Fisioterapia no TRM

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FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR – ESTUDO DE 
CASO 
 
Marcelo Vitor Gomes* 
Carla Regina Moreira Camargo** 
 
* Acadêmico do 9º período de Fisioterapia 
** Docente Supervisora de Estágio em Fisioterapia na área de Neurologia 
Faculdade União das Américas - Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná 
 
 
RESUMO 
 
Introdução: lesão por arma de fogo é comum em traumatismo raquiomedular. O 
tratamento em solo combinado com hidroterapia é um bom recurso que pode ser 
utilizado pelos fisioterapeutas. Apresentação do caso: trata-se do estudo de um paciente 
que sofreu um TRM (traumatismo raquimedular), através de um ferimento por arma de 
fogo, o qual atingiu L4, onde houve lesão de algumas fibras, desenvolvendo uma 
radiculopatia que altera algumas estruturas sensitivas e motoras.Resultado: os resultados 
de ganho de mobilidade de tronco com o tratamento na hidroterapia e a melhora da 
força muscularcom o tratamento em solo foi os resutados mais expressivo que foi visto 
com a utilização da técnica. Considerações finais: o paciente obteve ganhos através do 
tratamento no solo e ganhos diferentes através do tratamento com a hidroterapia, onde, 
os dois tratamentos em conjunto foram de grande valia para a melhora do quadro do 
paciente. 
 
Palavras-chave: fisioterapia, traumatismo raquimedular, tratamento, hidroterapia. 
 
INTRODUÇÃO 
 
Segundo Umphred (2004), o traumatismo raquimedular (TRM) é uma condição 
catastrófica que dependendo da sua gravidade pode causar alterações dramáticas na vida 
da vítima. O TRM geralmente ocorre em pessoas ativas independentes, que em um 
determinado momento tem controle sobre suas vidas e no momento seguinte estão 
paralisadas, com perda de sensibilidade e funções corporais. Os pacientes precisam de 
um programa de reabilitação especializado, bem coordenado, com uma equipe de 
profissionais de saúde que forneça as ferramentas necessárias para o desenvolvimento 
de um estilo de vida satisfatório e produtivo. 
Segundo Umphred (2004), o TRM ocorre quando a medula espinhal é danificada 
como resultado de um trauma, processo de doença ou defeitos congênitos. As 
manifestações clínicas da lesão variam dependendo da extensão e localização do dano 
da medula espinhal. A paraplegia refere-se à deficiência ou a perda da função motora 
e/ou sensorial devido ao dano da coluna torácica, lombar ou de segmentos sacrais da 
medula espinhal. Dependendo do nível do dano, a função pode ser deficiente no tronco 
e/ou nas extremidades inferiores. 
 Segundo Fritz, Paholsky, Grosenbach (2002), o sistema nervoso periférico 
abrange os nervos motores, sensoriais e os gânglios que ficam fora da medula espinhal. 
O sistema contém 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinhais. Os 
nervos sensoriais levam o impulso para o sistema nervoso central e os nervos periféricos 
motores levam o impulso nervoso do cérebro para o corpo (músculo). Na medula 
espinhal, as fibras se separam em corno anterior e posterior. No corno posterior 
encontra-se as fibras sensoriais e no corno anterior as fibras motoras. 
Uma lesão na porção sensorial de qualquer nervo espinhal provoca a perda de 
sensações na área inervada, e uma lesão na porção motora resulta em uma paralisia 
flácida daquela área. 
Fraturas provocadas por projétil de arma de fogo são freqüentes nos 
traumatismos raquimedulares lombares. É de se supor que possa ocorrer instabilidade 
devido aos tipos de lesões desenvolvidas, pois há o envolvimento de muitas estruturas. 
Como há esse envolvimento de várias estruturas a conduta é de difícil decisão. 
O tratamento conservador é indicado quando a fratura for uma lesão estável. 
Então os tratamento de solo e hidroterapia podem ser bem aceitos pelo paciente. 
Com o tratamento de solo, visa-se um maior ganho de força muscular, onde este 
será realizado sem impacto no caso de fraturas não consolidadas. 
Como um dos benefícios da hidroterapia é a diminuição da força da gravidade e, 
com isso, a diminuição de impacto, essa técnica pode ser trabalhada de forma mais 
dinâmica para o tratamento TRM. E também pode ser bem utilizada o efeito do 
relaxamento muscular que a hidroterapia proporciona, tendo em vista as grande 
contraturas desenvolvidas na musculatura do paciente, em especial a musculatura 
paravertebral. 
 
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 
 
A avaliação foi realizada na clinica escola da UNIAMÉRICA, com duração de 
50 minutos. Este estudo de caso diz respeito ao paciente J.F.R., 27 anos, do sexo 
masculino, solteiro. Sua profissão é de policial militar. Reside em Foz do Iguaçu, no 
bairro vila “A” de Itaipu. Seu diagnóstico clínico é traumatismo raquimedular (TRM) e 
o diagnóstico fisioterapêutico é fraqueza muscular em membro inferior direito com 
maior acometimento em musculatura inervada pelo seguimento S1. 
Sua queixa principal é diminuição da força dos movimentos em membro inferior 
direito, principalmente glúteo médio, panturilha e ponta do pé. A expectativa do 
paciente é fortalecer o membro afetado. 
Na HMA, o paciente relata que no dia 28/12/2006 foi surpreendido por um 
assaltante que o ameaçou com uma arma, o colocou dentro do seu próprio carro. 
Apreensivo do que poderia acontecer, ele pulou do carro em movimento. Quando ele 
estava pulando do carro o assaltante disparou um tiro na suas costas em região lombar. 
S.I.C., ele foi atendido rapidamente pelo socorro médico. O paciente relata que perdeu a 
sensibilidade em membro inferior direito.e também relatou quadro algico em membro 
inferior direito. 
S.I.C. a lesão do seguimento entre as vértebras de L5 e S1 foi ocasionada pelo 
calor da bala na medula. O paciente ficou uma semana hospitalizado e após sair do 
hospital não deambulou durante uma semana. Só parou de sentir dores no local da lesão 
após 30 dias do ocorrido 
Com relação a HMP, o paciente não tem nada a relatar. Com relação a HF, o 
paciente não tem nada a relatar. Com relação a HS, o paciente não tem nada a relatar. 
Com relação às suas AVD’s, o paciente as realiza com independência total. E 
com relação às AVD´p, o paciente realiza tudo normalmente, não podendo realizar 
atividades que levem o seguimento lombar a um stress (carga). 
O paciente não faz uso de medicamentos controlados. 
Exames complementares: 
- tomografia computadorizada: não tinha laudo; mas observou-se que sofreu 
uma lesão explosiva em L4, onde a bala encontra-se alojada em coluna média. 
- eletroneuromiografia: segundo o laudo: eletroneuromiografia de membros 
inferiores sugestiva de radiculopatia lombar – L5 – a direita em fase aguda, com 
axoniotmesis moderada e boa perspectiva de recuperação. Há também leves sinais de 
comprometimento da raiz S1 a direita. 
Reabilitações anteriores: faz fisioterapia há dois meses e meio. 
Com relação aos padrões eliminatórios, o paciente relata ter atividades vesicais e 
intestinais normais. 
No exame dos sinais vitais, o paciente se apresenta com temperatura normal, 
P.A. de 140/80mmHg, FC de 78bpm, FR 18cpm. 
O paciente apresenta-se colaborativo, deambulando com marcha de 
trendelenburg, utilizando colete de putt. 
Sua pele apresenta-se com cicatriz em região lombar, com edema. 
Seu tipo respiratório é predominantemente apical, com expansibilidade 
diminuída em base bilateral. 
Nos padrões posturais ele apresenta, na vista anterior, cabeça rodada a esquerda, 
ombro, mamilo e pelve esquerda mais elevada, MMSS apresentam-se com ângulo de 
Tales diminuído a esquerda e MMII com patela medializada a direita e arco plantar 
desabado bilateralmente. Na vista posterior, confirmam-se os itens achados na vista 
anterior. Na vista lateral, a cabeça encontra-se anteriorizada e o tronco anteriorizado e 
retificação lombar. 
O paciente não apresenta problemas associados. 
Na palpação, o paciente apresenta hipotrofia de gastrocnêmio e tibial anterior adireita. Seu tônus apresenta-se normal. Sua sensibilidade superficial tátil encontra-se 
normal, a térmica e dolorosa têm diminuição em membro inferior direito em dermátomo 
de S1. A sensibilidade profunda, barognesia, topognesia, cinestesia e estereognesia 
encontram-se normais. 
Com relação aos reflexos osteotendinosos: 
- bicipital direito e esquerdo: normal; 
- triciptal direito e esquerdo: hiporreflexia; 
- patelar direito: hiporreflexia; esquerdo: normal; 
- aquileu direito e esquerdo: hiporreflexia; 
- adutor direito e esquerdo: hiporreflexia. 
Com relação aos reflexos cutâneos plantares, Hoffman e reflexo cutâneo 
abdominal: normais bilateralmente. 
O paciente não apresenta movimentos involuntários e nem automatismos 
medulares. 
 D E D E D E D E 
OMBRO Flex. N N Ext N N Abd
. 
N N Add. N N 
COTOVEL
O 
Flex. N N Ext N N 
 
PUNHO Flex. N N Ext N N D.R N N D.Ul N N 
Nas transferências de peso, ele realiza todas as transferências, descarregando 
mais peso na perna esquerda. 
Com relação à ADM: 
Tronco:_ ADM diminuída na flexão, extensão, lateroflexão direita e esquerda e 
rotação. O tronco do paciente encontra-se fixado em região lombar. 
Com relação à força muscular: 
 D E D E D E D E 
OMBRO Flex. 5 5 Ext. 5 5 Abd. 5 5 Add. 5 5 
COTOVELO Flex. 5 5 Ext. 5 5 
 
PUNHO Flex. 5 5 Ext. 5 5 D.Rad 5 5 D.Uln 5 5 
QUADRIL Flex. 4 4 Ext. 4 4 Abd. 3 5 Add. 3 5 
JOELHO Flex. 4 5 Ext. 4 5 
 
TORNOZELO Planti 5 5 Dorsi 4 5 Evers 4 5 Inver 4 5 
1 = sem contração; 2 = sensação da contração, sem movimento; 3 = contração que 
vence a força da gravidade; 4 = Contração que vence pouca resistência; 5 = Contração 
que vence uma boa resistência; Segundo Kendall, 1995; 
Tronco: tronco: os movimentos de flexão e extensão de tronco, paciente não 
consegue realizar devido a dor. 
Alterações músculo-esqueléticas: contratura de quadrado lombar. Não apresenta 
deformidades. 
Seu nível motor L5, S1. 
Seu nível sensitivo L5. 
Seu nível neurológico L5. 
Sua reação de proteção encontra-se normal. Sua reação de endireitamento 
encontra-se alterada devido a fixação de coluna lombar. O equilíbrio estático e dinâmico 
encontra-se normal. 
As manobras deficitárias barre, rechaço, ramiste, mingazinne e prova de queda 
dos membros inferiores não apresentam alterações. A coordenação motora grossa e fina 
apresenta-se normal. 
Paciente apresenta-se com marcha de trendelenburg, com base alargada e com 
apoio chapado do pé direito. Apresenta pouco déficit de equilíbrio. 
 
ad n 
QUADRIL Flex. N N Ext N N Abd
. 
N N Add. N N 
JOELHO Flex. N N Ext N N 
 
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N N Dors
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RESULTADOS 
 
Foram realizadas 11 sessões de fisioterapia, sendo 8 em solo e 3 na hidroterapia. 
Foi observado subjetivamente uma melhora na ADM em flexão, extensão, lateroflexão 
e rotação de tronco, e uma melhora do condicionamento aeróbica, isso devido a 
hidroterapia. O trabalho de hidroterapia forneceu ao paciente uma maior confiança para 
realização de movimentos cujo os quais o paciente achava que não conseguia realizar. 
Obteve uma maior resistência a exercícios resistidos, uma melhora do equilíbrio, 
um ganho de flexibilidade muscular, principalmente em isquiotibiais, ganho de força 
muscular em todo o membro inferior bilateral em principal glúteo médio direito e 
esquerdo e em tronco, melhora na descarga de peso em MI direito e consequentemente 
um melhor alinhamento biomecânico, devido ao treinamento no solo. Verificou-se 
também que o tratamento no solo garante ao paciente maior trabalho muscular, onde 
esse visa força. 
Então, o tratamento combinado de hidroterapia e solo geram grandes benefícios 
ao pacientre. 
 
DISCUSSÃO 
 
Segundo Hoppenfeld (2003), os acometimentos motores do nível neurológico de 
L5 atingem a musculatura: 
- extensor longo do hálux (nervo tibial profundo); 
- glúteo médio (nervo glúteo superior); 
- extensor longo e curto dos dedos (nervo tibial profundo). 
Segundo hoppenfeld (2003), os acometimentos sensitivos do seguimento S1 
atingem a região de maléolo lateral e a face lateral da superfície plantar do pé. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), os objetivos do tratamento podem ser 
classificados em:- objetivos ortopédicos;- objetivos da reabilitação;- objetivos 
funcionais. 
Os objetivos ortopédicos visam:- obter e manter alinhamento da coluna vertebral 
e alinhamento;- proporcionar estabilidade espinhal;- evitar e melhorar deficiências 
neurológicas;- evitar novas fraturas e deformidades da coluna vertebral. 
Os objetivos da reabilitação visam: - restaurar a amplitude de movimento em 
todos os planos;- restaurar a força muscular. 
Os objetivos funcionais visam:- desenvolver a flexibilidade da coluna vertebral, 
fazendo com que o paciente se torne o mais independente possível;- permitir que o 
paciente se sente, caminhe, sem sentir dor;- fortalecer musculatura paraespinhal, grande 
dorsal, trapézio e quadrado lombar, no caso de consolidação total;- a musculatura dos 
membros inferiores podem atrofiar com repouso na cama ou decorrentes de lesão 
neurológica portanto devem ser fortalecidos. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o tempo esperado para consolidação 
óssea é de 8 a 16 semanas. Então, a recuperação total do paciente varia entre 3 à 6 
meses. Segundo a literatura o paciente JFR já tem a sua fratura consolidada. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), freqüentemente as fraturas explosivas 
cominutivas, levam a uma lesão da medula espinhal. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o seguimento da coluna lombar é 
dividido em três partes: - anterior: parte anterior da vértebra e ligamento amarelo.- 
média: parte posterior do corpo da vértebra e ligamento longitudinal posterior.-
posterior: estão compostas por processos espinhosos, facetas articulares e processos 
transversos. 
As lesões da coluna lombar são divididas em maiores e menores. As menores 
são causadas por fratura da coluna posterior e as fraturas maiores são caracterizadas 
pela lesão por compressão, fraturas explosivas, lesão por flexão/distração e 
fraturas/luxações da coluna média e anterior. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o mecanismo de lesão das fraturas 
lombares maiores são decorrentes de traumatismo de alta energia, como acidentes 
automobilísticos, quedas de grandes alturas e lesão por armas de fogo. 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), as lesões podem ser:- estáveis;- 
explosivas; - flexão/distração. 
No caso do paciente JFR, o mesmo sofreu uma lesão maior e explosiva, 
provocado por uma lesão através de arma de fogo, considerada trauma de alta energia, 
onde a bala encontra-se localizada no corpo vertebral, na coluna média. 
As lesões explosivas podem ser tratadas através de processo cirúrgico ou 
conservador, onde o conservador é preferido quando à perda de menos de 50% da altura 
da vértebra, menos de 20º de angulação e menos de 50% de acometimento de raízes 
nervosas. Quando o tratamento é conservador utiliza-se de órteses. (HOPPENFEL E 
MURTHY, 2001). 
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o paciente com lesões explosivas estáveis 
pode ficar em pé, onde nessa posição ele se sente mais confortável que na posição 
sentada, pois sentado gera mais estress. Deve-se verificar o quadro neurológico do 
paciente em manobras de valsalva. Se ele sentir dores ou irradiação de dor para 
membros inferiores pode ser indicação de problemas neurológicos devido a compressão 
nervosa, fragmento ósseo ou disco que está sendo projetado para dentro do canal 
medular.Onde a sustentação de peso varia conforme a tolerância do paciente. 
Segundo Hall (2000), estima-se que 50Nm de torque em extensão gera 800N de 
compressão na articulação L4 L5 e 50Nm no movimento de torção e flexão lateral gera 
1400N á 2500N de compressãosobre a articulação. Temos então que ter murito cuidado 
com o paciente JFR, quanto a mobilização a sua culuna lombar para não gerar 
sobrecarga. 
O osso responde dinamicamente à presença de ou ausência de determinadas 
forças com mudança no tamanho, no formato e na densidade. Com a forma de um osso 
já determinado, os elementos do osso se colocam ou se deslocam em direção das forças 
funcionais que aumentam, e diminuem sua massa de forma á refletir a quantidade de 
forças funcionais. A magnitude e o stress mecânico sofrido pelo osso indica a sua 
densidade e a sua direção das linhas de forças e o tipo (esponjoso ou cortical) que é 
constituído (HALL 2000). 
Acredita-se que, o quanto antes, os pacientes com lesão explosiva de vértebras 
lombares precisam ser colocados na posição ortostática para que promova esse 
direcionamento das forças do tecido ósseo que vai ser depositado no local da fratura. 
Esse novo tecido vai ser depositado pela ativação dos osteoblastos. 
A imobilização prolongada desse paciente pode levar a uma diminuição da 
densidade óssea. 
Segundo Umphred (2004), em uma lesão medular completa, há ausência total de 
função sensorial e/ou motora no segmento sacral mais baixo – S4/S5. A lesão completa 
frequentemente danifica a raiz nervosa no forame. Na lesão incompleta há uma 
preservação parcial da função sensorial/motora abaixo do nível neurológico no 
segmento sacral mais baixo. 
Segundo Stokes (2000), a reabilitação incompleta, enfatiza o tratamento do 
equilíbrio muscular, da espasticidade, do tônus, da propriocepção e da perda sensorial. 
Como as lesões incompletas têm ampla extensão de incapacidade o tratamento depende 
do nível dessa incapacidade, e dos problemas físicos específicos. 
Segundo Stokes (2000), o tratamento pode incluir:- facilitação do movimento 
normal;- fortalecimento muscular;- reeducação do desequilíbrio muscular;- inibição da 
espasticidade. 
Segundo Umphred (2004), algumas lesões incompletas têm um quadro clinico 
distinto, com sinais e sintomas específicos. O conhecimento de diversas síndromes pode 
ser útil à equipe do paciente para elaborar um programa de reabilitação, como por 
exemplo:- síndrome centromedular;- síndrome da artéria espinal anterior;- síndrome de 
Brown-Séqüard;- síndrome cordonal posterior;- síndrome da cauda eqüina;- síndrome 
do cone medular. 
O desempenho muscular permite o diagnóstico específico do nível e da extensão 
da lesão. Teste e medidas podem voltar-se à força, poder muscular e resistência da 
cabeça, do tronco e dos membros. Avalia-se o tônus muscular e a eletromiografia indica 
a velocidade de condução do nervo. 
O exame do desempenho muscular inclui cada músculo específico e identifica a 
substituição de outro músculo. Uma escala de 6 pontos é utilizada para descrever o 
procedimento para o teste manual do músculo, que seria o teste de força muscular e seus 
graus. 
Segundo Umphred (2004), a amplitude de movimento (ADM) adequada é 
excelente para o ótimo desempenho das habilidades funcionais assim como para 
prevenção de lesão. Os pacientes com TRM correm o risco de ter contraturas da 
articulação. Isso acontece devido a uma hipotonicidade, assimetria nos grupos 
musculares, espasticidade e diminuição da ADM passiva ou ativa. Recomenda-se a 
atenção em todas as mobilidades da extremidade superior. É importante examinar as 
extremidades inferiores, levantar as pernas sem dobrá-las, realizar a dorsiflexão do 
tornozelo e flexão e extensão do quadril. 
Segundo Umphred (2004), os testes de reflexos profundos do tendão indicam se 
a lesão é do neurônio motor superior ou uma lesão do neurônio motor inferior. 
O terapeuta utiliza de teste de integridade sensorial para determinar a extensão e 
gravidade da lesão medular. A sensibilidade do paciente é descrita pelos dermátomos. 
Segundo Stokes (2000), é preciso avaliar se o paciente tem capacidade para 
andar e quais as órteses necessária para que isso aconteça. As técnicas utilizadas para o 
treinamento da marcha foram analisadas pormenores por Bromley e apresentam uma 
progressão do treinamento a seguir. 
O treinamento da marcha é desgastante e exige perseverança. Os critérios são: 
- força suficiente de membros superiores para sustentar o peso corporal; 
- ADM total em quadril e joelho, e ausência de contratura em flexão de quadril; 
- boa forma cardiovascular para suportar a posição ortostática e marcha; 
- avaliação de deformidades da coluna vertebral, como por exemplo, a escoliose, 
que podem dificultar o equilíbrio na posição ortostática; 
- motivação do paciente para terminar o treinamento; 
- avaliação da espasticidade que pode tornar a marcha insegura. 
 
Hidroterapia 
Segundo Koury (2000), os pacientes com lesão aguda lombar, são aqueles que as 
respostas fisiológicas da lesão são diretamente proporcional ao trauma físico da lesão. 
Segundo Koury (2000), durante a imersão há uma redução das forças 
gravitacionais que aumentam a mobilidade para muitos pacientes com lesão. Esse 
aumento de mobilidade é devido à diminuição dos espasmos de proteção da 
musculatura. 
Segundo Koury (2000), alongamentos, tração e movimentos em amplitude 
máxima ajudam a diminuir a dor e manter a ADM. 
Segundo Koury (2000), o tratamento hidroterápico para a lombar se divide em 6 
fases: 
- fase I: quando a dor é limitante da ADM, deve-se realizar tração, corrigir a 
postura. No teste de tolerância ao movimento de flexão e extensão, observar se há um 
deslocamento lateral da coluna, observar se há discrepância de tamanho de membros. Se 
houver, promover tração e alongamentos. 
- fase II: aquecimento com marcha, testar movimentos básicos de movimentos 
de membros superiores e inferiores para promover rotação de tronco e dissociação de 
cinturas. 
- fase III: promover exercício de estabilização pélvica como watsu e iniciar 
atividades com exercício de resistência progressiva. 
- fase IV: trabalhar dissociação de cinturas. 
- fase V: aumentar a resistência dos exercícios. 
- fase VI: quando os movimentos e exercícios são indolores, alta. 
 
Com o paciente JFR, segundo Bates, Hanson (1998), encontro na fase II, onde 
tenho como objetivo:- fase de aquecimento;- fase de alongamento;- fase 
fortalecimento;- fase de relaxamento; 
Fase de aquecimento visa também o condicionamento cardio-pulmonar do 
paciente. Ela tem por objetivo: 
- trabalhar respiração e acomodação, onde o paciente inspira e expira com a boca 
dentro d´água, 20 vezes. 
- caminhada para frente, onde o paciente caminha realizando todas as fases da 
marcha. Com o passar do tempo, através de comando verbal o terapeuta vai 
implementando ritmo ao exercício. 
- passada lateral, onde o paciente se desloca lateralmente. 
- bicicleta, onde o paciente é sustentado pelo flutuador (macarrão), onde o 
mesmo fica dorsalmente, passando inferiormente a sua região axilar. O paciente realiza 
movimento como se estivesse andando de bicicleta, o mais horizontalmente possível, 
pois assim trabalha-se musculatura abdominal. 
Fase de alongamento: a manobra é de 10 segundos por seguimento e tem por 
objetivo: 
- alongamento de quadríceps: paciente em pé, em sustentação unipodal, o 
membro inferior contralateral é colocado em flexão de joelho e dorsiflexão do pé. No pé 
é colocado um macarrão que irá tracionar o membro para cima e para trás. 
- alongamento de iquiostibiais e tríceps sural: o paciente com apoio unipodal, 
membro contralateral realiza uma flexão de quadril e extensão de joelho. Sem flexionar 
o membro de apoio, o terapeuta coloca um flutuador na região distal do membro inferior 
que está em flexão de quadril, onde o mesmo será tracionado para cima e irá alongar 
isquiostibiais, promovendo uma dorsiflexão que irá alongar o tríceps sural. 
- alongamento de tibial anterior: na posição para alongar quadríceps, o terapeuta 
leva o pédo paciente a uma plantiflexão e inversão. 
- alongamento de iliopsoas: na posição de alongamento de quadríceps, o 
paciente com as mãos apoiadas na borda da piscina, o terapeuta traciona o membro 
inferior flexionado mais pra cima e com a outra mão ele impõe uma força no sentido 
póstero-anterior na crista ilíaca póstero-inferior. 
- alongamento de paravertebrais: o paciente posicionado posteriormente a borda 
da piscina, realiza apoio, onde são colocados flutuadores em região posterior e distal de 
membros inferiores, o qual será tracionado para cima. Pede-se ao paciente para tentar 
afundar o quadril. 
- alongamento de abdutores do quadril: paciente posicionado posteriormente a 
borda da piscina, com apoio de membros superiores, pede-se para o paciente realizar 
flexão e abdução de quadril. O terapeuta impõe uma força no sentido da abdução. 
- alongamentos de adutores do quadril: paciente encostado posteriormente a 
borda da piscina, com sustentação unipodal, no membro contralateral é realizado uma 
flexão e rotação interna de quadril, flexão de joelho e inversão e plantiflexão do pé. O 
terapeuta tenta levar o joelho do paciente em direção a sua região abdominal. 
Na fase de fortalecimento, o objetivo é mobilidade de tronco e dissociação de 
cinturas, com séries de 12 a 15 repetições. 
- joelho no peito, paciente com flutuador cervical, tenta levar o joelho contra o 
peito. 
- marcha soldado, marcha com grande flexão de quadril e movimentos de 
MMSS. 
- marcha com rotação externa de quadril, a marcha é realizada partindo de uma 
posição neutra, realizando a rotação externa de quadril. 
- marcha com rotação interna de quadril, a marcha parte de uma rotação externa 
e trás para uma rotação interna. 
- marcha com rotação, marcha realizando rotação de quadril para o lado em que 
o membro inferior está realizando a passada. 
- abdominal, o paciente com flutuador em região cervical e região podálica, o 
terapeuta pede ao paciente para ele tentar afundar o quadril. 
- step, alternar subir e descer degraus com a mão apoiada no corrimão. 
Fase de relaxamento, onde procura-se relaxar e tentar ganhar mobilidade 
pélvica. Utiliza-se de técnicas de Watsu. 
Mobilização de cintura pélvica, onde o terapeuta está na região cefálica do 
paciente e o sustenta com a mão em suas escápulas. O paciente utiliza de flutuadores em 
região podálica. O terapeuta movimenta o paciente de um lado para o outro, trabalhando 
a flexão lateral do tronco. 
Mobilização de cintura escapular, onde o paciente usa colete cervical e o 
terapeuta o sustenta pelos MMII. O terapeuta realiza movimentos rítmicos de um lado 
para o outro. O paciente ganha mobilidade escapular e lateroflexão de tronco. 
Em duas sessões notou-se um aumento da condição cardiopulmonar, 
aumentando a condição aeróbica do paciente, diminuindo assim a fadiga. Também 
notou-se um ganho considerável na mobilidade pélvica em flexão, extensão e rotação de 
tronco. 
Na primeira sessão o paciente relatou fadiga ao realizar exercícios de step, 
realizando somente 5 repetições nesse exercício. Na segunda sessão o paciente 
conseguiu realizar 10 repetições. Na terceira sessão espero realizar 15 repetições. 
Nos exercícios de fortalecimento de marcha com rotação o paciente conseguiu 
realizar sem esforços. Na terceira sessão espero realizar esse exercício com uma 
prancha posicionada perpendicularmente ao corpo do paciente em região de tórax, 
aumentando assim a resistência. Com isso procuro aumentar o fortalecimento dos 
rotadores de tronco. 
Na realização do trabalho de fortalecimento abdominal, o paciente conseguiu 
realizar sem esforços. Para aumentar a carga desse exercício colocarei, na terceira 
sessão, o paciente encostado posteriormente na borda da piscina com apoio em 
membros superiores na borda, pedir pra ele flexionar o quadril, mantendo os joelhos em 
extensão, sem desencostar a região lombar da parede da piscina. 
Segundo Campion (2000), fisioterapeutas com interesse em treinamentos e 
técnicas manipulativas que também têm consciência das propriedades, das 
características e das vantagens da água, estão avançando rapidamente no 
desenvolvimento de novas técnicas. 
O programa de reabilitação abrange exercícios específicos na reeducação dos 
movimentos. A flutuabilidade e a resistência ou impedância promovida pela água 
permite a tentativa de habilidades impossíveis em solo. A habilidade nos padrões 
aprendidos durante o programa hidroterápico ajuda a aumentar a confiança e a 
segurança do paciente, além de tornar possível a participação em vários esportes 
aquáticos adaptados para deficientes. 
Segundo Campion (2000), os efeitos terapêuticos do exercício na água são: 
- alivio da dor e espasmo muscular; 
- manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações; 
- fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância ao 
exercício; 
- reeducação dos músculos paralisados; 
- encorajamento das atividades funcionais; 
- manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura; 
- diminuição do efeito da gravidade sobre o movimento. 
 
Os músculos que são alongados durante as manobras de alongamento no 
paciente J.F.R. são: - isquiotibiais; - tríceps sural;- tibial anterior;- quadríceps;- glúteo 
médio e tensor da fáscia lata;- adutor magno, grácil, adutor longo e adutor curto;- 
iliopsoas. 
Segundo Achour Jr (2006), para realizar o alongamento de isquiotibiais, o 
paciente encontra-se em decúbito dorsal. Realiza-se flexão do quadril, com o joelho 
estendido. O paciente apresenta um encurtamento dessa musculatura. Para isso, o 
terapeuta realiza técnicas de FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva) para 
ganho de ADM. 
No fortalecimento de membros inferiores, o terapeuta realiza trabalho de força 
de resistência, onde essa tem baixa carga e alta repetição, com três series de quinze 
repetições, introduzindo um plano de exercícios ativos e isométricos. Nos exercícios de 
fortalecimento do paciente J.F.R. são enfocados os músculos:- quadríceps;- tibial 
anterior;- gastrocnêmio;- isquiotibiais;- iliopsoas;- glúteo médio;- glúteo máximo. 
Segundo Andrews, Harrelson, Wilk, (2000), a propriocepção descreve a 
consciência da postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio, assim como 
conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo. 
Para o trabalho de propriocepção no paciente J.F.R., utilizo de balancinho 
proprioceptivo e realizo trabalho de bola em cima da cama elástica. Com essa técnica, 
realizo também trabalho de descarga de peso em membros inferiores. 
Nesse trabalho, para sua evolução, realizo exercícios rítmicos com diferentes 
direções, com olhos abertos ou olhos fechados, para aumento da dificuldade do 
exercício. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Observou com esse estudo que há bastante literatura com relação a treinamento 
em solo de força muscular, propriocepção, descarga de peso, equilíbrio, mobilidade de 
tronco e alongamento. E também foi observado que há bastante literatura para 
tratamento de ganho de ADM, mobililização e condicionamento aeróbico em 
hidroterapia. 
Mais pouco foi observado em artigos e estudos já realizados a utilização das 
duas técnicas conjuntas aplicada ao paciente TRM, haja visto, o grande beneficio que as 
duas tecnicas juntas podem proporcionar ao paciente. 
Então cabe a nós, futuros proficionais da saúde, realizar mais estudos que 
aprimorem a utilização dessas técnicas em conjunto, para garantir a nossos pacientes 
uma menor morbidade, uma maior funcionalidade e gerar uma melhor qualidade de vida 
a eles. 
 
REFERÊNCIAS 
 
ANDREWS, James R.; HARRELSON, Gary L; WILK, Kevin E. Reabilitação física 
das reabilitações desportivas. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 
 
ACHOUR JR, Abdallah. Exercícios de alongamento, Anatomiae Fisiologia. 2.ed. 
Barueri, SP: Manole, 2006. 
 
BATES, Andréa; HANSON, Norm. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: 
Manole, 1998. p. 251-282. 
 
CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia, Princípios e Práticas. Barueri, SP: Manole, 
2000. p. 3-4, 223. 
 
FRITZ,Sandy; PAHOLSKY, Kathleen; GROSENBACH, James; Terapia pelo 
Movimento. Barueri, SP: Manole, 2002. 
 
HALL, Susan J.; Biomecânica Básica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 
p. 202, 71-77. 
 
HOPPENFELD, Stanley; Propedêutica Ortopédica, Coluna e Extremidades. São 
Paulo: Atheneu, 2003. 
 
HOPPENFELD, Stanley; MURTHY, Vasantha L.; Tratamento e Reabilitação de 
Fraturas. Baueri: Manole, 2001. pág 562 574. 
 
KOURY, Joannem; Programa de Fisioterapia aquática. Um Guia Para Reabilitação 
Ortopédica. Barueri: Manole, 2000. pág 201 211. 
 
STOKES, Maria; Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. pág 117 
132. 
 
UMPHRED, Darcy A.; Reabilitação Neurológica. 4.ed. Barueri: Manole, 2004. pág 
507 558.