas com pequenas alterações locais de resposta do hospedeiro no sítio da infecção por Candida, a exemplo de mulheres que desenvolvem candidíase vaginal. Por outro lado, infecções sistêmicas por Candida podem comprometer vísceras como resultado de disseminação hematogênica da levedura pelo organismo, documentado por pacientes críticos. 
Candida albicans é a espécie mais frequentemente isolada de infecções superficiais e invasivas em diferentes sítios anatômicos e em casuísticas de todas as partes do mundo. Trata-se de levedura com potencial patogênico muito conhecido, que tem fatores de patogenicidade e virulência a capacidade de aderência a diferentes mucosas e epitélios, o dimorfismo com produção de estruturas filamentosas que auxiliam a invasão tissular. 
Figura 1. Candida albicans
Fonte: http://healthlob.com/2011/06/candidiasis-causes/ 
Esta espécie é naturalmente sensível a todas as drogas antifúngicas de uso sistêmico. Porém, casos de resistência adquirida já foram relatados, principalmente por azólicos. 
Fatores de Risco
As leveduras são encontradas em diversos sítios biológicos, mas qualquer rompimento desse equilibro na relação comensal, pode se modificar e estabelecer em tipo de parasitário, que leva a infecção. Para o desenvolvimento de infecções fúngicas invasivas existem inúmeros fatores ligados ao hospedeiro, o mais importante é o uso de antibióticos de largo espectro, por um tempo prolongado, esses antibióticos aumentam a colonização intestinal por espécies de Candida, causando o fenômeno de translocação. 
Além desse fator, outros devem ser destacados, como neutropenia, nutrição parenteral, sonda vesical, cateter venoso central, idade extrema, imonusupressão, insuficiência renal, diabetes, quimioterapia, radioterapia, lesão da mucuosa, corticoterapia, entre outros. 
Fisiopatologia e Agente Etiológico 
As infecções causadas pelo gênero Candida são denominadas candidíase ou candidose. Ela causa micoses com várias apresentações clínicas desde superficiais até infecções mais profundas e de alta gravidade. A infecção tem por forma habitual o deslocamento de nicho normal para a corrente sanguínea ou outros tecidos. Como mecanismo de defesa do próprio hospedeiro a primeira tentativa é por fagocitose e a destruição por neutrófilos, monócitos e macrófagos. Ou seja, muitos mecanismos tentam provocam a destruição das leveduras. Também através das células T, que são responsáveis pela imunidade, ocorre a participação na defesa contra a infecção por Candida. 
O gênero Candida compreende espécies leveduriforme medindo aproximadamente de 2 a 6µm e se reproduzem por brotamento. A maior parte das espécies forma pseudo-hifas e hifas nos tecidos. As colônias têm coloração branca a creme e possuem superfície lisa ou rugosa.
Candida ssp. é classificada taxonomicamente no reino Fungi, com divisão Eumycota, sobdividida Deutoromycotina, na classe Blastomycetes e na família Cryptococcacea. O gênero Candidassp. é responsável por 80% das infecções fúngicas sistêmicas. 
A C. albicans é principal levedura patogênica oportunista, é um fungo dimórfico, com forma leveduriforme com blastoconídeos e assintomático, tem forma filamentosa pseudo-hifas e hifas verdadeiras, que pode formar clamidósporos, esporos arrendondados e com parede celular espessa, o que faz com que o fungo seja considerado um organismo pleomórfico. Todavia, outras espécies, conhecidas como não-albicans, tem obtido um aumento significativo para processos infecciosos. 
Manifestações Clínicas
A Candida pode gerar uma infecção localizada de mucosa ou até a uma doença disseminada potencialmente fatal. O principal fator que determinada o tipo e extensão de infeção causada pela Candida é a resposta imunológica do paciente, por isso, paciente imunossuprimidos apresentam facilmente a infecção. 
A candidíase possui três tipos de manifestações: mucocutânea, cutânea e sistêmica. A candidíase mucocutânea é a forma mais comum nos seres humanos, pois acomete a cavidade oral e o canal vaginal. Já a candidíase cutânea pode atingir áreas mais úmidas do corpo, como, espações interdigitais, regiões das mamas, axilas, pregas das virilhas, debaixo de unhas. A forma sistêmica ou disseminada é mais rara e ocorre em pacientes terminais com doenças debilitantes, neoplásicas, doenças imunossupressoras e após transplantes de órgãos. Neste caso acomete em diferentes órgãos e tecidos, como pulmões, rins, bexiga, articulações, fígado, coração e olhos. 
Infecções Mucosas
Candidíase orofaríngea 
A Candida albicans é um microrganismo presente na flora normal da região orofaríngea. Sua transformação para patógeno está relacionada com fatores locais e sistêmicos. É provável ocorrer em diabéticos, gestantes e pessoas obesas. As manifestações orofaríngeas da candidíase podem ser agudas ou crônicas. A candidíase aguda apresenta as formas pseudomembranosa e eritematosa, e a forma crônica da doença é conhecida como atrófica. 
Candidíase pseudomembranosa: Conhecida como “sapinho”, é a forma mais comum e se manifesta por placas ou nódulos branco-amarelados, de consistência mole à gelatinosa, na mucosa bucal, no palato, na orofaringe ou na língua, que são facilmente removidas, revelando uma mucosa eritematosa e não ulcerada sob as placas. Na maioria dos casos, essa forma da doença apresenta lesões assintomáticas, a não ser nos casos mais graves onde os pacientes queixam-se de sensibilidade, ardência e disfagia.
Figura 2. Candidíase pseudomembranosa
Fonte: http://bolitgorlo.net/info-content/uploads/2015/11/stomatit-v-gorle.jpg
Candidíase eritematosa: Pode ocorrer independente ou simultaneamente à forma pseudomembranosa. É uma lesão sintomática, cuja sensibilidade é intensa devido às numerosas erosões dispersas pela mucosa e à inflamação presente, com localização preferencial ao longo do dorso da língua. Na maior parte dos casos as lesões evoluem de maneira assintomática, podendo somente causar ardência mediante a ingestão de alimentos ácidos ou quentes.
Figura 3. Candidíase eritematosa.
Fonte: http://cac-php.unioeste.br/projetos/patologia/lesoes_fundamentais/mancha/imagem6.php 
Candidíase atrófica: É conhecida como “estomatite por dentadura”, pois ocorre em pessoas que usam próteses superiores completas. Os sintomas mais comuns são, uma superfície vermelha viva, de aveludada a pedregosa, de forma circunscrita ou difusa e ulcerada ou não, com o palato hiperemiado e doloroso. Além disso, causa dor, irritação e distúrbios da salivação, porém, muitos pacientes são assintomáticos.
Figura 4. Candidíase atrófica.
Fonte: https://doctorspiller.com/oral-candidiasis/
Esofagite
A candidíase em mucosa esofágica pode ocorrer com ou sem candidíase orofaríngea. O aparecimento de esofagite por Candida é quase sempre relacionado com disfunção imune e não somente com fatores locais. 
Os fatores de risco incluem a supressão farmacológica da produção de ácido gástrico, uso de antibióticos, vagotomia anterior, alterações esofágicas funcionais ou mecânicas, e as doenças endócrinas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipoparatireoidismo. Também são frequentes em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), sendo referidos em 50% a 90% dos casos, com predominância de colites seguidas de esofagites.
Figura 5. Esofagite por Candida.
Fonte: http://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/wilcox-esofagite-por-candida/
O envolvimento esofágico é o tipo de doença de mucosa mais significativa. Os sintomas são odinofagia subesternal, refluxo gastroesofágico ou a náusea sem dor subesternal. A endoscopia digestiva é o procedimento para o diagnóstico das lesões esofagianas, é o método mais sensível e específico, o qual também permite a retirada de material para exames laboratoriais. 
Candidíase vulvovaginal
 
A candidíase vulvovaginal (CVV) é uma infecção da vulva e da vagina, causada por várias espécies de Candida. É caracterizada por prurido, dispareunia e pela eliminação de um corrimento vaginal em grumos, semelhante à nata de leite. Com frequência, a vulva e a vagina encontram-se edemaciadas hiperemiadas, algumas vezes acompanhadas de ardor ao urinar e sensação de queimação. As lesões podem se estender pelo períneo, região perianal e inguinal. 
O corrimento que geralmente é branco e espesso, e é inodoro. Em casos típicos, nas paredes vaginais e no colo uterino aparecem pequenos pontos branco-amarelados. 
Fatores de risco como a presença de ciclos menstruais regulares, gravidez, uso de contraceptivos orais de altas doses, terapia de reposição hormonal, diabetes mellitus, infecção pelo HIV, uso de antibióticos sistêmicos ou tópicos, hábitos de higiene inadequados, uso de roupas intimas justas e/ou sintéticas, determinando pouca aeração nos órgãos genitais aumentando a umidade, podem ocasionar CVV.
Em relação aos ciclos menstruais regulares, explica-se que, o pico dos hormônios facilitam a invasão fúngica na cavidade vaginal, ciclos menstruais regulares tendem a ter picos de hormônios que determinam a ovulação e formação de corpo lúteo, o que não é presente ou está alterado em mulheres que possuem ciclos irregulares. 
Balanite
A balanite ou balanopostite, inflamação aguda ou crônica da glande do pênis, pode ser assintomática, com apenas um leve prurido, ou sintomática, que incialmente consiste de vesículas no pênis que evoluem gerando placas pseudomembranosas, eritema generalizado, prurido intenso, dor, fissuras, erosões, pústulas superficiais na glande e no sulco balanoprepucial. As lesões podem estender-se ao escroto e às pregas da pele, com presença de prurido.
Alguns fatores que predispõem a infecção são relações sexuais com parceiro infectado, recente terapia antibiótica e descontrole no diabetes mellitus.
Infecções Cutâneas
A candidíase cutânea ocorre quando há condições de umidade e temperatura, como as dobras da pele, embaixo das fraldas de recém-nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de verão. As lesões são eritematosas, pruriginosas e pustulares, com bordas bem delimitadas. 
A candidíase cutânea aguda pode apresentar de diferentes formas: intertrigo - localizado nas dobras da pele como axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária, e em pessoas obesas na prega suprapúbica - produzindo intenso eritema, edema, exsudato purulento e pústulas, erosão interdigital, foliculite em pacientes com HIV, onicomicose e paroníquia. A onicomicose por Candida resulta em unhas friáveis, espessas e opacas como na imagem. 
Figura 6. Onimicose 
Fonte: http://www.dermis.net/dermisroot/pt/16108/image.htm 
Candidíase mucocutânea crônica 
Infecções superficiais podem ser severas e de difícil tratamento, sendo assim o conhecida como candidíase mucocutânea crônica, caracterizada pela deficiência de células T helper, a qual consiste em persistentes e recorrentes infecções de membranas mucosas, couro cabeludo, pele e unhas. 
As lesões típicas na pele são geralmente avermelhadas, sobressaltadas, com hiperqueratinizaçãoe usualmente indolores. Microabscessos na epiderme são comuns na candidíase cutânea aguda, porém raros na candidíase mucocutânea crônica. O envolvimento da unha pode ser severo nesta condição, produzindo acentuado engrossamento, distorção e fragmentação da unha, com inchaço crônico da falange distal.
Candidíase congênita 
A candidíase no recém-nascido com baixo peso é frequente, a doença pode estar presente ao nascimento, sendo designada com infecção congênita ou neonatal. Porém, a infecção pode ser adquirida tardiamente no ambiente hospitalar, sendo considerada uma infecção nosocomial. 
As principais lesões são erupções generalizadas, extensas regiões eritematosas e lesões de morfologias variadas que representam diferentes estágios de evolução. 
Quase toda extensão do recém-nascido é tomada de lesões, porém regiões como o dorso, extremidades e dobras da pele são mais afetadas. A candidíase congênita está principalmente relacionada a mulheres que tiveram casos de candidíase vulvovaginal durante a gravidade. 
Infecções Disseminadas 
Candidemia
A candidemia é um infecção na corrente sanguínea causada pelo gênero da Candida ssp. As espécies mais isoladas em amostras de sangue venoso são C. albicans, C. tropicalis, C. parapsiolosis e C. glabata.
A candidemia é doença complexa, com inúmeros fatores e altamente letal. Por isso, é fundamental conhecer melhor os vários aspectos que ela consiste. A determinação das características fenotípicas e genotípicas que permite a obtenção de estratégias para o controle, tratamento e prevenção. 
O monitoramento de amostras clínicas são ferramentas fundamentais para escolha de fármacos adequados e dose ideal para cada paciente, evitando assim doses excessivas e efeitos indesejáveis. 
DIAGNÓSTICO
São fatores importantes o tipo e a qualidade da amostra biológica, que são submetidas ao laboratório de micologia, são fatores indispensáveis para o sucesso do isolamento e identificação do agente etiológico. A assepsia e a quantidade da amostra são fatores básicos para o sucesso do diagnóstico fúngico por leveduras do gênero Candida. (BARBEDO; SGARBI, 2010)
Procedimentos para a coleta de amostras são estabelecidos de acordo com a manifestação clínica, por exemplo, temos os pedaços de pele e unhas, raspados de mucosa oral, vaginal ou anal, secreção do trato respiratório, sangue, líquor, urina, fezes, dentre outros. Alguns estudiosos consideram que o isolamento de Candida spp. seja sempre abordado como infecção sistêmica. 
Exame Direto
É um método simples, rápido, de baixo custo, eficaz, sensível e reprodutível. Utilizado em micoses cutâneas, subcutâneas e sistêmicas. O procedimento consiste em colocar o material coletado em uma lâmina de vidro e adicionar hidróxido de potássio (KOH) a 10-20% com tinta Parker 51 permanente na proporção 5:1. Cobre-se com lamínula, aquece ligeiramente no bico de Bunsen, em seguida visualiza o esfregaço no microscópio. Em esfregaços de exsudato, a Candida aparece como uma levedura gram-positiva oval, com brotamento em cadeias.
Cultura em Ágar Sabouraud e Ágar Micosel
	Além do processamento para visualização pelo método direto, deve-se ser utilizada para isolamento do agente etiológico e visualização da macromorfologia a cultura em Ágar Sabouraud e Ágar Micosel. A amostra deverá ser semeada na superfície do meio de cultura sólido, em tubos ou em placa de Petri. As espécies do gênero Candida apresentam coloração branca ou creme, em forma de leveduras homogêneas, de superfície lisa e textura cremosa. (BARBEDO; SGARBI, 2010).
Figura 7. Candida albicans on Sabouraud-Dextrose Agar at 48 hours at 30C
Fonte: http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com/2009/12/candida-albicans.html
TRATAMENTO
As opções terapêuticas efetivas para o tratamento da Candida são compostas por quatro grupos de drogas (Tabela 1):
Tabela 1: Grupos de medicamentos para tratamento de Candidíase.
Tratamento da candidíase oral 
Os medicamentos para o tratamento das infecções por Candida albicans são os antifúngicos, como a Nistatina sob a forma de suspensão, aplicada topicamente sobre área afetada. Deve ser administrado em doses de 200.000 a 600.000 unidades, utilizado três a quatro vezes por dia, com instrução para bochechar e deglutir. Também pode-se utilizar o Clotrimazol sob aforma de pastilha oral ou comprimidos de 10mg, administrados durante 14 dias, cinco vezes por dia. A Nistatina é o fármaco com maior recomendação devido a eficácia, ausência de efeitos colaterais graves e pelo baixo custo. 
Tratamento da candidíase sistêmica 
Os casos sistêmicos graves, como a meningite, o tratamento consiste na prescrição de Anfotericina-B, receitado pelo médico e administrado em nível hospitalar, pois o medicamento é por via intravenosa e com altos níveis de nefrotoxicidade.
Tratamento da balanite por Candida 
A pomada de Nistatina tópica é o tratamento inicial quando as lesões são pouco eritematosas ou apresentam erosão superficial. Compressas úmidas com Acetato de Alumínio diluído durante 15 minutos, duas vezes por dia, podem amenizar rapidamente as sensações de queimação ou prurido. 
Tratamento das unhas e paroníquia
 
Consiste na aplicação de solução de Clotrimazol a 1%, duas vezes por dia. Como opção pode ser utilizado o Timol a 4% em etanol uma vez ao dia. 
Tratamento da candidíase cutânea
 Deve-se aplicar pomada de Nistatina ou o creme de Clotrimazol a 1%, ou com creme de Hidrocortisona a 1%, duas vezes ao dia.
Tratamento do candidíase vulvovaginal (CVV) 
Visa garantir a melhora da sintomatologia, podendo ser efetuado por via oral ou tópico. No tratamento oral, indica-se a administração de Fluconazol (150 mg) em dose única, Cetoconazol (200 mg) uma vez dia, por 14 dias ou Cetoconazol (400 mg) uma vez por dia, por 14 dias. Já o tratamento local, por via intravaginal, engloba o uso de Clotrimazol (100 mg/comprimido) durante 7 dias, ou o uso de Terconazol 0,8% - creme (aplicação completa de 5 g) durante três dias, ou ainda o uso de Ácido Bórico (600 mg/supositório) duas vezes por dia por período de 14 dias.
Para a manifestação vulvovaginal recorrente poderá ser prescrito um tratamento antifúngico mais longo com o intuito de erradicar agente
CONCLUSÃO
A candidíase corresponde à infecção micótica mais prevalente. É uma infecção fúngica de grande importância em saúde pública, incluída também como DST. São diversas as espécies já reconhecidas como agentes causais, embora a mais bem estudada seja a C. albicans, já que é mais confirmado seu isolamento e sua identificação.
Como consiste uma diversidade de situações clínicas, ela exige um conhecimento amplo e necessário para o diagnóstico da candidíase, que pode ser formulado a partir de dados clínicos e laboratoriais, o que o torna imprescindível para um o diagnóstico correto e tratamento precoce desta afecção, evitando a prevalência e complicações mais graver.
No que diz respeito ao tratamento, medicamentos tópicos ou sistêmicos ocasionam uma resposta terapêutica favorável, isso porque as amostras clínicas coletadas e analisadas permitiram a escolha do fármaco adequado e da dose ideal. Porém, algumas candidíases já possuem resistência a medicamentos, ou seja, novos fármacos com ações específicas devem ser pesquisados, criados, descobertos, para minimizar os fatores de virulência, dificultando o desenvolvimento do processo infeccioso. 
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