Aula Avaliação da Disfagia 1

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DISFAGIA OROFARÍNGEA:
 AVALIAÇÃO CLÍNICA, FUNCIONAL E 
COMPLEMENTAR 
Fga. Daniela R. Barros Giacobino
Fonoaudióloga do Setor de Fono HCFMB/Unesp-Botucatu
 ALIMENTAÇÃO X DISFAGIA 
 Ato inerente ao ser humano,
 Envolve aspectos sociais, culturais,
 Geralmente está ligado a momentos 
prazerosos e agradáveis. 
FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
 Ato fisiológico complexo, depende 
de um bom controle neural,
 Envolve o córtex e tronco cerebral. 
 TRONCO CEREBRAL
CENTRO DA DEGLUTIÇÃO:
Núcleos do trato solitário
Formação reticular 
Interneurônios bulbares 
(Ertekin et al., 2003)
 REGIÕES CORTICAIS E SUBCORTICAIS 
NERVOS SENSITIVOS e 
MOTORES
- TRIGÊMIO (V) abertura da boca, mastigação, 
temperatura,
- FACIAL (VII) fechamento dos lábios, 
contenção do bolo, sabores (dos 2/3 
anteriores da língua) e mímica facial. 
- GLOSSOFARÍNGEO (IX) Sabores 1/3 
posterior da língua, sensibilidade geral da 
cavidade oral: localização, temperatura e 
textura do bolo.
- VAGO (X) motricidade faríngea e do palato, 
sensibilidade laríngea e abertura do EES
- HIPOGLOSSO (XII) mobilidade da língua. 
 FASES DA DEGLUTIÇÃO
 4 estágios:
 Antecipatória ou Preparatória Oral: 
visão: apresentação do prato, (prevemos sabor,temperatura e consistência),
olfato: sentimos o aroma da comida, início da salivação (digestão).
 Oral: é voluntária: inicia-se a partir da transferência do bolo alimentar
da cavidade oral para a orofaringe: captação, preparo, qualificação, 
organização e ejeção do bolo.
 Faríngea: é reflexa, o palato mole eleva-se para vedar a rinofaringe, então o bolo é ejetado,sob 
pressão, da cavidade oral para a faríngea, deve ocorrer a elevação laríngea para proteção de VAI's, 
fechando-as e para que o bolo seja conduzido ao esôfago.
 Esofágica: quando o alimento passa da faringe para esôfago, com a abertura do EES, a
laringe retorna à posição normal e então o bolo se dirige ao estômago.
 DISFAGIA OROFARÍNGEA 
 É um sintoma de doença de base, que pode acometer qualquer parte do trato 
digestivo, desde a boca até o estômago.
Este sintoma pode causar risco clínico de desidratação, desnutrição e aspiração de 
saliva, secreções e/ou alimentos para o pulmão”.
(Donner, 1992)
Neurogênicas
 Acidente Vascular Cerebral
 Traumatismo cranioencefálico
 Doenças degenerativas: Parkinson/ 
Alzheimer
 Doenças neuromusculares: Esclerose Lateral 
Amiotrófica/ Miastenia/ Esclerose Múltipla
 Tumores Cerebrais 
 Paralisia Cerebral 
ETIOLOGIAS 
Mecânicas  Tumores de cavidade oral e de laringe
Iatrogênicas  Medicação 
 IOT prolongada , Traqueostomia, radioterapia
 Psicogênicas: sensação de bólus “parado” na garganta.
 Presbifagia :Processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia 
da deglutição (pior desempenho na fase oral, redução de força e mobilidade, 
xerostomia, TTO aumentado. 
 ACHADOS DA DISFAGIA x 
 DOENÇAS DE BASE
 AVC: HE: maior alteração fase oral, poucas chances de aspiração,
 HD: maior alteração na fase faríngea, com grandes chances de aspiração.
OBS: pior nos casos de AVC tronco.
 ELA:
 forma bulbar: mais grave, atrofia de língua e fasciculações, riscos de aspiração para 
líquidos e sólidos, dispnéia, tosse, voz molhada, refluxo nasal, sialorréia com escape 
extra-oral, dispnéia, 
 
 forma apendicular: inicialmente sem queixas de disfagia.
 ACHADOS DA DISFAGIA x 
 DOENÇAS DE BASE
 Alzheimer: (cada fase dura cerca de 3 anos)
 Fase inicial: sem queixa de engasgos,
 Fase intermediária: alteração maior em fase oral (fica com o alimento “parado” na 
cavidade oral), com engasgos para sólidos e riscos de aspiração silente para os 
líquidos finos, necessário modificar a consistência alimentar,
 Fase avançada: alteração nas fases oral e faríngea por alterações corticais, com 
riscos de aspiração, indicação de PEG, não se beneficia de terapia, neste momento, 
com recusa alimentar importante. 
 Parkinson: início maiores alterações orais: incoordenação, caráter festinante, 
tremor, rigidez oque prejudica a mastigação. 
Com a evolução acomete fase faríngea, com atraso importante na resposta de 
deglutição, com escape posterior aumentando os riscos de PL ou ALT.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
 IDENTIFICAR os pacientes de risco.
 AVALIAR a dinâmica da deglutição,
- Possibilidade de via oral segura (consistência/ volume/ manobra)
- Planejamento de exames objetivos 
- Definição de conduta (sonda/via oral) EQUIPE
 ANAMNESE – INFORMAÇÕES PRÉVIAS
- Dados do pact: nome completo, RG local, idade, presença do acompanhante, 
- História clínica: se já tem diagnóstico, se faz uso de medicamentos, história de pneumonias de 
repetição, emagrecimento, aumento da secreção laringotraqueal, se já fez fono, quem é o 
cuidador oficial (perfil dele), se já é acompanhado por algum outro profissional, - - 
 
QUEIXAS PRINCIPAIS
 
 direcionar as perguntas (“perde o fôlego quando chora”),
 início dos sinais e sintomas da disfagia (súbito ou progressiva)
 dificuldade de engolir/ engasgos/ tosse (RGE, soluços, hipersecreção, disfagia baixa), com 
quais consistências, 
 frequência/ tempo alimentação/ cansaço para comer,
 escape nasal, espirros
 febres sem causa aparente (“está sempre gripado”)
sensação de alimento parado na garganta
diieta atual: oral,SNG, SNE, Gastrostomia, mista
 Recebe de forma independente
 aceitação ou se sente prazer ao se alimentar
 faz uso de próteses dentárias ou dentição.
 “Kit Disfagia”
luvas
espátulas
lanterna
copo plástico
estetocópio
)
Máscara
Óculos de proteção
espessante 
suco diet
colheres plástico (cuidado)
(chá: 3ml e sopa: 5ml)
canudo
seringa (3,5,10,20ml
oximetro
gaze
Borda Lateral da traquéia, imediatamente inferior a cartilagem cricóide,
Observar se há presença de ruídos antes, durante e após as deglutições. 
(Takahashi et al, 1994; Spadotto 2008)
Como avaliar?
Ausculta cervical 
 AVALIAÇÃO INDIRETA OU CLÍNICA 
- aspecto geral, simetria e postura (em repouso), sensibilidade extra e intra-oral (doces, 
salgados, amargos e azedos), aspectos da mm. de OFA' em repouso e em movimento,
- Voz (tipo, rouco-soprosa alterações na coaptação glótica, hipernasal: alterações no 
fechamento velofaríngeo e qualidade vocal), 
- Higienização oral, 
- Acúmulo e deglutição de saliva, 
- Presença de traqueostomia e via alternativa,
- Reflexo de deglutição e vômito.
 AVALIAÇÃO DIRETA OU FUNCIONAL 
- doença de base, idade, estado de alerta, comunicação, respiração (presença de secreção, AC prévia, tipo 
de dieta atual,
- tipo de consistência a ser escolhida: cada instituição tem seu protocolo, aqui no
serviço nomeamos pastosa, líquidos engrossados, líquidos finos, leve, branda e geral,
- Postura,
- higiene oral: limpeza de secreções orais, ou por meio da aspiração oral/nasal/
traqueal ou tosse sob comando),
- eleger a consistência inicial e utensílios,
- se o cuidador oferecer a princípio observe e não corrija nada,
- sempre que possível aumente o volume da consistência escolhida. 
O QUE OBSERVAR NA AVALIAÇÃO CLÍNICA
 - Captação do alimento/ Vedamento labial,
– Propulsão oral do bolo alimentar (movimentos dos lábios/ língua/ 
cabeça),sensibilidade,
- presença de resíduos em cavidade oral após deglutição, 
- elevação laríngea,
- Tosse antes, durante e após deglutição,
- Qualidade vocal (voz “molhada” antes e após deglutição),
- Alteração respiratória (SO2),
- Deglutiçõesmúltiplas,
 - Refluxo nasal,
- Sinais de estresse/prazer alimentar.
Pastoso 
Líquido engrossado
Líquido
 Tosse (antes, durante e após deglutição),
 Voz molhada (após a deglutição),
 Dispnéia: Alteração respiratória (fadiga, uso da mm acessória, 
dessaturação de SPO2),
 Alterações na ausculta cervical (deglutições múltiplas, ruídos, sinais 
sugestivos de estase em recessos faríngeos e/ou penetração laríngea 
e/ou aspiração laringotraqueal ou escape oral posterior),
 Outros achados: sudorese, sonolência, recusa alimentar.
Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiraçãoSinais sugestivos de penetração e/ou aspiração Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiraçãoSinais sugestivos de penetração e/ou aspiração 
Penetração laríngea Aspiração Laringotraqueal 
HC – UNESP Botucatu HC – UNESP Botucatu 
Entrada do alimento no vestíbulo
laríngeo, abaixo da epiglote e acima do 
nível das pregas vocais
Entrada do alimento abaixo do nível das 
pregas vocais
COMO CONCLUIR A AVALIAÇÃO?
- existe um distúrbio de deglutição?
- a ingestão oral é segura e suficiente para manutenção do estado nutricional?
- há necessidade de outra VAA?
- o distúrbio de deglutição é passível de tratamento, neste momento?
- qual é o prognóstico?
- Conduta proposta.
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA 
(Silva RG 2004)
LEVE alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração da qualidade vocal após a deglutição e ausculta cervical sem alteração.
MODERADA alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso do reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição 
GRAVE atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta cervical alterada.
 EXAMES COMPLEMENTARES
 Videoendoscopia (VED),Videoendoscopia (VED),
 Videofluoroscopia (VFD)Videofluoroscopia (VFD)
Vantagem:
• Baixo custo
• Feita no leito (portátil)
• Ausência de radiação
 Desvantagem:
• Não visualiza fase oral da deglutição e nem a transição faringoesofágica.
• Dificuldade em quantificar a aspiração.
VIDEOENDOSCOPIA
* Avaliação da anatomia
* Motilidade faríngea
* Sensibilidade laringofaríngea 
* Presença de escape oral de alimentos
* Resíduos em recessos faríngeos
* Penetração laríngea/ aspiração
* Técnicas terapêuticas
Vantagens: 
 - Dinâmica
- Analisa fases oral e faríngea
- Não-invasivo
- Baixo custo
- Quantifica a aspiração
Desvantagem:
- Radiação
- Não é adequado para avaliar anormalidade estruturais 
 VIDEOFLUOROSCOPIA 
 Objetivos:
 Determinar se o paciente pode alimentar-se, de modo 
seguro, por via oral.
 Auxilia: diagnóstico funcional e compensações realizadas 
pelo paciente,
 contribui parta verificar quais técnicas e manobras poderão 
ser mais eficientes no tratamento fonoaudiológico.
 Definir: 
• Consistência do alimento
• Postura
• Manobras terapêuticas
* Protocolo de menor risco* Protocolo de menor risco. . * Protocolo de menor risco* Protocolo de menor risco. . 
 Severidade da Disfagia 
Classificação – (Ott. 1996) 
LEVE alteração do controle oral, atraso da resposta faríngea, pouco resíduo, sem penetração ou aspiração laringotraqueal.
MODERADA Pobre controle oral, resíduo faríngeo em todas as consistências e pouca penetração e aspiração laringotraqueal de uma 
consistência.
 
GRAVE Presença de aspiração laringotraquel substancial ou quando ou paciente falha em deglutir 
Escala de Penetração e Aspiração – (Rosenbek JC et al. 
1996) 
PENETRAÇÃO 1 Contraste não entra em via aérea
2 Contraste entra até acima das PPVV, sem resíduo
3 Contraste permanece acima das PPVV, visível resíduo
4 Contraste atinge PPVV, sem resíduo 
5 Contraste atinge PPVV, resíduo visível
ASPIRAÇÃO 6 Contraste passa nível glótico, mas não há resíduos no nível subglótico
7 Contraste passa nível glótico, com resíduo no subglótico, apesar do paciente responder 
8 Contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde 
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