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Resumo Hemato P1

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AULA 1 - SANGUE
- Sangue: suspensão de células (glóbulos vermelhos, brancos e algumas partículas – as plaquetas).
- Hemácias – glóbulos vermelhos, eritrócitos, pois possuem em seu interior hemoglobina, que possui uma parte chamada heme que confere cor vermelha ao sangue, e também esse permite que o oxigênio seja levado aos tecidos e a troca de gases tóxicos nos pulmões, que serão eliminados.
- Glóbulos brancos não possuem hemoglobina, são os leucócitos. Fazem a proteção do organismo. Existem vários tipos de leucócitos: neutrófilos, monócitos, eosinófilos, basófilos, linfócitos. Cada um vai proteger o organismo de forma diferente, mas todos têm função protetora do organismo. Granulócitos (possuem grânulos no citoplasma): eosinófilos, neutrófilos e basófilos, o que os diferenciam é a característica do tipo de grânulo que ele tem. Os neutrófilos são as células de maior quantidade no sangue periférico, fazem parte da resposta imune inata, segunda linha de defesa no organismo (a primeira é a pele) são segmentados, possuem citoplasma róseo, grânulo muito fino, azul, e o núcleo segmentado. Neutrófilos digerem a partícula fagocitada, degranulando e liberando seu conteúdo enzimático sobre a partícula fagocitada, matando-a. Eosinófilos: citoplasma de fundo azul, grânulos grandes, numerosos, próximos um do outro, corado de laranjado, núcleo também segmentado; Basófilos: quase não se vê núcleo, grânulo redondo, preto, rico em heparina, histamina, é uma célula muito envolvida com as reações de hipersensibilidade. Esses grânulos são lisossomos ricos em enzimas. 
- Os leucócitos são formados na MO a partir do mieloblasto, que passa por diversas fases de maturação, quando se transforma em neutrófilo vai para o sangue periférico, na corrente circulatória e no endotélio das veias (proteção), depois essas células saem das veias e vão para os tecidos, que constituem o local de chegada dos agentes agressivos. Os eosinófilos também apresentam função fagocitária, mas esta é muito pequena, e está muito envolvido nas reações de complexos antígenos proteicos, muito envolvidos em reações alérgicas. Basófilos aumentam em casos de neoplasias de medula óssea. 
- Agranulócitos: linfócitos e monócitos. Linfócitos também estão envolvidos com reações imunológicas, linfócitos T apresentam antígenos para produção de anticorpos. Linfócitos são céls redondas, com citoplasma azul, sem grânulo, núcleo redondo, com cromatina nuclear densa, corada em azul; Monócitos são céls maiores que linfócitos, são fagócitos mais eficientes que os neutrófilos. No início do processo inflamatório, a primeira célula requisitada é o neutrófilo, mas depois que esse fagocita, ocorre a morte necrótica, então os monócitos são requisitados.
- Plaquetas: não são considerados células, pois não possuem núcleo, nem membrana citoplasmática. Elas vêm do megacariócito (medula óssea = MO). O megacariócito faz o processo de endonucleose, então seu citoplasma começa a fragmentar. E esses fragmentos liberados são chamados plaquetas, vão para o sangue periférico e constituem a primeira linha de defesa que possuímos quando ocorre um corte. Essas partículas possuem vários componentes que são fundamentais para o que chamamos de hemostasia primária. Quando ocorre um corte em nossa pele, o nosso colágeno é exposto, essas plaquetas que estão na nossa corrente circulatória na forma inativa (não está em sua forma coagulante), entra em contato com o colágeno e se adere a ele, e passa de sua forma arredondada, se abre e começa a liberar várias substâncias pró-coagulantes que começam fazer um tamponamento no local lesionado, evitando hemorragia.
- Plasma: parte líquida do sangue. É um líquido amarelado composto por água (90%), proteínas, globuminas, imunoglobulinas, sais minerais, enzimas, hormônios, fatores da coagulação.
- Plasma é diferente de soro. O plasma é colhido a partir do sangue do paciente e colocado dentro de um tubo contendo uma substância que irá impedir sua coagulação, geralmente esses coagulantes retiram o cálcio para evitar que a cascata da coagulação processe, deixando o sangue líquido. Se esse sangue for centrifugado, os elementos figurados vão para o fundo do tubo e a parte sobrenadante é o plasma. O soro é o sangue colhido e colocado em um tubo sem nenhum anticoagulante, então o sangue se coagula (fica duro). Se esse sangue sem anticoagulante for centrifugado, vai resultar em um líquido sobrenadante, que é o soro. Não há diferenças bioquímicas, uma vez que os mesmos elementos encontrados no soro são encontrados no plasma, mas existem diferenças hematológicas: no plasma, ao add anticoagulante não há coagulação do sangue na hora, então ainda os fatores plasmáticos da coagulação ainda estão preservados. Agora, o soro, como não foi colocado anticoagulante, houve coagulação do sangue, então no soro não há os fatores plasmáticos da coagulação, pois eles foram consumidos para formar o coágulo.
- Indivíduos que fazem terapia com anticoagulantes, ex. Pacientes que tiveram trombose. O prescritor deve saber se o medicamento está na dose exata, pois se for adm ao paciente uma dosagem excessiva de anticoagulante, o paciente tem uma hemorragia e dependendo da quantidade de excesso, essa hemorragia pode ser grave. Uma dose subclínica pode acarretar em outra trombose de repetição. O prescritor deve solicitar ao lab um exame chamado de tempo de pró-trombina (TPT) ou tempo de tromboplastia parcial (TTP), dependendo do anticoagulante, para saber se a dosagem está boa ou não, para realizar esses exames, não se pode utilizar o soro do paciente, pois no soro os fatores da coagulação foram consumidos, portanto se fizer um TTP ou um TPT desse paciente, vai dar incoagulável, mas não porque o paciente não tem, e sim porque a amostra colhida está errada. O sangue para esses testes devem ser colhidos em tubo contendo anticoagulante, que impeça a coagulação, mas que seja fundamental para preservar a estrutura química desses fatores – CITRATO DE SÓDIO.
ANTICOAGULANTES (ACs)
- EDTA: AC de escolha na hemato para estudar quase todos os exames hematológicos. Não pode ser utilizado quando se quer fazer estudos sobre os fatores plasmáticos da coagulação, porque o EDTA não preserva a estrutura química desses fatores, e alguns componentes devem ser preservados para que não haja perda de ação, como o centro alostérico de enzimas. EDTA quela o cálcio, tirando-o da corrente sanguínea, e para a cascata de coagulação, o cálcio é necessário. Se o solicitante pede hemograma + TPT, deve-se colher 2 tubos do paciente: um tubo com EDTA para o hemograma e outro tubo com citrato de sódio, que é o AC de escolha para estudo dos tempos de coagulação. O EDTA não preserva o centro alostérico dos fatores de coagulação, então eles ficam sem atividade coagulante.
- Cada vez mais os aparelhos estão precisando de uma quantidade menor de sangue para fazer exame.
- Citrato de sódio: AC de escolha para estudo dos fatores plasmáticos da coagulação.
- Heparina: inibe a trombina, preservando a forma e o volume dos eritrócitos. Na hemato, só é usada na Curva de Fragilidade Osmótica. Na cascata de coagulação o fator XII ativa o XI, o XI ativa o IX, que ativa o VIII, VIII e IX ativados, ativa o fator X da coagulação. Pelo lado extrínseco, o fator VII é ativado, que ativa o X. Independente se a coagulação vai ocorrer pelo lado intrínseco ou pelo lado extrínseco, o caminho é o mesmo, é o chamado via comum. O X ativado, produz o fator V. O fator X mais o fator V ativados transformam a pró-trombina em trombina, que fraciona o fibrinogênio em fibrina, formando uma rede de hemácias, plaquetas, contornando o local lesionado. A trombina é a chave da coagulação, pois atua na ativação do fator VIII e também ativa o lado intrínseco. Ao inativar a trombina, mesmo havendo cálcio não há coagulação. A heparina é contraindicada em amostras de estudos plasmáticos da coagulação porque ela age na trombina impedindo a formação dos fatores de coagulação. Também não pode ser utilizada em hemogramas porque ela precipita não permitindoa visualização de leucócitos, além de tudo, é um anticoagulante muito caro.
HEMOGRAMA
- A OMS preconiza que todo paciente ao ser internado, se não puder realizar nenhum outro tipo de exame, que pelo menos o hemograma seja feito. Isso porque o hemograma é um exame que compreende a análise quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue. Pode ser dividido em duas partes: série vermelha (eritrograma) e a série branca (leucograma) que envolve também a contagem de plaquetas.
- O eritrograma é constituído da contagem das hemácias e da hemoglobina, da determinação do hematócrito. Pela contagem da hemoglobina já é possível saber se o paciente é anêmico, porque segundo a OMS, o paciente é considerado anêmico quando ele tem a diminuição dos níveis de hemoglobina na corrente circulatória. Policitêmico é o oposto da anemia, os níveis de hemoglobina e de hematócrito estão acima dos valores de referência. Tanto a anemia quanto a policitemia são ruins.
- Cálculo dos índices hematimétricos nos dá a morfologia do eritrócito do paciente, que é importante para nos dizer se o paciente possui alguma deficiência de ferro, vit. B12, folatos etc. 
- Leucometria global: contagem total de leucócitos; leucometria específica: classificação dos leucócitos. Leucometria específica: valor relativo de cada célula.
- Na leucometria específica uma determinada célula aparentemente está alta, mas quando se faz uma absoluta o valor dá alterado; se o paciente tem uma virose, os neutrófilos diminuem e aparentemente os linfócitos aumentam, como se está fazendo a específica (que se baseia em apenas 100 leucócitos – valor relativo), mas na verdade quando se faz o valor absoluto, percebe-se que o linfócito está dentro do valor normal, ele está alto em 100, mas no total ele está dentro do valor normal, só os segmentados realmente diminuem. A absoluta nos dá uma visão muito mais fiel do que realmente está ocorrendo com o paciente.
- O hemograma pode ser feito de forma automatizada ou não automatizada. Para a análise automatizada, utiliza-se um microscópio, uma centrífuga e um espectrofotômetro.
- Quando os segmentados diminuem, os linfócitos são as células que mais aparecem.
- VGM: Volume Globular (ou Corpuscular) Médio: indica o tamanho do eritrócito do paciente. Quando abaixo do valor de referência dizemos que a hemácia é microcítica. Entre os valores de referência: normocítica; Acima dos valores de referência, macrocítica.
- CHGM: (Hb/E) nos dá a [ ] média de hb nos eritrócitos. O HGM nos dá a quantidade de hb em cada célula. Quando dentro dos valores de referência dizemos que a hemácia é normocrômica. Abaixo dos valores normais: hipocrômico. Acima do valor de referência é uma situação que não existe na prática, porque a hb é sintetizada pela hemácia durante a maturação da hemácia. Quando a hemácia começa a ser formada, a cada período de maturação que ela passa, ela começa a sintetizar a sua molécula de hemoglobina. A própria hemácia produz hb. Entretanto, a hemácia sintetiza hemoglobina até o seu limite de saturação – normocromia. Alguns pacientes com deficiência de ferro não conseguem sintetizar hb de acordo com a quantidade necessária, então a hemácia fica hipocrômica. – ANEMIA FERROPRIVA!
- HCT: massa de eritrócitos presente em uma amostra de sangue – expresso em %.
- O RDW nos diz que temos hemácias de tamanhos diferentes, mas não diz o tamanho dessas. Quem nos dá essa informação de parâmetro é o VGM, através do diâmetro dos eritrócitos.
- Paciente com anemia ferropriva: RDW alto, VGM baixo (porque a hemácia é microcítica) e um HGM e CHGM baixo, porque a hemácia é hipocrômica. VGM = Hct/E.
AULA 2 – HEMATOPOIESE
- Dividida em eritropoese e leucopoese. A eritropoese é dividida em: antes do nascimento e após o nascimento. Antes do nascimento, a formação das células do sangue começa no saco vitelínico. Depois de 1 mês de vida intra-uterina o fígado começa a ter essa função de formação das células. Ao nascimento, essa atividade cessa e a MO começa a ter essa função e permanece na vida adulta.
- Baço: função hemocaterética (destruição dos eritrócitos). Alterações no baço (como esplenomegalia) indica que o paciente está com alguma disfunção hematológica. Baço aumentado: hiperatividade hematológica, podendo levar a anemia hemolítica e até leucemias. Na vida intrauterina, o baço também forma hemácia, depois disso, fica apenas na função destrutiva, entretanto, às vezes tem-se uma hematopoese extra medular em que o baço volta a produzir célula (não é normal).
- A extensão do aparelho hematopoético de formar células vai diminuindo de acordo com a nossa faixa etária. Praticamente toda a MO de um recém nascido é produtora de célula sanguínea.
- Genes reguladores sinalizam para as células para que elas migrem dentro de seu micro-ambiente do órgão hematopoético e comece a diferenciar ou multiplicar, por exemplo.
- Órgãos hematopoéticos são divididos em primários (MO e timo – sem o timo não teríamos LT). A MO forma os granulócitos e os agranulócitos, plaquetas e hemácias, mas não forma LT, que só se prolifera no timo. Órgãos secundários: as céls formadas nos órgão linfoides primários migram e permanecem ali como reservatório em alguns locais, como os gânglios linfáticos, são importantes para que os LB (formados na MO) completem o amadurecimento. O LT é formado dentro do timo e no próprio timo já são apresentados a eles as os peptídeos q irão reconhecer.
- Sistema monocítico fagocitário: tecido que faz a destruição da célula.
- MO: dentro do nosso osso temos um microambiente típico para formar as nossas células. Esse microambiente é característico de cada órgão. As céls q compõem esse microambiente da MO são os componentes celulares e os produtos destes. Os osteoblastos liberam citocinas que influenciam o desenvolvimento das céls sanguíneas. Mieloma múltiplo: exacerbação do osteoblasto que leva à destruição do osso da pessoa, que começa a ter várias fraturas. Céls tronco-mesenquimais: geram as céls do estroma (“tapete” que fica dentro da célula) que irá desenvolver para a formação de células. Cascata de sinalização intracelular faz uma ação dentro da célula, fazendo com que ela comece a se dividir e se diferenciar nas células.
- Timo: órgão bilobado envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Localiza-se na região do mediastino, logo abaixo do coração. Possui extrema atividade na vida intrauterina. Cada lobo do timo é dividido em lóbulos, onde tem duas regiões: o córtex (região central), onde tem grande concentração de LT em desenvolvimento e outra parte (mais interna) chamada medula. Entre essas partes, tem-se a junção córtico-medular. 
- Eritropoese: fisiologicamente, por dia são destruídos em torno de 0,8-1% de glóbulos vermelhos no nosso organismo. Vida média das hemácias é de 120 dias. À medida que a hemácia vai envelhecendo sua membrana vai ficando frágil. No baço essa células são destruídas, então a eritropoese entra em ação.
- Trata-se de um conjunto de fenômenos adaptativos e de acordo com a necessidade, ele pode aumentar de 7-8 vezes. O organismo encurta o tempo de formação dos glóbulos vermelhos, aumenta a formação de eritroblasto (precursor das hemácias dentro da MO), aumenta o número de reticulócito (última etapa de formação da hemácia). 
- Toda hemácia que tem policromatofilia (corada mais para o cinza) é um reticulócito. Todos os precursores da hemácia possuem núcleo. Toda célula no início do desenvolvimento cora-se muito com o azul de metileno. Com o decorrer das etapas de maturação das hemácias, já se começa a formação de hemoglobina, então a células passa de azul para acinzentadas. Quando a hemácia já está totalmente amadurecida, ela já está com todo o seu conteúdo de hemoglobina, tornando a célula rosa. A hemoglobina é uma proteína básica, portanto se cora com eosina, que confere a coloração rosa.
- A cada divisão que a célula em desenvolvimento passa, sua cromatina vai condensando, e o núcleo vai diminuindo até desaparecer.
- Reticulócito no sangue periférico: “hemácia corada de cinza”.
-O corante azul de cresil brilhante consegue evidenciar o RNA residual, deixando vários pontos azuis sobre a célula, sendo visível ao microscópio. Só com esse corante é possível falar que é reitculócito.
- Importância da contagem de reticulócito para o paciente: reflete a eritropoese do paciente. É um jeito de estudar através do sangue periférico para avaliar se a MO está acelerando a eritropoese, avaliando casos de anemia, para detectar se a MO está respondendo à anemia. Algumas anemias decorrem devido ao fato de a MO não estar conseguindo formar hemácia. Outras anemias ocorrem porque as hemácias estão sendo muito destruídas. Se a MO está conseguindo responder à hipóxia do paciente (acelera a eritropoese), o número de reticulócitos no sangue periférico aumenta. Se o paciente tem deficiência de vit B12, a MO não consegue compensar a hipóxia. 
- Valor de ref plaquetas: 150 mil – 450 mil.
- Eritropoetina: fator que mais estimula a ertitropoese. É produzida majoritariamente pelas células renais. Pacientes com insuficiência renal não conseguem sintetizar a eritropoietina, por isso são anêmicos. Fator 1 induzido pela hipóxia que vai nas células peritubulares e faz com que elas aumentem o nível da eritropoietina. A eritropoietina vai para o interior medula óssea e então reage com seu receptor que está na membrana do eritrócito. Esse receptor é transmembrana (metade do lado de fora e a outra metade no citoplasma), dimérico (dímeros ficam afastados, mas juntam com a chegada da eritropoietina). Quando esses dímeros se juntam ocorrem uma auto-fosforilação dos dois lados e com isso as vias de sinalização JAK-2 e STAT são desencadeadas, então essas células se proliferam. 
- Fatores exógenos (ferro, vit B6, B12, ácido fólico). Ferro: primordial para a síntese de hb, pois ele entra no heme. Vit B 12 e folato são fundamentais para a síntese de bases pirimídicas e purínicas.
AULA 3 – LEUCOPOIESE
- Formação dos leucócitos;
- Granulopoese: formação dos leucócitos granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos). Todos eles vêm de um precursor comum, que é o mieloblasto, que possui núcleo grande redondo e durante o desenvolvimento esse não vai ser expulso, como na hemácia. O núcleo vai começando a chanfrar, na forma de metamielócito, depois ele se transforma na forma de bastão, com um núcleo mais comprido e mais fino e depois essas células começam a se estreitar e esses núcleos começam a ser unidos por filamentos de cromatina, evidenciando a célula segmentada. 
- Diferença de linfócito e pró-eritroblasto: o pró possui um diâmetro maior, o núcleo do linfócito tem cromatina condensada, no pró não. O núcleo do pró é redondo, parecido com uma esponja. Pró: apresenta nucléolo no interior do núcleo, enquanto o linfócito não. 
- Mielosblato núcleo redondo e esponjoso, ocupa quase toda a célula. Dentro do núcleo tem um nucléolo – quase toda a célula q está em síntese de RNA possui o nucléolo visível.
- Neutrófilo: possui um grânulo grande, chamado de grânulo azulófilo e é o único tipo de grânulo que essa célula tem. Essa célula também faz mitose, e diferencia em mielócito e neutrófilo. O mielócito possui o núcleo menor e não tão azul e o seu grânulo vai ficando fino e vermelho. A partir daqui o citoplasma da célula já fica igual ao do segmentado amadurecido. A partir dessa etapa a célula não mais divide, apenas amadurece para metamielócito, seu núcleo, que era redondo, começa a ficar com a aparência de um rim ou grão de feijão. Seu citoplasma possui dois tipos de grânulos. Daqui pra frente o citoplasma não muda: róseo, com grânulos (azuis e vermelhos) muito finos.
- Mieloblasto, pró-mielócito e mielócito: a grande diferença entre eles é o citoplasma. O núcleo vai ser sempre redondo.
- Dentro da MO, as células são divididas em 3 compartimentos: 1. Compartimento das células tronco-hematopoiéticas (células troncos totipotentes e células direcionadas a dar origem às ouras células – leucócitos e hemácias); 2. Compartimento mitótico: mieloblastos, pró-mielócitos e mielócitos; 3. Compartimento de maturação (ou maturativo): metamielócitos bastonetes e segmentados. Infecção grave: células desse compartimento são as primeiras a chegarem ao local da lesão. Essas células vão então para o sangue periférico, onde são subdivididas em dois compartimentos: 1. Compartimento marginal (leucócitos, principalmente neutrófilos, que ficam aderidos ao endotélio das veias, fazendo uma camada protetora a esse endotélio, por isso ele é chamado de compartimento marginal – pois não estão na corrente circulatória); 2. Compartimento central: neutrófilos que são vistos na específica quando o sangue é colhido. Há interação entre esses dois compartimentos: uma célula pode sair do marginal e ir para o central e vice-versa.
- O tempo de vida médio de um neutrófilo é de horas, levando em conta sua função que é fagocitar um MO e digeri-lo, nada melhor do que uma célula ser constantemente renovada, pois ela vai estar com seu conteúdo enzimático pronto para trabalhar. Linfócitos apresentam vida média de anos.
- Neutrófilos fagocitam, liberam seu conteúdo enzimático, através da degranulação e a célula morre. Ao matar a bactéria, ele também morre. Quanto mais neutrófilos morrem, o pH do foco infeccioso se altera, então ele não consegue mais fazer a fagocitose, então vem os monócitos e fagocitam os neutrófilos e o seus produtos.
- Neutrofilia verdadeira: a MO é solicitada para enviar os neutrófilos, inclusive células mais imaturas. Há um estímulo devido a um processo infeccioso. Quanto pior for o processo, mais neutrófilos saem e consequentemente também saem mais células mais jovens, como bastões, por isso é importante reconhecê-los na específica dos paciente.
- Pseudoneutrofilia: o paciente tem um estímulo, geralmente da adrenalina, então os neutrófilos que estavam na zona marginal vão para sangue periférico, por isso o ideal é colher sangue de jejum, porque o nível de leucócitos de um sangue colhido pós-prandialmente, estão acima do nível basal. Esses neutrófilos aumentados, portanto, não são neutrófilos medulares, e sim marginais. Então quando acaba esse pós-prandial, eles voltam para o compartimento marginal. Glicocorticoides: fazem com que as células do endotélio prendam o neutrófilo dentro da corrente circulatória, aumentando a global do paciente.
- Alterações adquiridas: granulações grosseiras são mais intensas, indicam que o paciente tem uma infecção grave, 20 mil de leucócitos (neutrofilia). Muito cuidado com esse paciente!
- Normalmente neutrófilos possuem de 2 – 5 lóbulos, quando possui mais do que isso, são classificados em hiperssegmentados (característico de anemias megaloblásticas).
- Vaporização tóxica: ação de enzimas bacterianas sobre os monócitos. Mostra um alto grau de infecção.
- Falência de segmentação dos leucócitos – anomalia de Pelger-Huet. Quase todos os neutrófilos estão assim e na específica observa-se muitos bastões. O neutrófilo continua fazendo fagocitose, mas o nível de bastões é muito acentuado, e o prescritor receita antibióticos sem necessidade para o paciente, suspeitando quadro de infecção. O paciente deve ser orientado a sempre informar sobre essa anomalia quando submetido a exames, para que não seja receitado antibióticos sem necessidade. 
- Existe também pseudo-Pelger-Huet: acontece muito quando o paciente tem algumas neoplasias hematológicas, a diferença é que a célula não possui grânulo no citoplasma, enquanto na Pelger-Huet o citoplasma é granulado.
- Síndrome de Chedak-Higashi: a criança tem albinismo, deformidades ósseas, são imunocomprometidos, apresentando infecções de repetições e a maioria desses pacientes não conseguem sair da adolescência morte. 
- Basófilos – não se vê núcleo, porque por cima deles há grânulos bem pretos e esses grânulos são constituídos por histamina e heparina, por isso estão relacionadas com processos de hipersensibilidades. Também fazem fagocitose, mas muito pouco.
- Agranulócitos: linfócitos e monócitos. Linfócitos apresentam núcleo muito grande e cromatina muito condensada.Existem vários tipos de linfócitos, que não são reconhecidos pela morfologia. São diferenciados por métodos imunológicos. Não é fácil reconhecer linfócito, pois trata-se de uma célula relacionada com o sistema imunológico, então qualquer coisa que estimule essa célula, faz com que ela mude de morfologia, por isso tem-se o chamado linfócitos atípicos, que não são células neoplásicas. Esses linfócitos atípicos são chamados de linfócitos reacionais, são estimulados por antígenos. Linfócito reativo possui aparência de monócito. Linfócito reativo é muito comum em pacientes com dengue. 
- Quando em um mesmo campo se tem muitas células parecidas, essas não são linfócitos, porque a morfologia do linfócito é muito variável. Quando o paciente tem algum tipo de alteração ele começa a ter esses linfócitos reativos. No hemograma deve estar especificado qual e quantos são os tipos de leucócitos. 
- Linfócitos de neoplasias: o núcleo parece uma flor – flower cell. Esses linfócitos aparecem muito em linfoma ou em leucemia de células T. Identificado quando o paciente tem uma infecção com o vírus HTLV (da família do HIV). O paciente pode ter adquirido na amamentação e passar a vida sem ter nada, mas quando o linfoma ou a leucemia desenvolve, são observadas essas flowers cells. 
- Células de Sezary: outro tipo de linfoma, em que o núcleo nos dá a impressão de que está dobrado.
- Monócitos: se tiver muitos em apenas um campo, pode ser linfócito, porque normalmente se tem apenas 2-10% desses leucócitos. Essas células passam muito rápido pelo sangue periférico. Monócitos só completam seu amadurecimento no tecido, se transformando em macrófago. Núcleo não apresenta forma definida.
AULA 4 – HEMOGLOBINOPATIAS E TALASSEMIAS
- A molécula de hemoglobina tem duas partes: o heme, onde tem os anéis pirrólicos e o ferro (responsável pela função de transporte dos gases) e a globina (parte proteica, com duas cadeias alfas e duas cadeias betas). Todas as cadeias alfas e betas são constituídos por uma sequência de aminoácidos característicos. Hemoglobina A está em maior % no sangue periférico vai ter a mesma composição de aminoácidos entre os indivíduos. A partir do momento que se tem uma doença (normalmente genética), que faz ocorrer uma alteração na codificação de um aa, dentro de alguma cadeia da globina, a hemoglobina passa a ser diferente das demais.
- Pontualmente, existe uma diferença entre hemoglobinopatia e talassemia, Hemoglobinopatias estão relacionadas à alteração da molécula proteica da molécula de globina (nas 4 cadeias). A dosagem de hemoglobina é feita com o sangue e hidróxido de amônio. Este lisa toda a célula, hidroxilando a molécula de hb através do ferro e essa hb vai ser medida no espectrofotômetro para nos dar a quantidade, em g/dL, de hb que o paciente tem. Todo paciente anêmico tem sua hb diminuída, o hemograma quantifica essa proteína, não se consegue detectar alterações na parte proteica (globina) da molécula. Para estudar alterações na globina do paciente, é preciso fazer testes específicos, que é a eletroforese de hb, pois através da mobilidade que a hb do paciente ganha na eletroforese, é possível separar, quais os tipos de hb que o paciente possui (pode ser A, S, C, D), porque quando se tem troca de aa na globina, essa molécula tem mobilidades eletroforéticas diferentes. Apenas com a dosagem de hb no paciente, não é possível detectar hemoglobina S, por ex.
- Alterações na parte proteica da molécula da hb são importantes porque mudam as características físico-químicas da molécula de hb. A molécula de hb fica totalmente solúvel dentro da hemácia, de forma que esta consiga atravessar capilares e realizar sua função em diversos tecidos. Quando se tem alterações na globina, mudam-se as características FQ da molécula. 
- Essas alterações da parte proteica são divididas em dois grandes grupos: hemoglobinopatias e talassemias. Diferença entre as duas: nas hemoglobinopatias, geralmente tem-se uma troca pontual de um aa. A hb S ocorre quando na posição 6 de cadeia beta da hb A, ao invés de entrar um ácido glutâmico, entra uma valina, e então essa molécula fica totalmente diferente da qual a originou que é a molécula da hb A, com características totalmente diferentes, gerando para os pacientes um estado hemolítico muito grande, uma anemia intensa, que o paciente terá que conviver a vida inteira, porque se trata de uma doença genética. Cada cadeia alfa da hb tem em torno de 150 aa, as cadeias betas têm em torno de 170 aa.
- Nas talassemias, a troca não é pontual. As cadeias são sintetizadas faltando aa. Muitas vezes uma cadeia inteira não é sintetizada, as consequências para o paciente vai depender do tipo de talassemia.
- Existem alguns casos de hemoglobinopatias que o paciente não tem nenhuma alteração fisiológica, as que dão mais problema para o paciente são as hemoglobinopatias de agregação, que são aquelas hbs que precipitam dentro da célula, fazendo com que ela seja destruída mais rapidamente.
- As hbs que são mais problemáticas e são mais comuns no nosso meio, são a hb S e a hb C. A hb S é uma variante da hb A (presente em maior quantidade na nossa vida adulta, constituída de duas cadeias alfa e duas cadeias betas). Nos pacientes com hb S, há uma troca na posição 6 da cadeia beta, entrando uma valina no lugar do ácido glutâmico. Essa troca faz com que a hemoglobina, no momento em que está desoxigenada, ao invés de ficar solúvel, ela precipita, formando uma partícula dura dentro da hemácia, que é chamado de tactoide (cristal). A hemácia do paciente com hb anormal fica em forma de meia-lua. Quando essa célula vai passando pela corrente circulatória, ela entra nos capilares, não conseguindo retornar, devido ao seu formato, ficando parada, causando uma hipóxia no local onde ela está parada, as outras hemácias que passam pelo local, perdem um O2, virando drepanócito, formando um tubo de drepanócito e o baço começa a destruir muito essas células. A hemácia normal tem uma vida média de 120 dias, um drepanócito tem uma vida média de, em torno, 72 horas. À medida que a célula entra na forma de drepanócito ela é retirada muito rapidamente da corrente circulatória. Se realizar uma oxigenação nesse paciente, o drepanócito capta esse O2 e retorna à sua forma discoide – é um processo reversível. Entretanto algumas células não conseguem voltar ao normal, devido ao alto estresse oxidativo, fazendo com que seja formado muito radical livre dentro dela e com isso sua membrana vai ficando muito velha. Esses drepanócitos (que não voltaram ao normal com a oxigenação) podem parar em qualquer lugar, causando necrose de membros, nos rins pode gerar insuficiência renal crônica, dentro do fígado e até no SNC, formando tufos de drepanócitos dentro dos capilares do SNC, causando um AVC no paciente.
- Laboratoriamente, existem vários fenótipos da hb S, tudo englobado no que chamamos de doença falciforme. Fenótipo SS caracteriza anemia falciforme, o paciente só tem hb S. Mas também existem pacientes que têm essa hb associadas a outras hbs, SC, SD, STAL (associação da hb S com a talassemia),mas o pior fenótipo é o SS, que é o da anemia falciforme.
- Anemia falciforme: hemólise muito rápida e o paciente tem que conviver com essa anemia a vida inteira. Muitas vezes, esses pacientes apresentam 2 de hb. Além disso, esse paciente cursa com várias crises, que muitas vezes são letais aos pacientes. Crise falcêmica: acentua muito a falcização do paciente, que diminui muito a hb desses pacientes. Crise de sequestração: o baço do paciente começa a sequestrar muita hemácia, que faz diminuir muito as células dele, diminuindo muito a hb. Priapismo: drepanócitos entram nos vasos sanguíneos do pênis, enrijecendo, sendo irreversível, pode ocorrer necrose tecidual e se não resolver isso com terapia anticoagulante, o paciente é submetido a cirurgia de retirada do corpo cavernoso. Quando o sangue chega ao pênis, os drepanócitos chegam e não saem mais. Hemograma desse paciente: hemácia com policromatofilia, reticulócito aumentado (a MO estáquerendo compensar a destruição exacerbada de células), eritroblastos (hemácias mais jovens) estarão presentes na corrente circulatória e os drepanócitos também serão visíveis. A maioria das hemácias do paciente vai estar no seu formato normal, porque para virar um drepanócito a hemácia deve perder um O2, e o paciente não está com hipóxia total, por isso ainda veremos hemácias redondas. Os drepanócitos são uma população mínima. Para cada 3 drepanócitos que se vê em cada campo de 100 hemácias, deve-se citar que o paciente tem numerosos drepanócitos. Além disso, o teste de certeza para avaliar se o paciente tem mesmo a hb S é a eletroforese de hb, que pode ser a usual (em gel) ou o HPLC, que é bem mais sensível. O ideal é que a eletroforese seja quantitativa. Quando os pacientes estão entrando em crise, os médicos gostam que seja realizada a eletroforese quantitativamente para ver se com as transfusões, é possível diluir o sangue do paciente para poder minimizar a quantidade hb S do paciente. Além dos testes hematológicos, existe também um outro teste, que é o teste de afoiçamento (uma gota do sangue do paciente é colocado na lâmina, coloca-se uma solução de reagente de metabissulfito de sódio (agente redutor – consome o O2), homogeneiza, bota uma lamínula, veda com parafina e deixa 24 hs à temperatura ambiente. Esse sangue que está fechado com um agente redutor que consome O2, se o paciente tiver drepanócito, as hemácias normais vão então virar drepanócitos. O grande problema do afoiçamento é que ele não dá fenótipo, ele só detecta se o paciente tem a hb S, o resultado do teste de afoiçamento é dado como positivo ou negativo. Junta-se esses dados com os dados da eletroforese, então é possível ver qual o fenótipo que o paciente tem. Esse paciente deve ser muito monitorado para avaliar a presença de drepanócitos nos outros tecidos já citados. Paciente com anemia falciforme tem defeito na opsonização de neutrófilos, este não consegue fazer a fagocitose, então se o paciente tem uma infecção, acaba evoluindo para uma crise de falcização. Às vezes uma infecção urinária pode desencadear uma crise em um paciente com anemia falciforme e com isso esse paciente chega a essas crises. 
- Traço falciforme: o paciente é AS, tem a hb S e alta % da hb A. Esse paciente não tem doença, nem necessita de acompanhamento médico, mas ele precisa ser orientado sobre sua condição, porque se se submeter a alguma atividade física que possa gerar pra ele uma hipóxia, ele também pode ter uma falcização e ter a mesma crise que o paciente SS. 
- As nossas hemácias têm uma dinâmica de se dissociar com o O2 – efeito Bohr, então quando o paciente começa a conviver com níveis muito baixo de hemoglobina, seu organismo começa a compensar e libera hb muito rápido.
- Hb C também é muito comum nosso meio, inclusive junto com a hb S. Hb C também é uma hb de agregação, onde também na posição beta do ácido glutâmico, entra uma lisina. O paciente praticamente não tem alterações, apenas quando ela está em homozigose. Alguns pacientes podem ter alguma anemia hemolítica, mas nem se compara com a anemia falciforme.
- Talassemias: outro nível de alteração na hb, a troca não é pontual. Ocorre um grupo de alterações hereditárias que se caracteriza por um defeito na síntese da globina. Ocorre uma alteração na velocidade da síntese da hb. Muitas vezes, uma cadeia inteira não é sintetizada. Quanto maior a alteração na cadeia, maior a alteração no paciente.
- As talassemias vão ser caracterizadas de acordo com a cadeia afetada. Persistência da hb fetal (mais rara). Na vida fetal, a hb fetal é a de maior quantidade, mas diminui de acordo com o nosso desenvolvimento. Entretanto, existem algumas alterações em que essas hbs fetais permanecem.
- Hb A é a de maior quantidade em nosso sangue periférico (96-98%). Ela é constituída de duas cadeias alfas e duas cadeias betas. Hb A2 constitui-se de 2-2,5%,são duas cadeias alfas e duas cadeias gamas. Hb fetal 0-1%, 2 cadeias alfas e duas deltas. Na vida adulta, a cadeia alfa está presente em quase todo mundo, os outros dois subtipos é que mudam.
- Talassemia alfa: na molécula de hb há uma alteração na síntese da cadeia alfa. Existem 4 genes responsáveis pela síntese das globinas alfas. A deficiência pode ocorrer em 1, 2, 3 ou nos 4 genes, então os seus portadores serão afetados segundo o número de genes afetados em portador silencioso (apenas 1 gene alterado – paciente assintomático). Talassemia alfa heterozigótica: o paciente tem 2 genes alterados. Doença da hb H (3 genes afetados). Pior fenótipo da talassemia alfa: hidropsia fetal, onde o paciente terá uma hb, chamada Hemoglobina Bart’s, que é extremamente nociva ao paciente. Na talassemia beta, há menos fenótipos, porque não são 4 genes envolvidos na síntese.
- Talassemia alfa heterozigótica: a hb H é constituída por tetrâmeros de cadeia beta. Se na Hb A, a cadeia alfa é afetada, a cadeia beta vai ser sintetizada em maior quantidade, porque vai faltar cadeia alfa para constituir o tetrâmero, então vai começar aparecer o que chamamos de hb H, que é um tetrâmero de cadeias betas. O problema dessa hb H é que ela tem uma alta afinidade pelo O2, efeito Bohr, então essa hb capta o O2 e não o libera para o tecido, então o tecido vai ficar em hipóxia. O paciente que tem a doença da hb H (3 genes afetados), vai ter uma anemia microcítica e hipocrômica, porque sua hb não está sendo sintetizada na quantidade suficiente que deveria. Toda vez que o eritrócito do paciente não é hemoglobinizado, ele fica pequeno e sem cor (microcítico e hipocrômico), porque a hb que é responsável pela cor do eritrócito. O HGM desse paciente vai ser baixo e a hb A2 também vai estar diminuída. Esse paciente vai ter o quadro de esplenomegalia (aumento do baço), porque ele vai ter uma destruição muito grande de células
- Na hidropsia fetal (alteração dos 4 genes), o paciente vai ter a hb Bart’s (tetrâmero de cadeias gamas), em torno de 8-10% na eletroforese e tem em torno de 10% da hb H. É um paciente que tem uma anemia intensa devido a essa hb anormal. A hb Bart’s tem uma afinidade muito grande pelo O2. Hidropsia fetal: natimorto – fenótipo incompatível com a vida.
- Eletroforese: a hb é aplicada em uma fita de selogel que é colocada em uma curva, onde vai ser passada uma corrente elétrica, e à media que essa corrente passa, de acordo com a carga e o número de aa que essas hemácias têm dentro da molécula de hb, vai correr e depois de um determinado tempo será observada a corrida eletroforética. Hb H corre mais do que as outras hbs. Hb H precipita dentro da hemácia, vários pontos sobre a hemácia.
- Talassemia beta: vários defeitos moleculares. Ocorre devido a uma alteração na síntese da cadeia beta, fazendo com que haja um excesso de cadeia alfa, que o organismo tenta compensar fazendo uma proteólise dessas cadeias em excesso. Esse paciente também terá um excesso de cadeia gama, aumenta a hb fetal, há corpos de infusão. E dependendo do fenótipo, o paciente será anêmico. Síndromes de faces talassêmicas. Pior fenótipo da talassemia beta: talassemia maior ou homozigótica, que causa a anemia de Cooler ou Mediterrânea – anemia acentuada, anormalidades eritrocitárias,presença de eritroblastos na circulação. No sangue periférico será visto hemácias de tamanhos muito diferentes – hemácias com anisocitose (o RDW está acima de 14,5). RDW não fala o tipo de eritrocitose que o paciente tem, só indica diferença de tamanho. O que nos diz se a hemácia é macro, micro ou tamanho normal é o VGM. Paciente com muita hipocromia, hemácias só são coradas em volta da membrana, baixo HGM. VGM muitas vezes fica acima dos valores normais, porque se tem muita quantidade de macro e micro, o aparelho detecta valor normal. Agora se a macro predomina, o VGM vai estar alto. Múltiplas populações eritrocitárias: hemácias macrocíticas, normocíticas e microcíticas. 
- Curva de fragilidade osmótica e célula LE não caem (só na próxima prova!).

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