FICHA DE ANAMNESE Word editavel corporal facial

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FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________ Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________ 
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________ 
E- mail: __________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Queixa Principal motivo do tratamento: ​​​​​​​​​​​​​​_________________________________________________
HMP/ Historia da queixa principal: _____________________________________________________
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana 
 ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ______________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________
Anotações
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Tipo de Dieta ( ) Hipocalórica ( ) Hipercalórica _______________________________
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _______________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL
HIDROLIPODISTROFIA EDEMA GELOÍDE (HLDG)
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________ 
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________
LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
 
	Peso: ______________ Altura: _______________
IMC: Peso / Altura 2 __________________
Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________
FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________
ESTRIAS
Cor da Pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra
Ano da Mestruação: ____________ Numero de Gestação : _____________
Uso de Medicamento ( ) Corticóides ( ) antiinflamatório Outros: _______________________
Apresenta Disfunção Hormonal : ___________________
Propensão a queloides transtornos de cicatrização ( )Sim ( )Não 
Alergia algum Produto: ( ) Sim ( ) Não Esta amamentando: ( )Sim ( )Não
Coloração Inicial ao Tratamento ( ) Vermelha ( )violácea ( ) Branca
Largura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Depressão
Periodo do aparecimento : ( ) Adolescência ( )Gravidez ( ) Efeito Sofona ( )Medicamento 
Região: __________________________________________________________________________
PERIMETRIA
	Altura da Fita
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Data
	Braço D
	Braço E
	Abd. Sup
	Cintura
	Abd. Inf
	Quadril
	Coxa Sup/D
	Coxa Sup/E
	Coxa Inf/D
	Coxa Inf/E
	Joelho D
	Joelho E
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
Orientações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evolução Do Tratamento
1° Sessão / Data __ 1° Sessão / Data __/__/__
________________________________ 
_______________________________
 
2° Sessão / Data __/__/__
________________________________
________________________________
3° Sessão / Data __/__/__
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente- Data: ​​__/__/__ Assinatura do Profissional - Data: __/__/__
 CPF: ___________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________ Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________ 
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________ 
E- mail: __________________________________________________________________
Classificação do tipo Cutâneo: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra
Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Hidratando ( ) Desidratado ( )Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico 
Grau de Oleosidade: ( ) Eudérmica ( )Alípidica ( )Lipídica ( )Mista 	
Espessura: ( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
Sequelas : Atrofia ( ) / Cicatriz de Acne ( ) Pele Avcneica : ( ) Sim ( ) Não
Óstios: ( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V 
INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local: ________________________________________________________________________
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V 
Obs: ________________________________________________________________________
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: _________________________________________________________________
ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) /nevo rubi ( ) Rosácea Outros: _________________________________________________________________
LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:__________________________________________________________
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite 
OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________
FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________
Objetivos: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tratamento Proposto: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente- Data: ​​__/__/__ Assinatura do Profissional - Data: __/__/__
 CPF: ___________________________